Н.Г. Мокрышева, А.Ю. Токмакова, И.А. Воронкова, Л.Я. Рожинская, А.И. Бухман, Н.С. Кузнецов, А.В. Ильин
ПГПТ характеризуется различными специфическими и неспецифическими нарушениями, обусловленными патологическим действием повышенного уровня ПТГ и гиперкальциемии. Поражение почек встречается в 30-40% случаев и может проявляться нарушением фильтрационной и концентрационной функций почек с формированием нефролитиаза, нефрокальциноза, возникновением в ряде случаев полиурии и полидипсии. Как показывают некоторые исследования, у пациентов с ПГПТ нередко наблюдается нарушение пуринового обмена.
В последние годы увеличилось выявление мягких форм ПГПТ и обсуждается возможность их консервативного ведения, поэтому важно своевременно диагностировать метаболические нарушения (как сопутствующие первичные, так и вторичные на фоне ПГПТ), способные привести к развитию серьезных осложнений.
Как известно, основной причиной возникновения подагры служит гиперурикемия. Выделяют несколько патогенетических типов гиперурикемии. Первичная гиперурикемия - наиболее частая причина первичной подагры. Это конституциальный диспуринизм, то есть семейногенетическая аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами. Причиной первичной гиперурикемии служит увеличение синтеза эндогенных пуринов - так называемый метаболический тип гиперурикемии, характеризующийся высокой урикозурией и повышенным клиренсом мочевой кислоты (наиболее частая форма). Вторичная гиперурикемия - нарушение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии), обусловленное низким клиренсом мочевой кислоты. Одной из причин вторичной гиперурикемии является ПГПТ.
Механизм вторичных нарушений пуринового обмена на фоне ПГПТ заключается в снижении чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону, в снижении СКФ, которая вследствие недостаточной перфузии капиллярной сети вызывает сокращение канальцевой секреции урата. Еще больший вклад в гиперурикемию вносит дисфункция постсекреторной реабсорбции урата. По данным ряда авторов, гиперурикемия у пациентов с ПГПТ коррелирует со степенью гиперкальциемии, но не со степенью повышения ПТГ. Прямое действие ПГПТ на уровень уратов подтверждается достоверным снижением уровня мочевой кислоты уже через неделю после парааденомэктомии. Также не исключена значимая роль повышения уровня 1,25(OH)2D3 в развитии гиперурикемии при ПГПТ. M. Yoneda и соавт., изучая группу пациентов с идиопатическим гипопаратиреозом, обратили внимание, что после четырехчасовой инфузии кальция сывороточный уровень мочевой кислоты и ее экскреция не изменились, однако лечение активными метаболитами витамина О в целях нормализации уровня кальция вызвало значительное увеличение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови.
Клинически нарушение пуринового обмена может приводить к формированию пяти основных проявлений, возникающих изолированно или в комбинации, повышению концентрации солей мочевой кислоты, возникновению подагрических узлов, отложению мононатрия уратмоногидрата, заболеванию почек с вовлечением интерстициальной ткани и кровеносных сосудов, мочекислого нефролитиаза. Вероятность развития клинической симптоматики прямо пропорциональна уровню мочевой кислоты в плазме. Истинная подагра развивается только у 5% пациентов с гиперурикемией. Риск развития симптомов подагры резко возрастает при достижении уровня мочевой кислоты 540 ммоль/л и связан с провоцирующими факторами (такими как переохлаждение, травмы, стресс, инфекционные заболевания и т.д.).
Наиболее яркие проявления подагры при ПГПТ в большинстве случаев обусловлены сочетанным первичным и вторичным нарушением пуринового обмена. В то же время гранулематозное воспаление в подагрических тофусах увеличивает гиперкальциемию, вызванную повышенной секрецией ПТГ, вследствие увеличения аденозинтрифосфатне- зависимой экстраренальной продукции кальцитриола из кальцидиола в результате активации моноклональных клеток в пределах гранулемы, что приводит к усилению всасывания кальция из кишечника и в меньшей степени опосредованно увеличивает резорбцию костной ткани. Это, в свою очередь, может увеличивать риск развития псевдоподагры, усиливая артропатию.
