Ниже представлен клинический случай пациента с длительным анамнезом ЦНД вследствие перенесенного гистиоцитоза Лангерганса в детском возрасте, который за время течения болезни получал различные лекарственные средства для лечения ЦНД, демонстрирующий вариабельность переносимости и эффективности этих препаратов.
Пациент А., 53 года, в 2006 г. обратился в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с жалобами на периодические жажду, сухость во рту, избыточное выделение светлой мочи, несмотря на прием таблетированного десмопрессина в дозе 0,1 мг 2 раза в сутки, общую слабость, снижение работоспособности, снижение АД до 110/70 мм рт.ст.
Данные объективного обследования: рост - 158 см, масса тела - 76 кг, ИМТ - 30,4 кг/м2. Состояние удовлетворительное. Кожный покров и слизистые оболочки - без особенностей. Оволосение скудное, по мужскому типу. Бреется редко, 1 раз в 3-4 дня. ПЖК умеренно развита, отмечается ее повышенное отложение в области туловища. Перкуссия и аускультация - без особенностей. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, без узловых образований. Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет.
Из анамнеза известно, что в возрасте 5 лет (1962) появились боли в правом тазобедренном суставе, стал хромать. Была заподозрена злокачественная опухоль (саркома) тазовых костей, в связи с чем проведена оперативная резекция лонной и ветви седалищной кости справа. Гистологическое заключение - эозинофильная гранулема, что свидетельствовало о гистиоцитозе Лангерганса. После этого проведено у-облучение (кобальтовая пушка) на область пораженных костей таза. В возрасте 7 лет внезапно появилась клиническая картина несахарного диабета (диурез - 10 л/сут), по поводу которого назначен Адиуре- крин*х (порошок из высушенных задних долей гипофиза крупного рогатого скота) в дозе 0,025 г 1 раз в сутки с положительным эффектом - выделение мочи сократилось до 3-5 л/сут, но эффективность лечения была непостоянной, с периодами более выраженной полиурии, особенно в ночное время (никтурия - 2-4 раза за ночь). При дальнейшем исследовании были также обнаружены деструктивные изменения в других костях скелета и черепа, через год выявлено распространение патологического процесса на легкие, повышение скорости оседания эритроцитов до 50-60 мм/ч. В течение нескольких лет получал лечение преднизолоном в высоких дозах (60 мг/сут) с постепенным снижением до поддерживающих. Нормализации скорости оседания эритроцитов на фоне проводимого лечения не наблюдалось.
В 12 лет на фоне ремиссии гистиоцитоза отмечено отставание в физическом и половом развитии, по поводу чего обратился в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». При обследовании выявлен умеренно выраженный вторичный гипотиреоз, вторичный гипогонадизм. К терапии Адиурекрином*х добавлены препараты: Тз по 10 мкг/сут, β-субъединицы хорионического гонадотропина человека по 1500 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю, нандролон по 50 мг внутримышечно 1 раз в месяц, которые пациент получал до возраста 17 лет.
В 1987 г. Адиурекрин*х заменен десмопрессином в виде интраназальных капель в дозе 1-2 капли 2 раза в сутки, на фоне которого компенсация проявлений полидипсии-полиурии улучшилась - уменьшилась вариабельность диуреза до 3,5-4 л, количество ночных мочеиспусканий снизилось до 2 раз, но пациент отмечал трудности в дозировании препарата, заключавшиеся в невозможности отмерить одинаковые по размеру капли, частом вытекании препарата из носа.
В 2003 г. переведен на таблетированный препарат десмопрессина по 0,1 мг 2 раза в сутки, на фоне которого диурез составлял 5-6,5 л, никтурия - 2 раза, чаще в утренние часы. При повышении дозы препарата до 0,1 мг 3 раза в сутки пациент отмечал головные боли.
При обследовании в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в 2006 г. в гормональном анализе (табл. 9.4) выявлены отклонения, свидетельствующие о наличии вторичной надпочечниковой недостаточности и гипогонадотропного гипогонадизма легкой степени тяжести.
