Определение остеопороза
Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризуемое снижением массы костной ткани и нарушением ее качества (микроархитектоники), приводящее к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме. Наиболее часто остеопороз проявляется компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела предплечья (перелом Коллеса), проксимального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости.
Код по МКБ-10
◊ M80.0 Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом.
• M81 Остеопороз без патологического перелома.
◊ M81.0 Постменопаузный остеопороз.
Эпидемиология
В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и у 27% мужчин. Это означает, что остеопорозом страдают около 14 млн человек. При одномоментном эпидемиологическом исследовании среди городского населения России оказалось, что 24% женщин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели по крайней мере один клинически выраженный перелом. Частота переломов проксимального отдела бедра составляет 239 случаев на 100 тыс. населения. Летальность в течение первого года после этого перелома достигает 40%. У больных, выживших после перелома бедра, снижается качество жизни, каждый третий утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе.
Классификация
85% заболеваний относятся к первичному остеопорозу, преимущественно постменопаузальному. А. Первичный остеопороз.
I. Постменопаузальный остеопороз (I тип).
II. Сенильный остеопороз (II тип).
III. Ювенильный остеопороз.
IV. Идиопатический остеопороз. Б. Вторичный остеопороз.
I. Заболевания эндокринной системы.
II. Ревматические заболевания.
III. Заболевания органов пищеварения.
IV. Заболевания крови.
V. Другие заболевания и состояния.
1. Иммобилизация.
2. Овариэктомия.
3. Хронические обструктивные заболевания легких.
4. Алкоголизм.
5. Нервная анорексия.
6. Нарушения питания.
7. Трансплантация органов.
VI. Генетические нарушения.
VII. Медикаменты.
Этиология и патогенез
В структуре первичного остеопороза на долю постменопаузального приходится 85% заболевания. Известно, что максимальная потеря костной массы, достигающая 3-5% в год, отмечается в первые 3-5 лет после последней менструации. Костная ткань подвергается динамическому ремоделированию в течение всей жизни человека. Этот процесс начинается с резорбции кости под влиянием остеокластов, в дальнейшем образовавшаяся полость заполняется новой неминерализованной костью, синтезируемой остеобластами, после чего усиливается минерализация и формируется зрелая костная ткань.
Особенности гормонального статуса, меньшие размеры костей, общая костная масса у женщин предрасполагают к переломам. Кроме того, женщины теряют костную массу быстрее и в большем количестве в связи с менопаузой и большей продолжительностью жизни в сравнении с мужчинами. Эстрогены относятся к числу основных системных гормонов, играющих важную роль в поддержании костной массы, выступая в качестве регуляторов межклеточного взаимодействия, подавляя негативное влияние оксидативного стресса на костную ткань.
Эстрогены участвуют в регуляции взаимосвязанных процессов резорбции и образования костной ткани, поэтому снижение их уровня в постменопаузе приводит к развитию дисбаланса и усилению резорбции. Оба процесса: увеличение резорбции кости и уменьшение формирования кости - приводят к снижению прочности кости и к переломам при минимальной нагрузке на скелет (низкотравматические переломы). Чем ниже возраст менопаузы, тем выше риск остеопороза в последующем (рис. 8.2).