Причиной формирования псевдоподагры является отложение пиро-фосфата кальция в суставах на фоне длительной гиперкальциемии. При этом в большинстве случаев поражаются коленные суставы. Риск развития псевдоподагры наиболее высок в старших возрастных группах. Так, T. Yashiro и соавт. обследовали 132 пациента с ПГПТ, хондрокальциноз был найден у восьми пациентов (6,1%), каждому из которых было более 50 лет. Основным диагностическим критерием псевдоподагры являются определение кристаллов кальция пирофосфатдигидрата (со слабоположительным двойным лучепреломлением) в синовиальной жидкости и обнаружение хондрокальциноза на рентгенограмме сустава. Кристаллы образуются в хрящевой ткани и выделяются в полость сустава, где фагоцитируются нейтрофилами и вызывают воспалительную реакцию, приводя в 25% случаев к острому приступу псевдоподагры. Клинически пациентов беспокоят повышение температуры тела, артралгия, гиперемия и отек в области сустава. Послеоперационные приступы возникают обычно на 2-й день после паратиреоидэкто-мии и связаны с резкой послеоперационной гипокальциемией на фоне развития синдрома «голодных костей».
Все это важно учитывать у пациентов при сочетании ПГПТ и первичной подагры и проводить своевременную профилактику тяжелой гипокальциемии в раннем послеоперационном периоде.
Длительно текущий и плохо контролируемый СД вносит свой вклад в развитие костных нарушений. В литературе описано повышение уровня ПТГ у лиц с нарушением углеводного обмена, особенно с СД 1 -го типа, и установлена положительная корреляция между выраженностью гиперпаратиреоза и степенью компенсации углеводного обмена. Сообщается и о функциональном гиперпаратиреозе в этой группе больных, который может быть связан с гипомагниемией, развивающейся вследствие уменьшения реабсорбции магния в почках.
Рассмотренный ниже клинический случай является наглядной иллюстрацией тяжести осложнений длительных сочетанных метаболических нарушений, сложности диагностики и лечения и необходимости своевременного их выявления.
Пациент Д., 70 лет, житель г. Москвы, обратился в отделение диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с жалобами на изъязвления на стопах, причиняющие боль при ходьбе, на плотное образование диаметром 7 см на левом локтевом суставе, на боли в области тофусов стоп.
При активном расспросе больного выяснилось, что в 1990 г. он впервые заметил припухлость первого плюснефалангового сустава стопы и боли в этой области. За медицинской помощью не обращался. За период до 2008 г. отметил несколько приступов резкой боли, сопровождавшейся отеком и гиперемией сустава и повышением температуры тела до 38 °C. Приступы проходили самостоятельно в течение 2 нед. В 2007 г. появились узелки на пятках диаметром до 1 см, плотной консистенции, на которых в 2008 г. возникли изъязвления. Диагностирована подагра, начато лечение нимесулидом без видимого эффекта и контроля.
В 2003 г. была впервые зафиксирована гипергликемия, диагностирован СД 2-го типа и назначена пероральная сахаропонижающая терапия препаратами сульфонилмочевины. Контроль гликемии нерегулярный, компенсации углеводного обмена достигнуто не было. Раневые дефекты на плантарных поверхностях стоп развились в течение 1 года до обращения в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». Пациент обращался за помощью к эндокринологу и хирургу по месту жительства. Проводилось местное лечение мазевыми повязками, затем было предложено оперативное вмешательство (со слов пациента, резекция краевой зоны пяточных костей). Последнее послужило поводом для обращения больного в отделение терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии».
В 2003 г. - оперативное лечение низкодифференцированного рака предстательной железы (Т3N0М0) с последующей лучевой (два курса) и химиотерапией (пять курсов в 2005 г.).
В ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» при выполнении планового биохимического анализа крови впервые зафиксировано повышение уровня кальция, в связи с чем было рекомендовано дообследование. При обследовании: ПТГ - 710 пг/мл, при УЗИ ОЩЖ - эхографические признаки аденомы правой нижней ОЩЖ, что было подтверждено при сцинтиграфии с технетрилом. При осмотре: рост - 180 см, масса тела - 96 кг, ИМТ - 29,6 кг/м2. Состояние средней тяжести. Грудная клетка - кифотическая. Снижение роста на 8 см исходного. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Патологической пульсации сосудов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. АД - 140/100 мм рт.ст. Пульс - 68 в минуту, неритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Дизурических явлений нет. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкоэластической консистенции. Глазные симптомы отрицательны. Status localis: в пяточной области правой и левой стопы имеются множественные тофусы с язвенными дефектами округлой формы, с неровными краями. Кожа вокруг язвенных дефектов гиперемирована, умеренно отечна, холодная на ощупь. Отделяемое из язвенных дефектов - белесоватая масса. В области плюснефалангового сустава правой и левой кисти тофусы диаметром до 1 см. Множественные мелкие тофусы межфаланговых суставов указательных пальцев рук. Над левым локтевым суставом - объемное образование костной плотности, диаметром около 7 см.
При лабораторных и инструментальных исследованиях: ПТГ выше нормы более чем в 12 раз - 789,6 пг/мл (норма - 15-65 пг/мл). Гиперкальциемия: кальций общий - до 3,07 ммоль/л (норма - 2,15-2,55 ммоль/л), кальций ионизированный - до 1,34 ммоль/л (норма - 1,03-1,29 ммоль/л). Уровень фосфора - в пределах референсных значений (1,30 ммоль/л при норме 0,87-1,45 ммоль/л). Выраженное повышение показателей костного метаболизма: β-cross-laps (С-концевой телопептид коллагена 1-го типа) - 1,54 нг/мл (норма - 0,01-0,70 нг/мл), остеокальцин - 144,2 нг/мл (норма - 11-43 нг/мл). Снижение содержание 25(OH)D до 8,7 нг/мл (норма - 15-80 нг/мл). Гиперурикемия - до 860,9 мкмоль/л (норма - 202-420 мкмоль/л), гликемия натощак - 5,0 ммоль/л (норма - 3,3-6,4 ммоль/л), однако гликированный гемоглобин - 9,1%. Креатинин - 259 мкмоль/л (норма - 62106 мкмоль/л), СКФ по MDRD - 21 мл/мин/1,73 м2, микроальбуминурия - 0,62 г/сут (норма - 0,03-0,14 г/сут), ТТГ - 3,12 мЕД/л (норма - 0,25-3,50 мЕД/л), свободный Т4 - 15,4 пмоль/л (норма - 9-20 пмоль/л).
При повторном УЗИ щитовидной железы и ОЩЖ выявлены аденома правой нижней ОЩЖ размерами 1,9x1,6x1,0 см и фокальные изменения в обеих долях щитовидной железы.
При УЗИ почек нефролитиаза выявлено не было, однако имелись эхографические признаки диффузных изменений паренхимы обеих почек, синусовых кист левой почки. На рентгенограммах выявлен признак гиперпаратиреоидной остеодистрофии - выраженный остеопороз позвоночника с компрессией многих грудных позвонков (Thix-Thxi, Thvi, Thv). Также наблюдался остеолиз головки V плюсневой кости стопы с захватом участка медиального угла основания базальной фаланги I пальца. Пятнистый остеопороз акромиального конца ключицы. Кистовидная перестройка костей предплюсневых головок II, III плюсневых костей справа, II плюсневой кости слева с деформацией обоих лучезапястных суставов, резорбция апикса шиловидного отростка локтевой кости, суставных поверхностей первого межфалангового сустава. Артроз мелких суставов. Дегенеративно-деструктивные изменения обоих тазобедренных суставов. По результатам рентгеноденситометрии скелета данных о тяжелых костных нарушениях не получено: начальная остеопения в области лучевой кости (Radius total - до -1,8 SD по Т-критерию), в поясничном отделе позвоночника уровень Т- критерия - +3,3 SD, что объясняется множественной компрессией позвонков, МПК проксимальных отделов бедренной кости - в пределах нормы.
На рентгенограммах костей скелета в разных областях выявлены тофусы, характерные для подагры. На рентгенограмме левого локтевого сустава в мягких тканях выявляются участки обызвествления округлой формы (bursitis calcarea).
