Уварова Е.В., Андреева В.О.
Олигоменорея - редкие и/или скудные менструации. Диагноз может быть установлен у подростков при отсутствии менструации более 6 нед от момента последнего менструального кровотечения или при наличии 4-9 менструаций в год.
Аменорея - отсутствие менструаций.
Код по МКБ-10
• N91 Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации.
Эпидемиология
Олигоменорея выявляется у 8,3% девочек в возрасте до 18 лет и у 12,6% подростков в возрасте 15-18 лет.
Классификация
• Вторичная аменорея - отсутствие менструаций у ранее менструирующих женщин.
• Первичная олигоменорея - скудные или редкие менструации с начала их появления.
• Вторичная олигоменорея - скудные или редкие менструации у пациенток с ранее нормальными менструациями.
• Олигоменорея неуточненная - скудные или редкие менструации без дополнительных уточнений.
Этиология
У девочек-подростков к развитию олигоменореи и вторичной аменореи наиболее часто приводит поражение следующих систем:
• дефицит секреции гонадотропинов: недостаточность питания, влияние стрессорных факторов, нарушенного сна, физических и учебных нагрузок, гиперпролактинемия, опухоль гипофиза, последствия травм головы или операций на головном мозге, хроническая интоксикация, прием стероидных и психотропных препаратов;
• яичников: СПКЯ, синдром Тернера (мозаичный вариант), первичная или преждевременная яичниковая недостаточность, субтотальная резекция яичников;
• других эндокринных органов: неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, некомпенсированный гипотиреоз или гипертиреоз, СД, синдром или болезнь Кушинга;
• других органов: избыточная масса тела и ожирение, некомпенсированные хронические заболевания печени и почек, системные болезни;
• беременность.
Клиническая картина
Олигоменорея и вторичная аменорея, как правило, являются симптомами различных заболеваний. Поэтому у девочек-подростков требуется углубленное обследование для выявления основного заболевания, вызвавшего нарушение ритма менструации.
Диагностика
Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза уточняют обусловленность олигоменореи прибавкой или потерей массы тела, перееданием или соблюдением гипокалорийной диеты, стрессом, физическими нагрузками, возникновением и прогрессированием аутоиммунных, эндокринных, соматических или онкологических заболеваний, перенесенных и сопутствующих системных заболеваний, вида и продолжительности медикаментозного и немедикаментозного лечения. Выясняют вид и продолжительность использования таких препаратов, как антипсихотики, метоклопрамид, антагонисты гистаминовых рецепторов, блокаторы поглощения дофамина, стероидные гормоны. Олигоменорея является одним из ранних и обязательных диагностических критериев нервной анорексии.
Физикальное обследование
• Оценка и сопоставление степени физического и полового созревания по Таннеру с возрастными нормативами (см. главу 26.132.1). Пальпация молочных желез, исключение галактореи, которая может наблюдаться при беременности, гипотиреозе, хронической почечной недостаточности, на фоне приема некоторых медикаментов и при опухолях ЦНС.
• Оценка выраженности кожных проявлений ГА (гирсутизм, гипертрихоз, угревые высыпания, жирность кожи, полосы растяжения с указанием их цвета, участки гиперпигментации). Для оценки степени гирсутизма применяется шкала Ферримана- Голлвея. Гирсутное число более 12 баллов соответствует гирсутизму. Гиперпигментация на шее, под мышками, на суставных поверхностях, паховых складках и промежности (черный акантоз) характерна для генетически обусловленного эндокринного HAIRAN-синдрома (hyperandrogenism, insulin resistance, acanthosis nigricans).
• Пальпация и уточнение симптомов дисфункции щитовидной железы.
• Измерение ИМТ и индекса талия/бедра с учетом возрастных нормативов. ИМТ <17,5 кг/м2 является одним из диагностических критериев нервной анорексии или проявлением белково-энергетической недостаточности, вызванной другими причинами.
При гинекологическом осмотре учитываются степень и характер развития волосяного покрова, малых и больших половых губ, размеры клитора, состояние промежности, наличие воспалительных изменений в области вульвы, целость девственной плевы, характер и объем выделений. Бимануальное ректальное исследование внутренних половых органов проводится по общепринятой методике.
Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования
• Определение в сыворотке крови β-субъединицы ХГЧ.
• Биохимический анализ крови.
• Микроскопия мазка (окраска по Граму) и бактериологическое исследование пристеночного микробиоценоза. ПЦР-диагностика хламидиоза, гонореи, ВПГ, папилломы человека, ЦМВ, микоуреаплазмоза в соскобе из цервикального канала у сексуально активных девочек-подростков в реальном времени (по показаниям).
