АМК пубертатного периода - кровотечение из полости матки, не соответствующее параметрам нормальной регулярной менструации (5-80 мл/4-8 сут/каждые 24-38 дней), вызывающее физический и психический дискомфорт у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно.
Код по МКБ-10
• N92.2 Избыточные менструации в пубертатном периоде, в том числе чрезмерное кровотечение, ассоциированное с установлением менструаций, пубертатная меноррагия, пубертатные кровотечения.
Эпидемиология
Частота АМК в структуре гинекологических заболеваний подростков колеблется от 10 до 37,3%.
Классификация аномальных маточных кровотечений пубертатного периода
В 2009 г. члены FIGO утвердили термин «аномальное маточное кровотечение» (см. главу 9.1. «Аномальные маточные кровотечения репродуктивного периода»). При использовании указанной классификации рабочий диагноз может быть представлен соответствующей аббревиатурой. Например, у больной с АМК на фоне ановуляции и эндометрита - АМК пубертатного периода p0A0L0M0 - C0O1E1I0N0 или в коротком варианте - АМК пубертатного периода O1E1.
Этиология
Обусловленное болезнями матки:
• ассоциированное с беременностью;
• заболевания шейки матки;
• заболевания тела матки;
• дисфункция эндометрия, в том числе на фоне ХЭ. Не связанные с болезнями матки:
• заболевания придатков матки;
• на фоне гемофилических заболеваний и нарушений системы гемостаза.
Ановуляторные кровотечения:
• нарушение формирования отрицательной обратной связи яичников и гипоталамо- гипофизарной области ЦНС в первые 3 года с менархе. Отсутствие овуляции и последующей выработки прогестерона желтым телом создает состояние хронического влияния эстрогенов на органы-мишени, в том числе на эндометрий.
Кровотечения, обусловленные ятрогенными факторами:
• на фоне применения препаратов, содержащих эстрогены и прогестины, в том числе в составе КОК и ЗГТ, тестостерона, модуляторов эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянтов и антиагрегантов, антипсихотиков и других системных или локальных агентов;
• в результате аборта или других хирургических внутриматочных вмешательств.
Неклассифицированные кровотечения:
• вследствие артериовенозных мальформаций;
• на фоне гипертрофии миометрия;
• ассоциированные с определенными системными и хромосомными заболеваниями;
• на фоне хронической воспалительной болезни матки;
• прочие.
Клиническая картина
Острое АМК - эпизод обильного (интенсивного) кровотечения, требующего срочного вмешательства. Острое АМК может появиться на фоне давно существующего хронического маточного кровотечения или возникнуть остро и никогда не встречаться раньше.
К хроническому маточному кровотечению относят аномальное по объему, регулярности и/или частоте, продолжающееся в течение большинства дней последних 6 мес. В эту категорию АМК причисляют нерегулярные и длительные, а также обильные менструальные кровотечения.
Межменструальное маточное кровотечение возникает между четко предсказуемыми сроками циклического менструального кровотечения.
Диагностика
Критериями маточного кровотечения являются:
• продолжительность постоянных кровяных выделений из влагалища больше 7 дней, а также кратковременные (меньше 2 дней) повторяющиеся кровяные выделения на фоне укорочения (менее 24 дней) или удлинения (более 38 дней) менструального цикла;
• кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;
• наличие межменструальных или посткоитальных (у сексуально активных подростков) кровяных выделений.
Анамнестическое исследование
Уточнение указаний у ближайших родственников на патологии системы гемостаза, аутоиммунные, эндокринные и злокачественные заболевания, выяснение перенесенных и сопутствующих системных и эндокринных заболеваний, репродуктивного анамнеза у сексуально активных подростков, вида и продолжительности медикаментозного и немедикаментозного лечения, пищевых приверженностей, вида увлечений и профессиональных занятий. Уточнение наличия боли внизу живота, в том числе в дни кровотечения, ранних симптомов беременности, сопутствующих проявлений анемии и других жалоб.
Выраженность кровотечения условно можно определить по количеству использованных за сутки средств гигиены по шкале Мэнсфилда-Водэ-Йоргенсена:
• скудное - одна или две капли или мазок крови на прокладке или верхушке тампона;
• очень легкое - слабое пропитывание гигиенического средства с впитываемостью light/normal, смена которого через положенные по аннотации гигиенического средства каждые 6 ч гарантирует защиту от протекания;
• легкое кровотечение - неполное пропитывание гигиенического средства со впитываемостью light/normal, смена которого через положенные по аннотации гигиенического средства каждые 6 ч также гарантирует защиту от протекания, притом что можно менять его по желанию и чаще;
• умеренное - требуется обязательная смена полностью пропитанного гигиенического средства normal (3 капли) каждые 3-4 ч;
• обильное - необходима смена полностью пропитанного гигиенического средства высокой впитывающей способности (4-5 капель) каждые 3-4 ч;
• интенсивное - вынужденная смена гигиенического супер-впитывающего средства (6 капель) каждые 2 ч и менее.
