Е.О. Мамедова, Н.Г. Мокрышева, Е.А. Пигарова, Е.Г. Пржиялковская, И.А. Воронкова, Е.В. Васильев, В.М. Петров, В.А. Горбунова, Л.Я. Рожинская, Ж.Е. Белая, А.Н. Тюльпаков
Ниже представлены два клинических примера, иллюстрирующих развитие ПГПТ в рамках синдрома гиперпаратиреоза с опухолью челюсти у молодых пациентов.
Пациентка А. Первые признаки ПГПТ появились в 24 года, когда во время беременности возникли боли в коленных суставах, рвота, полидипсия, снижение массы тела. В возрасте 26 лет в связи с усилением болей в правом коленном суставе пациентка была направлена в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», где по данным МРТ правого коленного сустава выявлены очаги деструкции в эпиметафизе бедренной кости, надколеннике, признаки патологического перелома правой бедренной кости. При рентгенографии органов грудной клетки заподозрены метастазы в левой лопатке и левой плечевой кости. При инструментальном исследовании органов брюшной полости, малого таза, желудочно-кишечного тракта онкопатологии выявлено не было. Тогда же впервые исследован уровень ПТГ, и отмечалось его повышение до 1035 пг/мл (норма - 15-65 пг/мл).
Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациентка была направлена в отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». При обследовании было выявлено значительное повышение в крови уровня общего кальция - 3,36 ммоль/л (норма - 2,15-2,55 ммоль/л), ионизированного кальция - 1,56 ммоль/л (норма - 1,03-1,29 ммоль/л), ПТГ - 558,8 пг/мл (норма - 15-65 пг/мл), остеокальцина - 229,9 нг/мл (норма - 11-43 нг/мл), С-концевого телопептида коллагена 1-го типа β-cross-laps) - 1,83 нг/мл (норма - 0,01-0,69 нг/мл), ЩФ - 663 ЕД/л (норма - 10-150 ЕД/л), снижение уровня фосфора - 0,57 ммоль/л (норма - 0,74-1,52 ммоль/л), повышение суточной экскреции кальция с мочой - 9,42 ммоль/сут (норма - 2,5-8,0 ммоль/сут). Таким образом, был верифицирован диагноз ПГПТ. При УЗИ ОЩЖ у нижнего полюса правой доли щитовидной железы и ниже было обнаружено образование размерами 3,3x2,3x1,8 см, с четкими контурами, пониженной эхогенности - образование правой нижней ОЩЖ. При МСКТ органов грудной клетки патологических образований в легких и средостении выявлено не было, в грудине - картина гиперпаратиреоидной остеодистрофии. При УЗИ почек в обеих почках определялись множественные микролиты с четкой акустической тенью, справа - диаметром до 0,6 см, слева - диаметром до 0,5 см. По денситометрии отмечалось снижение МПК до -3,0 SD по Z- критерию в шейке бедра, -3,2 SD - в общем показателе бедра, -1,9 SD - в поясничных позвонках Li-Liv, -3,9 SD - в средней трети лучевой кости. Учитывая наличие абсолютных показаний к хирургическому лечению у молодой пациентки с костно-висцеральной формой ПГПТ, было проведено удаление образования правой нижней ОЩЖ. Наблюдалось интраоперационное снижение уровня ПТГ с 873,5 до 107,3 пг/мл (через 15 мин после удаления образования) с нормализацией уровня общего кальция (2,44 ммоль/л) и ионизированного кальция (1,23 ммоль/л). Через 2 дня после операции нормализовался уровень ПТГ (25,03 пг/мл) с сохранением нормокальциемии на фоне приема препаратов кальция и витамина D (общий кальций - 2,24 ммоль/л, ионизированный кальций - 1,16 ммоль/л). По результатам гистологического заключения - новообразование ОЩЖ из главных клеток солиднотрабекулярного строения с двумя типами клеток - с оптически более и менее плотной цитоплазмой, с наличием опухолевых эмболов в просвете сосуда капсулы образования, что позволило рассмотреть данное образование как рак ОЩЖ. Сосудистая инвазия была подтверждена иммуногистохимическим исследованием с антителами к CD31 (маркер эндотелия сосудов). Экспрессия ПТГ была интенсивной диффузной в участках с оптически плотной цитоплазмой и очаговой - в фокусе с оптически