Женские сексуальные расстройства: основные дефиниции
Сексуальное влечение - либидо, стремление субъекта к удовлетворению своих сексуальных потребностей.
Сексуальное возбуждение - активизация сложной системы нервных рефлексов, затрагивающих половые органы, нервную систему и организм в целом.
Оргазм - кульминация сексуального возбуждения, связанная с сильным чувством наслаждения и удовлетворения.
Любрикация - увлажнение половых путей женщины под влиянием эротической стимуляции.
Код по МКБ-11
F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения.
Состояния, связанные с сексуальным здоровьем
Сексуальные нарушения считаются дисфункцией, если они:
1) регулярно повторяются;
2) наблюдаются в течение нескольких месяцев;
3) сопровождаются клинически значимым дистрессом или нарушением отношений.
Сексуальная дисфункция может быть:
• пожизненной или приобретенной;
• ситуационной или генерализованной;
• легкой, умеренной или тяжелой.
Распространенность женских сексуальных расстройств
Расстройства половой функции у женщин распространены от 15 до 45%.
Классификация сексуальной дисфункции у женщин по МКБ-11
• HA00 Гипоактивная дисфункция полового влечения.
• HA01 Дисфункция сексуального возбуждения.
• HA02 Оргазмические дисфункции.
• HA20 Сексуальное болевое расстройство.
• HA40 Этиологические факторы при сексуальных дисфункциях и сексуальных болевых расстройствах.
• HA40.0 Связано с состоянием здоровья, травмой или последствиями хирургического или лучевого лечения.
• HA40.1 Связано с психологическими или поведенческими факторами, включая психические расстройства.
• HA40.2 Связано с использованием психоактивного вещества или лекарства.
• HA40.3 Связано с недостатком знаний или опыта.
• HA40.4 Связано с факторами отношений.
• HA40.5 Связано с культурными факторами.
• GA12 Диспареуния.
• GC42 Сексуальная дисфункция, связанная с пролапсом тазовых органов.
КОД HA00
Качество жизни женщин, страдающих от сниженного сексуального влечения, аналогично таковому у женщин, страдающих хроническими заболеваниями.
Этиология расстройства либидо
Биологические факторы:
• опухоль гипофиза, черепно-мозговая травма, инсульт, повреждение спинного мозга, рассеянный склероз, РЯ, онкологические заболевания, хирургическая менопауза, гипертиреоз, гипотиреоз, лактация, гиперпролактинемия, недержание мочи, метаболический синдром, диабет, гипертония, артрит, заболевания почек;
• прием препаратов:
◊ психотропные препараты (нейролептики, барбитураты, бензодиазепины, литий, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы, тразодон, венлафаксин);
◊ сердечно-сосудистые и гипотензивные средства (антилипидные препараты, бета- блокаторы, клонидин, дигоксин, спиронолактон, метилдопа);
◊ гормональные средства и препараты, влияющие на уровень гормонов (даназол, агонисты ГнРГ, антиандрогены, тамоксифен, ингибиторы ароматазы, аналоги GnRH, КОК, содержащие ЭЭ);
◊ другие (химиотерапевтические препараты, антихолинер-гики, блокаторы рецепторов).
Психические факторы:
• стресс;
• невротические расстройства;
• депрессия;
• личностные расстройства;
• расстройства шизофренического спектра;
• биполярное аффективное расстройство;
• органические психические расстройства (деменция, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь Паркинсона);
• сексуальное насилие.
Социальные факторы:
• семейно-сексуальная дисгармония отношений;
• социокультурное рассогласование.
Клиническая картина
Наблюдается как минимум один из симптомов в течение 6 мес.
• Отсутствие мотивации к сексуальной активности, которая проявляется либо:
◊ снижением или отсутствием спонтанного желания (сексуальные мысли или фантазии), либо
◊ сниженным или отсутствующим ответным желанием на эротические сигналы и стимуляцию или неспособность поддерживать желание/интерес посредством сексуальной активности.
