РШМ - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия шейки матки. Преинвазивный рак, рак in situ (от лат. carcinoma in situ - рак на месте) - злокачественная опухоль на начальных стадиях развития, особенностью которой является скопление атипичных клеток без прорастания в базальный слой эпителия.
Код по МКБ-10
• C53 Злокачественное новообразование шейки матки.
◊ C53.0 Внутренней части.
◊ C53.1 Наружной части.
◊ C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
◊ C53.9 Шейки матки неуточненной части.
• D06 Карцинома in situ шейки матки.
◊ D06.0 Внутренней части.
◊ D06.1 Наружной части.
◊ D06.7 Других частей шейки матки.
◊ D06.9 Шейки матки неуточненной части.
Эпидемиология
РШМ - одна из наиболее часто встречаемых опухолей женских половых органов, составляет 8-10% всех новообразований у женщин. Наиболее часто это заболевание диагностируют в возрасте 48-55 лет. За 10 лет заболеваемость РШМ не имеет тенденции к снижению - в 2006 г. составляла 17,3 на 100 тыс. женского населения, в 2013 г. - 20,0 на 100 тыс. Распространенность РШМ на 100 тыс. населения в России в 2000 г. - 116,4, в 2010 г. - 138,8. Одним из основных факторов прогноза, определяющих течение заболевания и дальнейшую судьбу онкологического больного, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. В 2014 г. в 55,7% случаев установлена I стадия заболевания, в 9,3% - II стадия, в 24,3% - III, в 7% - IV стадия, в 1,33% - стадия не определена.
Классификация
В настоящее время применяют международную клиническую классификацию РШМ по критерию TNM и стадиям FIGO.
• Т - первичная опухоль (Tumor).
◊ Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
◊ Tis (FIGO: 0) - рак in situ.
◊ T1 (FIGO: I) - РШМ, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается):
- T1a (FIGO: IA) - инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически (макроскопически не определяется):
▫ T1a1 (FIGO: IA1) - инвазия в строму не более 3 мм в глубину и 7 мм по горизонтали;
▫ T1a2 (FIGO: IA2) - инвазия стромы вглубь до 5 мм1, горизонтальное распространение до 7 мм;
▫ T1b (FIGO: IB) - клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль больше T1a: п T1b1 (FIGO: IB1) - макроскопически определяемая опухоль до 4 см в наибольшем измерении; п T1b2 (FIGO: IB2) - макроскопически определяемая опухоль более 4 см в наибольшем измерении. ❖ T2 (FIGO: II) - опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания в стенку таза или нижнюю треть влагалища:
▫ T2a (FIGO: IIA) - без инвазии параметрия;
▫ T2b (FIGO: IIB) - с инвазией параметрия. ❖ T3 (FIGO: III) - рак шейки с распространением на стенку таза, и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке:
▫ T3a (FIGO: IIIA) - опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза;
▫ T3b (FIGO: IIIB) - опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке;
▫ или опухоль распространяется на близлежащие лимфатические узлы малого таза (N1), но не на отдаленные органы (M0). Опухоль может иметь любой размер (T1-T3).
◊ T4 (FIGO: IVA) - опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется далее малого таза2.
• N - поражение регионарных лимфатических узлов (Nodules).
◊ Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
◊ N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов.
• N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах (подвздошных и обтураторных).
1 Глубина инвазии не может быть более 5 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубину инвазии определяют как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывают.
2 Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как T4.
• M - отдаленные метастазы (Metastases).
◊ М0 - нет отдаленных метастазов.
◊ М1 (FIGO: IVB) - имеются отдаленные метастазы.
◊ Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
Гистологические формы РШМ.
• Плоскоклеточный (>90%).
• Аденокарцинома (<10%).
• Железисто-плоскоклеточный (редко).
• Мелкоклеточный (редко).
Этиология и патогенез
Факторы риска возникновения РШМ:
• раннее начало половой жизни;
• частая смена половых партнеров;
• некоторые ИППП, нарушающие нормальный биоценоз влагалища;
• ПВИ, обусловленная ВПЧ;
• курение (активное или пассивное).