менее плотной цитоплазмой. Индекс пролиферации Ki-67 был гетерогенен, с максимальным значением 5% (рис. 8.15). Пациентке был рекомендован прием препаратов кальция и активных метаболитов витамина D, на фоне чего через месяц после операции отмечался низконормальный уровень общего кальция (2,11 ммоль/л) при повышенном уровне ПТГ (180,1 пг/мл), что было расценено как развитие ВГПТ на фоне синдрома «голодных костей», и было рекомендовано увеличение доз указанных препаратов. Кроме того, пациентка отмечала значительное улучшение общего самочувствия и исчезновение болей в ногах. Через 11 мес после операции сохранялась ремиссия ПГПТ [общий кальций - 2,27 ммоль/л, ионизированный кальций - 1,1 ммоль/л, ПТГ - 65 пг/мл на фоне приема препаратов кальция (1000 мг/сут по элементарному кальцию) и 1 мкг альфакальцидола].
Молекулярно-генетическое исследование методом высокопроизводительного параллельного секвенирования (Next-Generation Sequencing - NGS) было проведено спустя 1 год после операции и была выявлена гетерозиготная нонсенс-мутация в экзоне 3 гена CDC73: c.271C>T (p.R91X), приводящая к преждевременной остановке трансляции и синтезу укороченного белка-супрессора опухолевого роста парафибромина.
Пациентка П. В возрасте 20 лет пациентка была прооперирована по месту жительства по поводу узлового зоба, однако при гистологическом исследовании полученного материала ткани щитовидной железы обнаружено не было [определялись фрагменты, представленные преимущественно фиброзной тканью и комплексами клеток, не экспрессировавшими при иммуногистохимии ТГ, TTF-1 (Thyroid Transcription Factor-1) и кальцитонин, но обладавшие интенсивной экспрессией ПТГ, в результате чего материал был исходно расценен как аденома ОЩЖ]. В возрасте 26 лет был выявлен полип эндометрия, и при подготовке к оперативному лечению на рентгенограмме легких было обнаружено объемное образование в нижней доле правого легкого. Пациентка обследована в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», где при МСКТ органов грудной клетки в нижней доле правого легкого в S9 и S10 выявлены два округлых образования с ровными, четкими контурами размерами до 2,9х2,8 и 2,2х2,0 см, а также мелкие аналогичные узлы: справа в S2 - до 0,6 см, слева в S8 - до 0,8 см в диаметре. Обращали на себя внимание множественные литические изменения в шейных и грудных позвонках, ребрах, грудине, лопатках, которые после радио-нуклидного исследования костной системы были расценены как гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Выполнена трансторакальная пункция опухолевого узла в правом легком с иммуноцитохимическим исследованием материала, выявившим гиперплазию эпителия. Диагностика гиперпаратиреоидной остеодистрофии по сцинтиграфии скелета послужила основанием для дообследования в целях подтверждения ПГПТ, по результатам которого было обнаружено выраженное повышение уровня ПТГ - 2440 пг/мл (норма - 15-65 пг/мл), общего кальция - 4,19 ммоль/л (норма - 2,15-2,55 ммоль/л), ЩФ - 1721 ЕД/л (норма - 10-150 ЕД/л), креатинина - 100 мкмоль/л (СКФ по MDRD - 62 мл/мин/1,73 м2). Для топической диагностики гиперфункционирующей ткани ОЩЖ были проведены УЗИ шеи и сцинтиграфия с технецием [99mTc] сестамиби, однако данных о наличии объемного образования получено не было. При денситометрии выявлено снижение МПК в области средней трети лучевой кости (-5,1 SD по Z-кри-терию), в шейке бедренной кости (-2,9 SD), поясничном отделе позвоночника (Li-Liv - - 2,1 SD). В возрасте 27 лет при падении на лед произошел перелом мыщелка плечевой кости справа. При УЗИ почек - признаки микролитов обеих почек. В целях предупреждения развития гиперкальциемического криза была выполнена инфузия золедроновой кислоты в дозе 4 мг, на фоне чего отмечалось снижение уровня общего кальция до 2,8 ммоль/л.
