Урогенитальное расстройство, ГУМС (урогенитальная атрофия, урогенитальный синдром) в климактерическом периоде - комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
Код по МКБ-10
• Класс XIV. Болезни мочеполовой системы (N00-N99).
◊ Блок N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов.
▫ N39.3 Непроизвольное мочеиспускание. п N94.1 Диспареуния.
▫ N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит.
▫ N95.3 Старческий (атрофический) вагинит. Исключен: связанный с искусственной менопаузой.
Эпидемиология
У 15% женщин в перименопаузе и 40-57% женщин в постменопаузе отмечаются следующие симптомы урогенитального расстройства (ГУМС):
• сухость влагалища - 27-55%;
• жжение и зуд - 18%;
• диспареуния - 33-41%;
• повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза - 6-8%.
Классификация
Единой классификации урогенитального расстройства (ГУМС) не существует.
Этиология и патогенез
Эпителий свода влагалища и шейки матки имеют высокую скорость и отчетливость реакции на изменение окружающей их гормональной среды.
Митотическая активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки блокируется при дефиците половых стероидов. Следствие прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии - исчезновение гликогена, служащего питательной средой для лактобактерий. Это ведет к полной элиминации из влагалищного биотопа его основного компонента - лактобацилл.
Таким образом, слизистая оболочка влагалища утрачивает защитные свойства, истончается, легко травмируется с последующим инфицированием не только патогенными, но и УПМ.
Патогенез
Нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации.
Нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нем, потеря эластичности, ломкость.
Уменьшение количества а- и β-адренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря.
Изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение объема мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия.
Физические признаки атрофии слизистой оболочки вульвы и влагалища включают истончение эпителия, уменьшение складчатости влагалища, побледнение, наличие петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления. Происходит потеря упругости тканей, подкожной жировой клетчатки и выпадение лобковых волос, снижается секреторная активность бартолиниевых желез.
Единое эмбриональное происхождение структур мочевой и половой систем, а также наличие рецепторов к половым стероидам во всех структурах урогенитального тракта приводит к патологическим изменениям в уретре, мочевом пузыре, мышцах и связках малого таза.
Клиническая картина
Симптомы:
• связанные с вагинальной атрофией;
• нарушения мочеиспускания;
• сексуальные нарушения.
Симптомы
• Вульва:
◊ повышенная чувствительность к химическим и физическим раздражителям, механическим повреждениям и инфекциям;
◊ зуд;
◊ отек и болезненные ощущения (вульводиния).
• Влагалище:
◊ сухость и недостаточное увлажнение;
◊ диспареуния (боль и/или дискомфорт при половом акте);
◊ ощущение жжения и зуда;
◊ замедленное заживление механических повреждений и послеоперационных ран;
◊ рецидивирующие выделения из влагалища;
◊ кровоточивость слизистой оболочки влагалища;
◊ посткоитальные кровяные выделения;
◊ снижение либидо, оргазма.
• Мочевой пузырь и уретра:
◊ поллакиурия (частые мочеиспускания - более 8 раз в день);
◊ ноктурия;
◊ цисталгия;
◊ стрессовое недержание мочи (при напряжении - НМПН);
◊ ургентное недержание мочи.
• Смешанная форма недержания мочи.
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
• Гиперактивный мочевой пузырь.
Диагностика
Инструментально-лабораторная диагностика:
• определение вагинального pH (>5,0);
• определение индекса созревания вагинального эпителия:
ИС = 0,5 х кол-во промежуточных клеток (%) + 1 х кол-во поверхностных клеток (%);
• норма - 65% и выше;
• Пап-тест;
• микробиологическое исследование вагинального содержимого;
• микробиоценоз влагалища методом ПЦР в реальном времени;
• кольпоскопия;
• УЗИ малого таза;
• индекс вагинального здоровья - норма 25 баллов (табл. 8.1).
