Перименопауза - период жизни женщины от 45 лет до наступления менопаузы и в течение 2 лет после менопаузы. Постменопауза начинается через 2 года после менопаузы и длится до конца жизни.
Эпидемиология
В структуре гинекологических заболеваний маточные кровотечения в пери- и постменопаузе занимают ведущее место и составляют от 30 до 50%.
Классификация
Как и при любых АМК, необходимо применить систему PALM-COEIN (см. главу 6.1). Компоненты группы PALM относятся к структурным (объективным) причинам, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и гистологии, тогда как группа COEIN включает причины, не поддающиеся объективизации (неструктурные).
Этиология и патогенез
У больных в пери- и постменопаузе основной причиной маточных кровотечений являются гиперпластические процессы эндометрия. Ведущая роль в возникновении гиперпластических процессов эндометрия у женщин периода пери- и постменопаузы принадлежит изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. В перименопаузе начинается старение гипоталамуса, приводящее к нарушению механизмов обратной связи и увеличению ЛГ и ФСГ с 45 лет. Одновременно происходят инволютивные изменения в яичниках. На смену овуляторным циклам в этом возрастном периоде приходят циклы с недостаточностью желтого тела, затем ановуляторные. В постменопаузе основным эстрогеном является эстрон, образующийся в жировой и мышечной ткани из андростендиона, который в большей степени секретируется надпочечниками и в меньшей - яичниками. Описанные выше изменения приводят к развитию гиперэстрогении. Кроме указанных факторов, гиперэстрогении способствуют:
1) избыточная периферическая конверсия андрогенов в эстрогены при ожирении;
2) гормонпродуцирующие структуры в яичнике;
3) заболевания печени с нарушением инактивационной и белково-синтетической функций;
4) заболевания надпочечников;
5) гиперинсулинемия при СД, приводящая к гиперплазии и стимуляции стромы яичника.
Наиболее частыми причинами маточных кровотечений в перименопаузальном периоде, кроме гиперпластических процессов эндометрия, являются аденомиоз и миома матки. Кровотечения в пери- и постменопаузе могут возникать не только на фоне органических изменений в эндометрии, но и вследствие нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, хронического эндомиометрита.
Клиническая картина
АМК в перименопаузе могут проявляться ациклическими (межменструальными) кровяными выделениями из половых путей и кровотечениями, связанными с менструальным циклом: циклическими с увеличением кровопотери (гиперменорея) или большей продолжительностью менструальных выделений (полименорея).
В постменопаузе как доброкачественные, так и злокачественные процессы эндометрия часто клинически проявляются кровяными выделениями. Маточные кровотечения как в пери-, так и в постменопаузе могут рецидивировать.
Диагностика
Врач должен решить основные задачи:
1) оценить интенсивность и характер кровотечения;
2) выяснить генез кровотечения - маточное или нематочное;
3) определить локализацию кровотечения: влагалище, шейка матки, уретра;
4) выяснить связь кровотечения с влиянием лекарственных препаратов или наличием экстрагенитальной патологии.
Комплексное клинико-лабораторное обследование в целях выяснения генеза кровотечения:
• клинико-анамнестическое обследование с оценкой кровопотери;
• анализ характера менограмм;
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печеночные ферменты);
• исследование свертывающей системы крови;
• гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы - гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках - СА-125, НЕ-4);
• трансвагинальное УЗИ органов малого таза;
• цветовое допплеровское картирование (по показаниям);
• МРТ органов малого таза (по показаниям);
• онкоцитологическое исследование отделяемого шейки матки (Пап-тест);
• кольпоскопия;
• гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса.
Дифференциальная диагностика
• Полипы эндометрия и эндоцервикса.
• Гиперпластический процесс эндометрия.
• Аденокарцинома эндометрия.
• РШМ.
• Субмукозный миоматозный узел.
• Саркома матки.
Лечение
У пациенток периода перименопаузы при наличии субмукозной миомы матки, гиперплазии эндометрия, полипа эндометрия может быть проведена гистерорезекция (тотальная или субтотальная) с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани и динамическим наблюдением при наличии доброкачественных изменений удаленной ткани. В случае атипических изменений в резецированной ткани при морфологическом исследовании в последующем тактика должна быть пересмотрена в пользу оперативного лечения (гистерэктомия, расширенная гистерэктомия).
В постменопаузе субмукозные миоматозные узлы 1-го и 2-го типа не являются показанием для гистерорезекции. Полипы эндометрия и миоматозные узлы небольших размеров 0-го типа возможно резецировать. При гистологическом исследовании, свидетельствующем о доброкачественном характере удаленных тканей, показано наблюдение за пациенткой с УЗ-контролем. Наличие железистых разрастаний, характерных для гиперплазии эндометрия при визуальном осмотре у пациенток периода постменопаузы, служит показанием только для раздельного диагностического выскабливания с гистологическим исследованием.
Морфологическое подтверждение железистой или атипической гиперплазии эндометрия у пациенток периода постменопаузы является показанием для гистерэктомии в последующем.
У пациенток периода перименопаузы и постменопаузы, которым произведено только раздельное диагностическое выскабливание, после получения результата гистологического анализа, свидетельствующего о доброкачественном характере удаленной ткани, возможна абляция эндометрия в качестве альтернативы гормональной терапии и гистерэктомии. При отсутствии противопоказаний - гормонотерапия с учетом возраста.
При отсутствии эффекта от проведенной дифференцированной терапии маточных кровотечений и устранения их причин требуется пересмотр тактики ведения в пользу гистерэктомии.
Наряду с основным лечением при наличии кровяных выделений иногда необходимо назначение гемостатической терапии.
Профилактика
Пациентки с маточными кровотечениями в пери- и постменопаузе должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 3 лет после обследования и лечения. Скрининг-методом является УЗИ, которое позволяет выявить изменения М-эха и оценить состояние яичников.
Прогноз
При дифференцированном подходе к тактике ведения пациенток с маточными кровотечениями с учетом возраста, характера изменений в эндометрии и миометрии и оценки состояния яичников прогноз благоприятный.
Список литературы
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.
2. Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 c.
3. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.