Рис. 8.15. Морфологическое строение и иммунофенотип рака околощитовидной железы пациентки А.: а - 2 типа главных клеток новообразования околощитовидной железы (окраска гематоксилин-эозином, х200); б - экспрессия паратгормона двумя типами клеток (иммуногистохимия, х400); в - сосудистая инвазия (окраска гематоксилин-эозином, х400); г - сосудистая инвазия - экспрессия CD31 клетками эндотелия (иммуногистохимия, х400); д - экспрессия маркера пролиферации Ki-67 (иммуногистохимия, х400)
Пациентка была консультирована амбулаторно в отделении нейро-эндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». Принимая во внимание наличие клинически выраженного ПГПТ с высокой гиперкальциемией, признаками фиброзного остеита в костях, миопатией, инсипидарным синдромом без визуализации источника продукции ПТГ, а также в связи с наличием опухоли легкого и подозрением на эктопическую продукцию ПТГ пациентке было рекомендовано хирургическое лечение с последующим иммуногистохимическим подтверждением секреции ПТГ опухолью легкого. В ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» была выполнена торакоскопическая резекция нижней доли правого легкого. В послеоперационном периоде отмечалась выраженная гипокальциемия (общий кальций - 1,9 ммоль/л), потребовавшая инфузии раствора кальция глюконата.
После операции пациентка находилась на стационарном обследовании в отделении нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», где проводился подбор лекарственной терапии по поводу выраженной гипокальциемии [общий кальций - 1,92 ммоль/л, ионизированный кальций - 1 ммоль/л, снижение экскреции кальция в суточной моче - 0,8 ммоль/сут (норма - 2,5-8,0 ммоль/сут)]. Отмечалось повышение ПТГ - 156 пг/мл (норма - 15-65 пг/мл), что было расценено как возможная ремиссия ПГПТ и развитие ВГПТ на фоне гипокальциемии вследствие синдрома «голодных костей». В ходе госпитализации была подобрана доза препаратов кальция и колекальциферола (3500 мг/сут по элементарному кальцию + 2800 МЕ колекальциферола в сутки) и активных метаболитов витамина D (альфакальцидол по 3,5 мкг/сут), на фоне чего отмечалась нормализация уровня кальция в крови. Гистологические препараты были консультированы в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с проведением иммуногистохимического исследования: в препаратах щитовидной железы (после первой операции в 20 лет) - небольшие фокусы новообразования ОЩЖ из главных базофильных и хромофобных клеток (интенсивно экспрессирующие ПТГ при иммуногистохимическом исследовании), заключенные в массивную фиброзную строму с наличием опухолевого эмбола в просвете единичного сосуда, что позволило классифицировать данное новообразование как рак ОЩЖ (рис. 8.16); в препаратах в ткани легкого - метастаз рака ОЩЖ (при иммуногистохимическом исследовании отмечалась интенсивная диффузная экспрессия ПТГ при отсутствии реакции с антителами к TTF-1, индекс пролиферации Ki-67 был вариабелен с максимальным значением 19%) (рис. 8.17). Таким образом, было подтверждено, что рецидив ПГПТ развился вследствие метастазирования рака ОЩЖ в легкие.