Рис. 8.2. Патогенез постменопаузального остеопороза. Снижение образования эстрогенов приводит к повышению уровней лиганда рецептора активатора ядерного фактора к-В (RANKL), что способствует активации остеокластов и процессов резорбции костной ткани. Кроме того, снижается продукция остеобластами ингибитора остеокластов остеопротегерина [osteoprotegerin (OPG)]. Эти изменения усугубляются в результате общих возрастных изменений метаболизма костной ткани и ремоделирования, включая нарушения гомеостаза витамина D и кальция, вторичного гиперпаратиреоза и снижения механической стимуляции обмена костной ткани
Факторы риска
При остеопорозе нет характерной, в том числе ранней, симптоматики, кроме уже развившихся переломов. В связи с этим знание и учет факторов риска приобретают особое значение для профилактики и диагностики заболевания. Необходимо целенаправленное выявление пациенток с факторами риска остеопороза и переломов для организации профилактики либо формирования групп риска в целях дальнейшего обследования для диагностики или исключения остеопороза (табл. 8.7). Таблица 8.7. Основные факторы риска остеопороза и переломов костей и уровни доказательности
|
Модифицируемые факторы риска |
Немодифицируемые факторы риска |
|
Табакокурение (А) Недостаточное потребление кальция (А). Дефицит витамина D (А). Злоупотребление алкоголем (А) Низкая физическая активность (В). Длительная иммобилизация (В). Системный прием глюкокортикоидов более 3 мес (А) |
Возраст старше 65 лет (А) Женский пол (А). Белая (европеоидная) раса (В) Предшествующие переломы (А) Низкая МПК (А) Склонность к падениям (А) Наследственность (семейный анамнез остеопороза) (А) Гипогонадизм* (А) |
|
Снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации (В) ИМТ <20 кг/м2 и/или масса тела менее 57 кг (А) |
* Низкий уровень эстрадиола у женщин: преждевременная недостаточность яичников (до 40 лет), ранняя менопауза у женщин (40-45 лет) и/или хирургическая менопауза (двусторонняя овариэктомия).
Большинство переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья возникают вследствие падений. Падения являются независимым фактором риска переломов (табл. 8.8).
Таблица 8.8. Факторы риска падений
|
Модифицируемые факторы риска |
Немодифицируемые факторы риска |
|
Низкая физическая активность (В) Прием препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела (С) |
Немощность (А) Нарушения зрения (В) Снижение клиренса креатинина (В) Нарушения сна (В) |
Клиническая картина
При постменопаузальном остеопорозе отсутствует ранняя клиническая симптоматика. Единственным клиническим проявлением заболевания являются его осложнения - низкоэнергетические переломы, т.е. переломы вследствие травмы, при которой здоровая кость осталась бы целостной. Соответственно, боли появляются только при клинически манифестном остеопорозе с переломами костей периферического скелета и/или позвонков.
Диагностика остеопороза
Диагноз устанавливается:
• клинически на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или спонтанного, при исключении других причин перелома (А);
• либо при проведении двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) денситометрии позвоночника и/ или бедра (А).
Решение о начале лечения остеопороза может быть принято также на основании подсчета FRAX при высокой 10-летней вероятности перелома (D).
Первичное обследование пациента направлено на выявление факторов риска остеопороза, клинических признаков переломов костей, перенесенных при минимальной травме или спонтанных, в том числе позвонков, а также возможных причин вторичного остеопороза.
Клинические проявления остеопоротических компрессионных переломов позвонков (В):
• хроническая или впервые возникшая боль в спине;
• потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии);
• расстояние между затылком и стеной при измерении роста составляет более 5 см (отражает грудной кифоз);
• расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2 пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного столба из-за компрессий позвонков).
Боль в спине является неспецифическим признаком, поэтому заподозрить остеопоротический компрессионный перелом позвонка можно, если есть сочетание ее хотя бы с одним из следующих признаков (В):
• дебют боли в возрасте старше 50 лет;
• указание на падение с высоты собственного роста или подъем тяжести;
• связь с травмой;
• предшествующие переломы;
• возраст старше 55 лет.
Инструментальная диагностика постменопаузального остеопороза
Денситометрия
Основным инструментальным методом диагностики постменопаузального остеопороза является денситометрия - измерение МПК методом ДРА (А).
Критерии диагностики остеопороза ВОЗ (Т-критерий) применимы только для ДРА- денситометрии при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (так называемая центральная или аксиальная ДРА) (табл. 8.9). При невозможности аксиальной ДРА для постановки диагноза можно использовать периферическую ДРА на уровне дистальной трети костей предплечья. Т-критерий показывает, на какое количество стандартных отклонений МПК у исследуемого выше или ниже среднего показателя пиковой костной массы молодых здоровых женщин.
