Е.В. Ершова, Е.А. Трошина, О.С. Федорова, С.А. Бутрова
Считается, что никакой другой болезнью люди не страдают так часто, как ожирением. На самом деле распространенность ожирения и связанного с ним СД 2-го типа приобретает характер эпидемии. Однако ни для кого не секрет, что эффективность консервативных мероприятий по снижению массы тела низкая, особенно у пациентов с выраженными морбидными формами, тем более при наличии сопряженных с ожирением заболеваний. Однако из каждого правила есть исключение, которое в данном конкретном случае подтверждает основную мысль: «Усердие и труд все перетрут». Представляем клинический случай успешного похудения пациента с выраженным ожирением.
Введение
По опубликованным в 2009 г. сведениям Всемирной организации здравоохранения (International Obesity Task Force, Collated data), около 2,1 млрд человек на планете имеют избыточную массу тела или ожирение. В России, по данным Минздравсоцразвития, свыше 60% взрослого населения страдают от избыточной массы тела, около 26% имеют ожирение. У 6-8% взрослых людей ожирение принимает тяжелые (морбидные) формы, когда ИМТ превышает 40 кг/м2. По данным, представленным на Европейской конференции Всемирной организации здравоохранения по ожирению в 2006 г., каждый пятый взрослый житель и каждый седьмой подросток страдает морбидным ожирением. По статистике IASO (2000), в Российской популяции в возрастной группе 19-55 лет избыточная масса тела встречается у 27,4% женщин и 30,7% мужчин, ожирение - у 21,6% женщин и у 10,3% мужчин, морбидное ожирение - у 2-4% взрослого населения.
Высокую медико-социальную значимость проблемы ожирения определяет не только его распространенность, но и высокая частота сопутствующих заболеваний (СД 2-го типа, АГ, дислипидемии, неалкогольного стеатоза печени, некоторых видов злокачественных опухолей, синдрома обструктивного ночного апноэ, желчнокаменной болезни, поражений опорнодвигательного аппарата, нарушений менструального цикла, эректильной дисфункции). Установлено, что при морбидном ожирении смертность в возрастной группе 35-45 лет в 6 раз, а в возрастной группе 25-30 лет - в 12 раз превышает таковую у их сверстников с нормальной массой тела.
Масштабы эпидемии приняла и распространенность СД 2-го типа, который напрямую ассоциируется с ожирением: около 90% больных СД 2-го типа имеют избыточную массу тела или ожирение. Ожирение является важнейшим среди основных факторов риска развития СД 2-го типа. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается 285 млн больных СД, в России на 01.01.2010 зарегистрировано 3 121 318 больных, из них 2 823 524 - больные СД 2-го типа.
По данным the Diabetes Prevention Trial and the Finnish Prevention Study, более 95% пациентов не могут достичь и потом удержать клинически значимого снижения массы тела. При морбидном ожирении эффективность консервативной терапии составляет всего 5-10%. Для остальных больных эффективным методом лечения морбидного ожирения является хирургический.
Хирургическое лечение показано при морбидном ожирении и неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий при наличии следующих критериев:
• ИМТ более 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний);
• ИМТ более 35 кг/м2 и наличие тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела.
Большинство пациентов, страдающих сверхожирением (ИМТ более 50 кг/м2), при наличии у них факторов высокого хирургического и анестезиологического риска нуждаются в предоперационной подготовке в целях снижения массы тела, коррекции вентиляционных, гемодинамических и метаболических нарушений. Решение этих вопросов входит в задачу консервативного лечения.
Как известно, риск развития сопутствующих ожирению заболеваний повышается по мере увеличения ИМТ и ассоциируется преимущественно с абдоминально-висцеральным типом ожирения, который является независимым от степени ожирения фактором риска развития СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Именно поэтому центральное место в комплексном лечении ожирения, в том числе морбидного, должны занимать мероприятия, направленные на уменьшение массы абдоминально-висцерального жира и связанных с ним факторов риска.
В основе лечения ожирения лежит изменение стереотипа питания в сочетании с увеличением физической активности. Однако далеко не всем пациентам удается изменить годами сложившиеся, прочно укоренившиеся привычки в питании и образе жизни, достичь положительных результатов лечения. Этим и продиктована необходимость включения фармакопрепаратов в комплексное лечение ожирения. В настоящее время препаратом выбора в лечении больных морбидным ожирением является орлистат (Ксеникал*, фирма Hoffmann-La Roche Ltd, Швейцария) - препарат периферического действия, оказывающий терапевтическое воздействие в пределах желудочно-кишечного тракта и не дающий системных эффектов. Орлистат является ингибитором желудочно-кишечных липаз: ковалентно связываясь с активным центром фермента и инактивируя его, он препятствует расщеплению и последующему всасыванию около 30% жиров, поступающих с пищей.
