ВРТ - процесс, который, как и любое другое вмешательство, неразрывно связан с определенными рисками и осложнениями.
К наиболее распространенным осложнениям ВРТ относят:
• СГЯ (0,2-23%);
• многоплодную беременность (20%);
• самопроизвольное прерывание (20-25%);
• внематочную беременность (3-5%);
• хирургические осложнения:
◊ травмы (сосудистые, висцеральные);
◊ кровотечения;
◊ перекрут придатков матки (0,13%);
◊ воспалительные заболевания органов малого таза (0,11,3%);
• тромбоэмболии (0,08-0,11 %);
• пороки развития, генетические аномалии плода.
СГЯ - ятрогенное системное заболевание, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне стимуляции суперовуляции. СГЯ определяется повышением проницаемости стенки капилляров, что приводит к выходу внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство, ее накоплению в третьем пространстве и гемо-концентрации. Тяжелая степень СГЯ характеризуется риском развития тромбозов, нарушением функции печени, почек и возникновением респираторного дистресс-синдрома взрослых. В редких случаях синдром может развиваться при наступлении беременности в спонтанном цикле.
Частота СГЯ варьирует от 0,2% до 23% при различных схемах стимуляции овуляции. Тяжелые формы синдрома, требующие госпитализации в стационар, встречаются в 0,2-10%. В связи с развившимися тромбоэмболическими осложнениями заболевание может протекать крайне тяжело и заканчиваться летально.
Ранний СГЯ развивается в течение первых 9 дней от момента введения овуляторной дозы ХГЧ. Если имплантации не происходит, синдром регрессирует спонтанно с наступлением менструации, редко достигая тяжелой формы. Если же имплантация происходит, чаще всего наблюдается отягощение состояния пациентки, длящееся почти до 12 нед беременности.
Поздний СГЯ вызван значительным подъемом эндогенного ХГЧ в плазме крови и ассоциируется с имплантацией и ранним сроком беременности. Эта форма сопровождается затяжным волнообразным течением. Поздняя форма СГЯ характеризуется более тяжелым течением. Развитие синдрома гиперстимуляции тяжелой степени встречается почти в 50% наблюдений, тогда как при ранней форме тяжелая степень встречается в 30%.
Спонтанное развитие СГЯ почти всегда связано с беременностью. Синдром чаще развивается при сроке беременности 5-12 нед. Степень тяжести СГЯ при этом может расцениваться как средняя и тяжелая.
Симптомы, связанные с СГЯ, могут варьировать в различной степени в зависимости от степени тяжести. Так, легкие формы сопровождаются увеличением размеров яичников, ощущением тяжести, вздутия живота.
Тяжелые формы сопровождаются состояниями, требующими госпитализации пациентов в специализированные лечебно-профилактические учреждения и этиотропной, патогенетической, иногда интенсивной терапии (табл. 25.2).
Таблица 25.2. Классификация синдрома гиперстимуляции яичников (Vloeberghs et al., Elsevier 2012)
|
Тяжесть |
Симптомы |
Тактика |
|
СГЯ легкой степени, 20-23% |
Абдоминальный дискомфорт. Боли в животе незначительной интенсивности. Размер яичников, как правило, <8 см |
Амбулаторное наблюдение. Специфическое лечение не требуется, как правило |
|
СГЯ средней степени, 3-6% |
Боли в животе средней интенсивности. Тошнота и/или рвота. УЗ-признаки асцита. Размер яичников, как правило, 8-10 см. Прибавка веса до 1 кг |
Амбулаторное наблюдение. Симптоматическая терапия |
|
СГЯ тяжелой степени, 0,1-2% |
Клинические признаки асцита (иногда - гидроторакс). Олигоурия. Гемоконцентрация, гематокрит >45%. Гипопротеинемия. Размер яичников, как правило, >12 см. Прибавка веса до 3 кг |
Стационарное лечение. Патогенетическая терапия |
|
СГЯ критической степени, <0,2% |
Напряженный асцит или массивный Гидроторакс. Гематокрит >55%. Лейкоцитоз >25 000/мл. Олиго-, анурия. Тромбоэмболические осложнения Респираторный дистресс-синдром взрослых |
Госпитализация в отделение интенсивной терапии |
Ожидаемыми факторами развития СГЯ могут служить:
• возраст пациентки моложе 33 лет;
• СГЯ в анамнезе;
• астенический тип телосложения;
• более 10 антральных фолликулов (СПКЯ, мультифоллику-лярные яичники);
• АМГ >3,5 нг/мл;
• E2 >3000-4000 пг/мл;
• носительство генотипа G/G полиморфизма гена рецептора ФСГ [FSHR 2039 G>A (Ser680Asn)].
Меры профилактики
Первичная профилактика - «лучшее лечение СГЯ».
• Выбор «мягких» протоколов стимуляции с низкой курсовой дозой гонадотропинов.
• ЭКО в естественном цикле.
• Замена триггера овуляции, отказ от введения препаратов ХГЧ, введение агонистов ГнРГ.
• Криоконсервация (витрификация) эмбрионов с последующим переносом в полость матки в нестимулированном цикле.
• Введение препаратов анти-ГнРГ 0,75 мг/пк однократно, или 0,25 мг/пк в течение 4-5 дней после трансвагинальной пункции, введение препаратов карберголина.
Многоплодная беременность. Многоплодная беременность является прямым следствием технологии ВРТ - переноса нескольких эмбрионов с целью повышения вероятности наступления беременности.
Есть страны, где запрещен перенос более 2 эмбрионов, а перенос одного эмбриона поддерживается различными способами, вплоть до оплаты государством 6 попыток ЭКО (Бельгия). В России законодательно разрешен перенос не более 2 эмбрионов.
Частота многоплодия остается высокой, и это заставляет работать врача- репродуктолога совместно с эмбриологом над переходом к селективному переносу одного эмбриона.
Пути решения:
• селективный перенос 1 эмбриона в полость матки;
• преимплантационный генетический скрининг с целью определения генетически здорового эмбриона для переноса его в полость матки (Российская ассоциация репродукции человека, 2013).
Самопроизвольные прерывания беременности. Многочисленные исследования показали, что частота спонтанного прерывания беременности после ЭКО/ИКСИ не выше общепопуляционной (до 20%). ИКСИ не оказывает статистически значимого влияния на процесс вынашивания беременности.
Увеличение частоты самопроизвольного прерывания беременности после ВРТ связано с отягощенным акушерским анамнезом пациенток, поздним репродуктивным возрастом супружеской пары, многоплодной беременностью и др.
Меры профилактики:
• перенос не более 2 эмбрионов;
• селективный перенос 1 эмбриона в полость матки;
• преимплантационный генетический скрининг с целью определения генетически здорового эмбриона.
Эктопическая (внематочная) беременность. Риск возникновения эктопической беременности при проведении программ ВРТ несколько выше общепопуляционного (1-1,6%) и достигает 5%, что связано с тем, что бесплодие может быть ассоциировано с определенными проблемами имплантации, а также теми или иными заболеваниями маточных труб.
К факторам риска возможно отнести:
• хроническое воспаление органов малого таза;
• спаечный процесс в малом тазу;
• эндометриоз.