• Потеря желания начать или участвовать в сексуальной активности, включая поведенческие реакции, такие как избегание ситуаций, которые могут привести к сексуальной активности, которая не является вторичной по отношению к сексуальным болевым расстройствам.
Сочетается с клинически значимой реакцией, которая включает разочарование, горе, некомпетентность, чувство потери, печаль или беспокойство.
Диагностика
При сборе анамнеза у пациенток выявляются особенности половой конституции, сексуального дебюта, сексуальной жизни в целом, сопутствующих событий, связанных с периодом изменения уровня сексуального влечения, - отношения с партнером, стрессовые ситуации, перенесенные заболевания, длительный прием лекарственных средств и пр.
Клинико-психопатологическое обследование проводится с целью выявления или исключения коморбидных психических расстройств. Клинико-сексологическое обследование позволяет уточнить особенности расстройства, обстоятельства взаимоотношений в паре, наличие сексуальных проблем у партнера. Целью экспериментально-психологического исследования является оценка особенностей интеллекта и личности пациенток в целом.
Лечение
Флибансеринр - препарат для лечения генерализованного приобретенного сниженного сексуального влечения у женщин (зарегистрирован в США).
Бремеланотидр - препарат для лечения генерализованного приобретенного сниженного сексуального влечения у женщин (зарегистрирован в США).
Айвикср - препарат для лечения сниженного сексуального влечения у женщин (проходит регистрацию в Российской Федерации).
Тиболон - улучшает либидо и психоэмоциональное состояние. Однако установлено, что тиболон увеличивает риск рецидива у больных РМЖ.
Тестостерон - одобрен в Европе для использования только у женщин с хирургической менопаузой (тестостерон патч, трансдермальный 1% тестостерона крем).
Бупропионр - антидепрессант, применяемый при лечении вялоапатических депрессий, в которых преобладает ангедония, в том числе и сексуальная, в качестве корректора расстройства влечения вследствие побочного эффекта других антидепрессантов.
Комбинированная терапия, применяемая офф-лейбл: тестостерон/силденафил, тестостерон/буспирон и бупропион/ тразодон.
Сексуальная терапия
В основе сексуальной терапии лежит половое воспитание, обучение сексуальных партнеров навыкам общения в паре, связанным с получением позитивного опыта несексуальных физических контактов, приемами перехода к успешным сексуальным контактам, обучением чувственному фокусированию (уровень доказательности 1, категория Б, 1Б).
Когнитивно-поведенческая терапия
Используется при всех сексуальных расстройствах.
КОД HA01
Дисфункция женского сексуального возбуждения включает расстройство когнитивного возбуждения у женщин и расстройство возбуждения женских половых органов.
Клиническая картина
Расстройство когнитивного возбуждения у женщин
Характеризуется вызывающей тревогу трудностью или неспособностью достичь или поддерживать адекватное психическое возбуждение, связанное с сексуальной активностью, что проявляется проблемами с чувством вовлеченности, умственного возбуждения или сексуального возбуждения в течение минимум 6 мес.
Расстройство возбуждения женских половых органов
Характеризуется трудностью или неспособностью достичь или поддерживать адекватный генитальный ответ, включая любрикацию, нагрубание и чувствительность гениталий, связанные с сексуальной активностью, в течение минимум 6 мес.
Распространенность от 18,4 до 38,2%. Недостаточность любрикации ассоциирована с диспареунией, менопаузой, гипо-эстрогенными состояниями, СД с явлениями ангио- и нейропатии, последствиями хирургических вмешательств на вульве и влагалище, лучевой терапии, неврологическими расстройствами, рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей и вагинальными инфекциями, с использованием лекарственных препаратов (психотропных - антидепрессанты, барбитураты, бензодиазепины, литий; антигипертензивных, гормональных препаратов - антиандрогены, тамоксифен, ГнРГ-аналоги, КОК, химиотерапевтические средства и др.).