Физикальное обследование
• Сопоставление степени физического и полового созревания с возрастными нормативами, осмотр кожных покровов (петехии, экхимозы, полосы растяжения, угревые высыпания, гирсутизм), измерение ИМТ.
• Уточнение возраста менархе.
• Уточнение психологических особенностей пациентки.
Лабораторная диагностика и дополнительные методы обследования
• Определение β-субъединицы ХГЧ, особенно при подозрении на изнасилование.
• Общий анализ крови с дополнительным определением уровня ретикулоцитов. По данным гемограммы, слабым следует считать маточное кровотечение при гемоглобине >120 г/л; умеренным - при гемоглобине, равном 100- 120 г/л, и при стабильных показателях гемодинамики, среднеобильным - при гемоглобине, равном 80-100 г/л, и при стабильных показателях гемодинамики; обильным - при гемоглобине <70 г/л или нестабильных показателях гемодинамики. Высокую вероятность нарушенной функции тромбоцитов можно определить по формуле:
• При R <0,2 высок риск гемофилического кровотечения и требуется углубленное исследование системы гемостаза.
• Гемостазиограмма и оценка времени кровотечения.
• Микроскопия мазка (окраска по Граму) и ПЦР-диагностика в реальном времени пристеночного микробиоценоза у всех больных с АМК, а хламидийной инфекции, гонореи, ВПГ, ЦМВ, микоуреаплазменной инфекции в соскобе из цервикального канала - у сексуально активных девочек-подростков.
• Оценка уровня гормонов крови имеет практическое значение при обследовании девочек-подростков после остановки кровотечения по показаниям: ТТГ, свободного Т4 и антител к тиреопероксидазе (при симптомах дисфункции щитовидной железы), ЛГ, ФСГ, эстрадиола, свободного тестостерона, андростендиона, АМГ (при подозрении на СПКЯ), 17-гидроксипрогестерона и кортизола (для исключения неклассической врожденной дисфункции коры надпочечников), пролактина (у девочек с предшествующей олигоаменореей и стрессом).
• Биохимический анализ крови.
• Глюкозотолерантный тест с параллельным определением уровня иммунореактивного инсулина у подростков с избыточной массой тела или ожирением.
• Определение содержания в сыворотке крови ферритина и трансферрина. Снижение ферритина менее 15 мг/дл подтверждает дефицит железа. Ложнонормальные (либо повышенные) значения ферритина могут регистрироваться при наличии воспалительного процесса.
Инструментальные методы исследования
• Вагиноскопия. Оценивают состояние слизистой влагалища и эстрогенную насыщенность вульвы, стенок влагалища и шейки матки.
• Эхография органов малого таза с уточнением состояния эндометрия.
• МРТ органов малого таза (по показаниям) для уточнения вида органических изменений матки.
• Диагностическая гистероскопия без расширения цервикального канала с локальной анестезией гелем с лидокаином области заднего свода влагалища
Дифференциальная диагностика
Осложнения беременности у сексуально активных подростков
Жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек-подростков, отрицающих сексуальные контакты, уточняются в первую очередь. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки свыше 42 дней, реже при укорочении менструального цикла менее 21 дня или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желез, тошноту. Кровяные выделения, как правило, обильные, со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Имеются положительные тесты на беременность (определение β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови больной).
Дефекты свертывающей системы крови
Косвенными признаками гипокоагуляционного маточного кровотечения являются склонность к кровотечениям у родителей, носовые кровотечения, удлиненное время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом, применение антикоагулянтов. Чрезмерно обильные менструации, как правило, циклически повторяются с менархе. Поиск патологии системы гемостаза должен проводиться и у больных, имеющих два и более из следующих симптомов: появление синяков от ушибов 1 -2 раза в месяц, носовое кровотечение 1-2 раза в месяц, частая кровоточивость десен, неблагоприятный семейный анамнез по нарушению гемостаза. При положительном результате начального скрининга необходимы дальнейшее тестирование и консультация у гематолога.
Полипы шейки и тела матки
Маточные кровотечения, как правило, ациклические с короткими светлыми промежутками, выделения умеренные, нередко с тяжами слизи. При эхографическом исследовании полип эндометрия на 4-6-й день менструального цикла имеет четкие контуры, овоидную форму, в его ножке возможна визуализация сосуда. Диагноз подтверждается данными гистероскопии и последующего гистологического исследования удаленного образования эндометрия.