Не исключено, что перенос нескольких эмбрионов в полость матки также может способствовать возникновению эктопической беременности.
Отличительной особенностью эктопических беременностей после ЭКО является относительно высокая частота редких локализаций, таких как интерстициальная беременность, беременность в культе удаленной трубы, шеечная беременность, а также гетеротопические беременности, например, сочетание маточной и трубной, что создает дополнительные трудности в диагностике и лечении этой патологии.
Меры профилактики:
• селективный перенос 1 эмбриона в полость матки;
• преимплантационный генетический скрининг с целью определения генетически здорового эмбриона;
• ограничение использования схем индукции суперовуляции с антиэстрогенами, так как снижение пролиферации эндометрия может являться одной из причин патологической имплантации эмбриона;
• активная позиция по наблюдению за пациентками после переноса эмбрионов и выявлению внематочной беременности на ранних сроках.
Осложнения, требующие оперативного вмешательства, в процессе реализации программ ВРТ встречаются не часто, тактика ведения больных и хирургического вмешательства принципиально не отличается от общепринятой. Важным является стремление сохранить репродуктивные органы и беременность, если она наступила. Травмы (сосудистые, висцеральные). Во время трансвагинальной пункции яичников существует некоторый риск травмировать матку, кишечник, мочевой пузырь, мочеточники или близлежащие крупные сосуды (1 на 2500 попыток). Этот риск минимален, однако при выраженном спаечном процессе и нарушенной топографии органов малого таза врачу следует быть настороженным.
Кровотечение. Кровотечение из стенки влагалища (0,58,6%) в месте введения пункционной иглы обычно незначительное, останавливается самостоятельно. При повышенной кровоточивости вполне достаточно непродолжительного прижатия тканей тампоном на корнцанге или введения гемостатической губки.
Кровотечение из ткани яичника (0,02-0,35%) - одно из самых грозных осложнений, чаще развивается в первые сутки после пункции. Внутрибрюшное кровотечение другой этиологии - наиболее редкое осложнение, встречающееся в 0,000,35% наблюдений.
Факторы риска:
• нефизиологическое увеличение размеров стимулированного яичника;
• повышенная васкуляризация тканей стимулированного яичника;
• нарушение целостности истонченных тканей яичника пункционной иглой.
Риск внутрибрюшного кровотечения существенно повышен у пациенток с коагулопатиями (тромбоцитемия, болезнь Виллебранда, тромбофилии, дефицит XI фактора), что необходимо выявлять при обследовании пациенток до начала лечения методами ВРТ и принимать соответствующие меры и назначения.
Профилактика:
• трансвагинальная пункция обязательно должна производиться опытным врачом;
• использование минимально травматичных игл для трансвагинальной пункции;
• проекция иглы должна четко отражаться на мониторе УЗ-аппарата;
• УЗ-аппарат предпочтительнее использовать с функцией цветного допплеровского картирования с целью идентификации сосудов.
Тактика: при отсутствии массивного кровотечения и стабильных показателях гемодинамики возможны выжидательная тактика в условиях стационара, постельный режим, гемостатическая терапия, динамическое наблюдение. При наличии массивного кровотечения показано экстренное оперативное лечение. Наиболее оптимальной является лапароскопия, при возможности - коагуляция места кровотечения и санация брюшной полости. Следует отметить, что попытка ушивания разрыва яичника может быть малоперспективной, так как ткань стимулированных яичников истончена, швы, прорезываясь, приводят к усилению кровотечения.
Перекрут придатков матки. Перекрут придатков матки (яичников) - достаточно редкое осложнение, встречающееся примерно в 1:5000 циклов (0,1-0,2%), происходящее чаще в I триместре беременности после стимуляции функции яичников при проведении программы ЭКО.
Значительное увеличение размеров яичника (на фоне стимуляции овуляции) и гиперваскуляризация его при неизменной ширине мезовариума может стать причиной самопроизвольного перекрута яичников, а иногда и его апоплексии.
ВЗОМТ являются достаточно редким осложнением (0,11,3%), встречающимся при проведении программы ВРТ и, как правило, ассоциированным с рядом факторов риска.
Факторы риска:
• хронический сальпингоофорит;
• эндоцервицит;
• гидросальпинксы;
• эндометриоз яичников;
• оперативные вмешательства в анамнезе;
• спаечный процесс органов малого таза. Профилактика:
• обследование пациенток в полном объеме перед началом проведения программы ЭКО;
• санация очагов хронической инфекции;
• при наличии гидросальпинксов/сактосальпинксов рекомендуется оперативное лечение перед началом проведения ЭКО;
• антибактериальная профилактика во время трансвагинальной пункции у пациенток с повышенным риском развития инфекционных осложнений;
• динамическое наблюдение во время лечения и после ЭКО в течение 1 мес.
Тромботические осложнения. Тромбоэмболия является крайне серьезным осложнением ВРТ, приводящим даже к летальным исходам. Венозные тромбоэмболии развиваются чаще (75%), чем артериальные тромбоэмболии (25% всех случаев тромбозов, осложняющих ВРТ), тромбоз вен составляет 0,08-0,11% всех циклов ЭКО. В 50% наблюдений тромбоз ассоциируется с врожденной тромбофилией.
В общей популяции тромбоэмболические осложнения связаны с четко определенными факторами риска: с механическими и анатомическими факторами, с гиперкоагуляционным состоянием, приобретенным или врожденным. ТГВ верхних конечностей может наблюдаться во время беременности, особенно наступившей с использованием программы ВРТ, осложненной развитием СГЯ. Факторы риска:
• отягощенный семейный анамнез;
• данные анамнеза: привычное невынашивание беременности, отслойка плаценты, мертворождение, задержка роста плода, преэклампсия;
• длительный прием КОК, препаратов эстрогенов.
Профилактика:
• скрининг на носительство мутации генов тромбофилии;
• совместное ведение пациенток гематологом, своевременная антикоагулянтная терапия;
• ЭКО в естественном цикле;
• криоконсервация эмбрионов после ЭКО и перенос в естественном цикле.
Риск развития РЯ. Как известно, одним из важных факторов риска развития РЯ является количество овуляций у пациентки. В связи с чем возникает вопрос о влиянии препаратов, применяющихся для стимуляции суперовуляции при лечении методом ЭКО, на риск развития РЯ.
Согласно метаанализам, непосредственно метод ВРТ при лечении бесплодия не ассоциирован с риском развития РЯ.
Известно, что риск развития онкопатологии у нерожавших женщин с первичным бесплодием выше в 1,5 раза, чем у женщин, у которых в анамнезе были беременности и роды. Таким образом, само по себе бесплодие, независимо от проведения программы ЭКО, является определенным фактором риска развития этого заболевания. Кроме того, СГЯ может маскировать сходную клиническую картину имевшегося РЯ (увеличение размера яичников с кистозными образованиями в них, асцит и др.), поэтому необходимо полное обследование пациенток до начала программы ЭКО, в том числе и на наличие онкопатологии.
Пороки развития детей, генетические аномалии. Риск рождения ребенка с пороками развития после лечения методом ЭКО/ИКСИ составляет 2-2,5%, т.е. не больше общепопуляционного.