Также расстройство связывают с влиянием острого и хронического стресса, с депрессией и с партнерским фактором.
Диагностика основана на жалобах. Дифференциальная диагностика проводится в отношении основного заболевания, приведшего к сексуальному расстройству.
Терапия включает назначение любрикантов, сексуальное образование, когнитивноповеденческую и парную терапию.
7.3.1. Оргазмические дисфункции, код HA02
Оргазм не возникает или заметно задерживается, что может иметь ситуационный характер.
Включаются: оргазмическое расстройство, оргастическое расстройство, аноргазмия, гипооргазмия.
Выделяют аноргазмию:
• первичную (с начала сексуальной активности);
• вторичную (с присутствием в анамнезе оргастической разрядки);
• тотальную аноргазмию (при любых видах сексуальной стимуляции);
• парциальную (при определенных формах сексуальной активности);
• коитальную (отсутствие оргазма при коитусе).
Также выделяют состояния, когда оргазм присутствует, однако качественно изменен - короткий, стертый, скудный, блеклый и прочее.
Распространенность в среднем 8-21%.
Факторы, ассоциированные с оргазмической дисфункцией.
• Биологические.
◊ Возраст, старение.
◊ Острые и хронические соматические заболевания.
◊ Прием лекарственных препаратов.
• Психические.
◊ Задержка психосексуального развития на эротической стадии становления либидо.
◊ Психические заболевания.
◊ Негативный сексуальный опыт.
◊ Нарушение схемы тела, изменение образа тела в связи с утратой органов, конечностей и пр.
◊ Трудные и кризисные жизненные ситуации.
◊ Семейно-межличностно-сексуальное рассогласование.
• Социокультурные.
◊ Особенности воспитания, образования, религиозные убеждения.
Диагностика
Клинический опрос представляет собой тщательный сбор жалоб общего и сексологического анамнеза, выявление соматических заболеваний, приема лекарственных препаратов, заполнение специализированных опросников, уточнение особенностей проявления расстройства, наличие или отсутствие позитивного опыта переживания оргазма, особенностей межличностных и сексуальных взаимоотношений с партнером, коммуникативных навыков в сфере сексуальности.
Также необходимо общее физикальное и неврологическое обследование; исследование крови на содержание эстрогенов, общего и свободного тестостерона, пролактина и гормонов щитовидной железы.
Лечение
При наличии соматических заболеваний, психических расстройств необходимы консультации и лечение у профильных специалистов, коррекция лекарственной терапии с учетом воздействия препаратов на сексуальную сферу.
Медикаментозное лечение
Утвержденного медикаментозного лечения оргазмической дисфункции в настоящее время не существует.
Психологическая терапия
Когнитивно-поведенческая терапия является золотым стандартом в лечении оргазмической дисфункции.
При любых вариантах оргазмического расстройства применяются упражнения Кегеля с психотерапевтическим сопровождением (телесноориентированный подход) и приемами чувственного фокусирования.
7.3.2. Сексуальное болевое расстройство, код HA20
Вагинизм - сексуальное болевое расстройство, вызванное рефлекторным спазмом мышц промежности, окружающих влагалище, в связи с чем создается механическое препятствие для пенетрации полового члена.
Для вагинизма характерны наличие клинически значимой тревоги, страха боли, вегетативные реакции, уклоняющееся поведение, спровоцированные воображаемой или реальной ситуацией вагинального проникновения, в связи с чем иногда его относят к специфическим фобиям.
Распространенность от 0,5 до 1% в общей популяции.
Этиологические факторы: особенности полового воспитания и психосексуального развития, негативный сексуальный опыт в анамнезе, личностные и невротические расстройства, характерологические особенности и сексуальная неловкость у партнера, воспалительные заболевания влагалища и вульвы, циститы.