Таблица 8.9. Критерии Всемирной организации здравоохранения по интерпретации результатов двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у женщин (показатели Т-критерия) в пери- и постменопаузе (А)
|
Норма |
От +2,5 до -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы |
|
Остеопения |
От -1 до -2,5 стандартных отклонений |
|
Остеопороз |
-2,5 стандартных отклонений и ниже |
|
Тяжелый остеопороз |
-2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов |
Показания для оценки МПК (А):
• возраст 65 лет и старше;
• постменопауза в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов;
• остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы) в анамнезе;
• заболевания или состояния, ассоциирующиеся с низкой костной массой или костными потерями;
• прием медикаментозных препаратов, ассоциирующихся со снижением костной массы или костными потерями.
Рентгенологическое обследование
Стандартное рентгенологическое исследование следует проводить для диагностики переломов костей периферического скелета и позвонков (D). Рентгенография костей не может использоваться для диагностики первичного остеопороза, за исключением случаев, когда выявляются типичные для остеопороза деформации тел позвонков (D). При наличии остеопорозных деформаций позвонков подтверждение диагноза остеопороза с помощью ДРА-денситометрии не обязательно, поскольку пациент с переломами позвонков должен рассматриваться как кандидат на лечение, независимо от показателей МПК (D).
Лабораторное обследование больного с подозрением на остеопороз
Цель лабораторного обследования - дифференциальная диагностика с другими заболеваниями скелета и выявление противопоказаний для назначения медикаментозного лечения (D).
Дифференциальная диагностика
Лабораторные показатели, необходимые для дифференциальной диагностики:
• общий клинический анализ крови;
• кальций и фосфор сыворотки крови;
• клиренс креатинина;
• щелочная фосфатаза;
• общий белок и фракции у больных с переломом позвонка. Изменения этих показателей не характерны для остеопороза.
При отклонениях от нормы необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
При наличии возможности желательно исследовать уровень 25(OH)Da в сыворотке крови для исключения дефицита витамина D.
Диагностику проводят с заболеваниями, имеющими похожие клинические проявления.
• Остеомаляция.
• Миеломная болезнь.
• Метастазы в кости.
• Болезнь Педжета.
• Почечная остеодистрофия.
• Гипофосфатазия.
• Синдром Фанкони.
Лечение
Цель лечения
Главная цель лечения остеопороза - снизить риск низкоэнергетических переломов (при минимальной травме или спонтанных).
Показания для назначения антиостеопоротического лечения женщин в постменопаузе:
• диагностика остеопороза по критериям ВОЗ при ДРА-денситометрии (А);
• наличие перелома при минимальной травме или спонтанного (за исключением переломов костей пальцев или черепа, не характерных для остеопороза) при исключении других возможных причин перелома (А);
• подсчет 10-летнего абсолютного риска (вероятности) основных остеопорозных переломов с помощью FRAX® (D) (рис. 8.3).
Рис. 8.3. Порог вмешательства на основании определения 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов
Немедикаментозная терапия остеопороза
• Является обязательной частью лечения остеопороза (D).
• Ходьба и физические упражнения (с нагрузкой весом тела, силовые и тренировка равновесия) (В).
• Коррекция питания (продукты, богатые кальцием) (D).
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем (D).
• Мануальная терапия при остеопорозе позвоночника противопоказана в связи с высоким риском переломов позвонков (D).
• При высоком риске падений - мероприятия, направленные на снижение риска падений (D):
◊ лечение сопутствующих заболеваний;
◊ коррекция зрения;
◊ коррекция принимаемых лекарственных средств;
◊ оценка и изменение домашней обстановки (сделать ее более безопасной);
◊ устойчивая обувь на низком каблуке;
◊ физические упражнения на координацию и тренировку равновесия.
Медикаментозное лечение
Выбор терапии постменопаузального остеопороза должен быть обоснован с учетом баланса эффективности, рисков и стоимости лечения. Порог вмешательства должен базироваться на оценке вероятности 10-летнего абсолютного риска переломов по FRAX для России. Также лечение может быть назначено всем пациенткам, имевшим низкоэнергетический перелом и при показателях Т-критерия ниже -2,5 СО (остеопороз) либо при показателях Т-критерия, соответствующих остеопении, и наличии дополнительных факторов риска остеопороза. Мониторинг лечения на основании динамики DXA должен интерпретироваться с осторожностью c учетом локализации измерения мПк, интервала между исследованиями, особенностей эффекта на МПК, используемого лекарственного препарата и аппарата, на котором проводилось исследование МПК (табл. 8.10).
