В настоящее время наряду с манифестной формой заболевания выделяют неполную (латентную) форму АПС, которая подразделяется на субклиническую и потенциальную. Субклиническая форма представляет собой наличие одного аутоиммунного заболевания в сочетании с одним серологическим маркером других основных составляющих АПС, а также субклиническим нарушением функции второго органа-мишени. Потенциальная форма включает наличие одного аутоиммунного заболевания с аутоиммунными маркерами поражения других органов-мишеней, но без нарушения их функций.
Латентные формы данного заболевания встречаются гораздо чаще, чем клинически манифестировавшее заболевание [по данным Betterle C. et al. (2004), заболеваемость данными формами составляет 100 на 100 тыс. населения]. При этом заболеваемость манифестными формами АПС 2-го типа в популяции составляет 1,4-4,5 на 100 тыс. населения.
Необходимо помнить, что врач не только проводит лечение пациента, но и составляет план профилактических мероприятий при АПС. Примеры такого персонализированного планирования представлены ниже.
Латентные формы аутоиммунного полигландулярного синдрома взрослых
А.А. Ларина, Е.А. Трошина
В отделении терапии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» находилась на обследовании пациентка Б., 34 лет, поступившая с жалобами на выраженную общую слабость, снижение АД до 80/60 мм рт.ст., учащенное сердцебиение, гиперпигментацию кожного покрова, пристрастие к соленой пище. Наследственность пациентки по эндокринным заболеваниям не отягощена. В анамнезе отсутствовали контакты с больными туберкулезом, пациентка не переносила тяжелых инфекционных заболеваний и больших кровопотерь.
Жалобы на гиперпигментацию кожи лица впервые появились 5 лет назад. При обследовании уровни ТТГ, альдостерона, кортизола крови и свободного кортизола в суточной моче находились в пределах рефе-ренсных значений. Исследование серологических маркеров аутоиммунных заболеваний эндокринных желез не проводилось. В дальнейшем не обследовалась. В течение последующих лет отмечала постепенное ухудшение состояния: сохранение гиперпигментации кожного покрова с усилением в весенне-летний период. В предшествующие полгода до госпитализации отметила резкое потемнение кожи по всему телу, сильные головные боли, резкую слабость, снижение АД. При повторном обследовании по месту жительства выявлено повышение уровня АКТГ крови до 214 нг/мл (норма - 7,9-66,0 нг/мл). Показатели кортизола крови и свободного кортизола в суточной моче, альдостерона, водно-электролитного обмена соответствовали норме. В дальнейшем отмечалось нарастание в динамике уровня АКТГ до 283 нг/мл (норма - 7,9-66,0 нг/мл). При МРТ головного мозга убедительных данных о микроаденоме гипофиза не получено. При УЗИ патологии надпочечников выявлено не было. Диагностирована хроническая железодефицитная анемия.
При госпитализации в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» - состояние средней степени тяжести. ИМТ - 24,4 кг/м2. Кожный покров и видимые слизистые оболочки гиперпигментированы, желтушны.
АД - 80/60 мм рт.ст. По данным лабораторных исследований: кортизол в крови (утро) - 77,8 нмоль/л (норма - 123-626 нмоль/л), свободный кортизол в суточной моче - 48 нмоль/сут (норма - 60-413 нмоль/сут), АКТГ в крови (утро) - 1619 пг/мл (норма - 7-66 пг/мл), дегидроэпи-андростерон-сульфат - 0,08 мкмоль/л (норма - 2,68-9,23 мкмоль/л).
В отделении проводилось парентеральное введение глюкокортикои-дов [гидрокортизона (Солу-Кортефа*)] с последующим переходом на прием внутрь [преднизолон в дозе 7,5 мг/сут (5 мг утром и 2,5 мг вечером) в сочетании с кортизоном (Кортизона ацетатом*®) в дозе 25 мг в обед]. К терапии добавлены минералокортикоиды [флудрокортизон (Кортинефф*) в начальной дозе 50 мкг с последующим увеличением до 100 мкг/сут]. На фоне данной терапии состояние пациентки стабилизировалось, исчезла общая слабость, нормализовались показатели АД.