В соответствии с рекомендациями Международного агентства по исследованию РШМ этиологическими агентами РШМ являются вирусы группы папиллом, общее количество которых достигает 180. Для цервикальных неоплазий характерно присутствие 16, 18, 45, 56-го серотипов ВПЧ, а также, в несколько меньшей степени, 31, 33, 35-го. Установлено, что вирус инфицирует базальный слой плоского эпителия. Репликация ДНК происходит только в базальном (гормонально-чувствительном) слое, после чего вирионы персистируют в клетки других слоев по мере их созревания.
При инфекционном процессе, обусловленном ВПЧ, выделяют две стадии:
I стадия репродуктивного размножения вируса;
II стадия - интеграция ДНК вируса в геном эпителиальной клетки.
Стадия интегративной инфекции является первым шагом к опухолевому перерождению клетки. При интеграции ДНК вируса активируется синтез белков Е6 и Е7. Определение наличия онкобелков Е6 и Е7 может рассматриваться как однозначное свидетельство начавшегося процесса малигнизации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию генома ВПЧ. Онкобелки Е6 и Е7 являются перспективными истинными онкомаркерами. Ориентируясь на уровень их экспрессии в цервикальных пробах, можно дифференцировать лечебную тактику при дисплазиях. Изучение плоидности ДНК показало аналогичность между тяжелой дисплазией и раком in situ. Установлено, что прогрессирование от дисплазии к инвазивному раку представляет собой единый последовательный процесс.
Частота прогрессии преинвазивного рака (CIN III) в инвазивный РШМ достигает 1215%. У 25-77% больных дисплазией эпителия высокой и низкой степени злокачественности наблюдается регрессия заболевания. Интервал, необходимый для развития CIN III, может составлять 3-8 лет, от CIN III до микроинвазивного РШМ - 1015 лет. Таким образом, имеется достаточный период времени для раннего выявления, проведения соответствующих профилактических мероприятий.
Клиническая картина
На ранних стадиях РШМ симптоматика очень скудная. Позднее появляются следующие симптомы в различном сочетании: бели, боли, кровотечения.
Жалобы:
• на кровотечения при РШМ - бывают мажущими или обильными. Могут возникать в результате незначительной травмы (спринцевания, затрудненной дефекации, твердого стула, пальпаторного или инструментального влагалищного исследования, полового акта и т.д.);
• бели - обычно водянистые или могут быть окрашены кровью, содержать отторгнувшиеся некротические участки опухоли. Имеют характерный вид мясных помоев, без запаха. При присоединении инфекции может появляться зловонный запах. Бели возникают при отторжении некротических участков;
• боли при РШМ - поздний симптом РШМ, указывающий на вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения таза. Чаще всего пациенток беспокоят боли в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При инфильтрации опухолью стенок таза боли могут появляться и иррадиировать в нижние конечности.
Бели, кровотечения и боли при РШМ плохо купируются медикаментами, отличаются упорством и длительностью.
При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку появляются симптомы, связанные с поражением этих органов:
• нарушения мочеиспускания;
• атония кишечника;
• примесь крови в моче и кале;
• пузырно-влагалищные, пузырно-шеечные и влагалищно-кишечные свищи.
Диагностика
Анамнез
Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал, бимануальное влагалищное исследование.
Лабораторно-инструментальные исследования
• Кольпоскопия простая и расширенная.
• Цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли.
• Гистологическое исследование биоптатов шейки матки (ножевая биопсия, радиоволновая эксцизия).
• УЗИ, рентгеновская КТ и МРТ для оценки состояния лимфатических узлов. Окончательный диагноз устанавливают на основании цитологического и гистологического исследований.
Дифференциальная диагностика
Первичный РШМ обычно дифференцируют от следующих заболеваний:
• саркомы шейки матки;
• полипов шейки матки;
• шеечной миомы;
• остроконечных кондилом;
• цервикального эндометриоза;
• твердого шанкра;
• генитального туберкулеза.
Лечение
Лечение проводят в условиях стационара.
Цели лечения
• Устранение опухоли.
• Предупреждение рецидива опухоли и ее метастазирования.
Показания к госпитализации
Необходимость лекарственной, лучевой терапии и операции.