Факторы риска:
• геномный импритинг (эпигенетический процесс, при котором экспрессия определенных генов осуществляется в зависимости от того, от какого родителя поступили аллели);
• многоплодная беременность;
• старший репродуктивный возраст;
• мужской фактор бесплодия;
• отягощенный генетический анамнез. Профилактика:
• генетическое консультирование супружеской пары перед ЭКО;
• предимплантационный генетический скрининг и перенос здорового эмбриона в полость матки;
• селективный перенос 1 эмбриона;
• криоконсервация (витрификация) ооцитов в молодом возрасте для пациенток, откладывающих репродукцию на более поздний период своей жизни.
• назначение витаминно-минеральных комплексов, содержащих фолиевую кислоту и метафолин1, с целью профилактики дефектов развития нервной трубки и врожденных пороков сердца плода, а также нормального развития ребенка после рождения. Прием фолиевой кислоты снижает риск преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.
Список литературы
1. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 518 c.
2. Корнеева И.Е., Сароян Т.Т., Калинина Е.А., Смольникова В.Ю. Синдром гиперстимуляции яичников: этиопатогенез, клиника, диагностика (часть 1) // Акуш. и гин. 2013. № 7. С. 8-13.
3. Xing W., Lin H., Li Y., Yang D. et al. Is the GnRH Antagonist Protocol Effective at Preventing OHSS for Potentially High Responders Undergoing IVF/ICSI? // PloS One. 2015. Vol. 10, N 10. Article ID e0140286.
4. Sousa M., Cunha M., Teixeira da Silva J., Oliveira C. et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: a clinical report on 4894 consecutive ART treatment cycles // Reprod. Biol. Endocrinol. 2015. Vol. 13. P. 66.
5. Tremellen K., Zander-Fox D. Serum anti-Mullerian hormone assessment of ovarian reserve and polycystic ovary syndrome status over the reproductive lifespan // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 55, N 4. P. 384-389.
6. Владимирова И.В., Калинина Е.А., Донников А.Е. Ассоциация полиморфизма гена рецептора фолликулостимулирующего гормона с исходами программ вспомогательных репродуктивных технологий // Акуш. и гин. 2014. № 8. С. 53-57.
7. Zhang J.J., Merhi Z., Yang M., Bodri D. et al. Minimal stimulation IVF vs conventional IVF: a randomized controlled trial // Am. J. Obstet.Gynecol. 2016. Vol. 214, N 1. P. 96. e1-e8.
8. Kupka M.S., D'Hooghe T., Ferraretti A.P., de Mouzon J. et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2011: results generated from European registers by ESHREdagger // Hum. Reprod. 2016. Vol. 31, N 2. P. 233-248.
9. Rodriguez-Purata J., Lee J., Whitehouse M., Duke M. et al. Reproductive outcome is optimized by genomic embryo screening, vitrification, and subsequent transfer into a prepared synchronous endometrium // J. Assist. Reprod. Genet. 2016. Jan 14.
10. Bhandari H., Agrawal R., Weissman A., Shoham G. et al. Minimizing the risk of infection and bleeding at trans-vaginal ultrasound-guided ovum pick-up: Results of a Prospective Web-Based World-Wide Survey // J. Obstet. Gynaecol. India. 2015. Vol. 65, N 6. P. 389395.
11. Pacchiarotti A., Selman H., Valeri C., Napoletano S. et al. Ovarian Stimulation Protocol in IVF: An Up-to-Date Review of the Literature // Curr. Pharm. Biotechnol. 2016. Vol. 17. P. 303-315.
1 Торговое наименование Фемибион, компания-производитель Мерк КгаА энд Ко Верк Шпитталь, Германия.
25.6.1. Синдром гиперстимуляции яичников
СГЯ - системное заболевание, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне стимуляции суперовуляции. СГЯ характеризуется повышением проницаемости стенки капилляров, что приводит к выходу внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство, ее накоплению в третьем пространстве и гемо-концентрации. Тяжелая степень СГЯ характеризуется риском развития тромбозов, нарушением функции печени, почек и возникновением респираторного дистресс-синдрома взрослых. СГЯ может развиваться после стимуляции овуляции кломифеном (Кломифена цитратом*) или при наступлении беременности в спонтанном цикле.
Код по МКБ-10
• N98.1 Гиперстимуляция яичников.
Эпидемиология
Частота СГЯ варьирует от 0,5% до 33% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению. Тяжелые формы синдрома, требующие госпитализации в стационар, встречаются в 0,2-10%. У женщин с СПКЯ риск развития ятрогенного синдрома приближается к 30%. Заболевание протекает с различной степенью тяжести и может заканчиваться летальными исходами в связи с развившимися тромбоэмболическими осложнениями или респираторным дистресс- синдромом взрослых. Ожидаемая летальность 1/450 000-500 000 женщин.
Классификация
Единой классификации СГЯ нет. Наиболее удобной для широкой клинической практики является классификация СГЯ, рекомендованная Российской ассоциацией репродукции человека, согласно которой выделяют 4 степени тяжести синдрома на основании клинико-лабораторных симптомов (табл. 25.3).
Таблица 25.3. Классификация синдрома гиперстимуляции яичников
|
Тяжесть |
Симптомы |
|
СГЯ легкой степени |
Абдоминальный дискомфорт. Боли в животе незначительной интенсивности. Размер яичников, как правило, < 8 см* |
|
СГЯ средней степени |
Боли в животе средней интенсивности. |
|
Тошнота и/или рвота. УЗ-признаки асцита. Размер яичников, как правило, 8-12 см* |
|
|
СГЯ тяжелой степени |
Клинические признаки асцита (иногда - гидроторакс). Олигурия. Гемоконцентрация, гематокрит >45%. Гипопротеинемия. Размер яичников, как правило, >12 см* |
|
СГЯ критической степени |
Напряженный асцит или массивный гидроторакс. Гематокрит >55%. Лейкоцитоз > 25*109/л. Олигоанурия. Тромбоэмболические осложнения респираторного дистресс-синдрома взрослых |
* Размер яичников может не коррелировать со степенью тяжести СГЯ в циклах ВРТ в связи с проведением пункции фолликулов.
Время развития синдрома гиперстимуляции яичников
Ранний СГЯ развивается в течение первых 9 дней от момента введения овуляторной дозы ХГЧ. Если имплантация не происходит, синдром исчезает спонтанно с наступлением менструации, редко достигая тяжелой формы. Если же имплантация происходит, чаще всего наблюдается ухудшение состояния пациентки, длящееся до 12 нед беременности.
Поздний СГЯ вызван значительным подъемом эндогенного ХГЧ в плазме крови и ассоциируется с имплантацией и ранним сроком беременности. Эта форма сопровождается затяжным волнообразным течением.
Спонтанное развитие СГЯ всегда связано с беременностью. Синдром чаще развивается при сроке беременности 5-12 нед. Степень тяжести СГЯ может расцениваться как средняя и тяжелая.