При эзофагогастродуоденоскопии выявлены хронический эрозивный гастрит (вероятно, смешанного генеза), гастропатия на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов. По результатам колоноскопии - хронический комбинированный геморрой, подострая стадия. При ЭКГ и эхокардиографии наблюдалось мерцание предсердий, переходящее в трепетание, признаки электролитно-метаболических нарушений, выраженная гипертрофия левого желудочка, кальцификация сосудов. При ультразвуковом дуплексном сканировании диагностированы атеросклероз артерий нижних конечностей, стеноз 50% обеих подколенных артерий, стеноз до 50% тибиоперонеального ствола с обеих сторон, стеноз 80% левой передней большеберцовой артерии в нижней трети. Окклюзия левой медиальной планарной артерии, стеноз 60% левой подколенной артерии. Транскутанная оксиметрия правой нижней конечности - 3 мм рт.ст., левой - 9 мм рт.ст.
Таким образом, на основании проведенного обследования у пациента были выявлены: ПГПТ, костно-висцеральная форма (гиперпаратиреоидная остеодистрофия с множественными компрессионными переломами тел позвонков, с поражением почек, эрозивный гастрит), аденома правой нижней ОЩЖ, СД 2-го типа, тяжелого течения, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса, с большой вероятностью постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, гипертоническая болезнь III степени, гипертоническое сердце, недостаточность кровообращения III степени (по NYHA), подагра, нефропатия на стадии хронической почечной недостаточности смешанного генеза (диабетическая нефропатия с минимальной протеинурией, подагрическая и гиперпаратиреоидная), БП IV стадии. Сг. предстательной железы, состояние после оперативного лечения (2003), двух курсов лучевой терапии и пяти курсов химиотерапии (2005), хронический эрозивный гастрит, гастропатия на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, хронический геморрой, подострая стадия.
Пациенту было рекомендовано хирургическое лечение - удаление аденомы правой нижней ОЩЖ. С учетом ряда сопутствующих заболеваний и в плане предоперационной подготовки пациент был переведен на инсулинотерапию. Принимая во внимание хроническую почечную недостаточность, назначены: аллопуринол по 100 мг/сут в целях снижения уровня мочевой кислоты как средство, уменьшающее синтез пуринов; средства, направленные на стабилизацию сердечно-сосудистой деятельности (атенолол по 125 мг/сут, кардипин по 80 мг/сут, ренитек по 10 мг/сут, липримар по 20 мг/сут), желудочно-кишечного тракта (нексиум по схеме, Де-Нол по 360 мг/сут, детралекс по схеме, свечи с метилурацилом). В связи с наличием у пациента язвенных дефектов стоп был проведен курс лечения на базе отделения диабетической стопы.
В ночь перед операцией произошла острая задержка мочи. Учитывая наличие в анамнезе двукратного хирургического вмешательства по поводу рака предстательной железы, после удаления аденомы нижней правой ОЩЖ диаметром 2,5 см пациенту выполнено наложение эпицистостомы.
Через 15 мин после удаления аденомы ОЩЖ ПТГ снизился с 789,0 до 83,5 пг/мл (норма - 1565 пг/мл), что при наличии хронической почечной недостаточности было расценено как признак радикальности проведенной операции. Через сутки после операции сохранялась гиперкальциемия: общий кальций - до 2,79 ммоль/л (норма - 2,15-2,55 ммоль/л), ионизированный кальций - до 1,31 ммоль/л (норма - 1,03-1,29 ммоль/л), фосфор - 1,00 ммоль/л (норма - 0,87-1,45 ммоль/л), креатинин - 219 мкмоль/л (норма - 62-106 мкмоль/л), СКФ (MDRD) - 26 мл/мин/1,73 м2. Клинических признаков гипокальциемии не наблюдалось, симптом Хвостека отрицательный. Послеоперационный период протекал без осложнений. Скобки были сняты на 3-и сутки.