При лечении постменопаузального остеопороза используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендроновая кислота (Алендронат*), ризедронат?, ибандронат?, золедроновая кислота), стронция ранелат, деносумаб и терипаратид (А). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов - также и от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно).
Бисфосфонаты
Этот класс лекарственных средств создан на основе неорганических пирофосфатов, они являются мощными ингибиторами костной резорбции с доказанной эффективностью в отношении профилактики вертебральных переломов и переломов шейки бедра. Отсутствуют доказательные данные об эффективности бисфосфонатов в профилактике переломов у пациенток с остеопенией.
В настоящее время имеются данные, предполагающие, что длительная терапия бисфосфонатами (более 3-5 лет) может быть ассоциирована с гиперторможением процессов костного ремоделирования и случаями атипических переломов бедра. После 3 лет терапии внутривенным бисфосфонатом - золедроновой кислотой и 5 лет перорального лечения алендроновой кислотой (Алендронат*) отмечены выраженный антипереломный эффект и прибавка МПК. Остеонекроз нижней челюсти считается крайне редким нежелательным явлением на фоне терапии бисфосфонатами и отмечен у пациентов, у которых применялись дозы, превышающие необходимые для профилактики переломов.
• У женщин в постменопаузе азотсодержащие бисфосфонаты повышают МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра, а также снижают риск переломов позвонков (А).
• У женщин в постменопаузе алендроновая кислота (Ален-дронат*), золедроновая кислота и ризедронат? снижают риск переломов бедра, а алендроновая кислота (Алендронат*) - и переломов предплечья (А).
• Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А).
• Азотсодержащие бисфосфонаты назначаются в течение 3-5 лет, однако женщины с высоким риском переломов позвонков могут продолжить лечение свыше 5 лет с учетом противопоказаний (В).
Деносумаб
Деносумаб - первый генно-инженерный препарат для лечения постменопаузального остеопороза, который представляет собой полностью человеческое антитело к лиганду рецептора активатора ядерного фактора кВ. Данное антитело обладает высоким сродством к лигандам рецептора активатора ядерного фактора кВ и высокой специфичностью, предотвращая его связывание с рецептором активатора ядерного фактора кВ. Связывая лиганд рецептора активатора ядерного фактора кВ подобно остеопротегерину, деносумаб предотвращает взаимодействие рецептора активатора ядерного фактора кВ с лигандом рецептора активатора ядерного фактора кВ, снижает дифференциацию, активность и жизнеспособность остеокластов, подавляя, таким образом, костную резорбцию. В результате на фоне лечения деносумабом происходит увеличение массы и повышение прочности кортикального и трабекулярного слоев кости.
В дозе 60 мг подкожно 1 раз в 6 мес деносумаб значительно увеличивает МПК позвонков, проксимальных отделов бедренной кости и дистального отдела предплечья, уменьшает риск переломов тел позвонков, бедра и других периферических переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Продолжительность лечения до 6-8 лет (А).
В целом деносумаб хорошо переносится и обладает хорошим профилем безопасности.
Стронция ранелат
Обладает двойным механизмом действия: тормозит костную резорбцию и стимулирует процессы костеобразования.
• Стронция ранелат увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и существенно уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом, независимо от наличия или отсутствия предшествовавшего перелома и возраста пациента. Показан для лечения тяжелого остеопороза с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Продолжительность лечения от 3 до 8 лет (А).
Терипаратид
Терипаратид - паратиреоидный гормон, обладает анаболическим эффектом в отношении процессов костного ремоделирования путем стимулирования процессов формирования костной ткани. Паратиреоидный гормон назначают в виде подкожных инъекций ежедневно. Максимальная рекомендуемая длительность лечения составляет 18 мес. В дальнейшем следует переходить на использование антирезорбтивной терапии. Предшествующее лечение бисфосфонатами «маскирует» эффект последующего назначения паратиреоидного гормона.
• Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости, уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических костей у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Показан для лечения тяжелых форм остеопороза. Продолжительность лечения 18 мес (А).
