Вульвит - воспаление кожи и слизистой оболочки вульвы, вагинит - воспаление стенок влагалища, вульвовагинит - вовлечение в воспалительный процесс влагалища и вульвы.
Код по МКБ-10
• N76.0 Острый вагинит (вульвовагинит).
• N76.1 Подострый и хронический вагинит, вульвовагинит.
• N76.2 Острый вульвит.
• N76.3 Подострый и хронический вульвит.
Эпидемиология
Вульвит и вульвовагинит бактериальной природы являются самыми частыми болезнями половых органов у девочек в возрасте от 1 до 9 лет (65,0%). У девочек-подростков чаще возникает вульвовагинит, вызванный грибами рода Candida (25%), облигатными анаэробами (12%) и ИППП.
Классификация
По клиническому течению:
• острый вульвит/вагинит/вульвовагинит;
• подострый вульвит/вагинит/вульвовагинит;
• хронический вульвит/вагинит/вульвовагинит.
По видовому составу и патогенности выявляемых микроорганизмов:
• бактериальный вульвит/вагинит/вульвовагинит;
• вульвит/вагинит/вульвовагинит на фоне глистной инвазии;
• гонорейный вульвит/вагинит/вульвовагинит;
• трихомонадный вульвит/вагинит/вульвовагинит;
• хламидийный вульвит/вагинит/вульвовагинит;
• вульвит/вагинит/вульвовагинит на фоне генитального туберкулеза;
• кандидозный вульвит/вагинит/вульвовагинит;
• вульвит/вагинит/вульвовагинит на фоне вирусных инфекций.
Этиология
Наиболее частыми возбудителями воспалительного процесса вульвы и влагалища у девочек являются стрептококки групп A, B, F, энтерококки и грибы рода кандида. У сексуально активных подростков - ИППП (уреамикоплазмы, трихомонады, гонококки) и вирусы (ГГ, ВПЧ, корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа). В развитии бактериального воспалительного процесса вульвы и влагалища имеет значение нарушение становления микробиоценозов слизистых оболочек ребенка, частые острые респираторные вирусные инфекции, хронические заболевания носоглотки, почек и мочевого пузыря, эндокринные заболевания (СД, ожирение), атопический дерматит, глистные инвазии.
Клинические проявления вульвита, вагинита, вульвовагинита
Клинически вульвовагинит характеризуется ощущением жжения после мочеиспускания, зудом, болью, дискомфортом в области наружных половых органов, местными катаральными проявлениями от минимальной пастозности вульвы до разлитой гиперемии и инфильтрации с переходом на кожу промежности и бедер, наличием фибриновых налетов, изъязвлений, белей различного характера в зависимости от вида возбудителя: от серозных, сливкообразных или творожистых до гнойных или гнойно-кровяных.
Вагинит может иметь латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины, диагноз подтверждается лишь лабораторными исследованиями.
При переходе острого вагинита в хронический основным симптомом являются выделения из половых путей в незначительном количестве. Отсутствуют особенности клинического течения воспалительного процесса вульвы и/или влагалища в разных возрастных группах.
Диагностика
При сборе анамнеза выясняют наличие аллергических реакций у девочки, уточняют гигиенические привычки, занятия (плавание, езда на велосипеде, конный спорт), перенесенные инфекционные болезни, заболевания почек и мочевого пузыря, наличие энуреза и/или энкопреза (недержание мочи и/или кала), применение антибиотиков, глюкокортикоидов.
Физикальное обследование следует начинать с общего осмотра девочки. При осмотре наружных гениталий следует оценить степень соблюдения гигиены промежности, состояние гимена, наличие и особенности патологических изменений на коже. Ректоабдоминальное исследование позволяет обнаружить патологические выделения, которые не удалось выявить при внешнем осмотре.
Лабораторные и инструментальные исследования
• Анализ мочи по Нечипоренко.
• Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого.
• Микробиологическое исследование отделяемого и влагалищного содержимого с определением чувствительности флоры к антибиотикам и бактериофагам.
• ПЦР-диагностика ИППП, желательно ПЦР-исследование в режиме реального времени.
• Исследование соскоба с перианальных складок для выявления энтеробиоза и кала для выявления яиц глистов.
• Вагиноскопия.
• УЗИ органов малого таза.
Диагноз и дифференцированный диагноз может быть установлен на основании характерной клинической картины. Дифференциальную диагностику вагинита необходимо проводить с распадающейся злокачественной опухолью внутренних половых органов, с ректовагинальным и уровагинальным свищами, с абсцессом кисты гартнерова хода и бартолиновой железы, с пиосальпинксом или пиокольпосом, опорожняющимися через влагалищный свищ при пороках развития половых органов. Дифференциальную диагностику вульвита - с ирритативным контактным дерматитом, атопическим и аллергическим дерматитом вульвы или промежности, нейродермитом и псориазом.