Одновременно орлистат снижает концентрацию свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, что снижает растворимость и последующее всасывание холестерина, способствуя снижению гиперхолестеринемии.
В качестве примера эффективного лечения пациента с морбидным ожирением приводим клиническое наблюдение.
Пациент Д., 39 лет, с группой ожирения, поступил в отделение терапии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с жалобами на избыточную массу тела, одышку в покое и при физической нагрузке, храп во сне, беспокойный сон, дневную сонливость, распространенные гнойничковые высыпания на коже, учащенное мочеиспускание, жажду, периодически сухость во рту, отеки ног и передней брюшной стенки, снижение работоспособности.
Из анамнеза: родился с массой тела 5,7 кг. Масса тела нарастала постепенно. Минимальная масса тела после 18 лет - 130 кг, максимальная - 270 кг. Аппетит повышен, гиперфагической реакции на стресс не отмечает. Анализ дневника питания показал высокую суточную калорийность (до 4000 ккал) с содержанием жиров до 70%, прием пищи 1 раз в сутки - преимущественно вечером. Физические нагрузки минимальные. После перенесенной острой респираторной вирусной инфекции с трахеитом отметил быстропрогрессирующее нарастание массы тела (30 кг за 2-3 мес), усугубление одышки, усиление отеков ног и передней брюшной стенки. Кроме того, пациент отмечает эпизодическое повышение АД с 18 лет (показатели не помнит, не обследовался, терапии не получал).
При осмотре: рост - 1,8 м, масса тела - 270 кг, ИМТ - 83,3 кг/м2, гинекомастия, ярко-розовые стрии на боковых поверхностях живота, гиперпигментация и сухость кожных складок (в области локтевых и межфаланговых суставов), распространенный фурункулез кожи, не-вус размером 5x8 см под правым локтевым суставом, признаки недостаточности кровообращения (одышка в покое, частота дыхательных движений - 22 в минуту, выраженный отек передней брюшной стенки, ног и мошонки), акроцианоз. При поступлении: АД - 230/130 мм рт.ст., ЧСС - 92 в минуту.
На ЭКГ - низкий, не нарастающий вольтаж зубцов R в V1-V4 отведениях, что может быть обусловлено конституциональными особенностями и расширением полостей сердца. На рентгенограмме грудной клетки - эмфизема легких, корни расширены, особенно правый, легочная гипертензия, умеренные застойные явления, сердце с увеличенным левым желудочком, немного увеличенным правым желудочком, аорта расширена. Учитывая выраженное ожирение пациента, выполнение эхокардиографии технически было невозможно.
В ходе обследования выявлено неоднократное повышение гликемии натощак до 9-10 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина - 9,2%, на основании чего был диагностирован впервые выявленный СД. Данных о наличии диабетической ретино- и нефропатии не получено. В сыворотке крови был выявлен высокий уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) - 40,5 ЕД/л (при норме 2,3-26,4 ЕД/л) и С- пептида - 7,6 нг/мл (1,1-4,4), индекс HOMA - 15,3 (в норме - менее 2,77), индекс Caro - 0,21 (в норме - более 0,33), что свидетельствовало о выраженной инсулинорезистентности.
На фоне постепенного уменьшения калорийности питания, исключения легкоусвояемых углеводов, алкоголя и ограничения жиров достигнуты целевые показатели гликемии (натощак - 5,5-6,2 ммоль/л, в течение суток - до 6,7 ммоль/л), что сопровождалось исчезновением жажды и сухости во рту, постепенным заживлением гнойничковых высыпаний.
В биохимическом анализе крови - гиперурикемия до 536 мкмоль/л (при норме 202-420 мкмоль/л), что потребовало назначения диеты с ограничением продуктов, богатых пуриновыми основаниями.
Для лечения хронической сердечной недостаточности проведена внутривенная терапия фуросемидом (Лазиксом*) в дозе 60 мг/сут, в дальнейшем фуросемидом в дозе 40-80 мг/сут в сочетании с эноксапарином натрия (Клексаном*) по 0,8 мг/сут и эпросартаном (Тевете-ном*) по 300 мг/сут. На фоне мочегонной терапии, а также за счет внесения корректив в рацион питания за время пребывания пациента в стационаре (15 дней) отмечена отчетливая положительная динамика в виде снижения массы тела на 30 кг (преимущественно в результате положительного диуреза), значительного уменьшения отечности передней брюшной стенки, мошонки, нижних конечностей, исчезновения одышки в покое, снижения АД до 115-145/80-100 мм рт.ст. и улучшения качества ночного сна.