Таблица 9.4
Результаты гормонального исследования крови и суточной мочи пациента А.
|
Наименование исследования |
Результат |
Единицы измерения |
Референсные значения |
|
ТТГ |
4,3 |
мЕД/л |
0,25-5,5 |
|
Свободный Т4 |
11,3 |
пмоль/л |
9-20 |
|
Кортизол |
125 |
нмоль/л |
123-626 |
|
ПРЛ |
278 |
мЕД/л |
60-510 |
|
ЛГ |
4,2 |
мЕД/л |
0,8-7,6 |
|
Тестостерон |
10,4 |
нмоль/л |
11-33,5 |
|
ИФР-1 |
212 |
нг/мл |
87-238 |
|
Свободный кортизол 24часовой мочи (диурез 6,5 л) |
57 |
нмоль/сут |
60-413 |
В общем анализе крови и мочи патологических отклонений не выявлено, за исключением повышения скорости оседания эритроцитов до 47 мм/ч, что расценено как остаточное проявление перенесенного гистиоцитоза Лангерганса, поскольку при рентгенографическом исследовании костей таза, легких, УЗИ брюшной полости признаков рецидива заболевания не выявлено.
По результатам биохимического исследования крови (табл. 9.5) выявлено нарушение липидного обмена в виде повышения значений общего холестерина за счет ЛПНП, вклад в развитие которого могли внести как наследственные и алиментарные факторы, так и длительное лечение высокими дозами преднизолона в анамнезе и гипогонадизм.
Таблица 9.5
Результаты биохимического исследования крови пациента А.
|
Наименование исследования |
Результат |
Единицы измерения |
Референсные значения |
|
Холестерин |
7,0 |
ммоль/л |
3,3-5,2 |
|
ЛПНП |
5,0 |
ммоль/л |
0-3,37 |
|
ЛПВП |
0,9 |
ммоль/л |
0,9-2,6 |
|
Триглицериды |
2,1 |
ммоль/л |
0,9-2,2 |
|
Общий белок |
81,1 |
г/л |
60-87 |
|
Альбумин |
40,8 |
г/л |
34-48 |
|
Креатинин |
71 |
мкмоль/л |
62-106 |
|
Общий билирубин |
5,0 |
мкмоль/д |
0-18,8 |
|
АСТ |
29,6 |
ЕД/л |
4-38 |
|
АЛТ |
19,1 |
ЕД/л |
4-41 |
|
Калий |
4,7 |
ммоль/л |
3,6-5,3 |
|
Натрий |
142,5 |
ммоль/л |
120-150 |
|
Хлориды |
110 |
ммоль/л |
97-118 |
|
Кальций общий |
2,26 |
ммоль/л |
2,15-2,55 |
При МРТ головного мозга отмечены нормальные размеры и структура аденогипофиза, гипоплазия нейрогипофиза и признаки лабильности сосудистого тонуса.
При рентгеноденситометрии выявлены выраженная остеопения поясничного отдела позвоночника (Т-критерий - -2,3 SD) и начальная остеопения шейки бедренной кости (Т- критерий - -1,2 SD).
По поводу гипогонадизма и дополнительно выявленных жалоб на эректильную дисфункцию и преждевременную эякуляцию больной консультирован андрологом, и после дообследования, включавшего измерение уровней свободного и общего простатоспецифичного антигена, УЗИ органов мошонки, не выявивших каких-либо патологических отклонений, был назначен препарат смеси эфиров тестостерона по 0,5 мл 1 раз в неделю.
Для коррекции выявленной надпочечниковой недостаточности назначен гидрокортизон по 5 мг утром с повышением дозы препарата при стрессах и инфекционных заболеваниях. Другие назначения включали диетотерапию с низким содержанием животных жиров, кальция карбонат + колекальциферол (Кальций-ДзНикомед*).