Таблица 8.1. Индекс вагинального здоровья
|
Баллы |
Эластичность |
Транссудат |
рН |
Эпителий |
Влажность |
|
1 балл - высшая степень атрофии |
Отсутствует |
Отсутствует |
>6,1 |
Петехии, кровоточивость |
Выраженная сухость, поверхность воспалена |
|
2 балла - выраженная атрофия |
Слабая |
Скудный поверхностный желтый |
5,66,0 |
Кровоточивость при контакте |
Выраженная сухость, поверхность не воспалена |
|
3 балла - умеренная атрофия |
Средняя |
Поверхностный белый |
5,1 5,5 |
Кровоточивость при соскабливании |
Минимальная |
|
4 балла - незначительная атрофия |
Хорошая |
Умеренный белый |
4,75,0 |
Нерыхлый тонкий |
Умеренная |
|
5 баллов - норма |
Отличная |
Достаточный белый |
<4,6 |
Нормальный |
Нормальная |
При наличии нарушений мочеиспускания необходимо проводить оценку:
• дневников мочеиспускания;
• функциональных проб (Вальсальвы и кашлевой);
• результатов комплексного уродинамического исследования (перед хирургической коррекцией нарушений мочеиспускания, введением ботулотоксина в мочевой пузырь и периуретрального введения объемообразующих средств).
Дифференциальная диагностика
• Неспецифические и специфические вагиниты.
• Циститы.
• Внутрипузырная обструкция, вызванная органическими причинами.
• Заболевания, приводящие к нарушению иннервации мочевого пузыря.
• СД.
• Энцефалопатии различной этиологии.
• Заболевания позвоночного столба и спинного мозга.
• Болезнь Альцгеймера.
• Болезнь Паркинсона.
• Нарушения мозгового кровообращения.
Лечение
Цель терапии - коррекция симптомов, профилактика рецидивов и улучшение качества жизни женщин в климактерическом периоде.
Терапия эстрогенами является золотым стандартом лечения урогенитальных расстройств (ГУМС). Для лечения симптомов атрофии, сочетающихся с вегетативными и психоэмоциональными проявлениями климактерия, используют системную МГТ. При наличии интактной матки в целях защиты эндометрия в состав МГТ, помимо эстрогена, необходимо включать гестаген в циклическом режиме в пременопаузе и непрерывном - в постменопаузе. У женщин с хирургической менопаузой (гистер- и пангистерэктомия) проводится монотерапия эстрогенами. Если показанием к операции был наружный генитальный эндометриоз, показана сочетанная терапия (эстрогены + гестагены).
В Российской Федерации в качестве средств первой линии лечения урогенитального расстройства (ГУМС) рекомендуют препараты, содержащие 0,5 и 0,2 мг эстриола.
Локальное применение эстриолсодержащих препаратов безопасно и служит эффективным подходом к предотвращению и лечению урогенитального расстройства, не имеющим ограничений по возрастному аспекту и длительности лечения.
Эффект достигается после 1-3 мес лечения. Для сохранения лечебного эффекта терапия назначается длительно. После периода насыщения, составляющего 3-4 нед, в последующем доза и кратность приема препарата снижаются (табл. 8.2).
Таблица 8.2. Гормональные препараты для локальной терапии генитоуринарного менопаузального синдрома, зарегистрированные в России
|
Название препарата |
Состав |
Форма выпуска |
|
Овестин* |
Эстриол 1,0 мг в 1 г |
Крем вагинальный |
|
Овестин* |
Эстриол 0,5 мг |
Свечи вагинальные |
|
Триожиналь* |
Лиофилизированная культура лактобактерий L. casei rhamnosus Doderleini - 341 мг; эстриол - 0,2 мг; прогестерон - 2,0 мг |
Капсулы |
|
Гинофлор Э* |
Эстриол 0,03 мг, ацидофильные бактерии |
Таблетки вагинальные |
|
Овипол-клио* |
Эстриол 0,5 мг |
Свечи вагинальные |
|
Эстрокад* |
Эстриол 0,5 мг |
Свечи вагинальные |
Негормональная терапия применяется при наличии противопоказаний к МГТ или в сочетании с ней (табл. 8.3).
