Под термином сальпингит (сальпингоофорит) понимают воспалительный процесс придатков матки с вовлечением маточной трубы и/или яичника.
Код по МКБ-10
• N70.0 Острый сальпингит и оофорит.
• N70.1 Хронический сальпингит и оофорит, гидросальпинкс.
• N70.9 Сальпингит и оофорит неуточненные.
Эпидемиология
Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей воспалительные заболевания внутренних половых органов составляют 1-5%. У 14,6% сексуально активных девушек в 13-18 лет уже выявляется хронический сальпингоофорит.
Классификация
ВЗОМТ подразделяют на острые, подострые и хронические. Острыми считают воспалительные процессы длительностью до 4-6 нед, в большинстве случаев острое воспаление завершается в течение 1,5-2 нед.
По этиологическому принципу сальпингоофориты подразделяют на специфические (туберкулезные, гонорейные, актино-микотические) и неспецифические.
Этиология
Наиболее часто возбудителями сальпингоофорита у девочек и подростков становятся ассоциации различных микроорганизмов. Ведущая роль принадлежит представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке), стафилококку и УПМ, приобретающим вирулентность на фоне незрелости механизмов локальной и системной противоинфекционной защиты. Значительную роль могут играть провоцирующие факторы: менструация, оперативные или внутриматочные вмешательства.
Патогенез
Инфицирование внутренних половых органов может происходить: лимфогенно (при аппендиците, холецистите, перигепатите, плеврите), гематогенно (при наличии экстрагенитальных очагов или на фоне детских инфекций) и каналикулярно (через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости).
Инфекция может распространяться восходящим или нисходящим путем. При первичном сальпингите инфекция из нижних отделов половых путей распространяется на маточные трубы. При вторичном сальпингите воспаление развивается вследствие проникновения возбудителя из близлежащих органов, в частности из пораженного аппендикса.
В основе хронического воспалительного процесса в придатках матки лежат нарушения иммунитета на местном и системном уровне. Наиболее важным звеном патогенеза следует считать прекращение размножения или полную элиминацию инфекционного агента, вызвавшего ранее острый воспалительный процесс (см. главу 13 «Инфекционно-воспалительные заболевания специфической этиологии»).
Клиническая картина
Острое воспаление внутренних половых органов обычно имеет яркую клиническую картину (повышение температуры тела, боли внизу живота с иррадиацией в поясницу и внутреннюю поверхность бедра, тошнота, рвота, нарушение общего состояния, выраженные признаки интоксикации, вплоть до потери сознания), которую дополняет наличие явных минимальных, дополнительных и определяющих диагностических критериев (см. главу 16). Боли у юных пациенток могут локализоваться в нетипичном месте (гипогастральная область) и иметь нетипичную иррадиацию, если придатки расположены высоко.
Подострое воспаление - впервые возникший процесс с менее выраженными симптомами, чем при остром воспалении внутренних половых органов (субфебрилитет, отсутствие выраженной интоксикации, боли умеренной интенсивности, невысокий лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ в крови), который отличает затяжное течение.
Хронические ВЗОМТ могут быть следствием не излеченного до конца острого воспалительного процесса, а также иметь первично-хронический характер (стертая/нетипичная клиническая картина, затяжной характер).
Диагностика
Жалобы и анамнез
Типичные для сальпингоофорита жалобы - ухудшение самочувствия, общее недомогание, боли внизу живота с иррадиацией в поясницу или по внутренней поверхности бедра, дизурия и/ или диспепсия, гипертермия, патологические бели.
Следует обратить внимание на наличие экстрагенитальных (аппендицит, холецистит, перигепатит, тонзиллит и т.п.) и генитальных (вульвит) очагов хронической инфекции, перенесенные в последнее время детские инфекции, ИППП. У подростков необходимо уточнить характер сексуальной активности, наличие нескольких/частую смену половых партнеров, практику и правильность использования презерватива. Физикальное обследование
В первые дни заболевания живот при пальпации напряжен, болезнен, могут наблюдаться дефанс, симптомы раздражения брюшины.
При осмотре в зеркалах могут обнаруживаться кровоточивость при контакте с инструментом, отек и гиперемия слизистой оболочки в области наружного зева, гнойное отделяемое из цервикального канала.
При ректоабдоминальном/бимануальном исследовании в области расположения придатков матки отмечается болезненность, незначительное их увеличение, нечеткость контуров. Гинекологическое исследование усиливает боль и/или ее иррадиацию. Если в воспалительный процесс оказываются вовлечены маточные трубы и/или яичники, которые еще расположены высоко, типичные пальпаторные признаки воспаления в области придатков матки, как правило, отсутствуют, что может привести к ошибочной трактовке диагноза. При формировании тубоовариального образования воспалительного характера оно может определяться пальпаторно и при УЗИ. В этой ситуации желательно выполнение МРТ органов малого таза, УЗИ-3D и - 4D.
При подозрении на вовлечение в процесс тазовой брюшины показана лапароскопия.
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови (лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, анемия, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка), микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого содержимого из половых путей, уретры, прямой кишки.
Бактериологическое исследование на наличие хламидийной и гонококковой инфекции проводят до начала противомикробной терапии с обязательной антибиотикограммой.
Дифференциальная диагностика
Острая респираторная вирусная инфекция, острые абдоминальные заболевания. Маточная и внематочная беременность. Овуляторный синдром, апоплексия яичников, перекрут придатков матки и манифестация наружного генитального эндометриоза. Заболевания почек, гастродуоденит, холецистит.
