Процессы поддержания водно-электролитного баланса в организме нельзя назвать простыми и понятными. Необходимость сохранения узкого физиологического диапазона концентраций различных ионов и воды в клеточных и внеклеточных пространствах организма требует тонкой настройки и четкого функционирования всех элементов этой системы. Не являются исключением и нарушения центральной регуляции чувства жажды, которые могут выступать как отдельное заболевание, так и осложнять диагностику и ведение пациентов с другими нарушениями водно-электролитного обмена.
Ниже представлен случай пациентки с ЦНД, ассоциированным с повышенной перцепцией жажды (гипердипсией).
Пациентка М., 27 лет, поступила в отделение с жалобами на жажду и сухость во рту, ежедневное выделение более 10 л светлой мочи; вязкие слюни, тошноту, вздутие живота; плохой сон, связанный с частыми просыпаниями для мочеиспускания и приема жидкости; периодические головные боли, купируемые приемом анальгетиков или проходящие самостоятельно; выраженную общую слабость, сухость кожи, периодическую отечность лица и пальцев рук преимущественно в предменструальный период; прибавку массы тела в течение последней беременности и персистирование избыточной массы тела после беременности.
Предъявляемые жалобы на жажду и полиурию больная впервые отметила около 7 лет назад на фоне в целом хорошего самочувствия. С течением времени их выраженность увеличилась. Пациентка отрицает какие-либо инфекционные заболевания, травмы головы, а также какие- либо гипертермические реакции или выраженные головные боли в период дебюта заболевания. В предшествующих данной госпитализации обследованиях исключалось наличие СД (нормальный уровень глюкозы натощак, уровень гликированного гемоглобина - 5,5%), гиперкортицизма, ВДКН, заболеваний щитовидной железы и гиперпро-лактинемии (табл. 9.11).
Таблица 9.11
Результаты гормонального анализа крови
|
Показатель |
Результат |
Единицы измерения |
Норма |
|
ПРЛ |
360 |
мЕд/л |
90-540 |
|
ТТГ |
1,09 |
мЕд/л |
0,27-4,2 |
|
св. Т4 |
13,4 |
пмоль/л |
9,0-20,0 |
|
АКТГ утро |
34 |
пг/мл |
10-48 |
|
АКТГ ночь |
7 |
пг/мл |
< 30 |
|
Кортизол утро |
369,9 |
нмоль/л |
222-690 |
|
Паратгормон |
36,5 |
пкг/мл |
9,5-75,0 |
В анамнезе жизни примечательно хроническое невынашивание беременности. Из четырех беременностей, которые имела пациентка, первая закончилась мертворождением в тазовом предлежании, последующие две - выкидышами на ранних сроках, а последняя беременность закончилась рождением здорового ребенка на сроке 35 нед путем кесарева сечения. В течение всего периода этой беременности больная находилась под пристальным наблюдением акушеров-гинекологов, с 6-8-й недели получала 2,5-5,0 мг преднизолона в сутки, Вобэнзим*, пентоксифиллин (Трентал*). Неоднократно сдавала анализ крови на волчаночный коагулянт, наличие которого не было подтверждено. Продолжительность лактации составила 9 мес, прекратилась самостоятельно. В аллергоанамнезе отмечены аллергия на стиральный порошок и хлоринолсодержащий чистящий порошок в виде крапивницы. Наследственность отягощена по отцовской линии по подагре с развитием хронической почечной недостаточности.
Объективный статус: сознание ясное, положение активное. Рост - 172 см, масса тела - 96,8 кг, ИМТ - 32,7 кг/м2. Телосложение нормо-стеническое. Оволосение по женскому типу: избыточное в области висков, средней линии живота, бедер и голеней. Суммарное гирсутное число - 16 баллов. Жировая клетчатка выражена избыточно, распределение преимущественно равномерное. Кожный покров обычной окраски. На коже живота отмечаются редкие папулезные высыпания и stria gravidarum. Внизу живота - рубец после кесарева сечения. Видимые слизистые оболочки светло-розовой окраски. Перкуссия и аускультация сердца и легких - без особенностей.
АД - 120/80 мм рт.ст., пульс - 76 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Щитовидная железа мягкоэластической консистенции, не увеличена, без узловых образований.