Через неделю после операции развилась выраженная гипокальциемия - уровень ионизированного кальция снизился до 0,89 ммоль/л. С учетом имеющегося снижения СКФ была назначена заместительная терапия препаратами активных метаболитов витамина D в дозе 1 мкг/сут и кальция в дозе 3000 мг/сут. К моменту выписки у пациента сохранялась легкая гипокальциемия [кальций общий - 2,12 ммоль/л (норма - 2,15-2,55 ммоль/л), кальций ионизированный - 1,00 ммоль/л (норма - 1,03-1,29 ммоль/л)], вносящая, наряду с сохранявшейся почечной недостаточностью, определенный вклад в поддержание легкого ВГПТ [152,4 пг/мл (норма - 15-65 пг/мл)]. В связи с этим было рекомендовано продолжить терапию препаратами кальция и активными метаболитами витамина D. На фоне приема аллопуринола и снижения кальциемии уровень мочевой кислоты снизился почти в 2 раза [с 802,9 до 444,1 мкмоль/л (норма - 202-420 мкмоль/л)]. Проведение комплексной терапии привело к улучшению состояния почек [СКФ (MDRD) - 38 мл/мин/1,73 м2, креатинин - 158 мкмоль/л (норма - 62-106 мкмоль/л)] и стоп пациента. После курса лечения в отделении диабетической стопы (ежедневные перевязки с мирамистином, удаление кристаллов мочевой кислоты и кальция с раневой поверхности) уменьшились боли и отечность, произошло рубцевание язвенных дефектов, пациенту была подобрана ортопедическая обувь.
Уровень гликемии на фоне терапии составлял 6,5-10,7 ммоль/л. Принимая во внимание сопутствующие заболевания, было решено оставить пациента на инсулинотерапии в режиме многократных инъекций.
На 8-е сутки после операции поднялась температура тела до 39 °C, появились боль в правом лучезапястном суставе, отечность, гиперемия, ограничение движения. Поскольку данное состояние сопровождалось повышением уровня мочевой кислоты, оно было расценено как приступ подагрического артрита, спровоцированного оперативным вмешательством или стрессом, хотя нельзя исключить сочетанный генез приступа и возможность проявления псевдоподагрического артрита, вызванного резким снижением уровня кальция. Проведено лечение колхицином в дозе 3 мг/сут, учитывая наличие у пациента хронической почечной недостаточности, нестероидным противовоспалительным препаратом (вольтареном), трамалом по 50 мг внутримышечно для купирования болевого синдрома, с хорошим эффектом.
Контроль за состоянием через 8 мес продемонстрировал значительное улучшение: кожный покров приобрел светло-розовый цвет, пациент отмечал прилив сил, уменьшение мышечной и общей слабости, отсутствие болевого синдрома и, как следствие, повышение активности, уверенности при ходьбе. На фоне приема препаратов активных метаболитов витамина D [альфакальцидола (Альфа Д3-Тева*) по 2,5 мкг/сут] и кальция [кальция карбоната + колекальциферола (Кальций-Д3 Никомед*) по 2 таблетки 3 раза в сутки] сохранялись умеренная гипокальциемия [кальций ионизированный - 0,99 ммоль/л (норма - 1,03-1,29 ммоль/л)] и гипокальциурия [1,08 ммоль/сут (норма - 2,5-8,0 ммоль/сут)], уровень общего кальция нормализовался [2,43 ммоль/л (норма - 2,15-2,55 ммоль/л)].
Отмечалась выраженная положительная динамика в состоянии костей, в которых на фоне нормализации показателей костного метаболизма за 8 мес выявлено увеличение МПК в проксимальном отделе бедренной кости (neck) и в поясничном отделе позвоночника (Lii-Liv) на 11%, в дистальном отделе лучевой кости (Radius total) - на 12%.
К сожалению, наметившаяся в раннем послеоперационном периоде положительная динамика в состоянии почек была нивелирована, и СКФ почти вернулась на дооперационный уровень (MDRD) - 24 мл/мин/1,73 м 2 [уровень креатинина - 235 мкмоль/л (норма - 62-106 мкмоль/л)], что соответствует ХБП IV стадии. На этом фоне наблюдалось легкое вторичное повышение уровня ПТГ-до 117,4 пг/мл (норма - 1565 пг/мл).
