Климактерий (климактерический период) - физиологический период жизни женщины, продолжающийся от 40 до 65-70 лет, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.
Изменения, развивающиеся в организме женщины на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов в связи с генетически детерминированным процессом выключения функции репродуктивной системы, объединяют в понятие «климактерический синдром».
Классификация периодов климактерия
Менопаузальный переход - период от первых признаков нарушений менструального цикла у женщины старше 40 лет (отклонение от обычной длительности на неделю и более) до последней самостоятельной менструации. Менопаузальный переход начинается в среднем в 45 лет и делится на раннюю и позднюю фазы в соответствии с клиническими признаками: поздняя фаза отсчитывается от первого «пропущенного» цикла или задержки менструации до 60 дней и более и начинается в среднем в возрасте 47,5 г.
Менопауза - последняя спонтанная менструация (дата устанавливается ретроспективно, после 12 мес отсутствия менструации). Менопауза наступает в среднем в возрасте 51,5 года.
Перименопауза - период, объединяющий менопаузальный переход и 1 год после менопаузы.
Постменопауза - период от менопаузы до 65-70 лет (согласно другому мнению - до конца жизни женщины). Принято выделять раннюю (первые 5-8 лет после менопаузы) и позднюю (более 8 лет) постменопаузу.
Ранняя менопауза - прекращение менструаций в 40-44 года. Преждевременная менопауза - прекращение менструаций в возрасте до 40 лет.
Код по МКБ-10
N95.1 Менопаузальное и климактерическое состояние у женщин.
Классификация климактерических расстройств
• Ранние климактерические симптомы:
◊ вазомоторные;
◊ психосоматические.
• Средневременные:
◊ генитоуринарная атрофия (зуд, жжение, сухость, дизурия);
◊ сексуальные нарушения (диспареуния).
• Поздние симптомы:
◊ постменопаузальный метаболический синдром с увеличением риска сердечнососудистых заболеваний;
◊ повышение риска деменции (болезнь Альцгеймера);
◊ остеопороз с повышением риска остеопоротических переломов, остеоартрит, саркопения.
Эпидемиология
Патологическое течение менопаузального перехода и постменопаузы, связанное с появлением вазомоторных и психосоматических жалоб (климактерический синдром), нарушающих качество жизни, встречается у 35-70% женщин. Вазомоторные симптомы отмечают 67-75% женщин в климактерии. У 80% пациенток приливы жара продолжаются более 1 года, у 25-50% - более 5 лет, около 10% женщин сообщают о наличии приливов по истечении 12 лет после менопаузы, а в недавно завершенном 13-летнем проспективном когортном исследовании медиана продолжительности умеренно тяжелых и тяжелых приливов составила 10,2 года. У 15-20% женщин тяжелые интенсивные приливы требуют медицинского вмешательства.
Распространенность генитоуринарных расстройств составляет около 55% среди женщин 50-55 лет и достигает 70% и более у женщин в поздней постменопаузе.
Поздние последствия менопаузального синдрома, связанные с нарушениями обменных процессов, представлены повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, остеопорозом и болезнью Альцгеймера: у женщин в постменопаузе частота ишемической болезни сердца повышается в 3 раза, инсульта - в 7 раз, а частота постменопаузального остеопороза составляет 85% всех случаев первичного остеопороза.
Этиология и патогенез
В климактерии последовательное выключение стероидпро-дуцирующей функции яичников вызывает характерные клинические проявления, связанные с резкими перепадами уровней половых гормонов, нарушением привычного баланса стероидов, утратой гормональных воздействий на ткани организма.
Вазомоторные симптомы и различные вегетативные расстройства, включая лабильность сосудистого тонуса с тенденцией к гиперили гипотензии, а также нарушения пищевого поведения, формируются в результате дисфункции гипоталамических структур. Эмоциональные, поведенческие и когнитивные расстройства, болевые симптомы и диссомния отражают преимущественно нарушения функций лимбической системы.