Таблица 8.3. Негормональная терапия генитоуринарного менопаузального синдрома
|
Название препарата |
Состав |
Форма выпуска |
|
Муважель* |
Гиалуроновая кислота 0,1%, экстракты мальвы и ромашки, растительные фосфолипиды сои и красного клевера |
Гель (4/8 одноразовых дозаторов по 5 мл) |
|
Монтавит-гель* |
Водорастворимый гель на основе гидроксиэтилцеллюлозы |
Гель (туба 20/50 г) |
|
Вагизил* |
Водная основа, витамин Е, алоэ древовидного экстракт, ромашки аптечной цветков экстракт |
Гель |
|
Лактагель* |
Кислота молочная, гликоген, пропиленгликоль, гидроксипропил-метилцеллюлоза, натрия лактат, вода. рН 3,8 |
Гель (7 тюбиков по 5 мл) |
Эффективной негормональной альтернативной терапией ГУМС является применение современных лазерных технологий: эрбиевый (длина волны 2940 нм), фракционный углекислотный (CO2) (10 600 нм) лазеры.
Лечение симптомов вульвовагинальной атрофии с применением эрбиевого лазера (длина волны 2940 нм) основано на неабляционной фототермической обработке слизистой вульвы и влагалища и проводится в несколько последовательных этапов (табл. 8.4).
Таблица 8.4. Параметры воздействия эрбиевым лазером (на примере лазерной установки для гинекологии DYNAMIS XS? FOTONA)
|
Характеристики прибора |
Процедура RenovaLase Этап 1* |
Процедура RenovaLase Этап 2** |
|
Режим интерфейса пользователя |
Er:YAG PULSE |
Er:YAG PULSE |
|
Манипула |
R11 с адаптером GC |
PS03 |
|
Размер пятна*** |
7 мм |
7 мм |
|
Длина импульса |
SMOOTH |
SMOOTH |
|
Частота |
1,6 Гц |
1,6 Гц |
|
Плотность потока энергии |
10 Дж/см2 |
10 Дж/см2 |
* Круговая обработка стенок влагалища. Совершается три круговых прохода, между которыми лазерный рефлектор поворачивается на 15°. ** Обработка преддверия влагалища, вульвы и уретры. *** Как установлено на манипуле и системной консоли.
На каждый участок необходимо подать по 3 импульса SMOOTH перед тем, как переходить к следующему участку. Лазерное воздействие выполняется с перекрыванием пятен на 30%.
Микроаблятивная лазерная терапия с применением фракционного углекислотного (СО2) лазера осуществляется манипулой на 360° на слизистую влагалища: первый импульс подается в положении на «12 часах», следующий с поворотом на 45° по часовой стрелке, далее манипула извлекается на 4 мм кнаружи (из влагалища) до специальной отметки, и воздействия повторяются вновь, пока не будут обработаны все стенки влагалища. Фракционный фототермолиз на слизистую вульвы и кожу наружных половых органов совершается манипулой со стандартным прямым адаптером в один проход, при котором обработанные области не накладываются друг на друга (табл. 8.5).
Таблица 8.5. Параметры воздействия фракционным углекислотным лазером (на примере лазерной установки SmartXide DOT 2 (DEKA, Италия) методика MonaLisa Touch
|
Параметры |
На слизистую влагалища и вульвы |
На кожу наружных половых органов |
|
Мощность |
30 Вт |
30 Вт |
|
Время выдержки |
1000 мкс |
1000 мкс |
|
Интервал DOT (расстояние между точками) |
1000 мкм |
1000 мкм |
|
Параметр Smart Stak |
1 |
1 |
|
Режим |
D-импульс |
S-импульс |
RF-лифтинг - неаблативная методика контролируемого нагрева кожи и подкожножировой клетчатки электрическим током высокой частоты с мгновенным эффектом подтяжки тканей. Энергия радиоволн при прохождении через ткани преобразуется в тепло.
Методика неаблативного RF-лифтинга на аппарате EVA
После установки вагинального датчика выбираем на экране прибора соответствующий режим (вульвовагинальная атрофия, недержание мочи или синдром вагинальной релаксации). На вагинальный датчик обильно наносится глицериновый гель. Пациентке в руки дается кнопка биологической обратной связи, перед нажатием педали старта процедуры пациентка должна активировать кнопку однократным нажатием. Нажимая на ножную педаль, врач осуществляет вращательно-поступательные быстрые движения наконечником в течение 10-15 мин.