Отсутствие положительной динамики СКФ, необходимость в постоянной заместительной терапии препаратами активных метаболитов витамина D для профилактики тяжелой послеоперационной гипокаль-циемии не позволяли рекомендовать пациенту адекватные дозы антиподагрической терапии. На фоне минимально эффективной дозы алло-пуринола - 100 мг/сут (максимальная при тяжелой степени и наличии тофусов - 400-600 мг/сут) новых клинических проявлений подагры не наблюдалось, но уровень мочевой кислоты не нормализовался [523,8 мкмоль/л (норма - 202-420 мкмоль/л)].
Таким образом, в данном случае длительное сочетанное течение гиперпаратиреоза и подагры обусловило яркую клиническую картину и привело к усугублению симптомов обоих заболеваний. Несомненно, определенный вклад в статус пациента внесло и нарушение углеводного обмена, что можно наблюдать достаточно часто у пациентов с подагрой. При этом следует помнить о возможности усугубления нарушения пуринового обмена при переводе пациентов на инсулинотерапию, так как экзогенный инсулин снижает почечную экскрецию урата, при этом увеличивая его почечную реабсорбцию.
Список литературы
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин В.С. и др. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. М., 2005. С. 99-111.
2. Некачалов В.В. Патология костей и суставов: руководство. СПб.: Сотис, 2000. 288 с.
3. Geelhoed G.W., Kelly T.R. Pseudogout as a clue and complication in primary hyperparathyroidism // Surgery. 1989. Vol. 106, N 6. P. 1036-1042.
4. Hisatome I., Ishimura M., Sasaki N. et al. Renal handling of urate in two patients with hyperuricemia and primary hyperparathyroidism // Intern. Med. 1992. Vol. 31, N 6. P. 807-811.
5. Choi H.K., Mount D.B., Reginato A.M. Pathogenesis of gout // Ann. Intern. Med. 2005. Vol. 143, N 7. P. 499-516.
6. Sachdeva A., Goeckeritz B.E., Oliver A.M. Symptomatic hypercalcemia in a patient with chronic tophaceous gout: a case report // Cases J. 2008. Vol. 1. P. 72.
7. Haddada J.F., Bergb B., Farahc S.A.R., Tibblina S. Hyperuricemia and hypertension in primary hyperparathyroidism // Med. Princ. Pract. 1992/1993. Vol. 3. P. 118-122.
8. Jones A.C., Chuck A.J., Arie E.A. et al. Diseases associated with calcium pyrophosphate deposition disease // Semin. Arthritis Rheum. 1992. Vol. 22, N 3. P. 188-202.
9. Ljunghall S., Akerstrom G. Urate metabolism in primary hyperparathyroidism // Urol. Intern. 1982. Vol. 37, N 2. P. 73-78.
10. Pepersack T., Jabbour N., Fuss M. et al. Hyperuricemia and renal handling of urate in primary hyperparathyroidism // Nephron. 1989. Vol. 53, N 4. P. 349-352.
11. Scott J.T., Dixon A.ST.J., Bywaters E.G.L. Association ofhyperuricaemia and gout with hyperparathyroidism // Br. Med. J. 1964. Vol. 1. P. 1070-1073.
12. Sitges-Serra A. Comments on a series of 38 cases of primary hyperparathyroidism // Med. Clin. (Barc.) 1981. Vol. 76, N 9. P. 381-387.
13. Yamamoto S., Hiraishi K., Nakamura S., Ghazizadeh M. Serum and urinary uric acid in primary hyperparathyroidism // Br. J. Urol. 1987. Vol. 59, N 5. P. 386-389.
14. Yashiro T., Hara H., Ito K. et al. Pseudogout associated with primary hyperparathyroidism: management in the immediate postoperative period for prevention of acute pseudogout attack // Endocrinol. Jpn. 1988. Vol. 35, N 4. P. 617-624.
15. Yashiro T., Okamoto T., Tanaka R. et al. Prevalence of chondrocalcinosis in patients with primary hyperparathyroidism in Japan // Endocrinol. Jpn. 1991. Vol. 38, N 5. P. 457-64.
16. Yoneda M., Takatsuki K., Tomita A. Parathyroid function and uric acid metabolism // Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1983. Vol. 59, N 11. P.1738-1751.
17. Ziegler R. Diabetes mellitus and bone metabolism // Horm. Metab. Res. 1992. Vol. 26. P. 90-94.