Рис. 8.16. Первичная опухоль (рак околощитовидной железы) пациентки П.: а - фрагмент опухолевой ткани из главных хромофобных и базофильных клеток, заключенных в мощную фиброзную строму (окраска гематоксилин-эозином, х200); б - интенсивная диффузная экспрессия паратгормона клетками опухоли околощитовидной железы (иммуногистохимия, х200)
Через 5 мес после удаления нижней доли правого легкого пациентка была повторно госпитализирована в отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» для динамического наблюдения. При этом отмечалось повышение уровня общего кальция в крови до 2,74 ммоль/л и ПТГ до 67,5 пг/мл при снижении уровня кальция в суточной моче до 0,85 ммоль/сут, что потребовало снижения дозы альфакальцидола до 1,5 мкг/сут и дозы препаратов кальция до 2000 мг/сут (по элементарному кальцию). В условиях ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» была проведена диффузионная МРТ органов грудной клетки, показавшая картину мелкоочагового метастатического поражения паренхимы легких (множество мелких очаговых образований диаметром от 0,2 до 0,5 см), расцененную как метастазы рака ОЩЖ в легкие. Совместно с онкологами ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» по жизненным показаниям была инициирована таргетная терапия мультикиназным ингибитором сорафенибом в дозе 400 мг 2 раза в сутки (off-label на основании описания успешного применения этого препарата при раке ОЩЖ). Спустя 3 мес приема сорафениба по данным МРТ отмечено уменьшение размеров очаговых образований в легких, что может свидетельствовать об эффективности сорафениба.
Рис. 8.17. Метастаз рака околощитовидной железы в легком пациентки П.: а - ткань метастаза солидно-трабекулярного строения из главных клеток с преобладанием базофильных (окраска гематоксилин-эозином, х100); б - метастаз рака околощитовидной железы имел высокую митотическую активность, в том числе и атипические митозы (окраска гематоксилин-эозином, х400); в - отсутствие экспрессии клетками метастаза рака околощитовидной железы TTF-1 при положительном внутреннем контроле (иммуногистохимия, х200); г - диффузная интенсивная экспрессия паратгормона тканью рака околощитовидной железы (иммуногистохимия, х200); д - индекс пролиферации Ki-67 - 19% (иммуногистохимия, х200)
При молекулярно-генетическом исследовании методом NGS спустя 6 мес после операции была выявлена гетерозиготная нонсенс-мутация в экзоне 6 гена CDC73: c.496C>T (p.Q166X), также приводящая к преждевременной остановке трансляции и синтезу укороченного белка- супрессора опухолевого роста парафибромина.
Обсуждение
Ген CDC73 (cell division cycle protein 73 homolog), расположенный на длинном плече хромосомы 1 (1q31.2), был впервые идентифицирован в 2002 г. Было установлено, что ген содержит 17 экзонов и кодирует белок парафибромин, состоящий из 531 аминокислотного остатка. Внутриклеточные функции парафибромина еще предстоит выяснить. Вероятно, в комплексе с другими белками парафибромин участвует в активации транскрипции (является транскрипционным фактором). Выявление потери гетерозиготности (loss of heterozygosity) в локусе 1q31.2 в опухолях ОЩЖ у пациентов с терминальными мутациями в гене CDC73 указывает на биаллельную инактивацию гена в опухоли и соответствует предположительной функции парафибромина как супрессора опухолевого роста. К настоящему времени описано более 110 мутаций (из них 2/3 - герминальные и 1/3 - соматические) в гене CDC73. Около половины мутаций обнаружены в экзоне 1, остальные - в экзонах 2 и 7. В экзонах 3-6, 8 и 14 также обнаруживаются мутации, но в целом мутации ближе к 3'-концу кДНК встречаются гораздо реже. Мутации могут передаваться по наследству или возникать de novo.
Герминальные мутации в гене CDC73 могут приводить к развитию синдрома гиперпаратиреоза с опухолью челюсти (Hyperparathyroidism jaw tumour syndrome - HPT-JT), наследуемому по аутосомно-доминантному типу, семейному изолированному гиперпаратиреозу (Familial Isolated Hyperparathyroidism - FIHP) или выявляться у пациентов с клинически спорадическим раком ОЩЖ. ПГПТ является первым проявлением синдрома HPT - JT в 95% случаев, при этом ПГПТ чаще возникает в юношеском или раннем молодом возрасте. При этом в 10-15% случаев при синдроме HPT-JT развивается рак ОЩЖ, что значительно превосходит его частоту среди лиц со спорадическим ПГПТ (менее 1%). Примечательно, что среди клинически спорадических случаев рака ОЩЖ герминальные мутации в гене CDC73 встречаются в среднем в 30% случаев.
