Патология матки может быть причиной бесплодия, обусловливая маточные формы бесплодия (код №97.2 по МКБ-10), которые могут вызывать следующие заболевания и патологические состояния: миома, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, синехии, пороки развития матки, гипоплазия эндометрия, гипоплазия матки, редко встречаемые формы, такие как инородные тела матки, а также патология шейки матки (состояния после конизации, трахелэктомии, а также цервикальные факторы бесплодия).
Миома матки
Согласно популяционным исследованиям, среди женщин с первичным бесплодием миома матки выявляется у каждой третьей, а каждая пятая женщина с миомой матки страдает бесплодием. В настоящее время не вызывает сомнений, что наличие субмукозной миомы матки приводит к бесплодию, а в редких случаях наступления беременности при наличии субмукозного узла - к проблемам вынашивания беременности. Единственная тактика при наличии субмукозной миомы матки - это удаление миоматозного узла. Миома матки с субсерозным расположением узла не оказывает негативного влияния на результаты ЭКО. Наличие больших размеров субсерозного узла может приводить к нарушению процессов естественного зачатия (при расположении узла вблизи маточной трубы) или иметь негативные последствия при прогрессировании беременности. Интерстициальная миома матки размером до 4 см или множественные интерстициальные узлы небольших размеров не оказывают негативного влияния на процесс наступления беременности и, следовательно, не являются противопоказанием к проведению ЭКО. Большой размер интерстициального узла, множественная интерстициальная миома матки с размером узлов более 4 см, деформирующих полость матки и/или с центростремительным ростом одного из узлов, представляет достаточно серьезное препятствие для достижения беременности. При сохраненном овариальном резерве сначала проводится органосберегающее оперативное лечение, после которого определяется тактика ведения пациентки - достижение спонтанной беременности или использование методов ВРТ. При сниженном овариальном резерве перед проведением оперативного лечения проводится стимуляция овуляции в программе ЭКО с последующей криоконсервацией полученных эмбрионов, и только после этого проводится оперативное лечение, после которого через 4-6 мес возможно проведение переноса криоконсервированных эмбрионов и/или повторной программы. При резко сниженном овариальном резерве, когда планируется использование донорских ооцитов, оперативное лечение проводится на первом этапе.
Допустимо использовать ЭКО без предварительной хирургической подготовки при наличии недеформирующих полость матки одного или нескольких интерстициальных миоматозных узлов, субсерозных узлов диаметром до 4 см и при обязательном отсутствии признаков нарушения питания в узле.
Показания к консервативной органосохраняющей миомэктомии:
1) субмукозная миома матки;
2) деформирующая полость матки интрамуральная миома матки больших размеров;
3) субсерозная миома матки со значительным размером (5 см и более) миоматозного узла или при его перешеечном расположении.
Аденомиоз
Роль аденомиоза и его влияние на репродуктивную функцию проявляются только при аденомиозе тяжелой и среднетяжелой степени, нарушая процессы имплантации эмбриона и последующего развития беременности, при этом проведенные исследования показали, что процессы оогенеза при наличии разных форм аденомиоза не страдают.
При постановке по данным УЗИ диагноза «диффузный аденоми-оз I стадии» следует вести пациенток, как при бесплодии неясного генеза или трубно-перитонеальном бесплодии. В таких клинических ситуациях целесообразно ЭКО, при выполнении которого возможно использовать протокол как с агонистами и с антагонистами ГнРГ.