• Определение уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола, АМГ и дегидроэпиандростеронсульфата, кортизола, 17-гидроксипроге-стерона, андростендиона, тестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды, пролактина, ТТГ, свободного Т4, антител к тиреопероксидазе.
• Уточнение суточного ритма секреции тестостерона и кортизола (в 8.00 и в 23.00 часа) для исключения гормонопродуцирующей опухоли яичников или надпочечников у пациентов с биохимическими и клиническими проявлениями ГА.
• Определение выраженности ИР по индексу HOMA по формуле: уровень иммунореактивного инсулина х уровень глюкозы натощак: 22,5. Для подростков ИР устанавливается при индексе HOMA ≥3,16.
• Определение уровня лептина. Уровень лептина менее 5,6 нг/мл свидетельствует в пользу нервной анорексии, более 38 нг/мл - лептинорезистентности.
• Проба с гестагенами проводится при задержке очередной менструации на ≥20 дней, толщине эндометрия, по данным УЗИ, ≥6 мм и уровне эстрадиола ≥50 нмоль/л в целях уточнения функционального состояния эндометрия, оценки эстрогенной насыщенности на уровне эндометрия. Дидрогестерон назначается в суточной дозе 20 мг в течение 10 дней или 30 мг в течение 6 дней. Отсутствие кровяных выделений в ответ на отмену дидрогестерона может свидетельствовать о беременности, слабой пролиферативной трансформации эндометрия вследствие недостаточности предшествующего воздействия эстрогенов, рефрактерно-сти рецепторного аппарата слизистой оболочки матки органической или врожденной природы или об анатомическом дефекте. Проба противопоказана больным с синдромом Дубина-Джонсона и Ротора (наследственные заболевания, проявляющиеся транзиторной желтухой и гипербилирубинемией).
• Проба с эстрогенами и гестагенами проводится у пациентов с отрицательной прогестероновой пробой для исключения маточной формы олигоменореи и вторичной аменореи туберкулезного, хламидийного, микоплазменного генеза. Для пробы используются препараты с эстрогенами и геста-генами в фиксированном 21- или 28дневном режиме.
• Проба с агонистами (аналогами) ГнРГ у пациентов с гипо-или нормогонадотропной вторичной аменореей в утренние часы после полноценного сна. Производится забор крови для определения исходного уровня ЛГ и ФСГ, а также эстрадиола и АМГ. ЛГ и ФСГ желательно определить дважды: за 15 мин и непосредственно перед введением гонадолиберина. Назальную концентрацию рассчитывают как среднеарифметическое двух измерений. Препарат, содержащий аналог ГнРГ для ежедневного использования, вводят быстро однократно внутривенно в дозе 25-50 мкг/м2 (обычно 100 мкг) с последующим забором венозной крови исходно, через 15, 30, 45, 60 и 90 мин. При подкожном введении аналога ГнРГ последующий забор венозной крови осуществляют через 60 и 240 мин. Сравнивают исходный уровень с любыми тремя наивысшими стимулированными значениями. Спустя 5-7 дней после введения аналога ГнРГ повторно определяют уровни ЛГ и ФСГ, эстрадиола и АМГ в венозной крови.
• Проба с антагонистом дофамина (метоклопрамидом) или агонистом дофамина (бромокриптином) проводится для уточнения или исключения пролактинсекретирующей аденомы гипофиза. Метоклопрамид (Церукал*) вводят внутривенно (10 мг), бромокриптин в таблетках принимают утром (5 мг). До и через 12 ч после введения исследуется уровень пролактина. У здоровых девочек-подростков уровень пролактина на введение метоклопрамида повышается в 7-10 раз, а на прием бромокриптина снижается в 2 раза и более. При идиопатической гиперпролактинемии реакция на введение препарата ослаблена, а при опухоли гипофиза уровень пролактина не изменяется.
Инструментальные методы исследования
• Эхографическое исследование матки и яичников, молочных желез, щитовидной железы и надпочечников.
• Вагиноскопия с помощью детских зеркал или специальных тубусов разных размеров с освещением.
• МРТ с контрастированием следует применять в целях уточнения наличия, размеров и структуры опухолей придатков матки и надпочечников, гипоталамо-гипофизарной области головного мозга.
Дополнительные методы
• Определение аутоантител к АГ яичников при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности.
• Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма генов, сопряженных с развитием неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников, ИР и СПКЯ, преждевременной недостаточности яичников.
• Электроэнцефалограмма.
• Допплерометрия сосудов головного мозга и шеи (по показаниям).