Этиология и патогенез
В настоящее время СГЯ рассматривают как системный асептический воспалительный ответ эндотелия сосудов на аномально высокие концентрации половых стероидных гормонов в плазме крови, сопровождающийся генерализованным повреждением эндотелия и выраженной сосудистой проницаемостью. Обсуждается роль генетической предрасположенности организма женщины. На сегодняшний день выявлено более 744 полиморфизмов рецепторов гена ФСГ. В результате мутации генов рецепторов ФСГ изменяется их способность взаимодействовать с эстрогенами, происходит чрезмерная стимуляция ХГЧ рецепторов гранулезных клеток, что приводит к интенсивному росту и развитию фолликулов. Этими особенностями обусловлены различия в патогенезе спонтанного и ятрогенного СГЯ.
При ятрогенном СГЯ процессы роста и развития фолликулов инициируются в программах стимуляции суперовуляции с помощью экзогенного ФСГ.
В процессе спонтанного развития синдрома активация роста фолликулов в яичниках происходит позднее, под действием продуцируемого на фоне беременности ХГЧ, стимулирующего рецепторы ФСГ.
Пусковым фактором развития синдрома является введение овуляторной дозы ХГЧ. В основе развития синдрома лежит феномен «повышенной сосудистой проницаемости», приводящий к массивному выходу жидкости, богатой протеинами, в «третье пространство», интерстиций и формированию асцита, гидроторакса и анасарки. Фактор, приводящий к транссудации жидкости, остается неустановленным.
СГЯ характеризуется развитием гипердинамического типа гемодинамики, проявляющегося артериальной гипотензией, увеличением сердечного выброса, снижением периферического сосудистого сопротивления, повышением активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон и симпатической нервной системы.
Ведущими факторами в запуске патофизиологических каскадов СГЯ являются сосудисто-эндотелиальный фактор роста на фоне дисбаланса его рецепторов первого и второго типов, а также активация ренин-ангиотензиновой системы. Под влиянием стимуляции функции яичников гонадотропинами и последующего введения ХГЧ увеличивается число гранулезо-лютеиновых клеток, вследствие чего повышается экспрессия матричной РНК и увеличивается синтез сосудистоэндотелиального фактора роста. У пациенток с СГЯ в плазме крови, фолликулярной жидкости и перитонеальном транссудате обнаружены высокие концентрации интерлейкинов (1,2, 6, 8), факторов некроза опухоли (-а, -β). Под действием про- воспалительных цитокинов происходит системная активация процессов коагуляции. Выраженная гиперкоагуляция является неотъемлемой частью патогенеза синдрома системного воспалительного ответа.
Патофизиологические механизмы СГЯ, спонтанно возникшего во время беременности, а также семейные повторяющиеся эпизоды этого синдрома при последующих беременностях, не связанных с использованием ВРТ и индукцией овуляции, связывают с мутацией рецепторов к ФСГ.
Клиническая картина
СГЯ характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений: увеличением размеров яичников, иногда до 20-25 см в диаметре, с формированием в них фолликулярных и лютеиновых кист на фоне выраженного отека стромы, увеличением сосудистой проницаемости, приводящей к массивному выходу жидкости в «третье пространство» и ее депонированию с развитием гиповолемии, с/или без явлений гиповолемического шока, гемоконцентрации, олигурии, гипопротеинемии, электролитного дисбаланса, повышением активности печеночных ферментов, формированием полисерозитов. В тяжелых случаях развиваются анасарка, острая почечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, респираторный дистресс-синдром взрослых.
Критерии, позволяющие дифференцировать среднюю и тяжелую степень СГЯ, неоднозначны.
При СГЯ средней и тяжелой степени общее состояние оценивается как средней тяжести и тяжелое. Степень тяжести синдрома напрямую связана с выраженностью гемодинамических нарушений, обусловливающих клиническую картину, которые наиболее четко отражают выраженность сосудистой проницаемости. Показатель гематокрита 45% и более на фоне характерной клинической симптоматики характеризует тяжелую степень СГЯ, требующую тщательного мониторинга и проведения адекватного лечения.
Тяжесть заболевания может усугубляться при отсутствии своевременной квалифицированной помощи пациентке и при наступлении беременности.
Начало развития синдрома может быть как постепенным с нарастанием симптоматики, так и внезапным - «острым», при котором в течение нескольких часов или 1 ч происходит резкое перераспределение жидкости в организме с формированием полисерозитов, сопровождающееся гемодинамическими нарушениями.
При манифестации синдрома женщины предъявляют жалобы на слабость, головокружение, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. Появляются дыхательные нарушения, сухой кашель, усиливающийся в положении лежа, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, чувство распирания, напряжения, боли в животе, часто без четкой локализации, редкое мочеиспускание, повышение температуры тела, отек наружных половых органов и нижних конечностей. Яичники увеличены в размерах и легко пальпируются через брюшную стенку. На момент манифестации СГЯ у подавляющего большинства пациенток выявляются симптомы раздражения брюшины.
Дыхательная недостаточность возникает в результате ограничения дыхательной подвижности легких в связи с асцитом, увеличением яичников или наличием выпота в плевральной или перикардиальной полости. В стадии манифестации СГЯ тяжелой степени может осложняться острым гидротораксом, респираторным дистресс- синдромом взрослых, эмболией легочной артерии, отеком легких, ателектазом, а также внутри-альвеолярным кровотечением. Наличие выпота в плевральной полости диагностируется примерно у 70% женщин с СГЯ средней и тяжелой степени, при этом выпот может носить односторонний или двусторонний характер и возникает на фоне асцита. В некоторых случаях синдром протекает только с явлениями одностороннего гидроторакса, причем чаще всего - правостороннего. Механизм такого осложнения связывают со способностью асцитической жидкости проникать в правую плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока, следующего в средостение через аортальную щель диафрагмы.
Лихорадка сопровождает течение СГЯ у 80% пациенток с тяжелой формой синдрома, при этом в 20% случаев повышение температуры возникает на фоне инфекции мочевыводящих путей, 3,8% - в связи с пневмонией, 3,3% - инфекцией верхних дыхательных путей, 2,0% - флебитом в месте постановки катетера, 1,0% - воспалением подкожно-жировой клетчатки в месте пункции брюшной стенки для лапароцентеза, 1,0% - инфекцией послеоперационной раны, 0,5% - абсцессом ягодицы в месте внутримышечных инъекций прогестерона. Лихорадка неинфекционного генеза у каждой второй больной с СГЯ, вероятно, связана с эндогенными пирогенными механизмами. Описаны единичные случаи сепсиса при тяжелом течении СГЯ.
На фоне развития синдрома обостряются латентно текущие хронические соматические заболевания. При тяжелой форме СГЯ вероятность обострения хронического пиелонефрита или язвенной болезни желудка/двенадцатиперстной кишки чрезвычайно высока. Сопутствующим заболеванием на фоне СГЯ может быть острый аппендицит.
Клинические проявления спонтанного СГЯ формируются в I триместре беременности при сроке гестации от 5 до 12 нед и характеризуются постепенным, медленным нарастанием симптомов. Первым клиническим признаком являются полисерозиты, сопровождающиеся слабостью, абдоминальным дискомфортом. При УЗИ выявляют увеличенные яичники с множественными кистами и нормальную прогрессирующую беременность.