Лечение
Показания к госпитализации
Основанием для лечения в стационарных условиях являются:
• температура тела выше 38 °С;
• выраженная интоксикация;
• осложненные формы ВЗОМТ (наличие тубоовариального образования);
• беременность;
• наличие ВМК;
• неустановленный или сомнительный диагноз, высокая вероятность срочного хирургического вмешательства (наличие симптомов раздражения брюшины);
• непереносимость препаратов для приема внутрь;
• отсутствие улучшения на фоне проводимой терапии через 48 ч.
Немедикаментозное лечение
Физиотерапевтические процедуры при остром сальпингоофорите начинают сразу после установления диагноза, проводят в комплексе с адекватной антибактериальной, детоксикационной и гипосенсибилизирующей лекарственной терапией. Показаны низкочастотная магнитотерапия, терапия постоянным магнитным полем; при подостром воспалении придатков - сверхвысокочастотная терапия дециметровыми волнами, магнитолазеротерапия, лазеротерапия, электрофорез лекарственных средств импульсными токами.
В период стихания воспалительного процесса и во время достижения стойкой ремиссии возможно применение преформированных физических факторов: токи низкой частоты и УЗ-терапия, лазеротерапия, интерференцтерапия, электрофорез лекарственных средств импульсными токами. Оптимальный срок начала физиотерапии - 5-7-й день менструального цикла.
Медикаментозное лечение
Лечение острых воспалительных заболеваний малого таза
Антибиотикотерапия изначально носит эмпирический характер и должна перекрывать спектр основных (в том числе устойчивых) возбудителей.
Базовая терапия на госпитальном и амбулаторном этапах состоит из антибиотиков, производных нитроимидазола, противогрибковых и антигистаминных препаратов. При сальпингоофоритах хламидийной и микоплазменной этиологии могут быть использованы тетрациклины, макролиды и фторхинолоны с учетом возрастных ограничений. При гонококковых сальпингоофоритах применяют ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.) и фторхинолоны. В связи с высокой частотой ассоциаций аэробных и анаэробных микроорганизмов рекомендуется дополнительно применять метронидазол.
В острой стадии воспалительного процесса при отсутствии технической или клинической возможности забора материала и определения вида возбудителей заболевания ex juvantibus применяют сочетание нескольких антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 7-10 дней. При тяжелом течении, наличии пельвиоперитонита и септического состояния, гнойных образований у девочек в комбинации антибактериальных препаратов могут быть включены карбапенемы.
При необходимости выполнения лечебно-диагностической лапароскопии терапию антибиотиками можно начинать за 30 мин до операции, во время вводного наркоза или сразу после хирургического лечения. При тяжелом течении заболевания предпочтителен парентеральный путь введения.
Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схемы лечения включают флуконазол, итраконазол, натамицин. Для нормализации микрофлоры кишечника могут быть использованы Бактисубтил*, Хилак форте*. Из эубиотиков девочкам допубертатного периода следует назначать бифидопрепараты, подросткам - биопрепараты, содержащие как бифидо-, так и лактобактерии.
Показано применение НПВС (с учетом возраста и массы тела ребенка), антигистаминных препаратов. При выраженной интоксикации используют инфузионную терапию.
Лечение хронических воспалительных заболеваний малого таза
Лечение хронического сальпингоофорита зависит от течения заболевания: истинное обострение воспаления, когда повышается СОЭ, преобладают болезненность в области придатков, лейкоцитоз, гипертермия, экссудативный процесс в придатках матки. При другом, более частом варианте, острофазные сдвиги в клинической картине и формуле крови не выражены, ухудшается самочувствие, наблюдаются невротические реакции, симптомы невралгии тазовых нервов.
Терапию обострения, протекающего по первому варианту, проводят аналогично терапии острого сальпингоофорита (классы и дозировки лекарственных препаратов см. в главе І3).
При обострении сальпингоофорита, протекающего по второму варианту, антибактериальные препараты используют лишь при нарастании клинической симптоматики, свидетельствующей о реализации воспалительного процесса. В комплексной терапии применяют факторы физического воздействия, препараты, активирующие кровообращение, ферментные и витаминные препараты.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводят при неэффективности консервативной терапии, как правило, в случае формирования тубоовариальных гнойных образований или разлитого перитонита. Абсолютно приоритетной у пациенток детского и подросткового возраста является органосохраняющая тактика.
Дальнейшее ведение
У сексуально активных подростков целесообразно использование комбинированных гормональных контрацептивов в сочетании с барьерными методами на период не менее 3 циклов (этап реабилитации) с последующим использованием для регулярной контрацепции с лечебными преимуществами - профилактика рецидива ВЗОМТ (уровень доказательности В).
При отсутствии признаков воспалительного процесса осмотр и исследование клинических и биохимических показателей крови проводят через 1, 3, 6, 9, 12 мес в первый год, далее 1 раз в 6 мес в течение 2 лет.
Прогноз
При адекватном лечении и реабилитации благоприятный.
Список литературы
1. Гинекология: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1104 с.
2. Pelvic Inflammatory Disease (PID). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Division of STD Prevention, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention. Centers for Disease Control and Prevention. 2015.URL: http://www.cdc. gov/std/tg2015/ pid.htm.
3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 3-е изд., перераб. и доп. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 725-746.