Майкл В. Рокко и Т. Алп Икизлер
I. ПРИЧИНЫ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (БЭН) У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК (ХБП). Нарушения метаболизма и питания широко распространены у пациентов с ХБП 5, особенно у пациентов, получающих диализную терапию (Ikizler, 2013). Данные нарушения называются белково-энергетической недостаточностью (БЭН). Пациент с наличием этого синдрома демонстрируют повышенную частоту госпитализаций и уровень смертности (Kalantar-Zadeh, 2004). Существуют многочисленные этиологические причины (табл. 31.1), вызывающие БЭН: это метаболические расстройства - метаболический ацидоз, повышенный катаболизм, связанный с диализом, уремические токсины, а также сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и болезни сердечно-сосудистой системы (Carrero, 2013). БЭН затрагивает примерно одну треть больных на гемо- и перитонеальном диализе (Pupim, 2006). Последствия БЭН при болезнях почек включают недомогание, утомляемость, неудовлетворительную реабилитацию, нарушение заживления ран, повышенную восприимчивость к инфекциям, больший риск сердечно-сосудистых заболеваний и увеличение госпитализации и смертности. Во многих случаях возрастает уровень воспалительных маркеров в сыворотке крови и имеются многочисленные источники хронического воспаления (Kaysen, 2001). Противовоспалительные цитокины могут вызывать анорексию, что ведет к снижению потребления нутриентов (Kaizu, 2003). Хроническое воспаление также связано с опосредованным цитокинами гиперметаболизмом и резистентностью к анаболическому действию инсулина, что ведет к увеличению катаболизма белка (Siew, 2010). Дезинтеграция оси гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1 приводит к снижению синтеза белка. Повышение концентрации лептинов может усилить анорексию через центральные эффекты.
А. Ожирение. Поскольку уровень смертности резко возрастает при потере мышечной массы, основное внимание уделяют пациентам ХБП, вес которых ниже должного, либо со сниженным индексом массы тела. Однако среди пациентов, начинающих диализ, возрастает и доля больных с ожирением (Kramer, 2006). Хотя ожирение традиционно определяется по индексу массы тела (ИМТ), часть диализных пациентов с нормальной или слегка избыточной массой в соответствии с ИМТ имеют ожирение, которое выявляется увеличенным процентом жира в организме (Gracia-Iguacel, 2013). Исследования о влиянии ожирения на выживаемость у пациентов, находящихся на диализе, сложно интерпретировать из-за наблюдательного дизайна исследований, вытекающих отсюда предвзятостей, разницы в методах анализа и разногласий в определении понятия ожирения (Stenvinkel, 2013).
Таблица 31.1
Причины потери массы тела при болезнях почек
Снижение потребления пищи
Чрезмерные ограничения в диете
Задержка опорожнения желудка и диарея
Интеркурентные заболевания и госпитализации
Снижение потребления пищи в дни гемодиализа
Медикаменты, вызывающие диспепсию (фосфат-биндеры, препараты железа)
Снижение потребления пищи за счет нагрузки глюкозой диализата на перитонеальном диализе
Неадекватный диализ
Финансовые затруднения
Невозможность приготовить или приобрести продукты из-за физических ограничений
Плохое состояние зубов или тяжелое заболевание десен
Неврологические расстройства, вызывающие нарушение приема пищи/глотания
Депрессия
Изменение вкусовых ощущений
Увеличение потерь
Потери крови через желудочно-кишечный тракт (100 мл крови = 14-17 г белка)
Интрадиализные потери азота (гемодиализ: 6-8 г аминокислот за процедуру;
перитонеальный диализ: 8-10 г белка в день)
Тяжелая протеинурия (>8-10 г/день)
Повышение катаболизма белка
Интеркурентные заболевания и госпитализации
Другая сопутствующая патология, включая сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, инфекции
Метаболический ацидоз (усиливает катаболизм белка)
Катаболизм, связанный с гемодиализом (вызванный активацией провоспалительных цитокинов)
Дезинтеграция эндокринной оси гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1. Резистентность к инсулину
Катаболический эффект других гормонов (паратиреоидный гормон, кортизол, глюкагон)
_____
II. ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
A. Опроспациента и физикальное обследование. Симптомы тошноты, рвоты и анорексии, а также изменение массы тела должны тщательно оцениваться для установления причины. Также должны учитываться причины, не связанные с уремией, такие как выраженная сердечная недостаточность, диабет, различные заболевания ЖКТ и депрессия. Кроме того, диспепсия и другие желудочно-кишечные симптомы могут быть вызваны приемом фосфат-биндеров и препаратов железа.
B. Оценка потребления пищи. Отчет пациентов о потребляемых продуктах должен содержать информацию как в диализные, так и в междиализные дни в течение определенного времени (Kopple, 2001); т. к. потребление пищи в дни диализа уступает таковому в недиализные дни приблизительно на 20% (Burrowes, 2003). Полезную информацию могут дать опросники о частоте приема пищи (Kalantar-Zadeh, 2002).
C. Скриниговые методы нутритивной оценки. Существуют различные способы оценки состояния питания: такие как универсальный способ оценки малнутришн1 (УСОМ), мини-оценка питания1 2 (МОП) и др. Все эти способы требуют краткого опроса пациента. Вопросы, общие для всех способов, включают информацию об изменении веса за определенный промежуток времени, количестве потребленной пищи или наличия анорексии. Из-за простоты и надежности скрининговая оценка малнутришн (СОМ) удобнее в применении, чем более сложный УСОМ и предлагается в качестве первоначального способа. СОМ включает два вопроса о потере веса и один - об аппетите. Когда баллы ответов складываются и результат получается больше 2, это означает, что пациент находится в зоне риска, и рекомендуется углубленная оценка состояния питания.