• Бактериальный вульвит/вагинит/вульвовагинит.
Воспалительный процесс может начинаться остро или иметь торпидное течение, в том числе с периодами обострения. Отмечаются гиперемия вульвы, кожи промежности, половых губ, умеренные выделения из влагалища желтоватого цвета. На коже бедер и вокруг половых губ могут быть элементы пиодермии, изъязвления, на стенках влагалища - очаги гиперемии, фибриновые налеты.
• Вульвит, вагинит, вульвовагинит на фоне глистной инвазии. Возбудителем воспаления вульвы и/или влагалища оказывается кишечная палочка или энтерококк, занесенные во влагалище на острицах. Родители отмечают беспокойный сон ребенка, его жалобы на зуд кожи промежности и наружных половых органов. Иногда ребенок просыпается с плачем и криком от боли в области наружных половых органов. Внимательные родители могут увидеть острицу на коже или в испражнениях ребенка. При осмотре половых органов обращают на себя внимание утолщение анальных складок, их гиперемия, следы расчесов вокруг ануса.
• Вульвит, вагинит, вульвовагинит на фоне инородного тела. Родители девочек обращаются, как правило, с жалобами на рецидивирующие гнойные обильные выделения с примесью крови. Обильные выделения приводят к мацерации кожи промежности и пиодермии. Ректоаб-доминальное исследование, эхография влагалища и ваги-носкопия позволяют обнаружить инородное тело, обычно окруженное распадающимися грануляциями. Характерно усиление кровяных выделений во время акта дефекации, при физической нагрузке и силовых упражнениях в связи с нарушением целостности грануляций и травмы их плотным инородным телом. Очень важна вагиноскопия или осмотр в детских влагалищных зеркалах для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с гроздевидной рабдомиосаркомой влагалища, которая обычно наблюдается у девочек 2-4 лет и может проявляться гнойно-кровяными выделениями.
• Кандидозный вульвит, вагинит, вульвовагинит. Обычно заболевание возникает в дошкольном возрасте и проявляется эритематозной сыпью. Часто присутствуют отдельные пустулы. Болезнь сопровождается зудом кожи вульвы и творожистыми выделениями с кислым запахом. При pH-метрии влагалищного секрета определяются низкие значения - 4,0-5,0.
• Трихомонадный вульвит, вагинит, вульвовагинит.
Чаще встречается у девочек-подростков, живущих половой жизнью. Возможны семейное инфицирование девочек (если больны родители), а также заражение новорожденных (при прохождении плода через инфицированные родовые пути). Проявляется обильными жидкими серыми выделениями с пузырьками воздуха, слабой гиперемией, отечностью слизистой влагалища и кожи вульвы.
• Хламидийный вульвит, вагинит, вульвовагинит. Отличается длительным течением, нередко одновременно у девочек выявляют воспаление слизистой глаз и суставов.
• Гонорейный вульвит, вагинит, вульвовагинит. Возникает в возрасте 3-7 лет, когда биологическая защита половых органов снижена. В старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, хотя возможно заражение половым путем.
• Вульвит, вагинит, вульвовагинит на фоне вирусного поражения. Проявляется язвенными высыпаниями на слизистой вульвы и влагалища и/или на коже половых губ. У детей изъязвления чаще всего возникают при заражении ВПГ 1-го или 2-го типа. Он может передаваться младенцу при непосредственном контакте. Часто перед появлением на вульве множественных пузырьков на красном основании возникают продромальные симптомы - жжение и боли в области половых органов. Затем пузырьки лопаются, оставляя мелкие болезненные язвы. Заболевание отличается упорным течением с повторными язвенными высыпаниями. При обнаружении ВПГ-инфекции у младенцев или маленьких детей проводят обследование на наличие признаков насилия.
Показания к консультации специалистов
При хроническом неспецифическом бактериальном вульвовагините у девочки необходимы консультации педиатра, отоларинголога, стоматолога и нефролога. Лечение
Немедикаментозное лечение
Очень важны личная гигиена девочки и гигиена в семье, а также своевременное и полноценное лечение воспалительных заболеваний половых органов у родителей. При атопическом вульвовагините важно исключение контакта с аллергеном, соблюдение гипоаллергенной диеты, выполнение назначений аллерголога. Необходимо отрегулировать питание ребенка.