Тромбоэмболические осложнения. Основную роль в патогенезе этого состояния уделяют высоким концентрациям эстрогенов, гемоконцентрации и снижению объема циркулирующей плазмы. Длительные сроки госпитализации, ограничение двигательной активности, снижение венозного возврата в связи с увеличением яичников, повышение активности факторов свертывающей системы, ингибиторов фибринолиза и тромбоцитов вносят дополнительный вклад в высокий риск развития тромботических осложнений при СГЯ. В 84% тромбозы происходят на фоне беременности. В 75% наблюдений диагностируют тромбо-образование в венозном русле с преимущественной локализацией в сосудах верхней конечности, шеи и головы (60%), однако может развиться спонтанный артериальный тромбоз с локализацией в сосудах головного мозга. Реже образуются тромбы в бедренноподколенных, сонных, подключичных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте.
Частота развития эмболии легочной артерии у пациенток с СГЯ и ТГВ нижних конечностей составляет 29%, в то время как у женщин с СГЯ и ТГВ верхних конечностей и артериальным тромбозом риск этого осложнения колеблется от 4% до 8%.
Диагностика
Диагноз СГЯ устанавливают на основании УЗ-анамнеза, комплексного клиниколабораторного и инструментального обследования, выявляющего увеличенные яичники с множественными кистами, выраженную гемоконцентрацию и гиперкоагуляцию у пациентки, использовавшей в данном цикле метод ЭКО или контролируемую индукцию овуляции для достижения беременности.
Клиническое обследование
Жалобы: слабость, головокружение, головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, чувство распирания, напряжения, боли в животе, часто без четкой локализации, редкое мочеиспускание, повышение температуры тела, отек наружных половых органов и нижних конечностей. Появляются дыхательные нарушения, сухой кашель, усиливающийся в положении лежа.
Анамнез: использование в данном менструальном цикле метода ЭКО или контролируемой индукции овуляции для достижения беременности при бесплодии.
Физикальное обследование: общее состояние средней тяжести или тяжелое. Кожные покровы бледные, возможен акроцианоз. Возможны иктеричность склер, субиктеричность кожных покровов.
Слизистые оболочки чистые, сухие. Могут наблюдаться отеки передней брюшной стенки, наружных половых органов, верхних и нижних конечностей, в особо тяжелых случаях - анасарка. Особо обращают внимание на состояние конечностей, области головы, шеи с целью исключения ТГВ. Отек в области шеи - клинический признак тромбоза.
Сердечно-сосудистая система: выявляются тахикардия, гипотензия, тоны сердца приглушены.
Дыхательная система: тахипноэ при физической нагрузке или в состоянии покоя.
Перкуссия выявляет притупление легочного звука в проекции нижних отделов легких с одной или обеих сторон за счет плеврального выпота. Аускультация - ослабление дыхательных шумов в зоне притупления легочного звука, при выраженном гидротораксе - дыхательные шумы не выслушиваются.
Органы брюшной полости: живот вздут, зачастую напряжен за счет формирования асцита, болезненный во всех отделах, но чаще в нижних отделах в области проекции яичников. Живот участвует в акте дыхания или немного отстает. На момент манифестации СГЯ могут наблюдаться слабоположительные симптомы раздражения брюшины. Яичники легко пальпируются через переднюю брюшную стенку, размеры их увеличены. Печень может выступать из-под края реберной дуги.
Накопление асцитической жидкости в брюшной полости ведет к повышению внутрибрюшного давления, что оказывает неблагоприятный эффект на функцию всех органов и систем. Одним из первых признаков повышения внутрибрюшного давления до 15-20 мм рт.ст. является олигурия.
Дисфункция печени: возможны гепатоцеллюлярные и холестатические изменения, возникающие как следствие нескольких факторов, включая высокие уровни эстрогенов и повышение уровня сосудисто-эндотелиального фактора роста. Возможна желтуха, которая купировалась в течение 4 нед.
Дисфункция почек при повышении внутрибрюшного давления обусловлена снижением сердечного выброса, прямым сдавлением почечных сосудов и паренхимы со снижением почечного кровотока, повышением сопротивления сосудов почек и перераспределением почечного кровотока от коркового слоя к мозговому.
Повышение внутрибрюшного давления ведет к снижению перфузии печени и селезенки и тканевой гипоксии. При повышении внутрибрюшного давления происходит подъем диафрагмы и увеличение давления в грудной и плевральной полостях. Чаще всего плевральный выпот является следствием асцита, однако возможен изолированный плевральный выпот без сопутствующего асцита.
Мочевыделительная система: задержка мочеиспускания (суточный диурез <1000 мл), олигурия, анурия. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурия при отсутствии патологических изменений в анализах мочи может быть обусловлена давлением увеличенных в размерах яичников на мочевой пузырь.
Нервная система: пациентка в сознании, контактна, адекватна. Появление неврологической симптоматики в виде мелькания мушек перед глазами, шума в ушах, снижения остроты слуха, забывчивости могут быть симптомами тромбоза сосудов головного мозга.
Гинекологическое исследование: ввиду больших размеров яичников бимануальное гинекологическое исследование малоинформативно и небезопасно по причине возможной их травмы при бимануальном исследовании. Достаточно УЗ-исследования органов малого таза.
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический: гемоконцентрация (гематокрит >40%, гемоглобин >14 г/л). Гематокрит >55% свидетельствует о потенциальной угрозе для жизни, лейкоцитоз отражает выраженность системной воспалительной реакции: в некоторых случаях достигает 50х109/л без сдвига влево, тромбоцитоз до 500-600* 106/л.
Биохимический анализ крови: нарушение электролитного баланса, включая гиперкалиемию и гипонатриемию, приводящую к снижению осмолярности плазмы. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, высокий уровень С-реактивного белка, повышение уровня печеночных трансаминаз, в ряде случаев - гаммаглутамилтрансферазы или щелочной фосфатазы, у части больных - увеличение уровней креатинина и мочевины.
Гемостазиограмма: повышение уровня фибриногена до 8 г/л, фактора Виллебранда до 200-400%, снижение концентрации антитромбина III ниже 80%, увеличение Д-димера более чем в 10 раз. Нормальные показатели АЧТВ, протромбинового индекса, международного нормализованного отношения.
Иммуноглобулины крови: снижение концентрации в плазме крови иммуноглобулинов IgG и IgA.
Анализ мочи общий: протеинурия.
Онкомаркеры в плазме крови: концентрация СА-125 достигает максимальных значений до 5125 ЕД/мл ко 2-й неделе развития СГЯ, когда оба яичника наиболее увеличены. Повышенный уровень онкомаркера сохраняется до 23 нед беременности, несмотря на проводимое лечение.
Прокальцитонин в сыворотке крови определяется у 50% больных в диапазоне значений 0,5-2,0/мл, что расценивается как системная воспалительная реакция умеренной степени.
При микробиологическом исследовании мочи, отделяемого из влагалища, цервикального канала выделяются нетипичные возбудители у 30% женщин: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli.
Инструментальное обследование
УЗИ органов малого таза: увеличенные яичники от 6 см до 25 см в диаметре с множественными кистами, матка нормальных размеров или увеличена, наличие свободной жидкости в полости малого таза и нормальная прогрессирующая одноплодная или многоплодная беременность.
УЗИ органов брюшной полости: наличие в брюшной полости свободной жидкости в количестве от 1 л до 5-6 л. Нормальные размеры и структура печени или гепатомегалия. Эхо-признаки дискинезии желчных путей. При исследовании почек чашечно-лоханочный комплекс не изменен.