PRP (плазма, обогащенная тромбоцитами) - это препарат, получаемый из крови пациентки, содержащий аутологичную плазму с повышенной концентрацией тромбоцитов. Механизм действия PRP заключается в способности тромбоцитов при разрушении высвобождать гранулы, содержащие многочисленные факторы роста (VEGF, EGF, PDGF, TGF-p, FGF и пр.), медиаторы воспаления (цито- и хемокины), которые способствуют пролиферации, дифференцировке и миграции клеток. Курс лечения ГУМС плазмой, обогащенной тромбоцитами, индивидуален, в среднем состоит из 3-4 процедур, проводимых с интервалом не более 4 нед. Поддерживающий сеанс через 8-12 мес. A-PRP вводится в подслизистые слои влагалища и вульвы линейно-ретроградной и папульной техниками. У женщин в пери- и постменопаузе введение PRP возможно сочетать как с системной, так и с локальной менопаузальной гормональной терапией, а также с фракционным лазерным фототермолизом.
Наблюдения проводятся: 1 раз в 6 мес в течение первого года терапии, затем 1 раз в год. Контрольное обследование включает: осмотр пациентки, УЗИ органов малого таза, исследование содержимого влагалища, Пап-тест; определение индекса вагинального здоровья и созревания вагинального эпителия.
Лечение нарушений мочеиспускания
Консервативное лечение стрессового недержания мочи показано при легкой степени заболевания. В этом случае эффективна тренировка мышц тазового дна по методике, разработанной калифорнийским гинекологом Арнольдом Кегелем, Основная трудность и недостаток методики Кегеля заключаются в том, что пациентки не способны изолированно сокращать мышцы тазового дна, так как эти мышцы являются анатомически скрытыми.
Задача изолированной тренировки различных групп мышц тазового дна может быть решена при применении аппаратов с биологической обратной связью.
При среднетяжелой и тяжелой формах стрессового недержания мочи показано оперативное лечение. Наиболее распространенными операциями при I и II типах стрессового недержания мочи, обусловленных гипермобильностью уретры, являются различные варианты уретроцистоцервикопексий. При III типе, обусловленном недостаточностью внутреннего сфинктера уретры, показаны:
1) периуретральное введение объемообразующих веществ;
2) слинговые операции.
Периуретральное введение объемообразующих веществ показано при легкой и среднетяжелой степени стрессового недержания мочи (рис. 8.1).
При тяжелой степени НМПН показаны петлевые (слинговые) операции (TVT, TVT-o).
Рис. 8.1. Механизм действия объемообразующих веществ Лечение гиперактивного мочевого пузыря
Гиперактивный мочевой пузырь - это синдром, который характеризуется частыми неотложными позывами к мочеиспусканию при условии отсутствия инфекции или другого заболевания мочеполовой сферы с ургентным недержанием мочи или без него.
Препаратами первой линии для лечения гиперактивного мочевого пузыря являются антагонисты мускариновых рецепторов: толтеродин, оксибутинина хлорид, троспия хлорид, солифенацин, фезотеродин.
Перечисленные препараты снижают тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря (детрузора) как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния (табл. 8.6).
Таблица 8.6. Антимускариновые препараты: дозы и длительность терапии
|
Препараты |
Среднесуточные дозы |
Длительность терапии |
|
Оксибутинина хлорид |
5 мг 2-3 р/д |
3 мес и более |
|
Толтеродин |
4 мг 1 р/д |
3 мес и более |
|
Троспия хлорид |
5 мг по 2-3 таблетки 3 р/д |
3 мес и более |
|
Солифенацин |
5-10 мг 1 р/д |
3 мес и более |
|
Фезотеродин |
4-8 мг 1 р/д |
3 мес и более |
Учитывая наличие β-3-адренорецепторов в теле и дне мочевого пузыря, для лечения пациенток с гиперактивным мочевым пузырем в настоящее время достаточно широко применяются β-3-агонисты. В России, как и за рубежом, зарегистрирован один препарат из этой группы для коррекции симптомов гиперактивного мочевого пузыря - мирабегрон (25 мг и 50 мг). Эффективность и безопасность препарата подтверждены многими международными рандомизированными исследованиями.