• Применение терипаратида в рамках зарегистрированных показаний рекомендовано у следующих групп пациентов (D).
◊ В качестве терапии первой линии у пациентов с тяжелым остеопорозом (один и более переломов тел позвонков или перелом проксимального отдела бедра, многочисленные повторные переломы костей скелета) (А).
◊ У пациентов с неэффективностью предшествующей антиостеопоротической терапии (новые переломы, возникшие на фоне лечения и/или продолжающееся снижение МПК) (D).
◊ У пациентов с непереносимостью других препаратов для лечения остеопороза или при наличии противопоказаний для их назначения (D).
• Использование бисфосфонатов [алендроновой кислоты (Алендронат*)] после лечения терипаратидом (последовательная схема терапии) приводит к достоверному дальнейшему увеличению МПК у женщин в постменопаузе (В).
Оссеин-гидроксиапатитное соединение
Оссеин-гидроксиапатитное соединение (ОГС) - комплексный препарат, представляющий собой сложное соединение неорганических и органических компонентов. ОГС содержит кальций и фосфор в оптимальном соотношении 2:1, что обеспечивает высокую всасываемость. Важное отличие - кальций из ОГС всасывается постепенно на протяжении более чем 12 ч, что исключает риск развития пиковых гиперкальциемий. ОГС содержит оссеин, в состав которого входят трансформирующий фактор роста β, инсулиноподобный фактор роста I и II типа, остеокальцин. Экспериментальные и клинические исследования демонстрируют, что ОГС обладает двойным действием на костную ткань: с одной стороны, стимулирует костеобразование, а с другой - подавляет костную резорбцию. В клинической практике это проявляется более высокой эффективностью по сравнению с солями кальция (кальция карбонат) с витамином D или без него в профилактике потери МПК у женщин в перименопаузе и постменопаузе (B). Анаболическое действие ОГС на практике позволяет его применять у пациентов с остеопорозом, осложненным патологическим переломом, для оптимизации времени консолидации перелома. По данным клинических исследований, ОГС обладает достоверно значительно лучшей переносимостью по сравнению с карбонатом кальция.
ОГС применяется в составе комплексного лечения остеопороза, в комбинации с витамином D, бисфосфонатами, терипа-ратидом, деносумабом и ЗГТ в качестве препарата, повышающего эффективность основного лечения и источника кальция, фосфора. Стандартный режим дозирования ОГС - 1-2 таблетки 2 раза в сутки. ОГС предпочтителен в качестве базовой терапии (как более эффективная и безопасная альтернатива простым солям кальция) в комбинации с витамином D в профилактике потери МПК у женщин в перименопаузе, в лечении постменопаузального остеопороза, в особенности осложненного патологическим переломом, а также пациентов с риском гиперкальциемии.
Таблица 8.10. Дозировки и способы введения препаратов для лечения остеопороза
|
Препараты |
Дозировка |
Режим и способ введения |
Формы остеопороза, при которых используется |
|
Бисфосфонаты |
|||
|
Алендроновая кислота (Ален- дронат’) |
Таблетка 70 мг |
Внутрь 1 раз в неделю* |
Постменопаузальный остеопороз |
|
Ризедронат” |
Таблетка 35 мг |
Внутрь 1 раз в неделю* |
Постменопаузальный остеопороз Глюкокортикоидный остеопороз |
|
Золедроновая кислота |
Флакон 5 мг |
Внутривенно 1 раз в год |
Постменопаузальный остеопороз, профилактика новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости |
|
Ибандронат” |
Таблетка 150 мг |
Внутрь 1 раз в месяц |
Постменопаузальный остеопороз |
|
Флакон 3 мг |
Внутривенно 1 раз в 3 мес |
Постменопаузальный остеопороз |
|
|
Стронция ранелат |
|||
|
Стронция ранелат |
Порошок 2 г/ саше |
Внутрь 1 раз в день |
Постменопаузальный остеопороз |
|
Деносумаб |
|||
|
Деносумаб |
60 мг в шприце |
Подкожно 1 раз в 6 мес |
Постменопаузальный остеопороз |
|
Терипаратид |
|||
|
Терипаратид |
750 мг в шприц- ручке |
Подкожно 1 раз в день |
Тяжелый постменопаузальный остеопороз |
* Для предупреждения побочных эффектов и лучшего всасывания обязательно соблюдать рекомендованный способ приема пероральных бисфосфонатов: утром натощак за 40-60 мин до еды, запить полным стаканом воды, после приема 40-60 мин не принимать горизонтальное положение.