ПГПТ в рамках HPT-JT имеет более агрессивное течение по сравнению с другими наследственными формами Ш ПТ, чаще развивается тяжелая гиперкальциемия с гиперкальциемическими кризами, которые могут быть первым клиническим проявлением. К другим компонентам синдрома HPT-JT относятся оссифицирующие фибромы нижней и/или верхней челюсти, доброкачественные (гамартомы) и злокачественные опухоли почек, в том числе опухоль Вильмса, поликистоз почек, доброкачественные (аденофибромы, лейомиомы) и злокачественные (аденосаркомы) опухоли матки. Поражения челюсти (осси-фицирующие фибромы) гистологически отличаются от классических костных изменений, возникающих при ПГПТ (бурые опухоли).
Методом выбора в лечении ПГПТ является хирургический. Хотя при HPT - JT все ОЩЖ подвержены риску развития новообразований, при ревизии во время операции можно обнаружить солитарное новообразование ОЩЖ, а не мультигландулярное поражение. В случае если ПГПТ обусловлен солитарной аденомой ОЩЖ, возможно удаление только одной железы с опухолью. При мультигландулярном поражении проводится субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия с ауто-трансплантацией ткани ОЩЖ в предплечье. При наличии рака ОЩЖ методом выбора является резекция единым блоком первичной опухоли. При синдроме HPT-JT рекомендуется регулярный скрининг пациентов на наличие образований ОЩЖ, почек, матки и верхней/нижней челюсти у носителей мутации, а также проведение молекулярно-генетического исследования у родственников первой линии родства.
У описываемых пациенток опухоли верхней и нижней челюсти клинически себя не обнаруживали. Тем не менее ряд данных указывает в пользу именно HPT-JT, а не FIHP у этих пациенток. При тщательном сборе семейного анамнеза пациентки А. установлено, что у ее матери более 40 лет назад был диагностирован поликистоз почек, и в настоящее время она находится на программном гемодиализе. У пациентки П. был выявлен полип эндометрия, что также может быть проявлением синдрома HPT-JT. Учитывая, что рак ОЩЖ при HPT-JT встречается гораздо чаще, чем в популяции больных с ПГПТ в целом, настороженность в отношении указанного синдрома у лиц с раком ОЩЖ представляется целесообразной. Также следует отметить сложность постановки диагноза рака ОЩЖ при отсутствии отдаленных метастазов, необходимость применения иммуногистохимического исследования.
Одна из выявленных нонсенс-мутаций в гене CDC73 (c.271C>T p. R91X) была ранее описана в 2012 г. у 16-летнего юноши с нефролитиазом, уровнем ПТГ 859 пг/мл, гиперкальциемическим кризом и солитарной аденомой ОЩЖ. Мутация у пациентки П. (c.496C>T p.Q166X) описывается впервые. Обе мутации приводят к образованию стоп- кодонов и, соответственно, преждевременной остановке трансляции и синтезу укороченного белка с неизбежно нарушенной функцией су-прессора опухолевого роста.
Учитывая, что мутации в гене CDC73 у обеих пациенток были выявлены после паратиреоидэктомии, в дальнейшем планируются регулярное динамическое наблюдение за ними в целях исключения других компонентов синдрома HPT-JT с исследованием показателей фосфорно-кальциевого обмена 1 раз в 6-12 мес, проведением УЗИ почек, органов малого таза ежегодно, ортопантомограммы челюстей приблизительно 1 раз в 5 лет, а также обследование родственников первой линии родства.