Медикаментозное лечение
Лечение зависит от причины возникновения вульвовагинита.
Бактериальный вульвит/вульвовагинит. При остром гнойном вульвовагините, как правило, целесообразно проведение системной антибактериальной терапии. При остром и подо-стром серозно-гнойном вагините возможно применение как антибактериальных, так и антисептических интравагинальных средств [неомицин + нистатин + полимиксин B (Полижинакс Вирго*) и хлоргексидин (Гексикон Д *)].
Вульвовагинит, вызванный наличием инородного тела во влагалище. Удаление инородного тела. Затем производятся промывание влагалища антисептическими растворами и лечение в соответствии с обнаруженным бактериальным возбудителем сопутствующего вагинита.
Вульвовагинит при глистной инвазии. Промывание влагалища антисепетическими растворами. Антигельминтная (противоглистная) терапия.
Атопический вульвит, вагинит, вульвовагинит. У детей целесообразно применение антигистаминных препаратов II поколения. Курс лечения - до 2 нед. Следует проводить лечение дисбактериоза кишечника, усиливающего проявления аллергии. При возникновении осложнения в виде пиодермии показана антибактериальная терапия. В хронической стадии заболевания местная терапия проводится с использованием средств, улучшающих метаболизм и микроциркуляцию в очагах поражения (Целестодерм 0,1% мазь, крем 1-2 раза в сутки), эпителизирую-щие и кератопластические средства [депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин* 5% мазь, Солкосе-рил*), декспантенол (Бепантен*), мази с витамином А].
Микотический вульвовагинит. Применяются антимико-тические препараты для системного и местного использования в дозах, рассчитанных с учетом возраста и массы тела девочки. Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта. В лечении инфекционно-микотического вульвовагинита применяют комбинированный препарат Тержинан* или Мак-мирор комплекс* (нистатин + нифурател), неомицин + нистатин + полимиксин B (Полижинакс Вирго*). Препараты применяют однократно интравагинально на ночь 10 дней. Крем с бутоконазолом позволяет ограничить лечение 1-2 внутривла-галищными введениями.
Вульвовагинит, вызванный хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, гонореей, трихомонадами, следует лечить антибактериальными препаратами, к которым чувствительны данные микроорганизмы. При обнаружении микст-инфекции с трихомонадами следует начинать с лечения трихомониаза.
Вульвовагинит при герпесвирусной инфекции. Системная и местная терапия проводится противовирусными препаратами.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано девочкам с инородным телом, вросшим в стенку влагалища, с тотальным или плотным сращением малых половых губ или стенок влагалища.
Наблюдение и дальнейшее ведение
После излечения контрольный осмотр в декретируемые возрасты.
Прогноз
Благоприятный.
Список литературы
1. Баранов И.И. Экология влагалища и воспалительные заболевания половых органов // Гинекология. 2010. Т. 12, № 3. С. 4-6.
2. Баряева О.Е. Воспалительные заболевания половых органов у девочек и девушек: учебное пособие. ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России. Иркутск, 2012. 40 с.
3. Кохреидзе Н.А., Кутушева Г.Ф. Проблемные аспекты диагностики и терапии вульвовагинита у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2013. Т. 2, 49. С. 30-36.
4. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей. М.: Литтерра, 2009. С. 79-96.
5. Уварова Е.В., Латыпова Н.Х., Донников А.Е., Шадчнева Е.В. и др. Вульвовагиниты у детей и подростков: учебное пособие Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова. М., 2012. С. 27.
6. Dei M., Di Maggio F., Di Paolo G., Bruni V. Vulvovaginitis in childhood // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2010 Apr. Vol. 24, N 2. P. 129-137.
7. Fischer G.O. Chronic vulvitis in pre-pubertal girls // Aust. J.Dermatol. 2010. Vol. 51. P. 118-123.
8. Jasper J.M. Vulvovaginitis in the prepubertal child // Clin. Pediatr.Emerg. Med. 2009. Vol.10. P. 10-13.
9. Dei M., Di Maggio F. et al. Vulvovaginitis in childhood // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2010. Vol. 24. P. 129-137.
10. Randelovic G., Mladenovic V., Ristic L., Otasevic S. et al. Microbiological aspects of vulvovaginitis in prepubertal girls // Eur. J.Pediatr. 2012. Vol. 171. P. 1203-1208.
11. Van Eyk N., Allen L., Giesbrecht E. et al. Pediatric vulvovaginal disorders: A diagnostic approach and review of the literature // J. Obstet.Gynaecol. Can. 2009. Vol. 31. P. 850862.