Генитоуринарные и метаболические последствия менопаузы только отчасти обусловлены гормональным дефицитом, в их патогенезе принимают участие многочисленные компоненты процесса старения организма.
Клиническая картина
Менопаузальный переход начинается тогда, когда у женщины в возрасте после 40 лет появляются значимые отклонения в ритме менструаций, т.е. возникают отклонения в продолжительности менструального цикла на неделю и более, а далее - периодические «пропуски» менструаций. Вариабельный менструальный цикл с отклонениями более недели манифестирует начало менопаузального перехода, а первый пропуск менструации - позднюю его фазу. На протяжении менопаузального перехода менструальные циклы могут широко варьировать от регулярных овуляторных, ановуляторных, укороченных до длительных задержек менструаций, возможно их чередование с длительными и обильными менструальноподобными кровотечениями.
Клиническая картина гормонозависимых менопаузальных нарушений сгруппирована в климактерические и урогенитальные расстройства.
Среди климактерических симптомов выделяют следующие.
• Вазомоторные симптомы:
◊ приливы жара и/или ознобы;
◊ ночная потливость.
• Психосоматические симптомы:
◊ чувство сдавливания в голове и теле;
◊ мышечные и суставные боли;
◊ парестезии;
◊ потеря чувствительности в стопах и кистях рук;
◊ головная боль;
◊ артериальная гипоили гипертензия;
◊ учащенное сердцебиение, перебои в сердце;
◊ затруднения дыхания, в том числе приступы удушья;
◊ раздражительность, беспокойство;
◊ расстройства сна;
◊ слабость;
◊ депрессия;
◊ когнитивные расстройства (забывчивость, снижение концентрации и внимания).
Вазомоторные и психосоматические симптомы появляются на разных этапах климактерия, иногда даже на фоне регулярных менструальных циклов, т.е. еще до клинической манифестации менопаузального перехода.
Диагностика
Наиболее часто жалобы на приливы жара возникают в ранней постменопаузе. Вазомоторные симптомы климактерического синдрома настолько характерны для возрастных гормональных изменений, что жалобы на приливы жара и/ или ночную потливость у женщины в возрасте старше 45 лет с нарушенным менструальным циклом позволяют диагностировать климактерический синдром без проведения дополнительного лабораторного обследования. Психосоматические симптомы не обладают такой специфичностью и могут быть связаны с климактерическим синдромом только при наличии приливов жара. B иных случаях требуется дифференциальная диагностика.
Генитоуринарные симптомы включают две группы жалоб.
• Уретральная атрофия:
◊ внезапные позывы к мочеиспусканию (ургентность);
◊ недержание мочи;
◊ ноктурия;
◊ цисталгия.
• Генитальная атрофия:
◊ сухость во влагалище;
◊ диспареуния;
◊ зуд и жжение;
◊ патологические вагинальные выделения.
Длительно существующие генитоуринарные расстройства приводят к сексуальным и эмоциональным нарушениям и значительно снижают качество жизни женщин. Генитоуринарные нарушения могут появляться в перименопаузе, но значительно чаще - в постменопаузе, отражая тесную взаимосвязь с эстрогенным дефицитом. Клиническая диагностика генитоуринарных расстройств обычно не вызывает затруднений.
Лабораторно-инструментальные исследования
В целях уточнения статуса репродуктивной системы проводятся следующие исследования:
• определение уровня ФСГ на 3-й день спонтанной менструации - повышение концентрации ФСГ более 30 мМЕ/мл в двух измерениях с интервалом не менее месяца свидетельствует о связи вазомоторных симптомов с угасанием овариальной функции;
• определение уровня ЛГ одновременно с ФСГ - концентрация ЛГ в плазме крови у женщин в перименопаузе обычно превышает 20 мМЕ/мл, но всегда оказывается ниже, чем уровень ФСГ;
• определение уровня пролактина и ТТГ позволяет провести дифференциальную диагностику с другими причинами приливов.