В базальных условиях на фоне свободного питьевого режима в биохимическом анализе крови выявлены нормальные концентрации основных электролитов, за исключением повышенного уровня общего кальция, при этом уровень его ионизированной формы оставался в пределах нормы. Осмоляльность плазмы крови была немного пониженной (табл. 9.12). Суточный диурез составил 13,8 л с осмоляльностью мочи 0,089 Осм/кг. Осмоляльность самой концентрированной (ночной) порции мочи составила 0,069 Осм/кг (норма - 0,600-1,200 Осм/кг). В клиническом анализе мочи относительная плотность была менее 1005 г/л, в остальном - без отклонений от нормы.
Таблица 9.12
Результаты биохимического анализа и осмоляльности крови у пациентки М. при поступлении
|
Показатель |
Результат |
Единицы измерения |
Норма |
|
Натрий |
129,8 |
ммоль/л |
120-150 |
|
Калий |
4,2 |
ммоль/л |
3,6-5,3 |
|
Хлориды |
97,6 |
ммоль/л |
97-108 |
|
Кальций общий |
2,67 |
ммоль/л |
2,15-2,55 |
|
Кальций иониз. |
1,27 |
ммоль/л |
1,03-1,29 |
|
Глюкоза |
5,7 |
ммоль/л |
3,05-6,38 |
|
Креатинин |
102 |
мкмоль/л |
62-106 |
|
Мочевина |
6,9 |
ммоль/л |
1,7-8,3 |
|
Мочевая кислота |
331,2 |
ммоль/л |
202-420 |
|
Осмоляльность крови* |
0,274 |
Осм/л |
0,280-0,300 |
Полученные данные оказались немного нетипичными для картины несахарного диабета, так как для этого заболевания характерны обезвоживание за счет отсутствия вазопрессин- опосредованной реабсорбции воды в почках и повышение осмоляльности и натрия крови как отражение этого обезвоживания. У данной пациентки осмоляльность плазмы оказалась умеренно сниженной, а уровень натрия - ближе к нижней границе нормы. Считается, что при свободном доступе к воде пациенты с несахарным диабетом и неизмененным чувством жажды потребляют ровно такой объем жидкости, какой необходим для компенсации потерь воды с мочой и поддержания нормального водно-электролитного баланса в организме. Снижение же осмоляльности крови свидетельствует о потреблении избыточного с точки зрения физиологии объема жидкости, что часто наблюдается при первичной полидипсии.
В некоторых случаях гиперкальциемия может быть причиной развития нефрогенного варианта несахарного диабета, но у данной пациентки уровень ионизированного кальция, который отражает биологически активную фракцию кальция в крови, был в пределах нормы. Уровень ПТГ (см. табл. 9.11) исключил наличие гиперпаратиреоза как второй по распространенности причины повышения кальция в сыворотке крови после опухолевой.
Больной была проведена проба с депривацией жидкости (сухоядением), протокол которой представлен в табл. 9.13. В ходе пробы достигнуто плато нарастания осмоляльности мочи (повышение осмоляльно-сти мочи - менее 0,020 Осм/кг в час). При этом максимальная осмоляльность мочи составила 0,153 Осм/кг, что свидетельствовало об отсутствии осмотически опосредованной секреции эндогенного вазопрессина и подтверждает наличие несахарного диабета.
После достижения конечной точки фазы дегидратации был инициирован тест с десмопрессином, синтетическим аналогом вазопрессина, селективно активирующим вазопрессиновые рецепторы 2-го типа (V2), отвечающие за реабсорбцию воды в почках. Больная приняла 0,1 мг десмопрессина per os, в течение последующих 2 ч выпила 1 л жидкости. Состояние больной по прошествии 30 мин после проведения пробы с десмопрессином значительно улучшилось - уменьшились жажда и сухость во рту. Через 1 ч прошла головная боль, появились яркий румянец на лице и ощущение жара.
Последнее указывает на активацию экстраренальных V2-рецепторов в сосудистой стенке, приводящую к их дилатации. Этот эффект клинически подтверждает наличие чувствительности к десмопрессину.
