В репродуктивном периоде у женщин нередко диагностируются: РМЖ, различные виды лимфом, лейкозы, меланома, злокачественные опухоли яичников, головного мозга, саркомы мягких тканей и костей, а также некоторые другие, заболеваемость которыми растет. Велика заболеваемость злокачественными новообразованиями у детей и подростков - гемобластозами, опухолью Вильмса (эмбриональной нефробластомой), герминогенными опухолями яичников, саркомой Юинга и другими. Лечение онкологических заболеваний обычно осуществляется безотлагательно и часто имеет следствием потерю или резкое снижение фертильности. Полихимиотерапия, применяемая для лечения гемобластозов, РМЖ, злокачественных опухолей яичников и большинства опухолей у детей, имеет следствием гибель или значительное уменьшение овариального резерва. Лучевая терапия при недостаточном экранировании или невыполнении транспозиции яичников также может приводить к утрате или снижению фертильности.
Информирование онкологического больного репродуктивного или детского возраста о возможностях сохранения фертильности (общие принципы)
В связи с улучшением диагностики и лечения онкологических заболеваний многие из пациенток имеют хороший прогноз с долгосрочными перспективами жизни больных. В безрецидивном периоде многие молодые женщины хотели бы иметь полноценную семью и собственных детей, что было бы возможно в случае выполнения органосохраняющих вмешательств, манипуляций, предупреждающих утрату овариального резерва, или при сохранении криоконсервированного генетического материала, взятого до начала лечения (эмбрионов, ооцитов и ткани яичников).
Представления, что отсрочка лечения, необходимая для забора генетического материала, и методики его получения могут оказать выраженное негативное влияние на прогноз заболевания и выживаемость, ошибочны. Показано отсутствие влияния на частоту рецидивов отсрочки лечения на 8 нед и выполнения двух последовательных циклов стимуляции яичников для получения яйцеклеток у больных РМЖ. Возможна стимуляция овуляции и получения зрелых ооцитов и эмбрионов в еще более короткие сроки (2-3 нед) при незамедлительном использовании «свободных» протоколов, не зависящих от фаз цикла.
Необходимо информирование врачами-онкологами и гинекологами о возможностях сохранения фертильности онкологических больных детородного возраста, методах сохранения генетического материала до начала лечения, налаживания взаимодействия между гинекологами, онкологами и репродуктологами. Обсуждение с пациентами должно быть задокументировано в медицинской карте. Онкологические больные репродуктивного возраста заинтересованы и нуждаются в обсуждении сохранения способности к деторождению и консультации репродуктолога до начала лечения!
Обсуждение с больными сохранения фертильности должно быть частью комплексного плана лечения!
Возможности сохранения фертильности при раке молочной железы
Перед началом и в процессе гонадотоксичной химиотерапии нередко используется гормональная протекция яичников. Получены данные о сохранении функции яичников при введении агонистов ГнРГ (gonadotropin-releasing hormone, GnRH), прекращающих рост фолликулов, перед и в процессе химиотерапии.
На абсолютную эффективность выключения функции яичников в период химиотерапии для сохранения фертильности полагаться не следует. Рекомендуется дополнительно воспользоваться криоконсервацией ооцитов или эмбрионов, так как эти технологии дают более предсказуемый результат и позволяют «подстраховаться» на случай возможной гибели ооцитов. Манипуляцию выполняют до начала лечения, так как проведение всего одного курса химиотерапии делает малоэффективной процедуру получения перспективных для зачатия ооцитов. В связи с этим до начала противоопухолевого лечения необходима консультация репродуктолога.
Особую озабоченность в плане получения ооцитов и эмбрионов у онкологов вызывают больные эстрогензависимыми формами РМЖ и злокачественных опухолей гениталий ввиду того, что меры для сохранения фертильности и последующие беременности могут повысить риск рецидива рака и ухудшить отдаленные результаты лечения (например, режимы стимуляции яичников, которые увеличивают уровень эстрогенов). В настоящее время разработаны протоколы стимуляции яичников с помощью ингибитора ароматазы - летрозола, применяемого в лечении эстрогенположительных типов РМЖ, не сопряженные с подобной опасностью.
Планирование деторождения в периоде ремиссии.
Критерии излеченности
Единого критерия отсрочки реализации репродуктивной функции в периоде ремиссии не существует. Ранее предложенный срок безрецидивного наблюдения - более 5 лет - может привести к полной утрате естественной способности к зачатию.