Профилактика
Предупреждение запущенности РШМ определяется своевременным выявлением лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, адекватным лечением женщин, имеющих предраковые заболевания органов репродуктивной системы.
Первичная профилактика
• Вакцинация девушек и юношей против ВПЧ высокого риска бивалентной или квадривалентной вакциной. Окончательное суждение об эффективности данной программы будет вынесено в 2030-2040-х гг.
• Барьерная контрацепция, предупреждение и своевременное лечение цервицитов и дисбиотических состояний влагалища.
Предупреждение инфицирования половых путей ВПЧ высокого риска.
Вторичная профилактика
• Выявление и лечение предраковых заболеваний шейки матки.
Скрининг рака шейки матки
Скрининг - это активное выявление РШМ независимо от наличия симптоматики. Цитологический скрининг онкологических процессов шейки матки был организован в СССР в 70-х годах прошлого столетия: взятие мазков для цитологического исследования у женщин 18 лет и старше при ежегодных профилактических осмотрах на предприятиях, а также у женщин, посещающих женские консультации и поликлиники (смотровые кабинеты). Благодаря этим мерам заболеваемость за 25 лет (с 1965 по 1989 г.) снизилась на 53,1%. В настоящее время разрабатывается национальная скрининговая программа, принятая к рассмотрению в октябре 2013 г., предусматривающая охват возрастных групп женщин 21-65 лет. Периодичность скрининга женщин в возрасте 21-49 лет - 1 раз в 3 года, в возрасте 50-65 лет - 1 раз в 5 лет.
Методы, применяемые при скрининге.
• Традиционное цитологическое исследование.
• Жидкостная цитология.
• Для углубленного диагностического исследования материала, представленного для скрининга, - иммуноцитохимические методики, определение вирусов высокого онкогенного риска, при необходимости - ВПЧ-типирование, оценка вирусной нагрузки (количественное определение ВПЧ высокого онкогенного риска - Digene-тест).
Осмотр шейки матки производят в зеркалах, осуществляя забор материала для традиционной или жидкостной цитологии. Материал забирают цитощеткой (Cervеx Brush или другой щеткой такого же типа) из цервикального канала, ЗТ и поверхности шейки матки или раздельно инструментами для получения материала из эктоцервикса и эндоцервикса. Мазок не следует брать:
• ранее 48 ч после полового контакта;
• во время менструации;
• в период лечения генитальной инфекции;
• ранее 48 ч после использования свечей и других веществ, содержащих жир, растворы уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов;
• после вагинального исследования или спринцевания. Если цитологическое исследование планируют проводить методом жидкостной цитологии, то цитощетка помещается в виалу с фиксатором.
Наблюдение и дальнейшее ведение
Показано наблюдение и обследование женщин, излеченных от РШМ, каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем 1 раз в год пожизненно.
Фертильным пациенткам с ранней стадией заболевания после консервативных хирургических вмешательств обязательно цитологическое исследование шейки матки через 6, 12 мес и затем ежегодно в течение 4 лет. Однако цитологическое исследование не всегда позволяет выявить рецидив асимптомного РШМ.
Прогноз
Прогноз напрямую зависит от того, насколько своевременно была проведена диагностика, правильно определена стадия заболевания и назначено адекватное лечение. Пятилетняя выживаемость при I стадии - 78,1%, II - 57%, III - 31%, а при IV - всего лишь 7,8%. Средний показатель пятилетней выживаемости по всем стадиям составляет около 55%.
Список литературы
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М.: Книга по требованию, 2012. 464 с.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. М., 2015.
3. Сухих Г.Т., Солодкий В.А., Ашрафян Л.А., Рожкова Н.И. Скрининг и ранняя диагностика гинекологического рака. М.: Молодая гвардия, 2011.
4. Alcazar J.L., Arribas S., Minguez J.A., Jurado M. The role of ultrasound in the assessment of uterine cervical cancer // J. Obstet. Gynaecol. India. 2014 Oct. Vol. 64, N 5. P. 311-316.
5. Kesic V., Poljak M., Rogovskaya S. Cervical cancer burden and prevention activities in Europe // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2012. Vol. 21, N 9. P. 1423-1433.