В гормональных анализах крови - повышение уровня АКТГ с нарушением ритма его суточной секреции: 70,9 пг/мл в 8:00 (при норме 7-66 пг/мл) и 70,7 пг/мл в 23:00 (при норме 0-30 пг/мл) при нормальном уровне кортизола в крови (346 нмоль/л в 8:00 и 193 нмоль/л в 23:00). Для исключения синдрома гиперкортицизма был определен уровень свободного кортизола в суточной моче (в пределах нормы). Кортизол на фоне ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона снизился до 105 нмоль/л, то есть на 70% исходного уровня, что позволило исключить гиперкортицизм. При этом уровень свободного кортизола в слюне был повышен до 37,6 нмоль/л в 8:00 (при норме 6,8-25,9 нмоль/л) и до 53,2 нмоль/л в 23:00 (при норме 0,63,3 нмоль/л).
С одной стороны, наличие четкой взаимосвязи между уровнем кортизола крови и ожирением не подтверждается. В то же время ряд исследований демонстрирует положительную корреляцию уровня кортизола и степени ожирения.
В связи с изменениями на боковой рентгенограмме черепа (частично гипоплазированное турецкое седло, частичное эндоселлярное обызвествление в передней трети, выраженное повышение внутричерепного давления, расширение костных диплоических каналов) выполнена МСКТ головного мозга с контрастным усилением и выявлена микроаденома гипофиза размером 3,6x4,1 мм. Однако, учитывая тяжесть состояния пациента, дальнейшая верификация диагноза в виде селективного забора крови из нижних каменистых синусов представлялась нецелесообразной.
Выраженное ожирение с детства, наличие гиперпигментации и не-вуса большого размера стали основанием для исключения генетической мутации как причины ожирения.
Из известных на сегодняшний день моногенных форм ожирения большинство связано с нарушениями лептин-меланокортинового пути регуляции массы тела. Соответственно, мутации генов, нарушающие синтез любого из компонентов лептин-меланокортинового пути, могут приводить к развитию стойкого морбидного ожирения на фоне полифагии. Морбидное ожирение, прогрессирующее с раннего детства, - наиболее общий признак всех моногенных форм, подтверждающий центральную роль этих генов в регуляции массы тела. У человека описаны мутации генов лептина (LEP, 7q31.3), рецептора лептина (LEPR, 1p31-p32), проопиомеланокортина (РОМС, 2p23.3), рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа (MC3R и MC4R, 18q22).
Как известно, лептин является первым из открытых гормонов, который участвует в регуляции массы тела у человека. Из группы меланокортинов лучше других изучен а- меланоцитстимулирующий гормон. Это фрагмент более крупной молекулы проопиомеланокортина, вырабатываемого в передней доле гипофиза, который также является предшественником АКТГ. Меланоцитстимулирующий гормон участвует в регуляции пигментации кожи, действуя через рецепторы меланокортинов, при стимуляции MC3R и MC4R происходит подавление потребления пищи. Значение MC4R для регуляции массы тела было показано в исследованиях на трансгенных мышах, у которых этот рецептор не синтезируется и развивается ожирение с инсулинорезистентностью.
Однако у данного пациента мутаций генов MC3R и MC4R выявлено не было, а высокий уровень лептина (86,0 нг/мл при норме у мужчин 0,5-15,0 нг/мл) исключал мутацию гена лептина. Таким образом, были исключены моногенные формы ожирения, связанные с мутацией генов лептина (LEP, 7q31.3) и рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа (MC3R и MC4R, 18q22).
Таким образом, на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра и лабораторноинструментального исследования был поставлен диагноз: «Морбидное ожирение. Впервые выявленный СД 2-го типа, декомпенсация. Артериальная гипертония III степени, III степени, риск IV. Дилатационная кардиомиопатия. Недостаточность кровообращения III функционального класса. Микроаденома гипофиза, гормонально-неактивная».
Пациенту было рекомендовано соблюдать принципы рационального сбалансированного питания с ограничением калорийности суточного рациона до 2900 ккал/сут, уменьшением потребления жиров до 80 г/сут, исключением легкоусвояемых углеводов, алкоголя и продуктов, богатых пуриновыми основаниями; орлистат по 120 мг с приемом пищи, содержащей жиры, но не более 3 раза в сутки; эпросартан по 300 мг/сут; фуросемид по 40 мг утром натощак.
В связи с выраженной дыхательной недостаточностью назначение пациенту метформина представлялось нецелесообразным.