Узловая, очаговая, диффузная форма эндометриоза матки
Характерна выраженная дисменорея, как правило, с менархе, до и после менструации имеются длительные мажущие кровяные выделения с характерным коричневым оттенком. Диагноз подтверждается данными эхографии в 1-ю и 2-ю фазы менструального цикла и гистероскопии.
Воспалительные заболевания органов малого таза Маточное кровотечение имеет ациклический и рецидивирующий характер, возникает после переохлаждения, незащищенных, особенно случайных или неразборчивых, половых контактов у сексуально активных подростков. Отмечаются боли внизу живота, дизурия, обильные патологические бели вне менструации, приобретающие резкий неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании пальпируется увеличенная в размерах размягченная матка, определяется пастозность тканей в области придатков матки, исследование, как правило, болезненное. Данные бактериологического исследования (микроскопия мазков с окраской по Граму, ПЦР- диагностика в реальном времени соскоба со слизистой оболочки влагалища и цервикального канала на наличие ИППП, бактериологический посев из цервикального канала) способствуют уточнению диагноза В14. Воспалительная болезнь матки может возникнуть вторично при пролонгировании кровотечения у девственниц сроком более 3 нед.
Гормонпродуцирующие опухоли яичников Эстрогенпродуцирующие опухоли или опухолевидные образования яичников. Необходимы УЗИ и магнитно-резонансное исследование половых органов с определением объема и структуры яичников, определение уровня эстрогенов в венозной крови и онкомаркеров (СА-125, HE4).
Нарушение функции щитовидной железы АМК пубертатного периода возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. На фоне гипотиреоза имеются жалобы на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. Необходимо УЗИ щитовидной железы, определение содержания ТТГ, свободного Т4.
Лечение
Хирургическое лечение
Выскабливание матки у подростков применяется редко. Показаниями к хирургическому лечению являются:
• наличие клинических и УЗ-признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.
Выбор в пользу хирургического лечения должен основываться на следующих факторах:
• стабильность клинического состояния;
• наличие противопоказаний для медикаментозного лечения или отсутствие «ответа» на нее. Противопоказания включают существенные структурные нарушения в полости матки.
Хирургическое вмешательство требует обязательного гистероскопического контроля.
Выявление при обследовании девочек-подростков с АМК объемного образования в области придатков матки (эндометри-оидной, дермоидной, фолликулярной кисты или кисты желтого тела яичника, персистирующей более 3 мес) является показанием для хирургического лечения предпочтительно лапароскопическим доступом после остановки кровотечения.
Медикаментозное лечение
Общими целями медикаментозного лечения АМК пубертатного периода являются:
• остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;
• антианемическая терапия;
• коррекция психического статуса;
• стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия.
Препаратами первого выбора являются ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовой кислоты, аминометилбензойной и аминокапроновой кислоты).
Транексамовая кислота назначается перорально в дозе 1 г в течение первого часа терапии, затем по 500 мг - 1,5 г 3 раза в сутки до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение по 10 мг/кг (не более 600 мг) препарата в течение 1-го часа, затем капельное введение по 500 мг каждые 6-8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 6 г.
Существуют доказательные данные о низкой эффективности (34%) этамзилата натрия в рекомендуемых дозах для остановки интенсивных маточных кровотечений.
У подростков в возрасте до 18 лет низкодозированные КОК являются главным методом лечения.
Пероральные низкодозированные контрацептивы с прогестагенами (ЛНГ 150 кг, дезогестрел 150 мкг, гестоден 75 мкг, хлормадинон 3000 мкг, ципротерона ацетат 2000 мкг, диеногест 200 мкг) являются наиболее часто используемыми препаратами у больных с острыми и хроническими ановуляторными маточными кровотечениями. ЭЭ в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.
В последние годы монофазные КОК, содержащие 30-35 мкг ЭЭ, рекомендуют назначать по схеме - 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 7 дней. В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно сочетанное применение НПВС и гормональной терапии.
Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК по 1/2 таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза. В последующие дни проводится снижение суточной дозы КОК по 1/2 таблетки в день (патент РФ № 2327462 от 27.06.2008). При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки целесообразно продолжить прием препарата с учетом уровня гемоглобина не менее чем на 21-й день, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза.
В мировой практике применяется метод остановки маточного кровотечения с помощью медроксипрогестерона, однако достоверно лучше зарекомендовал себя гормональный гемостаз дидрогестероном (20-30 мг/сут), принимаемым перорально, или микронизированным прогестероном, вводимым во влагалище. Для подростков более приемлемо назначение таблетиро-ванных препаратов.