Учитывая аутоиммунную природу развития первичной надпочечни-ковой недостаточности, проведено дообследование на наличие других аутоиммунных заболеваний. Выявлено повышение титра аутоантител к тиреопероксидазе - 557 МЕ/мл (норма - 0-60 МЕ/мл), аутоантител к ТГ - 250 МЕ/мл (норма - 0-115 МЕ/мл) и аутоантител к глутаматдекарбоксилазе - 1,5 МЕ/мл (норма - отрицательно). В связи с этим проведено исследование функции щитовидной железы и показателей углеводного обмена. Уровень глюкозы в крови натощак и по данным орального глюкозотолерантного теста находился в пределах референсных значений. Показатели ТТГ, свободного Т4 и свободного Тз - в пределах нормы. Наличие серологических маркеров аутоиммунных заболеваний эндокринных желез свидетельствует о возможности манифестации первичного гипотиреоза и СД аутоиммунного генеза в будущем. Таким образом, у пациентки имеется потенциальная форма АПС 2-го типа, в связи с чем ей рекомендовано ежегодное обследование функции щитовидной железы и показателей углеводного обмена.
У пациентов с одним аутоиммунным заболеванием важно выявление факторов риска развития других компонентов АПС, так как манифестация компонентов АПС может протекать в более тяжелой форме, чем при изолированном варианте заболевания, уменьшая степень компенсации и увеличивая риск осложнений основного заболевания.
Определение латентных форм АПС взрослых осуществляется по наличию аутоантител к органам-мишеням и исследованию их остаточной функции. Патогномоничным для первичной надпочечниковой недостаточности является наличие аутоантител к 21-гидроксилазе и ткани коры надпочечников (встречающихся в 85-96% случаев), для аутоиммунного гипотиреоза - аутоантител к тиреопероксидазе; наличие антител к рецептору ТТГ характерно для болезни Грейвса, аутоантител к островковым клеткам поджелудочной железы и глутаматдекарбоксилазе - для СД 1 -го типа; при наличии целиакии выявляются антитела к глиадину (тест более чувствителен), эндомизию (IgA и IgG) и тканевой трансглютаминазе (IgA) (тест более специфичен).
Также исследование аутоантител позволяет уменьшить гипердиагностику АПС (так, при декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности отмечается транзиторное повышение уровня ТТГ при отсутствии антител к тиреопероксидазе, что в клинической практике часто расценивается как проявление АПС).
На стадии выявления циркулирующих аутоантител возможны нарушения функции органов- мишеней. Систематическое обследование на предмет остаточной функции органа-мишени путем нагрузочных тестов позволяет выделить потенциальную и субклиническую формы заболевания, прогнозируя риск развития манифестных форм АПС взрослых.
Прогнозированию развития АПС взрослых также способствует исследование локусов генов HLA-системы и CTLA-4 в группах риска развития АПС.
Раннее выявление и своевременное лечение компонентов АПС в некоторых случаях являются ключевыми, позволяя избежать тяжелых осложнений, и способствуют улучшению качества и продолжительности жизни больных.
Список литературы
1. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 937-943.
2. Betterle C., Zanchetta R. Update on autoimmune polyendocrine syndromes (APS) // Acta Biomed. Ateneo Parmense. 2003. Vol. 74. P. 9-33.
3. Kahaly J.G. Polyglandular autoimmune syndromes // Eur. J. Endocrinol. 2009. Vol. 161, N 1. P. 11-20.
4. Erichsen M., Lovas K. Clinical, immunological, and genetic features of autoimmune primary adrenal insufficiency: observations from a Norwegian registry // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. Vol. 12. P. 4882-4890.