Мужское бесплодие - это неспособность достичь клинической беременности после 12 мес или более регулярного незащищенного полового акта при нарушении генеративной функции яичек, ухудшении показателей спермограммы или отдельных функциональных нарушениях сперматозоидов.
Код по МКБ-10
• N46 Мужское бесплодие.
Эпидемиология
Мужской фактор является причиной бесплодного брака практически в 50% наблюдений как в сочетанном, так и в изолированном виде.
Этиология и патогенез
Причины мужского бесплодия могут быть разделены на три группы: надъяичковые, яичковые и подъяичковые
• Надъяичковые формы мужского бесплодия, в свою очередь, разделяются на гипоталамические, гипофизарные и поражение других периферических органов.
◊ Гипоталамические причины - это заболевания гипоталамуса, ведущие к возникновению гипогонадотропного гипогонадизма, что связано с нарушением секреции ГнРГ (идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Каллмана, последствия приема анаболических стероидов и т.д.).
◊ Гипофизарные причины - недостаточность функции гипофиза может быть как врожденной, так и приобретенной, связанной с наличием опухоли, нарушениями кровообращения, радиационным или инфекционным поражением. Гормональноактивные опухоли гипофиза могут привести к нерегулируемому выделению гонадотропных гормонов или пролактина (пролактинома, изолированная недостаточность ЛГ и ФСГ, болезнь Кушинга).
◊ Поражение других органов. Гипоталамо-гипофизарная ось может быть повреждена при наличии гормонально-активных периферических опухолей, а также при воздействии экзогенных факторов (недостаточность или избыток глюкокортикоидов, избыток эстрогенов при некоторых формах негерминогенных опухолей яичек, печеночной недостаточности и ожирении, ятрогенные причины).
• Яичковые формы мужского бесплодия. Могут быть генетическими (врожденными) и приобретенными.
◊ Генетические нарушения. Синдром Кляйнфельтера (кариотип 47,XXY или с большим числом X-хромосом).
◊ Первичное поражение (недоразвитие) яичек: синдром извращенного пола XX, синдром XYY, синдром Нунан, синдром миотонической дистрофии, микроделеции Y хромосомы в регионе AZF и др.
◊ Врожденные негенетические и приобретенные поражения яичка.
• Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика и гроздьевидного сплетения.
▫ Крипторхизм и анорхизм.
▫ Травма яичек.
▫ Синдром клеток Сертоли (Sertoli-cell-only syndrome) - полное отсутствие герминативных клеток, при этом семенные канальцы выстланы только клетками Сертоли, а межуточная ткань яичка имеет нормальное строение.
▫ Химиотерапия.
▫ Воздействие радиации.
▫ Орхит. Частой причиной изолированного орхита являются поражения вирусами эпидемического паротита, эхо-вирусами, а также арбовирусами группы В.
◊ Подъяичковые формы мужского бесплодия - нарушение транспорта сперматозоидов по протоковой системе, которое может быть как приобретенным, так и врожденным. Кроме того, может иметь место нарушение подвижности сперматозоидов в связи со структурными нарушениями или другими поражениями.
◊ Муковисцидоз. При данном заболевании и носительстве соответствующего гена часто имеет место двустороннее отсутствие семявыносящего протока.
◊ Приобретенная обструкция семявыносящих протоков. Развивается в результате инфекционного поражения, в том числе хламидийного, гонорейного и туберкулезного, травмы, в том числе ятрогенного повреждения при проведении оперативных вмешательств на органах мошонки и малого таза.
◊ Ретроградная эякуляция.
◊ Синдром нарушения подвижности ресничек эпителия.
◊ АСАТ.
Диагностика
Таблица 25.1. Обследование больных мужским бесплодием
|
Анамнез |
Длительность бесплодия. Зачатия в прошлом. Частота и особенности половой жизни. Общее состояние здоровья. Наличие заболеваний, способных вызывать бесплодие. Употребление алкоголя, курение |
|
Общий осмотр |
Размер яичек. Наличие придатков яичек и семявыносящих протоков. Наличие варикоцеле |
|
Инструментальные и лабораторные методы обследования |
Спермограмма. Исследование гормонального статуса. УЗИ органов мошонки. Другие методы обследования, нацеленные на выявление специфических нарушений |
Для оценки результатов спермограммы наиболее широко применяются критерии ВОЗ: нормой считают концентрацию сперматозоидов более 15х106/мл, количество прогрессивно подвижных сперматозоидов (а+б) 32% и более, а морфологически нормальных - 4% и более по Крюгеру. При этом снижение концентрации сперматозоидов ниже нормальных значений называют олигозооспермией, количества прогрессивно подвижных сперматозоидов - астенозооспермией, числа морфологически нормальных сперматозоидов - тератозооспермией. При полном отсутствии сперматозоидов в эякуляте устанавливается диагноз азооспермии, а при отсутствии эякулята - аспермии. Содержание лейкоцитов по данным спермограммы не должно превышать 1 х І06/мл, превышение этого показателя (пиоспермия) указывает на возможное наличие воспалительного процесса.
Учитывая высокую вариабельность показателей спермограм-мы, для получения объективной картины у каждого пациента в настоящее время рекомендуют выполнять не менее двух последовательных исследований при наличии изменений в первом результате.
