Рак влагалища - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток влагалища или эктопического эпителия.
Код по МКБ-10
• C52 Злокачественное новообразование влагалища.
Эпидемиология
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов рак влагалища составляет примерно 1%. Значительно чаще (до 20%) встречается метастатическое поражение влагалища: при РЭ и хориокарциноме (24-55%), РШМ (33%), мочевого пузыря и почек (5%), прямой кишки (2%), РМЖ (1%) и РЯ (1%).
Классификация
Классификация по стадиям (FIGD и TNN1)
|
Стадия 0 |
Tis |
N0 |
МО |
|
Стадия 1 |
Т1 |
N0 |
МО |
|
Стадия II |
Т2 |
N0 |
МО |
|
Стадия III |
Т3 |
N0 |
МО |
|
Т1 |
N1 |
МО |
|
|
Г2 |
N1 |
МО |
|
|
Т3 |
N1 |
МО |
|
|
Стадия IVA |
Т4 |
любая N |
МО |
|
Стадия 1VB |
Любая T |
любая N |
Ml |
Международная морфологическая классификация
I. Эпителиальные опухоли.
1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный).
2. Аденокарцинома:
а) цилиндроклеточный тип;
б) эндометриоидная аденокарцинома;
в) светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома.
II. Неэпителиальные опухоли.
III. Смешанные опухоли.
1. Опухоли меланообразующей системы.
2. Прочие опухоли.
IV. Вторичные опухоли.
V. Неклассифицируемые опухоли.
Этиология и патогенез
Патогенез рака влагалища связывают с возможной ролью следующих факторов: инфицирование ВПЧ, ВПГ-2 и ВИЧ с манифестацией в остроконечную кондилому, постменопаузальная гипоэстрогения, тяжелые хронические сенильные кольпиты, инволютивные, дистрофические посткастрационные и возрастные процессы, хронические неспецифические вагиниты, облучение и иммунодепрессия (местного и общего характера) у больных, получавших сочетанную лучевую терапию по поводу рака других органов малого таза или иммунодепрессивное лечение после трансплантации органов, механические повреждения слизистой оболочки влагалища у больных с полным выпадением матки при использовании пессариев, относительная предрасположенность к развитию сквамозного рака у молодых женщин, имеющих в анамнезе реконструктивно-пластические операции, наследственные факторы, применение оральных контрацептивов (синтетических эстрогенов), курение в сочетании с другими этиопатогенетическими факторами увеличивают риск развития аденокарциномы влагалища. Длительность развития инвазивного рака из преинвазивного в среднем составляет 12-15 лет. Наиболее часто первичный рак влагалища представлен плоскоклеточным раком и его разновидностями (95%). Типичной локализацией является верхняя часть задней стенки влагалища. Встречаются дифференцированные (ороговевающие) и недифференцированные (неороговевающие) формы опухоли.
Клиническая картина
Практически у 90% больных раком влагалища имеются клинические проявления. Чаще всего наблюдают кровянистые выделения (58-67%), патологическую лейкорею (14-28%), зуд, боль, дизурические явления (16%). При запущенной стадии заболевания (III-IV) присоединяются отек нижних конечностей вследствие инфильтрации параметрия или метастазов в лимфатических узлах таза, гематурия, образование мочеполовых и ректовагинальных свищей. Преимущественный тип распространения первичного рака влагалища - лимфогенный. Пути метастазирования и топография лимфогенных метастазов определяются локализацией опухоли. При раке верхней трети влагалища метастазы развиваются в тех же лимфатических коллекторах, что и при РШМ, - наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлах. Опухоли нижней трети влагалища метастазируют подобно раку вульвы в пахово-бедренные лимфатические узлы.
Диагностика
Диагностика весьма доступна и не требует трудоемких методов. Выделяют три основные анатомические формы рака влагалища: экзофитная, эвертирующая, или папиллярная, инфильтрирующая, или индуративная, и солитарная опухолеязвенная. Наиболее часто опухоли локализуются в верхней трети влагалища (31-33%), реже - в средней (11-17%) и нижней (17-22%).
Цитологическое исследование отделяемого из опухолевого узла или язвы и биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата имеют решающее значение в установлении диагноза, особенно при дисплазии и преинвазивном раке, заподозрить которые можно при расширенной кольпоскопии.
Для уточнения степени распространения процесса проводятся следующие методы исследования: цистоскопия, ректороманоскопия, УЗИ органов малого таза, печени, почек, забрюшинных лимфатических узлов, рентгенография грудной клетки, бактериологическое и иммунологическое исследование влагалищной флоры.
Дифференциальная диагностика
Для исключения метастатического характера опухоли проводят раздельное диагностическое выскабливание матки, обследование молочных желез, яичников и других органов.
Лечение
Существуют 3 основных метода лечения больных раком влагалища: хирургический, химиотерапия и лучевая терапия.
Хирургический метод лечения, применяемый при преинвазивном раке влагалища, включает широкую локальную эксцизию и вагинэктомию (частичная или полная), которая допустима при I стадии заболевания. В случае инвазивного рака влагалища у женщин молодого и среднего возраста выполняется расширенная вульвэктомия с пахово-подвздошной или пахово-бедренной лимфаденэктомией.
Химиотерапия. При распространенном процессе лучевое лечение дополняют лекарственной терапией [цисплатин, бле-омицин, 5-фторурацил, адриамицинр, циклофосфамид (Циклофосфан*)].
Лучевая терапия. Учитывая анатомо-топографические особенности распространения заболевания, предпочтение отдают дистанционной и брахитерапии. Показанием к сочетанной лучевой терапии является местнорегионарное распространение опухоли. Внутриполостная лучевая терапия подразумевает использование радиоактивных источников.
Прогноз
У больных раком влагалища I стадии 5-летняя выживаемость варьирует в пределах 72-82%, II стадии - 63-70%, III стадии - 33-40%.
Профилактика
Профилактика заключается в своевременном выявлении фоновых и предраковых заболеваний влагалища при профилактических осмотрах.
Список литературы
1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2013.
2. FIGO Committee on Gynecologic Oncology: Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2009. Vol. 105, N 1. P. 3-4.
3. Vagina. In: Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C. et al. (eds).
AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010. P. 387-389.