Стимуляция β-3-адренорецепторов приводит:
1) к снижению тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря;
2) увеличению резервуарной функции мочевого пузыря;
3) уменьшению частоты мочеиспусканий в сутки;
4) уменьшению или исчезновению эпизодов неудержания мочи.
Высокая селективность мирабегрона обеспечивает ему низкую токсичность и хорошую переносимость, благодаря чему данный препарат может применяться длительное время: до 6-12 мес и более.
В связи с неэффективностью холинолитиков у 10-15% больных и наличием у этих препаратов побочных эффектов практическую ценность приобретают эффективные альтернативные методы лечения: электростимуляция и нейромодуляция. Поверхностная электростимуляция мочевого пузыря применяется как при гипертонусе детрузора (по тормозной методике), так и при угнетении эвакуаторной функции (по стимулирующей методике). Трансректальная (аногенитальная) электростимуляция применяется по тем же показаниям. Данные методики чаще применяются в комплексной терапии гиперактивного мочевого пузыря (например, медикаментозная терапия и поверхностная электростимуляция).
При неэффективности консервативных методов лечения применяются оперативные методы: постоянная сакральная нейромодуляция, эндоскопическое инъекционное введение ботулинического токсина в наружный сфинктер уретры и детрузор.
Сакральная нейромодуляция - это стимуляция слабым электрическим током волокон третьего сакрального нерва в крестцовом отделе позвоночника. Механизм действия метода основан на том, что стимуляция нервов на уровне моторных проводящих путей приводит к увеличению силы сокращения мышц тазового дна, что, в свою очередь, подавляет сократительную активность детрузора. Данное оперативное вмешательство проводится совместно с неврологом. Эффективность метода 60-65%.
Введение ботулотоксина в мочевой пузырь
Механизм действия ботулинического токсина типа А обусловлен блокадой высвобождения ацетилхолина в пресинаптическую щель и, как следствие этого, развитием стойкой химической денервации. Препарат ботулинического токсина типа А (Лантокс*, Ботокс* и т.д.) вводится инъекционным способом в детрузор в 20-30 точек через эндоскоп. Эффективность 82-88%. К недостаткам метода стоит отнести обратимость его клинического эффекта, наступающую в среднем через 6-12 мес, что требует повторных введений препарата.
Профилактика урогенитальной атрофии/ генитоуринарного менопаузального синдрома
• Сохранение регулярной половой жизни в пре- и постменопаузе.
• Применение бесщелочных моющих средств и гелей, содержащих лактобациллы в целях личной гигиены.
• Тренировка мышц тазового дна, использование аппаратов биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна.
• Отказ от курения.
• Снижение массы тела.
Список литературы
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.
2. Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 с.
3. Гинекология: Национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 704 с.
4. Sinha A., Ewies A.A.A. Non-hormonal topical treatment of vulvovaginal atrophy: an up-to- date overview // Climacteric. 2013. Vol. 16. P. 305-312.
5. Griebling T.L., Liao Z., Smith P.G. Systemic and topical hormone therapies reduce vaginal innervation density in postmenopausal women // Menopause. 2012. Vol. 19. P. 630635.
6. Frank S.M., Ziegler C., Kokot-Kierepa M., Maamari R., Nappi R.E. Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes (VIVA) survey - Canadian cohort // Menopause Int. 2012 Nov 30.
7. PickarJ.H.Emerging therapiesforpostmenopausal vaginalatrophy// Maturitas.2013. Vol. 75. P. 3-6.
8. The North American Menopause Society. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society // Menopause. 2013. Vol. 20, N 9. P. 888-902.
9. Sturdee D.W., Panay N. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy // Climacteric. 2010. Vol. 13. P. 509-522.
10. Kirlhin V., Rage T., Keegan P., Atiemo K. et al. Urethral injection therapy for urinary incontinence in women // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 2. CD003881.
11. Shah S.M., Gaunay G.S. Treatment options for intrinsic sphincter deficiency // Nat. Rev. Urol. 2012. Vol. 9, N 11. P. 638-651.
12. Moore K.H. Conservative management for urinary incontinence // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 14, N 2. Р. 251-289.
13. Bukhard F.C. EAU Guidelines on urinary incontinence. Partial text update. March 2016.