Еще одним немаловажным показателем спермограммы является наличие или отсутствие АСАТ в эякуляте (MAR тест <50%). Данное исследование является обязательным для исключения иммунного бесплодия.
При наличии показаний, а именно различных видов пато-зооспермии (включая азооспермию), выполняются комплексное андрологическое обследование, включающее исследование уровней гормонов (ФСГ, ЛГ, тестостерон, эстрадиол, пролактин, ингибин B), УЗИ органов мошонки, генетические исследования и другие. Генетические исследования расширили дифференциальную диагностику азооспермии. Исследование участка AZF Y-хромосомы имеет большое значение. В случае азооспермии, когда получение сперматозоидов происходит хирургическим путем, выполняют гистологическую оценку биоптатов с целью уточнения патогенетического варианта азооспермии. Гистопатологический анализ биоптатов показывает следующее: нормальный сперматогенез, гипосперматогенез, остановка созревания половых клеток, аплазия герминального эпителия, склероз канальцев или сочетание этих патологий. В настоящее время диагностическую биопсию с целью одной лишь гистопатологической оценки проводить нецелесообразно, так как это может повлечь за собой удаление зоны очагового сперматогенеза и вызвать появление рубцовых изменений, вследствие чего могут снизиться шансы на успешное извлечение сперматозоидов в будущем.
Лечение
В лечении мужского бесплодия выделяют два основных подхода. Первым является этиотропный подход, т.е. лечение, нацеленное на устранение причины заболевания. Второй - эмпирический, нацеленный на коррекцию патогенетических механизмов нарушения сперматогенеза, которые являются общими для большинства форм бесплодия.
При пиоспермии оправдана антибактериальная терапия с учетом резистентности. Гормональные нарушения подлежат соответствующей терапии, направленной на их коррекцию.
В настоящее время хирургические вмешательства, и прежде всего венозная микрохирургия, считаются стандартным методом лечения нарушений сперматогенеза у больных варикоцеле.
Наиболее оправданным с патогенетической точки зрения является применение при мужском бесплодии гонадотропных препаратов, т.е. веществ, обладающих качествами ФСГ и/или ЛГ.
Учитывая значимое влияние окислительного стресса в патогенезе мужского бесплодия, применение антиоксидантов в лечении данного заболевания оправдано как в качестве монотерапии при легкой патозооспермии, так и в комбинации с основным лечением.
Наиболее эффективным является ICSI, которое позволяет достичь имплантации примерно у 60-65% при применении эякулята и 50-60% при использовании сперматозоидов, полученных хирургическим путем.
При азооспермии в зависимости от ее вида (обструктивная и необструктивная) применяются различные виды биопсии яичек либо терапия гонадотропинами при гипогонадотропном гипогонадизме.
Пациенты с обструктивной азооспермией могут иметь детей либо после хирургической коррекции препятствия, которая может обеспечить наступление беременности естественным способом и устранить необходимость в помощи репродуктивных технологий, либо после извлечения сперматозоидов из различных отделов мужской репродуктивной системы для дальнейшего ЭКО/ICSI. Для пациентов с необструктивной азооспермией предпочтение отдается открытым видам биопсии: стандартной и/или микрохирургической экстракции сперматозоидов из тестикулярного биоптата (microsurgical testicular sperm extraction). Недостаток экстракции сперматозоидов из тестикулярного биоптата состоит в том, что удаление больших фрагментов тканей яичка может вызвать транзиторный гипогонадизм. Лабораторное исследование большого количества ткани яичек занимает много времени, и при этом можно пропустить редкие сперматозоиды среди множества клеток и фрагментов ткани. Принцип микроэкстракции сперматозоидов из тестикулярного биоптата - выявление областей активного сперматогенеза под микроскопом. В идеале биопсия при необструктивной азооспермии должна давать максимальный шанс на получение достаточного количества тестикулярных сперматозоидов хорошего качества, которые можно сразу использовать для ICSI или криоконсервировать для ICSI в будущем. Следует минимизировать повреждение яичек для сохранения андрогенной активности и шанса на успех следующих попыток извлечения.
Прогноз
Зависит от выраженности процесса нарушения сперматогенеза.
Список литературы
1. Halpern J.A., Brannigan R.E., Schlegel P.N. Fertility-enhancing male reproductive surgery: glimpses into the past and thoughts for the future // Fertil Steril. 2019 Sep. Vol. 112, N 3. P. 426-437.
2. Lopes L.S., Esteves S.C. Testicular sperm for intracytoplasmic sperm injection in non- azoospermic men: a paradigm shift // Panminerva Med. 2019 Jun. Vol. 61, N 2. P. 178-186.
3. Agarwal A., Esteves S.C., Humaidan P., Roque M. Male infertility and assisted reproductive technology // Panminerva Med. 2019 Jun. Vol. 61, N 2. P. 101-103.
4. Ortac M., Hidir M., Salabas E., Boyuk A., Bese C., Pazir Y., Kadioglu A. Evaluation of gonadotropin-replacement therapy in male patients with hypogonadotropic hypogonadism // Asian J Androl. 2019 Nov-Dec. Vol. 21, N 6. P. 623-627.