Ввиду того что наибольшее количество рецидивов и прогрессирования регистрируется в первые два года после окончания лечения, больные перед планированием деторождения должны наблюдаться не менее этого срока.
Когда пациентка, закончив лечение, планирует деторождение, онкологом должно быть зарегистрировано отсутствие признаков неизлеченности или прогрессирования заболевания, выдано соответствующее заключение. С женщиной проводится повторное обсуждение возможностей реализации репродуктивной функции, задокументированное в медицинской карте. Пациентка должна знать не только о вариантах реализации фертильности и вероятности их успеха, но и о рисках возврата заболевания.
Больным новообразованиями любой локализации, кроме осмотра, исследования крови и опухолевых маркеров, выполняются:
• рентгенография легких;
• комплексное УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов;
• МРТ и/или КТ органов вероятного метастазирования;
• при возможности - позитронно-эмиссионная томография для исключения скрытых проявлений заболевания. Пациенткам, леченным по поводу РМЖ, также производится маммография с УЗИ молочных желез, послеоперационного рубца и зон регионарного метастазирования, сканирование костей скелета с целью исключения костных метастазов.
При отсутствии признаков заболевания выдается заключение о возможности планирования беременности и выполнения процедур для ее реализации.
С пациенткой должно быть подписано информированное согласие. Одним из пунктов больная должна быть ориентирована в том, что отсутствие клинических признаков прогрессирования заболевания в настоящее время является благоприятным фактом, но не исключает некоторой вероятности скрытых субклинических форм остаточного или метастатического опухолевого процесса, находящегося за пределами разрешающих возможностей современных методов обследования. Это обстоятельство, в свою очередь, не позволяет дать абсолютной гарантии безрецидивного течения заболевания в будущем, и, хотя больше шансов на благополучный исход, в дальнейшем потребуется наблюдение.
В период ремиссии возможно использование оставшихся в яичниках после лечения собственных ооцитов. В случаях, когда до начала лечения больная не была направлена к репро-дуктологу и генетический материал не был сохранен, применение химиотерапии снижает количество яйцеклеток в яичниках (овариальный резерв) и затрудняет естественное наступление беременности.
В период ремиссии для имплантации могут быть использованы криоконсервированные эмбрионы или эмбрионы, полученные при оплодотворении ранее полученных витрифициро-ванных ооцитов. Это возможно в случае, если до начала лечения с больной были обсуждены вопросы сохранения фертильности, она была направлена к репродуктологу и произведен забор ооцитов.
Список литературы
1. Cakmak H., Katz A., Cedars M.I., Rosen M.P. Effective method for emergency fertility preservation: random-start controlled ovarian stimulation // Fertil Steril. 2013 Dec. Vol. 100. N 6. P. 1673-1680. doi: 10.1016/j.fertnstert. 2013.07.1992.
2. Lambertini M., Ceppi M., Poggio F., Peccatori F.A. et al. Ovarian suppression using luteinizing hormone-releasing hormone agonists during chemotherapy to preserve ovarian function and fertility of breast cancer patients: a meta-analysis of randomized studies // Ann Oncol. 2015 Dec. Vol. 26. N 12. P. 2408-2419. doi: 10.1093/annonc/mdv374. Epub 2015 Sep 7.
3. Loren A.W., Mangu P.B., Beck L.N., Brennan L. et al. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology: clinical practice guideline update. American Society of Clinical Oncology // J ClinOncol. 2013 Jul 1. Vol. 31. N 19. P. 25002510. doi: 10.1200/JCO. 2013.49.2678.
4. MacDougall K., Beyene Y., Nachtigall R.D. Age shock: mis-perceptions of the impact of age on fertility before and after IVF in women who conceived after age 40 // Hum Reprod. 2013. Vol. 28. N 2. P. 350-356.
5. Turan V., Bedoschi G., Moy F., Oktay K. Safety and feasibility of performing two consecutive ovarian stimulation cycles with the use of letrozole-gonadotropin protocol for fertility preservation in breast cancer patients // Fertil Steril. 2013 Dec. Vol. 100. N 6. P. 1681-1685. e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.08.030.
6. Moffat R., Guth U. Preserving fertility in patients undergoing treatment for breast cancer: current perspectives // Breast Cancer (Dove Med Press). 2014. Vol. 6. P. 93-101.
7. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion // Fertil Steril. 2012. Vol. 98. N 6. P. 1407-1415.