Через 3 мес на фоне соблюдения вышеперечисленных рекомендаций и постоянного амбулаторного наблюдения (контроль массы тела, диуреза, гликемии, АД, ЧСС и дневника питания) отмечена выраженная положительная динамика. Масса тела пациента уменьшилась на 62 кг (на 23% исходной массы тела) и составила 208 кг, ИМТ - 66 кг/м2. Этот результат был достигнут благодаря положительному диурезу на фоне мочегонной терапии и уменьшению калорийности питания от 4000 ккал/сут исходно до 2900 ккал/сут. Снижение массы тела сопровождалось выраженным улучшением общего самочувствия, исчезновением одышки в покое, повышением толерантности к физическим нагрузкам, отчетливым уменьшением отеков ног и исчезновением отека передней брюшной стенки и мошонки, элиминацией гнойничковых высыпаний на коже, улучшением качества ночного сна, уменьшением дневной сонливости, исчезновением жажды и сухости во рту, снижением АД до 130-150/80-90 мм рт.ст.
Через 6 мес снижение массы тела на 80 кг (рис. 3.2) сопровождалось нормализацией гликемии натощак и постпрандиально, показателей липидного спектра крови, снижением гликированного гемоглобина с 9,2% (исходно) до 6,4% (на 2,8%) и мочевой кислоты до 514 мкмоль/л.
Рис. 3.2. Внешний вид пациента на момент обращения (слева) и после снижения массы тела на 80 кг через 6 мес (справа)
Таким образом, проведенное первым этапом консервативное лечение морбидного ожирения привело к значительному снижению массы тела пациента, что способствовало компенсации сопутствующих ему заболеваний (артериальной гипертонии, впервые выявленного СД 2-го типа, сердечной недостаточности), уменьшению общехирургического и анестезиологического риска и сделало возможным проведение второго этапа лечения - оперативного.
Данный клинический случай представляет интерес в связи с тем, что лечение морбидного ожирения зачастую представляет собой сложную для курации проблему из-за большого избытка жировой массы, наличия, как правило, в анамнезе многочисленных попыток по снижению массы тела (эффективность которых снижается от случая к случаю), а также наличия патогенетически связанных с ожирением заболеваний (СД 2-го типа, артериальной гипертонии), каждое из которых затрудняет потерю массы тела. В то же время успешное снижение массы тела у пациента с выраженным ожирением еще раз подтверждает, что четкое выполнение врачебных рекомендаций по питанию, расширению физической активности и приему соответствующей терапии гарантированно позволяет каждому пациенту добиться удовлетворительных результатов.
Список литературы
1. Buchwald Европейская Конференция ВОЗ по ожирению. - Стамбул (Турция), 2006 г.
2. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты (руководство для врачей) / под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. - МИА, Москва, 2004.
3. Drenick E.J., Bale G.S., Seltzer F. et al. Excessive mortality and causes of death in morbidly obese men // JAMA. - 1980. - Vol. 243. - Р. 443-5.
4. Hill J., Wyatt H., Reed G. et al. Obesity and environment: where do we go from here? // Science. - 2003. - Vol. 299. - Р. 853-5.
5. Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. - 2010. - № 3. - Vol. 48. - Р. 6-13.
6. Appolinario J.C., Bacaltchuk J., Sichieri R. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of sibutramine in the treatment of binge-eating disorder // Archives of General Psychiatry. - 2003. - Vol. 60. - Р. 1109-16.
7. Powers P.S. Treatment of obesity: drugs and surgery. In: Powers P.S. Obesity: the regulation of weight / Baltimore: Williams & Willkins. - 1980. - Р. 325-38.
8. Powers P.S. Conservative treatment for morbid obesity. In: Deitel M. Surgery for the morbidly obese patient / Philadelphia - London. - 1989. - Р. 27-37.
9. Яшков Ю.И. Хирургия ожирения: современное состояние и перспективы // Ожирение и метаболизм. - 2005. - № 2. - Р. 11-16.
10. H. Consensus Conference Statement «Bariatric surgery for morbid obesity: Health implications for patients, health professionals, and third-party payers» // Surgery for obesity and related diseases (SOARD). - 2005. - № 1. - Р. 371-81.
11. Fried M., Hainer V., Basdevant A. et al. Interdisciplinary European Guidelines for Surgery for Severe (Morbid) Obesity // Obesity Surgery. - 2007. - № 17. - Р. 260-70.
12. Петеркова В.А., Васюкова О.В. Редкие формы ожирения // Лечащий врач. - 2008. - № 3. - Р. 29-32.