Таблица 9.13
|
Час |
Объем выделенной мочи, мл |
Осмоляльность мочи*, Осм/кг |
Натрий крови, ммоль/л |
Осмоляльность крови*, Осм/ кг |
Са общ. крови, ммоль/л |
АД, пульс |
Вес, кг |
Жалобы/общее самочувствие |
|
0 |
- |
0,078 |
140,0 |
0,275 |
120/85/73 |
96,750 |
небольшая сухость во рту |
|
|
1 |
540 |
0,080 |
96,250 |
небольшая сухость во рту |
||||
|
2 |
450 |
0,088 |
120/90/74 |
95,850 |
сухость во рту, жажда |
|||
|
3 |
300 |
0,110 |
144,9 |
0,282 |
95,550 |
сухость и горечь во рту, жажда |
||
|
4 |
380 |
0,116 |
125/90/76 |
95,200 |
сухость и горечь во рту, жажда |
|||
|
5 |
300 |
0,143 |
94,950 |
выраженная жажда |
||||
|
6 |
200 |
0,153 |
146,0 |
0,286 |
2,61 |
120/80/72 |
94,750 |
выраженная жажда, слабость |
|
7 |
150 |
0,156 |
120/90/80 |
94,550 |
нестерпимая жажда, слабость, головная боль |
|||
|
прием 0,1 мг десмопрессина per os, больной разрешено пить воду, ноне более объема выделенной жидкости на пробе (2320 мл) |
||||||||
|
8 |
110/80/78 |
уменьшение жажды, гиперемия лица |
||||||
|
9 |
0,466 |
110/80/66 |
N, гиперемия лица |
|||||
Данные пробы с депривацией жидкости и десмопрессинового теста по G. Robertson
Измеренная осмоляльность мочи через 2 ч после приема десмопрессина составила 0,466 Осм/кг, что, согласно критериям дифференциальной диагностики несахарного диабета, свидетельствует о центральном генезе заболевания (табл. 9.14).
Таблица 9.14
Критерии дифференциальной диагностики несахарного диабета
* осмоляльность крови и мочи определялись криоскопическим методом при помощи осмометра Osmomat 30 (Gonotec, Германия), при этом нормальные значения для показателей отличаются от таковых, рассчитанных по представленным выше формулам; осмоляльность крови: 0,280-0,300 Осм/кг, осмоляльность мочи: 0,600-1,200 Осм/кг;
** Na и К выражаются в ммоль/л или макв/л.
Начатая непосредственно после диагностики ЦНД терапия таблетированным препаратом десмопрессина в дозе 0,1 мг утром и вечером привела к выраженному снижению жажды в течение дня и снижению диуреза до 5,5 л. Нормализовалось самочувствие - исчезли жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, больная стала реже просыпаться ночью, уменьшилась общая слабость. Но в то же время больная стала отмечать некоторую отечность пальцев рук и лица, периодически возникавшую в течение месяца. Объективно эта отечность не подтверждалась. Подобные жалобы при терапии десмопрессином не должны оставаться без внимания, так как они могут свидетельствовать о передозировке препарата и развитии водной интоксикации, гипонатриемии и связанных с нею осложнений.
Биохимический анализ крови на фоне рекомендуемой терапии дес-мопрессином исключил наличие гипонатриемии. В то же время высокий суточный диурез и низкая осмоляльность мочи больше свидетельствовали в пользу недостаточности действия десмопрессина, чем его передозировки (табл. 9.15). Для уточнения клинической картины мы попросили пациентку сдать кровь на осмоляльность при появлении первых признаков жажды. Данный тест выявил снижение осмотического порога жажды до 0,278 мОсм/кг, в норме находящегося на уровне примерно 0,295 мОсм/кг.
Таблица 9.15
Результаты биохимического анализа и осмоляльности крови на терапии десмопрессином
|
Показатель |
Результат |
Единицы измерения |
Норма |
|
Натрий |
137,1 |
ммоль/л |
120-150 |
|
Калий |
4,1 |
ммоль/л |
3,6-5,3 |
|
Хлориды |
105,5 |
ммоль/л |
97-108 |
|
Кальций общий |
2,43 |
ммоль/л |
2,15-2,55 |
|
Кальций иониз. |
1,29 |
ммоль/л |
1,03-1,29 |
|
Осмоляльность крови* |
0,273 |
Осм/кг |
0,280-0,300 |
Низкий порог жажды, даже ниже нормальных значений осмоляль-ности крови, оставлял данной пациентке очень малый диапазон возможностей для терапии заболевания, практически находящийся на грани с водной интоксикацией.