УЗИ плевральных полостей: наличие свободной жидкости с одной или обеих сторон.
Эхокардиография: на фоне гемодинамических нарушений - снижение фракции выброса, уменьшение конечного диастолического объема, снижение венозного возврата, в некоторых случаях - наличие свободной жидкости в перикардиальной полости.
ЭКГ: нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии, тахикардии, диффузные изменения миокарда метаболического и электролитного характера.
Рентгенография органов грудной клетки. Решение о проведении исследования принимается по строгим показаниям при подозрении на угрожающие жизни осложнения: респираторный дистресс-синдром взрослых и тромбоэмболии, имея в виду возможность наличия беременности раннего срока.
Осложнения
Осложнения СГЯ: внутрибрюшное кровотечение при разрыве кист яичника, перекрут придатков матки, сопутствующая внематочная беременность. Развитие СГЯ зачастую сопровождается обострением хронических соматических заболеваний, требующих проведения соответствующего лечения.
Профилактика
Профилактика заключается в оценке групп риска при осуществлении ВРТ.
Ввиду вовлечения в патологический процесс всех органов и систем - осмотр терапевтом обязателен.
При подозрении на тромботические осложнения - консультация сосудистого хирурга, при наличии выраженного гидроторакса - консультация торакального хирурга для решения вопроса о выполнении пункции плевральной полости.
Консультация анестезиолога-реаниматолога при тяжелом и критическом СГЯ.
Группа риска и профилактика
В табл. 25.4 представлены существующие методы профилактики СГЯ с позиций доказательной медицины.
Таблица 25.4. Характеристика существенных методов профилактики синдрома гиперстимуляции яичников в программах экстракорпорального оплодотворения
|
Этап профилактики |
Метод профилактики СГЯ |
Критерии назначения |
Уровень доказательности |
|
Контролируемая стимуляция |
Уменьшение стартовой дозы гонадотропинов |
Исходные факторы риска СГЯ: СГЯ в анамнезе; СПКЯ; возраст <35 лет; астеническое телосложение; большое число фолликулов диаметром >2 мм АМГ >3,6 нг/мл |
1b |
|
Выбор мягких протоколов стимуляции с низкой курсовой дозой гонадотропинов |
1b |
||
|
Выбор протоколов стимуляции с гонадотропинами и антагонистами ГнРГ |
1a |
||
|
Введение триггера овуляции |
Замена триггера овуляции ХГЧ на агонист Г нРГ |
Более 15 фолликулов диаметром >12 мм |
1a |
|
Агонисты Э2-рецеп-торов (каберголин 0,5 мг/сут 5-8 дней) |
1b |
||
|
Пункция фолликулов |
Аспирация максимального числа фолликулов. Назначение антагониста ГнРГ 0,75 мг/пк однократно или 0,25 мг/пк в течение 4-5 дней |
Более 15 фолликулов диаметром >12 мм |
1a |
|
Перенос эмбрионов |
Отказ от переноса эмбрионов в текущем цикле (кри-оконсервация и перенос в нестимулированном цикле) |
Более 15 ооцитов |
1a |
|
Посттрансферный период |
Отказ от поддерживающих доз ХГЧ в пользу препаратов прогестерона |
Наличие исходных и/ или поздних факторов риска СГЯ - см. выше |
1b |
|
Агонисты Э2-рецеп торов (продолжение приема каберголина, начатого со дня введения триггера овуляции или со следующего дня после трансвагинальной пункции) |
1b |
||
|
Антагонисты ГнРГ |
1b |
Скрининга нет.
Выбор гонадотропина (человеческого менопаузального гонадотропина - менотропина или рекомбинантного ФСГ) для стимуляции функции яичников не влияет на риск развития СГЯ. Назначение менотропина не увеличивает вероятность развития СГЯ.
Ведущее значение в формировании группы риска по развитию СГЯ отводят оценке овариального резерва: уровню АМГ и числу антральных фолликулов в яичнике на начало стимуляции. Пороговый уровень аМг - 3,36 нг/мл и более является предиктором СГЯ у 90,5% больных. Высокий риск развития СГЯ прогнозируют при количестве созревающих фолликулов >11, диаметром >12 мм.
Ключевыми моментами предотвращения раннего СГЯ являются: оценка факторов риска, при наличии которых выбирают протокол стимуляции с антагонистами, минимальную стартовую дозу гонадотропина, заменяют триггер овуляции и отказываются от переноса эмбрионов в данном лечебном цикле. Если перенос эмбрионов произведен, вероятность развития позднего СГЯ в ответ на имплантацию остается высокой.
Молекулярно-генетические предикторы СГЯ.
Вклад генетической предрасположенности в развитие СГЯ составляет около 25%. Исследование генотипа в образцах периферической крови методом ПЦР в реальном времени следует проводить у пациенток с предполагаемым чрезмерным и нормальным ответом на стимуляцию на этапе подготовки к ВРТ. Универсальным генетическим предиктором СГЯ является генотип С/С гена рецептора ТТГ (TSHR 2181 C >G), что связано со структурной гомологией рецепторов ТТГ и ХГ. Предиктором СГЯ тяжелой степени является носительство аллеля G гена TSHR 2181 C >G и аллеля T гена сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF-A 936 C >T).
Ранняя форма СГЯ ассоциирована с генотипом A/C гена VEGF-A-2578(-2595) A>C, носительством аллеля Т гена VEGF-A 936 C >T, а также с носительством аллеля G гена рецептора ЛГ/ХГ (LHCGR 935 A >G (Asn312Ser)) и аллеля A гена эстрогеновых рецепторов 1-го типа (ESR1-351 G >A [Xbal]). Генетическими маркерами позднего СГЯ являются носительство аллеля G гена ESR1-351G>A [Xbal] и наличие генотипа Ins/Ins гена ангиотензинпревращающего фермента (ACE 287bp Ins>Del).
Лечение
Цель - профилактика полиорганной дисфункции посредством восстановления объема циркулирующей плазмы, устранения гемоконцентрации, электролитного дисбаланса, профилактика острой почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома взрослых и тромбоэмболических осложнений. Лечение проводят до момента самопроизвольной регрессии синдрома.
Амбулаторное лечение при синдроме гиперстимуляции яичников легкой степени
Амбулаторное лечение при СГЯ легкой степени включает: ежедневную оценку веса и диуреза, ограничение избыточной физической активности и половой жизни, питье по потребности.
Показания к госпитализации
СГЯ средней и тяжелой степени.
Лечение в стационаре
Госпитализацию больных с СГЯ целесообразно осуществлять в профильные отделения, имеющие опыт ведения таких женщин и обладающие всем необходимым перечнем медикаментозных препаратов. Лечение должны проводить врачи, обладающие клиническим опытом ведения данного контингента больных, так как тактику лечения необходимо определять быстро с минимальной вероятностью ошибок. Хирургическое пособие при показаниях должна осуществлять постоянная хирургическая бригада высококвалифицированных специалистов, имеющих соответствующий опыт. Необходимо взаимодействие врача клиники ЭКО с клиницистом в стационаре, так как именно врачи-репродуктологи обладают наиболее полной информацией о тактике ведения больных с СГЯ.