У подростков с АМК и «тонким» эндометрием до 4 мм возможно использование таблетированной формы эстрадиола (17-бета-эстрадиол, эстрадиола валерат) по 2 мг 3 раза в сутки. После остановки кровотечения доза эстрадиола постепенно уменьшается до 2 мг/сут и параллельно назначаются прогестагены.
У сексуально активных подростков в целях гемостаза возможно использование ЛНГ- ВМС. Благодаря высокой эффективности терапию ЛНГ-ВМС можно применять у пациенток всех возрастных групп.
Присоединившийся эндометрит может быть причиной неэффективности консервативной терапии АМК пубертатного периода. Выбор антибактериальной терапии носит эмпирический характер с учетом полимикробного характера воспаления и участия в нем анаэробной микрофлоры и не требует микробиологического исследования неспецифической микробной флоры влагалища и цервикального канала, так как нет доказательств совпадения микрофлоры цервикального канала и полости матки при воспалительном процессе.
Рекомендовано назначать антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидазолом, или терапию р-лактамными антибиотиками в течение 10-14 дней. Первичная противогрибковая профилактика не рекомендуется, за исключением пациентов со специфическими факторами риска. Всем больным с АМК пубертатного периода показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Критерием правильного подбора и адекватности ферритерапии при железодефицитных анемиях является наличие ретикулоцитарного криза, т.е. 3-кратное и более повышение количества ретикулоцитов на 7-10-й день приема железосодержащего препарата. Антианемическая терапия назначается на период не менее 1 -3 мес. С осторожностью следует применять соли железа у пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ.
При гиперэстрогенном фоне АМК пубертатного периода эффективно применение низкодозированных монофазных КОК с ЭЭ по стандартной схеме приема (21-дневные курсы с 7-дневными перерывами между ними) или монофазных КОК с эстрадиола валератом по непрерывной схеме в течение 3-6 циклов. У больных, имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение только прогестеронсодержащих препаратов: дидрогестерона по 20 мг в сутки с 11 -го по 25-й день цикла, микронизированного прогестерона в суточной дозе 200 мг или медроксипрогестерона в суточной дозе 20 мг 12 дней в месяц в течение как минимум 6 менструальных циклов.
С целью регуляции ритма менструации у больных с АМК на гипоэстрогенном фоне возможно назначение эстрадиола в форме таблеток (по 2 мг/сут) для перорального применения или геля (по 1-1,5 мг/сут) для накожного нанесения в постоянном режиме в течение 3-6 мес с обязательным добавлением препаратов, содержащих прогестерон, в течение 14 дней во II фазу модулированного цикла.
Диспансерное наблюдение
Динамическое наблюдение 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла, затем 1 раз в 3-6 мес. Эхография органов малого таза не реже 1 раза в 6-12 мес. Обучение правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечения, что позволит оценить эффективность проводимой терапии. Коррекция и поддержание оптимальной массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела), нормализация режима труда и отдыха.
Прогноз
Девочки с АМК пубертатного периода на фоне терапии, направленной на устранение воспалительных процессов, торможение формирования СПКЯ или прогрессирование эндоме-триоза в течение первых 3-5 лет после менархе, крайне редко имеют рецидивы маточных кровотечений. Прогноз при АМК пубертатного периода, связанных с патологией системы гемостаза или при системных хронических заболеваниях, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений.
Список литературы
1. Уварова Е.В. Аномальные маточные кровотечения // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2013. № 3. С. 73-88.
2. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. 4-е изд., испр. и доп. / под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 678-703.
3. Munro M.G., Critchley H.O.D., Broder M.S., Fraser I.S.; forthe FIGO Working Groupon Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011. Vol. 113. P. 3-13.
4. American Congress of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign // ACOG. Retrieved 2013-02-02.
5. ACOG Practice Bulletin N 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 122. P. 176-185.
6. Management of acute abnormal uterine bleeding in non-pregnant women. Committee Opinion N 557. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 121. P. 891-896.
7. Benjamins L.J. Practice Guidelines: evaluation and management of abnormal vaginal bleeding in adolescents // J. Pediatr. Health Care. 2009. Vol. 23, N 3. P. 189-193.
8. Gray S.H., Emans S.J. Abnormal vaginal bleeding in adolescents // Pediatr. Rev. 2007. Vol. 28. P. 175-182.
9. Lukes A.S., Moore K.A., Muse K.N., Gersten J.K. et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 116. P. 865-875.
10. Munro M.G. Abnormal Uterine Bleeding. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2010.
11. Hickey M., Higham J.M., Fraser I. Progestogens with or without oestrogen for irregular uterine bleeding associated with anovulation // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 9. CD001895.
12. James A., Nazzaro A. Bleeding disorders: impact on reproduction // Contemporary OB/ GYN. 2012. Vol. 57, N 7. P. 32-39.