Заключение
У молодых пациентов с тяжелым, агрессивно протекающим ПГПТ вследствие рака ОЩЖ возможно выявление герминальных мутаций в гене CDC73, что требует в дальнейшем регулярного пожизненного скрининга для ранней диагностики и лечения других компонентов синдрома HPT-JT, рецидива ШИТ, и исключения риска развития заболевания у родственников первой линии родства. Однако необходимость включения молекулярногенетических исследований в рутинный алгоритм обследования всех молодых пациентов с агрессивно протекающим ПГ 'ПТ требует дальнейшего изучения.
Список литературы
1. Мокрышева Н.Г. Рожинская Л.Я., Перетокина Е.В., Ростомян Л.Г. и др. Анализ основных эпидемиологических характеристик первичного гиперпа-ратиреоза в России (по данным регистра) // Пробл. эндокринол. 2012. Т. 58, № 5. С. 16-20.
2. Pashtan I., Grogan R.H., Kaplan S.P., Devon K. et al. Primary hyperparathyroidism in adolescents: the same but different // Pediatr. Surg. Int. 2013. Vol. 29. P. 275-279.
3. Miller B.S., Dimick J., Wainess R., Burney R.E. Ageand sex-related incidence of surgically treated primary hyperparathyroidism // World J. Surg. 2008. Vol. 32. P. 795-799.
4. Рожинская Л.Я., Ростомян Л.Г., Мокрышева Н.Г., Мирная С.С. и др. Эпидемиологические аспекты первичного гиперпаратиреоза в России // Остеопороз и остеопатии. 2010. № 3. С. 318.
5. Hendy G.N., Cole D.E. Genetic defects associated with familial and sporadic hyperparathyroidism // Front. Horm. Res. 2013. Vol. 41. P. 149-165.
6. Giusti F., Cavalli L., Cavalli T., Brandi M.L. Hereditary hyperparathyroidism syndromes // J. Clin. Densitom. 2013. Vol. 16, N 1. P. 69-74.
7. Busaidy N.L., Cabanillas M.E., Dadu R., Jimenez C. et al. Metastatic parathyroid carcinoma and hypercalcemia responds to treatment with sorafenib // 16th International Congress of Endocrinology ENDO 2014 - Endocrine Society 96th Annual Meeting and Expo; June 21-24, 2014. Chicago, 2014. URL: http: //press. endocrine.org/doi/abs/10.1210/endo-meetings.2014.tb.2.sun-0279.
8. Carpten J.D., Robbins C.M., Villablanca A., Forsberg L. et al. HRPT2, encoding parafibromin, is mutated in hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome // Nat. Genet. 2002. Vol. 32, N 4. P. 676-680.
9. Rozenblatt-Rosen O., Hughes C.M., Nannepaga S.J., Shanmugam K.S. et al. The parafibromin tumor suppressor protein is part of a human Pafl complex // Mol. Cell. Biol. 2005. Vol. 25, N 2. P. 612-620.
10. Newey P.G., Bowl M.R., Cranston T., Thakker R.V. Cell division cycle protein 73 homolog (CDC73) mutations in the hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome (HPT-JT) and parathyroid tumors // Hum. Mutat. 2010. Vol. 31. P. 295-307.
11. Jackson M.A., Rich T.A., Hu M.I., Perrier N. et al. (eds). Gene Reviews [Internet]. Seattle, WA: University of Washington, Seattle, 1993-2015.
URL: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK3789/.
12. Shattuk T.M., Valimaki S., Obara T., Gaz R.D. et al. Somatic and germ-line pathogenic variants of the HRPT2 gene in sporadic parathyroid carcinoma // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. P. 17221729.
13. Starker L.F., Akerstrom T., Long W.D., Delgado-Verdugo A. et al. Frequent germ-line mutations of the MEN1, CASR, and HRPT2/CDC73 genes in young patients with clinically nonfamilial primary hyperparathyroidism // Horm. Cancer. 2012. Vol. 3, N 1-2. P. 44-51.