Этапы лечения
• Первый этап: постановка периферического венозного катетера. Вопрос об использовании центрального венозного катетера решается индивидуально и определяется тяжестью состояния женщины. При необходимости наиболее целесообразна катетеризация подключичной вены, поскольку риск тромбоза в этом случае наименьший. Особенностью тромбозов у данного контингента больных является их преимущественная локализация в яремных сосудах. Одним из преимуществ постановки центрального катетера является возможность мониторинга центральной гемодинамики и коррекции объема инфузионной терапии при тяжелых случаях ятрогенного синдрома.
• Необходимость катетеризации мочевого пузыря должна решаться индивидуально и ежедневно.
• Второй этап: медикаментозное лечение пациенток с СГЯ должно быть направлено на поддержание гемодинамики.
Первостепенной задачей этого этапа является возмещение объема циркулирующей жидкости для снижения гемоконцентрации и поддержания достаточной почечной фильтрации. При проведении инфузионной терапии целесообразно поддержание циркулирующего объема на минимальном уровне, достаточном для адекватной системной перфузии. Клинический ориентир - функция почек; лабораторный - уровень гематокрита. Медикаментозная терапия
Инфузионную терапию начинают с введения кристаллоидов с последовательным назначением коллоидов. Объем инфузионной терапии определяется показателями мочеотделения, АД, величиной гематокрита, при необходимости - величиной центрального венозного давления и конечно-диастолического объема, определяемого посредством эхокардиографии. При нормализации указанных параметров (уровень гематокрита <40%, восстановление мочеотделения) инфузионная терапия немедленно прекращается.
Выбор раствора кристаллоидов определяется электролитным дисбалансом. Могут использоваться сбалансированные кристаллоидные растворы, а также 0,9% раствор натрия хлорида.
Инфузионную терапию начинают с введения 500 мл кристаллоидного раствора при уровне гематокрита до 45% и 1000 мл - при уровне гематокрита 45% и более с последующим назначением коллоидов в дозе 1000 или 1500 мл соответственно.
При определении количества вводимых кристаллоидов необходимо учитывать, что в условиях генерализованного повреждения эндотелия объем этих растворов должен быть меньше объема коллоидных растворов в 2-3 раза, так как преобладание кристаллоидов усугубляет развитие полисерозитов, а в ряде случаев приводит к развитию анасарки.
Основой базисной инфузионной терапии при СГЯ является раствор сукцинилированного желатина. Растворы гидроксиэтилированного крахмала должны применяться только при острой гиповолемии.
4% раствор сукцинилированного желатина для внутривенного введения оказывает достаточный волемический эффект в течение 4-5 ч и замещает недостаток объема внутрисосудистой жидкости, вызванный кровоили плазмопотерей. После введения 4% раствор сукцинилированного желатина быстро распределяется преимущественно во внутрисосудистом пространстве, возможен выход незначительного количества в интерстициальное пространство. В основном выводится через почки, небольшие количества выводятся через кишечник и не более 1% метаболизируется.
Рутинное применение альбумина при критических состояниях для коррекции гипоальбуминемии не рекомендовано.
Показаниями к введению растворов альбумина в условиях генерализованного повреждения эндотелия при СГЯ является гипоальбуминемия (альбумин плазмы менее 25 г/л или белок менее 47 г/л). Используют 20% раствор в суточном объеме 3,5 мл/кг массы тела с последующим введением малой дозы фуросемида, использование которого обосновано представлениями о том, что белок в условиях «эндотелиоза» легко проникает через поры эндотелия и способствует перемещению воды в интерстиций, увеличивая риск развития интерстициального отека легких (уровень доказательности 1в).
Свежезамороженная плазма используется в комплексной терапии СГЯ только при подтвержденном дефиците факторов свертывания крови.
Диуретики неэффективны для эвакуации жидкости из третьего пространства и противопоказаны при гиповолемии и гемоконцентрации из-за еще большего снижения объема внутрисосудистой жидкости. Их ограниченное назначение оправдано при достижении значений гематокрита 36-38%, на фоне тщательного мониторинга гемодинамики, сохраняющейся оли-гурии и периферических отеках.
Купирование болей: парацетамол, спазмолитики. НПВС не должны использоваться ввиду возможного негативного влияния на функцию почек и плод в ранние сроки беременности (уровень доказательности 3).
Основой профилактики тромботигеских осложнений при СГЯ является устранение гемоконцентрации. Антитромботиче-ская терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Используемые препараты: нефракциониро-ванный гепарин и НМГ. Необходимым условием для назначения нефракционированного гепарина является нормальное значение антитромбина III. Суточная доза - 10-20 тыс. ЕД подкожно. Лабораторный контроль - АЧТВ, определение количества тромбоцитов на 7-е сутки лечения.
Показанием для назначения НМГ является повышение концентрации D-димера в плазме крови, которое обычно сопровождается повышением уровня фибриногена и снижением концентрации антитромбина III.
Эффективную и безопасную лечебную дозу НМГ целесообразно подбирать индивидуально, в зависимости от массы тела пациентки и уровня анти-Ха-фактора активности плазмы крови, определенного через 3 ч после инъекции препарата и соответствующего моменту максимальной активности НМГ.
Уровень анти-Ха фактора активности плазмы - это концентрация НМГ в плазме крови. Для каждой разовой дозы любого из НМГ существует диапазон его эффективной и безопасной концентрации, при этом под безопасностью подразумевают минимальную вероятность кровотечения. Шкала для подбора терапевтической дозы НМГ представлена в табл. 25.5, при этом наиболее эффективной будет доза препарата, удерживаемая в верхнем диапазоне терапевтической концентрации.
При манифестации СГЯ и подборе эффективной лечебной дозы гемостазиологический мониторинг осуществляют не менее 2 раз в неделю, при регрессе симптомов - 1 раз в неделю или в 10 дней. Длительность терапии НМГ определяется нормализацией уровня D-димера и при беременности может превышать 30 дней. В циклах с несостоявшейся беременностью все показатели гемостазиограммы возвращаются к исходным значениям перед наступлением менструации, что не превышает 2 нед лечения.
Таблица 25.5. Шкала анти-Х-активности для лечебных доз низкомолекулярных гепаринов
|
Тип НМГ |
Стандартная доза |
Способ введения |
Время забора крови на исследование |
Анти-Х-активность *, МЕ/мл в плазме крови |
|
Далте- парин натрия |
100 анти-Х- активности МЕ/ кг/12 ч |
П/к 2 раза в день |
На пике уровня: через 3 ч после инъекции |
0,5-1,0 |
|
Над- ропарин кальция |
100-150 анти- Х-активности МЕ/кг/12 ч |
П/к 2 раза в день |
На пике уровня: через 3 ч после инъекции |
0,5-1,0 |
|
Энокса- парин натрия |
1 мг/кг/12 ч |
П/к 2 раза в день |
На пике уровня: через 3 ч после инъекции |
0,5-1,0 |
|
Беми-парин натрия |
115 МЕ/кг/24 ч |
П/к 1 раз в день |
На пике уровня: через 3 ч после инъекции |
0,5-1,0 |
*Анти-Х-активность - терапевтическая концентрация препарата в плазме крови.