В целях компенсации ЦНД, учитывая предыдущий неудачный опыт повышения дозы таблетированного десмопрессина, была предпринята попытка изменить время приема препарата (0,1 мг утром и 0,1 мг на ночь) с обязательным приемом строго натощак, что, как было выяснено, не всегда соблюдалось больным, особенно вечером. Изменение режима терапии таблетированным десмопрессином привело к стабилизации диуреза на уровне 5 л/сут, никтурии - 0-1 раз за ночь.
На фоне проводимой терапии отмечались положительные изменения: уменьшение общей слабости, выраженности гипотонии, улучшение половой функции, снижение уровня общего холестерина до 5,3 ммоль/л. Но компенсации ЦНД не наблюдалось.
В 2010 г. назначен интраназальный дозированный спрей десмопрессина в дозе 10 мкг 1 раз в сутки с подбором оптимального времени приема для больного в 10-11 ч утра. При данной терапии диурез снизился до 1,5 л/сут, прекратилась никтурия. В течение 2 мес наблюдения АД стабильно нормальное, головных болей и снижения уровня натрия в крови не наблюдалось. Общее состояние, со слов пациента, значительно улучшилось за счет нормализации сна, так как исчезла необходимость ночных пробуждений. Пациент также отметил повышение работоспособности, поскольку род профессиональной деятельности требовал от него частых длительных поездок.
Обсуждение
История пациента А. ярко демонстрирует историю лечения ЦНД, начавшуюся с препарата Адиурекрина*х, представлявшего собой порошок из высушенных задних долей гипофизов крупного рогатого скота. Препарат обладал лабильной эффективностью, давал сосудосуживающий эффект, имел высокое аллергогенное действие.
Появление десмопрессина в виде назальных капель - адиуретина в конце 1970-х гг. было прорывом в лечении заболевания, поскольку препарат был лишен недостатков своего предшественника, но также имел некоторые неудобства в дозировании, такие как невозможность отмерить точное количество и равные по объему капли, когда пипетка уже находится в носу, нередким было вытекание препарата из носа после введения. Препарат имел иссушающее и раздражающее действие на слизистую оболочку носа, что со временем неблагоприятно сказывалось на его эффективности. В настоящее время препарат больше не выпускается.
Таблетированная форма десмопрессина позволила успешно лечить ЦНД у пациентов, страдающих заболеваниями слизистой оболочки носа, ограничивающими применение интраназальных форм. Неоспоримым плюсом является точность дозирования, но, к сожалению, применение этого препарата требует приема строго натощак, что представляет трудности у ряда пациентов с кратностью приема более 2 раз в сутки. Минусом этой фармацевтической формы является еще и длительность начала действия препарата - от 30 мин до 1 ч.
Форма десмопрессина в виде интраназального дозированного спрея у данного пациента сочетала лучшие качества ранее появившихся лекарственных средств - точность дозирования, удобство применения таблетированной формы и скорость наступления клинического эффекта при интраназальном применении. Уникально также то, что у некоторых пациентов с высокой чувствительностью к десмопрессину возможно применение препарата интраназального спрея всего лишь 1 раз в сутки, чего и удалось достичь у данного пациента.
Таким образом, подбор адекватной терапии для лечения ЦНД нередко является сложной задачей для лечащего врача. В представленном клиническом случае на протяжении всего 46летнего периода болезни пациент находился в состоянии декомпенсации по ЦНД. Достижение компенсации стало возможным только при применении интраназально-го дозированного спрея десмопрессина, что подтверждает необходимость индивидуализированного подхода к подбору терапии заболевания.
Список литературы
1. Goodfriend T.L., Friedman A.L., Shenker Y. Hormonal regulation of electrolyte and water metabolism // Endocrinology. 5th ed. / eds L.J. DeGroot, J.L. Jameson. Philadelphia, 2006. Ch. 133.
2. Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Несахарный диабет // Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. C. 673-677.
3. Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения // Леч. врач. 2006. № 10. C. 42-47.
4. Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: патогенетические и прогностические аспекты, дифференциальная диагностика: дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 203 с.