Дальнейшее обследование включает:
• оценку тяжести климактерических симптомов и определение показаний для назначения гормональной терапии;
• цитологический скрининг шейки матки и скрининг молочных желез;
• оценку метаболических параметров и сердечно-сосудистого риска.
Объем обследований в амбулаторных условиях
• Измерение основных показателей жизнедеятельности: температура тела, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений (ЧСС), АД, рост и масса тела (с подсчетом ИМТ).
• Определение гормонального профиля показано при наличии сомнений в связи приливов или других симптомов с эстрогенным дефицитом (см. выше).
Рекомендуется ежегодный скрининг уровня ТТГ в целях раннего выявления нарушений функции щитовидной железы.
• Биохимический анализ крови целесообразно назначать пациентам с признаками нарушения обмена веществ, хроническими заболеваниями, ассоциированными с нарушениями обмена веществ, или имеющим высокий кардиометаболический риск. Кроме базовых показателей (общий белок, билирубин, креатинин, холестерин, АСТ, АЛТ), у таких больных следует определять уровень глюкозы, липидограмму, витамин D.
• Цитологическое исследование мазков из шейки матки (эктоцервикс и эндоцервикс) показано 1 раз в год или чаще, в зависимости от степени риска развития РШМ.
• Маммография используется в качестве скрининга.
Перед назначением гормональной терапии показано УЗИ органов малого таза с использованием вагинального датчика, а также органов брюшной полости при ожирении.
• Цитологическое или морфологическое исследование эндометрия осуществляется при подозрении на гиперплазию эндометрия (ГЭ) в постменопаузе. При отсутствии клинических проявлений (кровяные выделения) данные УЗИ об утолщении эндометрия в постменопаузе не могут служить достаточным основанием для направления пациентки на инвазивные процедуры. Исключение касается групп риска РЭ, в которых цитологическое исследование аспирата и/или морфологическое исследование биоптата эндометрия (полученного в амбулаторной процедуре без расширения цервикального канала) возможно в виде скрининга 1 раз в 5 лет.
• Рентгеновская остеоденситометрия назначается в группах риска по развитию остеопороза для решения вопроса о целесообразности назначения антирезорбтивной терапии, в том числе МГТ. Для женщин, принявших решение о начале приема МГТ в связи с наличием вазомоторных или психовегетативных симптомов, остеоденситометрия рекомендуется при высоком риске остеопороза в целях дополнительного назначения соответствующих препаратов.
Условные обследования (при соответствующих данных анамнеза).
• Колоноскопия при заболеваниях ЖКТ.
• Гемостазиограмма + D-димер.
• Кровь на тромбофилические мутации.
Дифференциальная диагностика
Симптомы, возникающие у женщины в пери- и постменопаузе, могут быть обусловлены не только гормональным дисбалансом, но и различными заболеваниями, ассоциированными со старением организма. Наиболее значимы для дифференциальной диагностики:
• эндокринопатии (СД, заболевания щитовидной железы, надпочечников и др.);
• психические расстройства (наиболее часто - депрессия);
• сердечно-сосудистые заболевания (особенно артериальная гипертензия и нарушения сердечного ритма).
Показания к консультации специалистов
В случаях затруднений дифференциальной диагностики целесообразна консультация невролога, психиатра, уролога, кардиолога, эндокринолога, ревматолога и врачей других специальностей.
Лечение
Общая стратегия поддержания здоровья женщин в пери- и постменопаузе, наряду с обязательным соблюдением здорового образа жизни, включает МГТ.
Цель МГТ - частично восполнить дефицит половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые способны реально улучшить общее состояние больных, качество их жизни, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождаются побочными эффектами.
Основным методом лечения расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов, является МГТ.
При наличии противопоказаний к проведению МГТ или отказе женщины от использования гормональных препаратов предлагаются альтернативные способы коррекции симптомов: растительные препараты, иглорефлексотерапия, психотерапия.