Все используемые НМГ обладают одинаковой эффективностью и переносимостью. Частота наступления беременности и репродуктивных плодовых потерь не зависит от вида используемого НМГ.
Назначение глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов, НПВС неэффективно.
Показанием для проведения эмпирической антибактериальной терапии является риск возникновения вторичной инфекции у больных в критическом состоянии или при нестабильной гемодинамике. Смена подобранного эмпирически препарата производится по результатам бактериологического исследования.
Нутритивная поддержка пероральными белковыми препаратами проводится всем пациенткам с СГЯ.
Показанием для эвакуации асцитической жидкости у женщин с СГЯ является прогрессирующий напряженный асцит. Снижение внутрибрюшного давления после удаления асцитической жидкости приводит к повышению кровотока в почечных венах, увеличению венозного возврата и сердечного выброса. Для лапароцентеза могут быть выбраны трансабдоминальный или трансвагинальный доступы. Техническую сложность создают увеличенные яичники, в связи с чем применение УЗ-контроля обязательно.
При тяжелом течении СГЯ, особенно на фоне беременности, целесообразно пролонгированное порционное удаление перитонеального транссудата из брюшной полости апирогенным катетером. Этот подход имеет ряд преимуществ, так как позволяет избежать одномоментной эвакуации большого объема жидкости и тем самым исключить резкие колебания внутрибрюшного давления, вызывающие нарушения гемодинамики, стабилизировать состояние больной, избежать повторных пункций брюшной полости.
Показанием для эвакуации транссудата из плевральных полостей является дыхательная недостаточность, сохраняющаяся после удаления асцитической жидкости из брюшной полости при показателях гематокрита <40%. Ввиду невозможности полностью исключить вероятность осложнения (пневмоторакс) в ходе плевральной пункции целесообразно сначала пунктировать одну плевральную полость, а на следующий день - другую.
Правила наблюдения
На момент манифестации синдрома при развернутой клинико-лабораторной симптоматике необходимы ежедневная оценка баланса жидкости в организме и ежедневное исследование показателей клинического анализа крови. При нормализации гемодинамических показателей и уровня гематокрита оптимально определять лабораторные показатели каждые 2-3 дня.
При увеличении тяжести болевого синдрома, напряженности живота, затруднении дыхания и уменьшении диуреза необходима экстренная полная оценка состояния женщины.
Динамика определения электролитов плазмы крови, уровня креатинина, белка, альбумина, активности ферментов печени, показателей коагулограммы определяется индивидуально.
Для выявления риска тромботических осложнений наиболее информативны: уровень антитромбина III, фибриногена. Уровень vWF (при возможности его определения) напрямую отражает тяжесть развития синдрома. При тяжелом СГЯ содержание vWF увеличивается не менее чем в 2 раза.
УЗИ брюшной полости и малого таза проводят для определения степени увеличения размеров яичников и наличия асцита.
Использование КТ не всегда целесообразно, поскольку требует дополнительной транспортировки пациентки и повышает риск неблагоприятных исходов.
При рентгенографии органов грудной клетки или КТ у пациенток с СГЯ необходимо помнить о возможности наступления у них беременности и проводить эти исследования по строгим показаниям (подозрение на респираторный дистресс- синдром взрослых, тромбоэмболию).
Типичная ошибка при лечении женщин с СГЯ заключается в необоснованном пролонгировании инфузионной терапии на фоне отсутствия гемодинамических нарушений и попытке полностью купировать развитие СГЯ как ятрогенное состояние с помощью медикаментозных препаратов, а также в отказе от своевременной эвакуации асцитической жидкости при напряженном асците и сохраняющейся олигурии. Указанные подходы в первом случае провоцируют нарастание полисерозитов, в связи с чем приходится постоянно эвакуировать транссудат из брюшной и плевральной полостей, а во втором случае напрямую ведут к развитию полиорганной недостаточности, хотя важнейшей целью лечения СГЯ является именно профилактика этого осложнения.
Показанием к прерыванию беременности является критическая стадия СГЯ.
Хирургическое лечение при СГЯ оправдано лишь при наличии острых гинекологических заболеваний: перекрута придатка, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника. Признаком кровотечения у больных с СГЯ является резкое падение гематокрита без улучшения мочеотделения, отражающее степень кровопотери.
Перекрут придатка манифестирует острыми болями в нижних отделах живота и рвотой. Наиболее эффективной операцией является лапароскопическое раскручивание яичника, а ранняя диагностика и адекватное хирургическое лечение определяют благоприятный прогноз. Поздняя диагностика влечет за собой необходимость удаления некротизированного яичника при лапаротомном доступе.
Прогноз
При наступлении беременности - ее осложненное течение за счет угрозы прерывания в I и II триместрах и развития фетоплацентарной недостаточности и риска преждевременных родов в III триместре. Отдаленных результатов о качестве жизни женщин, перенесших тяжелый СГЯ, и риске развития у них онкологических заболеваний нет.
Дальнейшее ведение
Показано динамическое наблюдение во время беременности.
Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение НМГ прекращают при достижении нормативных значений Д-димера.
Динамическая оценка состояния функции печени (уровень доказательности 3).
Список литературы
1. Корнеева И.Е., Сухих Г.Т., Сароян T.T. Иммунные аспекты патофизиологии синдрома гиперстимуляции яичников // Акуш. и гин. 2009. № 3. С. 3-6.
2. Корнеева И.Е., Веряева Н.А., Анкирская А.С., Королева Т.Е. Оценка полимикробного фактора и диагностической ценности теста на прокальцитонин при синдроме гиперстимуляции яичников // Пробл. репродукции. 2009. Т. 15, № 3. С. 3539.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. 2006. URL: http://www.rcog. org.uk/files/rcog-corp/ GTG5_230611.pdf.
4. Binder H., Dittrich R., Einhaus F., Krieg J. et al. Update on ovarian hyperstimulation syndrome: Pt 1. Incidence and pathogenesis // Int. J. Fertil. Womens Med. 2007. Vol. 52, N1. P. 11-26.
5. Nelson S.M. Venous thrombosis during assisted reproduction: novel risk reduction strategies // Thromb. Res. 2013. Vol. 131, suppl. 1. P. S1-S3.
6. Selgas R., Del Peso G., Bajo M.A. Intra-abdominal hypertension favors ascites // Perit. Dial. Int. 2010. Vol. 30, N 2. P. 156-157.
7. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients // Anaesthesia. 2009. Vol. 64, N 3. P. 235-238.
8. Ferraretti A.P., Goossens V., de Mouzon J., Bhattacharya S. et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2008: results generated from European registers by ESHRE // Hum.Reprod. 2012. Vol. 27, N 9. P. 2571-2584.
9. Youssef M.A., Van der Veen F., Al-Inany H.G., Griesinger G. et al. Gonadotropinreleasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist assisted reproductive technology cycles // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 1. CD008046.
10. Youssef M.A., van Wely M., Hassan M.A., Al-Inany H.G. et al. Can dopamine agonists reduce the incidence and severity of OHSS in IVF/ ICSI treatment cycles? A systematic review and meta-analysis // Hum. Reprod Update. 2010. Vol. 16, N 5.