Дифференцированная диагностика
• При ожирении имеют место ИР и, как следствие, гиперинсулинемия, что повышает ЛГ-зависимый синтез андрогенов в текаклетках.
Лечение
Медикаментозное лечение
При олигоменорее на фоне белково-энергетической недостаточности у спортсменки необходимо уменьшить интенсивность тренировок, совместно с диетологом назначить диету с богатым содержанием белка и минеральных веществ, калорийность пищевого рациона должна быть рассчитана с учетом интенсивности физических нагрузок.
У подростков с нервной анорексией лечение необходимо проводить совместно с психиатром, эндокринологом и диетологом. В начале лечения следует оговорить с пациенткой необходимость достижения ИМТ 19 кг/м2. Для восстановления ритма менструаций рекомендуется набор не менее 3 ед ИМТ за 3 мес. При неэффективности терапии, гипоплазии матки на фоне выраженной гипоэстрогении можно назначить ЗГТ. Предпочтительно выбрать трансдермальный путь доставки эстрогенов. При нормализации массы тела показана выжидательная тактика в течение 1-2 мес.
Вопросы лечения пациенток с олигоменореей и аменореей на фоне опухоли ЦНС должны решаться совместно с нейрохирургом.
Для лечения макропролактиномы, уменьшения ее размеров, восстановления функции яичников и снижения уровня пролактина рекомендуется проводить лечение агонистами дофамина. При выборе препарата рекомендуется отдавать предпочтение каберголину. Длительность лечения - 12-24 мес, рекомендуемые дозы - 0,125-1,0 мг 2 раза в неделю. Контроль уровня пролактина следует осуществлять через 1 мес от начала лечения, повторное проведение МРТ с контрастированием - 1 раз в год. Терапию продолжают в среднем 6 мес после стойкого снижения уровня пролактина. При аменорее и микропролактиноме возможно применение агонистов дофамина и гормональных контрацептивов. При длительной лекарственно-индуцированной гиперпролактинемии и гипогонадизме рекомендуется назначать препараты для ЗГТ после консультации с лечащим врачом и отсутствии противопоказаний.
При гиперпролактинемии на фоне гипотиреоза рекомендовано назначение лечения тиреоидными гормонами.
Лечение пациенток с опухолями яичников, СПКЯ осуществляется согласно соответствующим протоколам.
Пациенткам с аменореей и олигоменореей на фоне заболеваний надпочечников необходимо лечение у эндокринолога с коррекцией надпочечниковой недостаточности.
Прогноз
При яичниковых формах вторичной аменореи прогноз в плане восстановления самостоятельного регулярного ритма менструаций неблагоприятный, в плане деторождения - благоприятный с помощью ВРТ. При центральных формах вторичной аменореи (не связанных с объемными образованиями ЦНС), а также при других вариантах (на фоне гипоталамической дисфункции пубертатного периода, на фоне формирующегося СПКЯ, при неклассической форме врожденной дисфункции коры надпочечников, на фоне потери МТ) при своевременно начатой терапии прогноз благоприятный.
Список литературы
1. Беляева Л.Е., Шебеко В.И. Гинекологическая эндокринология. Патофизиологические основы. М., 2009. 256 с.
2. Габелова К.А., Гзгзян А.М., Потин В.В., Рулев В.В. Аутоиммунный оофорит. СПб., 2010. 32 с.
3. Андреева В.О. Состояние репродуктивной системы у девочек-подростков при нервной анорексии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону, 2008. 46 с.
4. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей. М.: Литтерра, 2009.
5. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / под общ. ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой. М., 2014. С. 311-333.
6. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E., Lobo R. et al. STRAW 10 Collaborative Group. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop +10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging // Menopause. 2012. Vol. 19, N 4. P. 387395.
7. Meczekalski B., Podfigurna-Stopa A., Warenik-Szymankiewicz A., Genazzani A.R. Functional hypothalamic amenorrhea: current view on neuroendocrine aberrations // Gynecol. Endocrinol. 2008. Vol. 24, N 1. P. 4-11.
8. Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment of and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Related Eating Disorders. National Institute for Clinical Excellence, Clinical Guideline 9. URL: // guidance.nice.org.uk (accessed: December 22, 2010).
9. Cameron M., Grover S., Moore P., Jayasinghe Y. Non-chromosomal, non-iatrogenic premature ovarian failure in an adolescent population: a case series // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2008. Vol. 21. P. 3-8.
10. Nelson L.M. Clinical practice. Primary ovarianinsufficiency //N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360. P. 606-614.
11. Guidelines for the nutritional management of anorexia nervosa // Council Report CR130 July 2005 Royal College of Psychiatrists. London, 2005.