Показания к назначению менопаузальной гормональной терапии
• Наличие вазомоторных и психовегетативных климактерических расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов.
• Генитоуринарные расстройства.
• Профилактика остеопороза и переломов у женщин группы риска.
• Преждевременная, ранняя и искусственная менопауза.
В настоящее время рекомендуется придерживаться так называемой временной гипотезы: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет, при длительности постменопаузы менее 10 лет.
МГТ включает большой спектр гормональных препаратов для перорального и парентерального введения в различных дозах с учетом данных личного и семейного анамнеза, мотивации женщин, результатов соответствующих исследований и здоровья женщины.
Дозы эстрогенов в препаратах для МГТ низкие и соответствуют уровню таковых в крови молодых женщин в ранней фазе пролиферации.
Для препаратов, содержащих 17-β-эстрадиол или эстрадиола валерат, стандартной дозой является 2 мг/сут, низкой дозой - 1 мг/сут и ультранизкой дозой - 0,5 мг/сут. Для трансдермальных препаратов, например для накожного пластыря, ультранизкая доза составляет 14 мкг/сут.
Пероральные препараты, включающие менее 0,5 мг эстрадиола, не купируют вазомоторные симптомы, поэтому именно 0,5 мг признаны минимальной эффективной дозой.
Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от гиперпластических процессов при интактной матке. Так как основная цель прогестагенов в составе МГТ - защита эндометрия от пролиферативного действия эстрогенов, при выборе прогестагенового составляющего отдается предпочтение метаболически нейтральным гестагенам.
Необходимо предоставлять женщинам соответствующую новую объективную информацию, которая позволяла бы им принимать информированное решение в пользу МГТ.
Основные принципы менопаузальной гормональной терапии
• Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения пользы и риска перед назначением терапии.
• Использование аналогов натуральных эстрогенов (эстрадиол, эстриол).
• Использование минимальных эффективных доз эстрогенов, уменьшение доз в постменопаузе.
• Применение комбинации эстрогенов и прогестагенов у женщин с интактной маткой.
• Индивидуальный подбор гормонального препарата и режима его введения в зависимости от исходного статуса женщины и профиля персонального риска.
• Ежегодный клинический, маммологический и цитологический контроль.
• Нет никаких причин накладывать жесткие ограничения на продолжительность МГТ. Эксперты NAMS в 2017 г. опубликовали заявление о возможном продолжении использования МГТ в минимальной эффективной дозе у женщин в возрасте 65 лет для лечения персистирующих приливов при условии, что пациентка получила подробную информацию о возможных рисках и находится под тщательным врачебным наблюдением. При продолжении применения МГТ более 5 лет следует ежегодно оценивать соотношение пользы и риска.
Режимы менопаузальной гормональной терапии
• Эстрогенная терапия (монотерапия эстрогенами) назначается женщинам без матки:
◊ пероральные препараты: эстрадиол 2 мг/сут.
◊ трансдермальные формы: ▫ накожный пластырь (Климара*) используют 1 раз в неделю;
▫ накожный гель с эстрадиолом по 0,5 и 1,0 мг, для ежедневного нанесения на кожу живота или ягодиц и гель, содержащий эстрадиол в дозе 1,5 мг, для ежедневного применения (Дивигель*);
▫ накожный гель, содержащий эстрадиол 1,5 мг, для ежедневного применения во флаконах и тубах (Эстро-гель).
• Комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами (дидрогестерон, микронизированный прогестерон) для женщин с интактной маткой в режимах, соответствующих приему комбинированных двухфазных или монофазных лекарственных препаратов:
◊ эстрадиол накожно (Эстрогель, Дивигель*) или перорально (Прогинова*) + микронизированный прогестерон (Утрожестан*) или дидрогестерон (Дюфастон).