Диагностика расстройства основана на анамнестических данных и гинекологическом осмотре. В клинической практике для оценки степени выраженности вагинизма используется классификация Ламонта, дополненная Лазарусом:
• I степень - спазм мышц тазового дна может быть устранен при уверенности пациентки в безопасности;
• II степень - спазм мышц тазового дна сохраняется даже при уверенности пациентки в безопасности;
• III степень - пациентка поднимает ягодицы, чтобы избежать осмотра, контакта;
• IV степень - пациентка поднимает ягодицы, отступает и плотно закрывает бедра, чтобы избежать вагинального проникновения;
• V степень - уклоняющееся от осмотра поведение дополняется вегетативными реакциями.
Лечение
Местноанестезирующие средства. Выпускают в виде спрея, мази или крема, как правило, содержащих лидокаин. Употребляются для поверхностной анестезии путем нанесения на область вульвы после проверки на отсутствие аллергических реакций.
Ботокс (Botox). В настоящее время в мире проходят клинические испытания по использованию ботокса в комплексной терапии тяжелых форм вагинизма.
Транквилизаторы (анксиолитики) - успокаивающие средства, способные устранять страх, тревогу, эмоциональное напряжение.
Психотерапевтические методы лечения включают сексуальное образование, супружескую терапию, поведенческую, межличностную психотерапию и гипноз.
Физическая терапия тазового дна включает местную десенсибилизацию тканей, применение вагинальных расширителей, тренировку мышц тазового дна с использованием биологической обратной связи и методы мануальной терапии.
КОД HA40
Любые сексуальные дисфункции и сексуальные болевые расстройства, появившиеся вследствие следующих факторов.
• HA40.0 Связано с состоянием здоровья, травмой или последствиями хирургического или лучевого лечения.
• HA40.1 Связано с психологическими или поведенческими факторами, включая психические расстройства.
• Ha40.2 Связано с использованием психоактивного вещества или лекарства.
• Ha40.3 Связано с недостатком знаний или опыта.
• HA40.4 Связано с факторами отношений.
• HA40.5 Связано с культурными факторами. Диагностическая и лечебная тактика определяются основным сексологическим расстройством.
КОД GA12
Диспареуния - болевое ощущение во время полового акта.
В зависимости от этиологии выделяют органическую (обусловленную структурными изменениями мочеполовой сферы и иннервирующей ее системы, вызванными различными патологическими процессами), психогенную и смешанную (сочетание органических и психологических факторов) форму диспареунии.
В зависимости от локализации боли выделяют поверхностную (в области вульвы) и глубокую диспареунию. Боль во время полового акта может быть связана с эндометриозом, склероатрофическим лишаем, вульвовагинальной атрофией, вульводинией, дисфункцией тазового дна, интерстициальным циститом, пудендальной невралгией, ИППП, рецидивирующим кандидозом, синдромом раздраженного кишечника, генитальным герпесом (ГГ) и др.
Диагностика
Диагностика осуществляется на основании анализа жалоб, визуального осмотра, результатов исследования, необходимых для верификации основного заболевания. Для оценки характера боли используются визуально-аналоговая шкала, опросники (например, опросник боли Мак-Гилла).
Лечение
При проявлениях диспареунии лечение основного заболевания дополняется психотерапией, парной терапией, сексотерапией, физической терапией тазового дна, в том числе в режиме биологической обратной связи. Местно применяются любриканты, конъюгированные эстрогены, оспемифен, лидокаин.
При наличии психоэмоциональных нарушений, тревожном ожидании и изнуряющем характере боли возможно применение психофармакотерапии после консультации психиатра.
Ведение пациенток
Ведение пациенток осуществляется сексологом совместно со специалистами с учетом основного заболевания: гинекологом, эндокринологом, неврологом, терапевтом, психиатром.
КОД GC42
Сексуальная дисфункция (диспареуния, потеря вагинальной чувствительности и пр.), связанная с синдромом опущения тазового дна и органов малого таза (изолированным или сочетанным).