Принципы лечения
• Лечение остеопороза должно проводиться в рекомендованном режиме не менее 3-5 лет (А).
• Лечение одновременно двумя препаратами патогенетического действия не проводится (В).
• Монотерапия препаратами кальция и витамина D не проводится (А).
• Лечение любым препаратом патогенетического действия должно сопровождаться назначением адекватных доз кальция (1000-1500 мг/сут с учетом продуктов питания) (А) и витамина D (800-2000 МЕ/сут) (А).
• Для достижения эффективности важна приверженность пациента рекомендованному лечению как по продолжительности, так и по правильности приема препарата (С).
Мониторинг состояния пациенток с остеопорозом:
• оценка эффективности проводимого патогенетического лечения остеопороза проводится с помощью аксиальной ДРА-денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем 1 раз в год (D);
• для динамической оценки рекомендуется использовать ДРА-аппарат одного и того же производителя (B);
• периферическая ДРА-денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения (D);
• лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне (D);
• продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению (D);
• проведение рентгеноморфометрии позвоночника при подозрении на новые переломы позвонков (D);
• измерение уровней маркеров костного обмена возможно уже через 3 мес лечения в целях прогноза эффективности лечения. Изменение уровня маркеров на 30% и больше (снижение при антирезорбтивной терапии и увеличение при лечении терипаратидом) прогнозирует хорошую эффективность лечения (А).
Оценка динамики заболевания на фоне терапии по данным денситометрии:
• положительная динамика - прирост МПК более чем на 3% за год при отсутствии новых переломов;
• стабилизация - нет новых переломов костей, динамика МПК ±2% за год;
• прогрессирование - новые переломы и/или снижение МПК более чем на 3% за год.
Показания к госпитализации больного остеопорозом:
• остеопорозные переломы, требующие оперативного лечения (D).
Профилактика остеопороза
Скрининг
Скрининг на остеопороз должен проводиться в группах риска остеопороза и переломов, в первую очередь среди женщин в постменопаузе в возрасте 50 лет и старше. Особое внимание следует обращать на лиц, перенесших переломы при минимальной травме. Своевременная диагностика остеопороза и адекватное лечение позволят предотвратить у них «каскад» переломов, характерных для остеопороза.
В качестве скрининга наиболее целесообразен FRAX - метод прогнозирования вероятности остеопоротических переломов на основе оценки клинических факторов риска. FRAX определяет абсолютный риск перелома у мужчин и женщин старше 40 лет (у женщин в постменопаузе) в течение последующих 10 лет. FRAX рассчитывается для жителей России по российской модели. Наиболее точно расчет проводится в Интернете по ссылке www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs. Возможно также вычисление FRAX с помощью специальных таблиц либо калькулятора.
Скрининг всех женщин в постменопаузе с помощью ДРА нецелесообразен. Вместе с тем рекомендуется проводить ДРА-денситометрию всем женщинам старше 65 лет, а также женщинам в постменопаузе моложе 65 лет при наличии у них клинических факторов риска (см. выше). Для скрининга также могут использоваться аппараты УЗИ костной ткани (костная ультрасонометрия).
Оценка 10-летнего абсолютного риска переломов
Модель FRAX® вычисляет у конкретного человека 10-летний абсолютный риск (вероятность) основных остеопорозных переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча) и отдельно перелома проксимального отдела бедренной кости. Применяется только у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе, начиная с 40 лет. FRAX® можно подсчитывать как без учета данных ДРА-денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра.
Дальнейшая тактика врача определяется на основании графика (см. рис. 8.3) порога вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10-летнего абсолютного риска основных остеопорозных переломов. Если пересечение этих двух параметров пришлось на красную зону графика, то пациенту рекомендуется выставлять диагноз вероятного остеопороза, если в зеленую зону - то оценку риска перелома повторить через 1 год.