• Двухфазные препараты МГТ назначаются преимущественно в перименопаузе:
◊ эстрадиол 1 мг + дидрогестерон 10 мг (Фемостон* 1);
◊ эстрадиол 2 мг + дидрогестерон 10 мг (Фемостон* 2);
◊ эстрадиол 2 мг + ципротерон 1 мг (Климен*);
◊ эстрадиол 2 мг + ЛНГ 0,15 мг;
◊ эстрадиол 2 мг + медроксипрогестерон 10 мг (Дивина).
• Монофазные препараты МГТ назначаются в постменопаузе:
◊ эстрадиол 1 мг + дидрогестерон 5 мг (Фемостон конти*);
◊ эстрадиол 0,5 мг + дидрогестерон 2,5 мг (Фемостон мини*);
◊ эстрадиол 1 мг + дроспиренон 2 мг (Анжелик*);
◊ эстрадиол 0,5 мг + дроспиренон 0,25 мг (Анжелик Микро*).
• Другие стероидные препараты для женщин в постменопаузе: тиболон по 2,5 мг/сут в непрерывном режиме.
• Препараты для локальной терапии урогенитальных расстройств: эстриол по 0,5 и 1,0 мг (крем и шарики) для вагинального применения.
Трансдермальные эстрогены предпочтительны:
• после гистерэктомии;
• при заболеваниях гепатобилиарной системы, при которых ухудшается переносимость гормональных препаратов и повышается частота вероятных побочных реакций;
• гипертриглицеридемия до лечения или на фоне приема оральных препаратов;
• В перименопаузе используют эстрадиол гемигидрат в виде геля наружно 1,0 мг или 0,5 мг ежедневно непрерывно в сочетании с микронизированным прогестероном 200 мг интравагинально с 14-го по 28-й день или с дидрогестеро-ном (Дюфастон) по 10 мг перорально с 14-го по 28-й день.
• В постменопаузе используют эстрадиола гемигидрат в виде геля наружно 1,0 мг или 0,5 мг ежедневно непрерывно в сочетании с микронизированным прогестероном 200 мг интравагинально непрерывно или с дидрогестероном (Дюфастон) по 10 мг перорально непрерывно.
Пероральные эстрогены предпочтительны:
• с точки зрения улучшения гликемического профиля, что особенно важно для пациенток с СД 2-го типа;
• с точки зрения профилактики атеросклероза [снижение атерогенных фракций липопротеидов [холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-ХС) и холестерин липопротеинов очень низкой плотности], повышение холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-ХС)].
Противопоказания к назначению менопаузальной гормональной терапии
• РМЖ: диагностированный, подозреваемый или перенесенный ранее.
• Эстрогензависимые злокачественные опухоли половых органов: диагностированные или подозреваемые (анамнестические данные о злокачественных эстрогензависимых опухолях при условии установленной излеченности не являются основанием для отказа от МГТ).
• Кровотечения из половых путей неясного генеза: до установления диагноза.
• Диагностированная гиперплазия эндометрия до завершения лечения.
• Венозная тромбоэмболия: тромбоз глубоких вен (ТГВ), ТЭЛА.
• Артериальная тромбоэмболия и состояния, связанные с ее высоким риском: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, инсульт, в том числе в анамнезе.
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.
• Заболевания печени: острые состояния, связанные с цитолизом (повышение уровня трансаминаз), аденома, рак печени.
• Непереносимость компонентов препарата.
• Кожная порфирия.
Альтернативные методы коррекции климактерических расстройств
• Лекарственные растительные препараты с серотонинерги-ческим и эстрогеноподобным эффектами, такие как препарат Климадинон*. Одним из ведущих механизмов клинической активности экстракта цимицифуги кистевидной является серотонинергическое действие, эффектом которого является повышение уровня серотонина в периферической крови. Высокий профиль безопасности Климадинона* обеспечивается тем, что препарат не связывается с а- и β- эстрогеновыми рецепторами, исключая воздействие на молочную железу и эндометрий, что подтверждено в клинических исследованиях. Благодаря входящему в состав экстракту корневищ цимицифуги кистевидной препарат проявляет седативные свойства и оказывает терапевтическое воздействие на вегетативную нервную систему, способствуя ослаблению или полному исчезновению симптомов недомогания в климактерическом периоде.
• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов - новый класс фармакологических средств, обладающих смешанным и селективным принципами действия, зависящими от особенностей ткани-мишени. Идеальный селективный эстроген-рецепторный модулятор должен положительно влиять на ЦНС, сердечнососудистую систему, урогенитальный тракт, костную ткань и не оказывать воздействия на молочную железу и эндометрий.
• Нейропептидные блокаторы вазомоторных триггеров - препараты пептидной структуры [полипептиды эпифиза [шишковидной железы] крупного рогатого скота, PPG (Пинеамин*)], стимулирующие продукцию гонадоингибина в одноименных нейронах гипоталамуса. Гонадоингибин блокирует гипоталамические структуры, являющиеся триггерами вазомоторных проявлений климактерического синдрома. Препарат не оказывает влияния на уровень эстрадиола в плазме крови и эндометрий у женщин в период постменопаузы.
• Фитоэстрогены - растительные вещества, которые оказывают терапевтический эффект благодаря связыванию с рецепторами эстрогенов. Фитогормоны - вещества растительного происхождения, содержащиеся в стандартизированном экстракте корневищ цимицифуги. Полагают, что возможная эффективность терапии экстрактом цимицифуги вазомоторных симптомов в климактерии, в частности «приливов», связана с достоверным повышением уровней серотонина и снижением содержания норадреналина в крови. Во время приливов отмечается резкий подъем уровней метаболитов норадреналина с повышением температуры тела и теплоотдачи. Отмечаются также допаминергический и антидепрессивный эффекты экстракта цимицифуги за счет угнетения активности моноаминоксидазы. Данные исследований показывают купирование вазомоторных и психосоматических симптомов, связанных с проявлением эстрогенодефицита, при отсутствии пролиферативных влияний на эндометрий и ткань молочной железы. Отмечено также костнопротективное действие экстракта цимицифуги и положительное влияние на липидный спектр (снижение уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности). В России зарегистрировано лекарственное средство экстракт сухой цимицифуги с содержанием суммы тритерпеновых гликозидов (Ци-Клим*) растительного происхождения для купирования вазомоторных и психоэмоциональных климактерических расстройств в пери- и постменопаузе.
• Средства, регулирующие функции нервной системы, включают несколько представителей разнообразных лекарственных препаратов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, габапентин (аналог у-аминомасляной кислоты), вералиприд (антидопаминомиметик), клонидин (а2-адреномиметик). Наиболее часто применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, снижающие частоту и тяжесть приливов на 19-60%.
• Препараты для купирования приливов в пери- и постменопаузе: β-аланин (Клималанин*) - 400 мг, 400-800 мг/сут, доза может быть увеличена до 3 таблеток (1200 мг/сут). Рекомендованный курс лечения составляет от 5-10 дней до исчезновения приливов, однако высокая безопасность и хорошая переносимость препарата позволяют рекомендовать повторные курсы, если после его отмены приливы возобновляются, курс лечения может быть назначен на протяжении всего времени, когда наблюдаются вазомоторные нарушения. Феминал® (капсулы). Одна капсула содержит 100 мг сухого экстракта красного клевера (Trifolium pratense L.), стандартизированного до 40% изофлавонов. Рекомендовано принимать по 1 капсуле в день во время еды. Феминал® можно применять в течение длительного времени.