Распространенность - до 50% в популяции.
Этиология
• Травма тазового дна.
• Операции на органах малого таза.
• Лучевые поражения.
• Беременность.
• Ожирение.
• Запоры.
• Физическая нагрузка.
• Заболевание органов дыхания.
Диагностика
Сексуальную дисфункцию, связанную с пролапсом тазовых органов, устанавливают на основании жалоб пациентки в соответствии с симптомами со стороны влагалища, мочевых путей, ЖКТ и половой функции, истории заболевания, клинических данных, а также дополнительного обследования [опросники «Реестр расстройств со стороны тазового дна» (The Pelvic Floor Distress Inventory); по оценке влияния симптомов со стороны тазового дна (Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7) на психологическую и социальную составляющую качества жизни пациента; по оценке сексуальной функции у женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи (Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire, PISQ) и др.].
Лечение
Консервативное лечение
• Изменение образа жизни, физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления, снижение массы тела, лечение запоров (уровень доказательности C).
• Тренировка мышц тазового дна (уровень доказательности А). Физические упражнения для укрепления мышц тазового дна оказывают значимый положительный эффект на симптомы и степень выраженности пролапса.
Оперативное лечение
Основные принципы выбора тактики применения малоинвазивных методов хирургического лечения - использование хирургических технологий, позволяющих значительно улучшить качество жизни.
Прогноз
Благоприятный.
Профилактика
Гармоничное половое воспитание.
Список литературы
1. https://icd.who.int/browse 11 /l-m/en
2. Parish S.J., Hahn S.R., Goldstein S.W., Giraldi A., Kingsberg S.A., Larkin L., Minkin M.J., Brown V., Christiansen K., Hartzell-Cushanick R., Kelly-Jones A., Rullo J., Sadovsky R., Faubion S.S. The International Society for the Study of Women?s Sexual Health Process of Care for the Identification of Sexual Concerns and Problems in Women // Mayo Clin Proc. 2019 May. Vol. 94, N 5. P. 842-856. doi: 10.1016/j.mayocp.2019.01.009.
3. Parish S.J., Meston C.M., Althof S.E., Clayton A.H., Goldstein I., Goldstein S.W., Heiman J.R., McCabe M.P., Segraves R.T., Simon J.A. Toward a More Evidence-Based Nosology and Nomenclature for Female Sexual Dysfunctions-Part III // J Sex Med. 2019 Mar. Vol. 16, N 3. P. 452-462. doi: 10.1016/j.jsxm.2019.01.010.
4. Wylie K., Rees M., Hackett G. et al. British Society for Sexual Medicine Guidelines on the Management of Sexual Problems in Men: The Role of Androgens. 2010. P. 10.
5. Nappi R.E., Martini E., Terreno E. et al. Management of hypoactive sexual desire disorder in women:current and emerging therapies // Int. J. Womens Health. 2010 Aug 9. Vol. 2. P. 167-175.
6. Female Sexual Health Consensus Clinical Guidelines. Editor-inChief T. Rowe // J.Obstet. Gynaecol. Can. 2012. Vol. 34, N 8. P. S1-S56.
7. The ESSM Syllabus of Sexual Medicine / eds H. Porst, Y. Reisman. Amsterdam, 2012. 1535 p.
8. Clegg M., Towner A., Wylie K. Should questionnaires of female sexual dysfunction be used in routine clinical practice? // Maturitas. 2012 Jun. Vol. 72, N 2. P. 160-164.
9. Althof S.E., Bitzer J., Boffard C.N. et al. The EFS & ESSM Syllabus of Clinical Sexology. 2013. 1367 p.
10. Kingsberg S.A., Clayton A.H., Pfaus J.G. The female sexual response: current models, neurobiological underpinnings and agents currently approved or under investigation for the treatment of hypoactive sexual desire disorder // CNS Drugs. 2015 Nov. Vol. 29, N 11. P. 915-933.