• В целях профилактики остеопороза рекомендуются адекватный прием кальция с пищей и достаточное поступление витамина D (А).
• Людям с риском остеопороза или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ/сут. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит (D).
• Активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек (D).
• Женщинам моложе 60 лет в постменопаузе в целях профилактики остеопороза дополнительно к перечисленному выше может назначаться ЗГТ женскими половыми гормонами независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учетом оценки польза/риск (B).
• В целях профилактики постменопаузального остеопороза у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота (В).
МГТ снижает риск переломов, включая вертебральные и переломы шейки бедра, даже у женщин без повышенного риска переломов независимо от возраста. МГТ также снижает риск переломов у пациентов с остеопенией. Дозы 0,625 мг для конъюгированных форм эстрогенов и 2 мг для эстрадиола для перорального использования обладают доказанным антипереломным эффектом. Доказана эффективность более низких доз эстрогенов в составе МГТ как антирезорбтивных средств, обеспечивающих защиту от потери МПК как для пероральных форм конъюгированных эстрогенов, эстрадиола (17-ẞ-эстрадиол), так и для трансдермальных (17-ẞ-эстрадиол). В рандомизированных контролируемых исследованиях доказан антипереломный эффект тиболона - синтетического препарата, обладающего эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами. Тиболон снижает риск как вертебральных, так и невертебральных переломов. В многочисленных исследованиях показано, что терапия эстрогенами снижает риск переломов не только за счет повышения МПК. Кроме того, эстрогены увеличивают всасывание кальция и его реабсорбцию в почках. Они ускоряют гидроксилирование витамина D и регулируют гомеостаз паратиреоидного гормона. Гормональная терапия способствует сохранению качества кости и межпозвонковых дисков у женщин в постменопаузе. Возраст начала МГТ имеет ключевое значение. Среди женщин в возрасте до 60 лет и/или с длительностью менопаузы до 10 лет преимущества гормональной терапии, как правило, превышают риски. Длительность терапии не имеет ограничений и определяется целями лечения и ежегодной оценкой пользы/ риска индивидуально для каждой пациентки. Важно отметить, что протективный эффект МГТ на костную ткань прекращается после отмены лечения, хотя защитный антипереломный эффект может сохраняться еще какое-то время. После отмены МГТ потеря МПК может возобновляться, и в течение 2-4 лет состояние костной ткани возвращается к исходному.
Продолжение приема МГТ с единственной целью профилактики переломов должно обязательно учитывать другие возможные долгосрочные положительные эффекты терапии, а также возможные риски.
Список литературы
1. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом / под ред. О.М. Лесняк: Алексеева Л.И. [и др.]: Российская ассоциация по остеопорозу. Ярославль: ИПК «Литера», 2012. 24 с.
2. Лесняк О.М., Никитинская О.А., Торопцова Н.В., Белая Ж.Е. и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения России и пациентов с остеопорозом (по материалам клинических рекомендаций) // Науч.-практ. ревматология. 2015. Т. 4, № 53. С. 403-408.
3. Школа здоровья. Остеопороз: руководство для врачей / под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 64 с.
4. DeVilliers T.J., Gass M.L., Haines C.J. et al. Global consensus statement on menopausal hormone therapy // Climacteric. 2013. Vol. 16. P. 203-204.
5. Panay N., Hamoda H., Arya R. et al. The 2013 British Menopause Society, Women Health Concern recommendation on hormone replacement therapy // Menopause I nt. 2013. Vol. 19, N 2. P. 59-68.
6. Goodman N.F., Cobin R.H., Ginzburg S.B. Katz I.A. et al. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of menopause. 2015.
7. Baber R.J., Panay N., Fenton A.; the IMS Writing Group (2016): 2016 IMS Recommendations on women?s midlife health and menopause hormone therapy // Climacteric. 2016. Vol. 19, N 2. P. 109-150.
8. Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women // Osteoporos. Int. 2008. Vol. 19. P. 399-428.
9. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, - Copyright ISCD, October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» publications.
10. WHO Study Group «Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis». Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1994.