• Дневные анксиолитики. Включение анксиолитической, антиастенической и вегетостабилизирующей терапии в схемы лечения климактерического синдрома патогенетически обосновано и повышает их эффективность. Аминофенилмасляная кислота (Ноофен*) - транквилоноотроп, сочетающий ноотропное и умеренное транквилизирующее действие, помогает снизить частоту вегетативных нарушений и уровень стресса у женщин с климактерическим синдромом. Тетраметилтетраазабициклооктандион (Адаптол*) - анксиолитик- адаптоген, эффективен в патогенетической терапии климактерического синдрома, поскольку влияет на центральные механизмы его становления, купируя как поведенческие, так и вегетативные проявления климактерического синдрома.
Новые методы лечения климактерических расстройств (перспектива)
Одобрены новые низкодозированные, ультранизкодозиро-ванные пероральные и трансдермальные препараты, которые сохраняют влияние МГТ, но минимизируют побочные эффекты и риски.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов нового поколения. Оспемифен, пероральный селективный эстроген-рецепторный модулятор, одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для лечения умеренной и тяжелой диспареунии.
Тканеспецифический эстрогеновый комплекс, представляющий комбинацию конъюгированных эквинэстрогенов в дозе 0,45 мг + селективный эстроген- рецепторный модулятор базедоксифен в дозе 20 мг, для снижения возможных побочных эффектов МГТ. Базедоксифен защищает эндометрий от гиперплазии, которая может развиться на фоне применения ткане-специфического эстрогенового комплекса.
Клеточные технологии
Внутривенное или подкожное введение стволовых клеток. Нейрональные стволовые клетки демонстрируют активацию клеточных взаимодействий в различных структурах головного мозга при возрастных изменениях в ЦНС. Мезенхимальные стволовые клетки вызывают активацию функции миокарда, повышение эластичности сосудов различного калибра, обменных процессов в костной и хрящевой ткани, пролиферацию различных слоев кожи.
При назначении МГТ необходимо информировать пациентку и проводить индивидуальную оценку преимуществ и риска МГТ - осознанный выбор остается за пациенткой. Оценку эффективности терапии, коррекцию дозы и типа препаратов проводят через 3, 6, 12 мес и ежегодно. Продолжительность МГТ составляет от 2 до 5 лет и более.
Список литературы
1. Гинекология: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1000 с.
2. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.
4. Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 c.
5. Gambacciani M., Rosano G., Cappagli B. et al. Clinical and metabolic effects of drospirenone-estradiol in menopausal women: a prospective study // Climacteric. 2011. Vol. 14. P. 18-24.
6. Gold E.B., Crawford S.L., Avis N.E. et al. Factors related to age at natural menopause: longitudinal analyses from SWAN // Am. J. Epidemiol. 2013. Vol. 178, N 1. P. 70-83.
7. Gompel A., Santen R.J. Hormone therapy and breast cancer risk 10 years after the WHI // Climacteric. 2012. Vol. 15. P. 241-249.
8. Knowlton A.A., Korzick D.H. Estrogen and the female heart // Mol. Cell. Endocrinol. 2014. Vol. 389, N 1-2. P. 31.
9. North American Menopause Society. The 2012 Hormone Therapy Position Statement of the North American Menopause Society // Menopause. 2012. Vol. 19. P. 257-271.
10. Thorbjarnardottir T., Olafsdottir E.J., Valdimarsdottir U.A. et al. Oral contraceptives, hormone replacement therapy and breast cancer risk: A cohort study of 16 928 women 48 years and older // Acta Oncol. 2014. Vol. 53, N 6. P. 752-758.
11. Matsui S., Yasui T., Tani A. et al. Effect of ultra-low-dose estradiol and dydrogesterone on arterial stiffness in postmenopausal women // Climacteric. 2014. Vol. 17. P. 191-196.
12. Archer D.F., Schmelter Th., Schaefers M. et al. A randomized, double-blind, placebo- controlled study of the lowest effective dose of drospirenone with 17p-estradiol for moderate to severe vasomotor symptoms in postmenopausal women // Menopause. 2014. Vol. 21, N 3. P. 227-235.
13. Practice Bulletin N141: Management of menopausal symptoms // Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 123. P. 202-216.