Подобное состояние сочетания дефекта секреции вазопрессина и аномально низкого порога жажды называется дипсогенным несахарным диабетом. Ранее считалось, что терапия десмопрессином при таком сочетании противопоказана из-за риска развития водной интоксикации, но к настоящему времени описаны случаи успешного применения препарата и у этих пациентов. Основными условиями успеха лечения являются когнитивная сохранность пациента, необходимая для правильной оценки своего состояния. Возможно ведение пациентов двумя способами. Первый, согласно которому велась пациентка М., подразумевает под собой строгое ограничение приема жидкости во время терапии десмопрессином. При этом варианте необходим четкий инструктаж пациента: не пить всю воду сразу, а пить небольшими порциями, так как чувство жажды при нарушениях ее ощущения не уходит только от процесса питья, как это наблюдается в норме, для этого требуются всасывание воды из желудочнокишечного тракта и изменение параметров крови. При втором варианте ведения назначают прерывистый прием препарата, когда одна (утренняя) или две (утренняя и обеденная) дозы препарата пропускают для достижения светлой мочи (водного диуреза, свидетельствующего о прекращении действия препарата), чтобы вывести накопившийся излишний объем жидкости. Такие пропуски приема препарата в зависимости от самочувствия пациента планируются с частотой 1 или 2 раза в неделю.
Этот клинический случай также примечателен тем, что произошла нормализация уровня общего кальция в крови при терапии десмопрессином, что описано и у других пациентов с ЦНД, но пока не нашло научного объяснения. После введения строгого контроля над приемом жидкости выраженность отечного синдрома, со слов пациентки, уменьшилась и стала соответствовать характеру предменструальных отеков, имевших место до начала терапии несахарного диабета.
ЦНД является маркером патологии гипоталамо-гипофизарной области, и его подтверждение требует проведения визуализирующих методов исследования, наиболее информативным из которых в подобных случаях является МРТ. Преимущество метода МРТ - его высокая мягкотканная контрастность, что позволяет охарактеризовать внутреннюю структуру органов и тканей, в частности, головного мозга. МРТ «видит» запасы вазопрессина в виде гиперинтенсивного свечения нейрогипофиза при Т1-изображениях, который дают многочисленные везикулы, содержащие гормон.
МРТ головного мозга данной пациентки выявила картину частично пустого турецкого седла при отсутствии признаков внутричерепной гипертензии, а также отсутствие типичного сигнала от нейрогипофиза. Одной из возможных причин частично пустого турецкого седла является аутоиммунное поражение гипофиза в рамках лимфоцитарного гипо-физита, нередко ассоциированное с беременностью. Беременность также оказывает влияние на функционирование центра жажды, что проявляется снижением порога чувствительности осморецепторов для жажды на 5-10 Осм/кг. Можно предположить, что дипсогенный ЦНД и хроническое невынашивание беременности являются звеньями одной цепи патофизиологических событий, что открывает горизонты для дальнейших исследований в этой области.
Список литературы
1. Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Несахарный диабет // Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 673-677.
2. Goodfriend T.L., Friedman A.L., Shenker Y. Hormonal regulation of electrolyte and water metabolism // Endocrinology. 5th ed. / eds L.J. DeGroot, J.L. Lameson. Philadelphia, 2006. Ch. 133.
3. Robertson G.L. Disorders of neurohypophisis // Harrison's Principles of Internal Medicine / eds E. Baunwald, A.S. Fauci, D.L. Kasper, S.L. Hauser et al. New York: McGraw-Hill, 2011. P. 20522060.
4. Verbalis J.G. Disorders of body water homeostasis // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 17, N 4. P. 471-503.
5. Robertson G.L. Dipsogenic diabetes insipidus: a newly recognized syndrome caused by a selective defect in the osmoregulation of thirst // Trans Assoc. Am. Physicians. 1987. Vol. 100. P. 241-249.
6. Perkins R.M., Yuan C.M., Welch P.G. Dipsogenic diabetes insipidus: report of a novel treatment strategy and literature review // Clin. Exp. Nephrol. 2006. Vol. 10, N 1. P. 63-67.
7. Hotta M., Sato K., Shibasaki T., Demura H. Hypercalcemia in an euthyroid patient with secondary hypoadrenalism and diabetes insipidus due to hypothalamic tumor // Endocr. J. 1998. Vol. 45, N 6. P. 773-778.
8. Wada S., Kurihara S., Imamaki K., Yokota K. et al. Hypercalcemia accompanied by hypothalamic hypopituitarism, central diabetes inspidus and hyperthyroidism // Intern. Med. 1999. Vol. 38, N 6. P. 486-490.
9. Moses A.M., Clayton B., Hochhauser L. Use of T1-weighted MR imaging to differentiate between primary polydipsia and central diabetes insipidus // AJNR Am. J. Neuroradiol. 1992. Vol. 13, N 5. P. 1273-1277.
10. Molitch M.E., Gillam M.P. Lymphocytic hypophysitis // Horm. Res. 2007. Vol. 68, suppl. 5. P. 145-150. doi: 10.1159/000110611. Epub 2007 Dec 10.