D. Способы оценки питания
1. Состав тела
a. Вестела и индекс массы тела. Необходимо сравнивать идеальный или средний стандартный вес (см. Приложение В) с фактической массой тела. Важны сравнения с прежними показателями, поскольку и вес тела, и индекс масса тела у пациентов на гемодиализе со временем снижаются (Di Filippo, 2006; Rocco, 2004). Хотя ИМТ легко рассчитывается и используется в многочисленных руководствах по питанию, следует подчеркнуть, что данный показатель является недостаточно информативным в оценке жировой массы и ее распределения в организме, особенно у пациентов с ХБП.
b. Антропометрия. Соотношение талии и бедер (СТБ) и толщина кожной складки более информативны по сравнению с ИМТ в правильной оценке наличия ожирения у пациентов с ХБП. Толщина кожной складки над бицепсом и трицепсом дает информацию о жировой массе, в то время как окружность плеча может использоваться для оценки мышечной массы. Эти показатели можно сравнить со значениями, полученными при обследовании диализных пациентов с нормальным питанием (Chumlea, 2003). Пациенты с показателями ниже 25-го персентиля от должных показателей окружности плеча, либо от толщины кожной складки над трицепсом, скорее всего имеют сниженное питание.
с. Биоимпеданс. Биоимпедансные методы основаны на определении сопротивления и реактивного сопротивления тканей организма при прохождении переменного тока постоянной силы. Эмпирически разработанные формулы используются для вычисления общего количества воды в организме по показателям сопротивления и общей массы тела по данным соотношения «сопротивление / реактивное сопротивление» или его геометрической производной - фазового угла. Показатель фазового угла находится в значимой корреляции с другими показателями адекватности питания, такими как антропометрические данные и уровень альбумина сыворотки крови. Для оценки состояния питания биоимпедансный метод должен проводиться в течение 120 минут после окончания диализа (Di Iorio, 2004). Низкие показатели фазового угла связаны с повышенным риском смертности (Mushnick, 2003). Международное исследование с использованием биоимпедансной спектроскопии отметило ухудшение показателей индекса тощей массы у диализных пациентов с дефицитом массы тела, причем данный показатель оказался лучше у пациентов на перитонеальном диализе по сравнению с гемодиализом (van Biesen, 2013).
1 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
2 Mini Nutritional Assessment (MNA)
d. Двойная энергетическая рентген-абсорбциометрия3 (ДЭРА). Данный тест разработан для измерения плотности кости, но также его можно использовать для определения количественного состава мягких тканей, включая жировую и безжировую массу тела. Для его выполнения требуется всего 6-15 минут, лучевая нагрузка при этом минимальна, следовательно, тест может использоваться неоднократно, чтобы наблюдать за изменениями. В настоящее время метод ДЭРА в основном применяют в исследовательских целях; он достаточно дорогостоящий, и нет данных об отдаленных результатах применения ДЭРА у пациентов на поздней стадии ХБП 5Д. Также требуют дополнительного уточнения результаты ДЭРА у пациентов с гипергидратацией.
2. Составные показатели. Субъективная глобальная оценка4 (СГО) - это клинический метод для определения статуса питания. Он включает анамнез, изучение симптомов и физикальное обследование. Сбор анамнеза должен отражать 5 направлений: а) % потери массы тела, утраченной за последние 6 месяцев; б) изменения в питании; в) наличие анорексии, тошноты, рвоты, диареи, болей в животе; г) функциональные возможности и д) степень метаболического стресса с учетом основного заболевания. Дополнительно проводится физикальное обследование, которое включает оценку потери подкожно жировой клетчатки; потерю мышечной массы в височной области, в дельтовидной мышце и четырехглавой мышце; наличие отеков голеней или крестцовой области и наличие асцита. Метод СГО имеет высокую воспроизводимость и хорошо коррелирует с результатами других оценок состояния питания у пациентов с терминальной ХПН (Duerksen, 2000). Другие методы подсчета, которые были предложены, включают модифицированный метод СГО (Churchill, 1996), индекс малнутришн на диализе и индекс малнутришн-воспаления (Kalantar-Zadeh, 2001), все они используют комбинацию объективных и субъективных факторов. Гериатрический нутритивный индекс риска5 состоит только из 3 объективных параметров - вес тела, рост и уровень содержания альбумина в сыворотке; данный индекс прогнозирует летальность (Kobayashi, 2010).
Е. Лабораторные тесты
1. Сывороточный альбумин. Низкий уровень альбумина в сыворотке является серьезным предиктором смертности, а когда уровень становится ниже 4,0 г/дл (40 г/л), резко и логарифмически возрастает риск госпитализаций. Расхождение результатов различных методик определения альбумина может достигать 20%. Уровень альбумина в сыворотке слабо коррелирует с индексами питания и актуальным индексом калорийности рациона, а ги- поальбуминемия может быть вызвана снижением потребления пищи, потерей белка, повышенным катаболизмом или сочетанием всех этих причин. Для назначения адекватного лечения необходима дополнительная оценка, которая включает (но не ограничивается этим) физикальный осмотр, опрос пациента о характере питания и измерение белков острой фазы (например, уровень С-реактивного белка).
3 Dual energy x-ray absorptiometry (DEXA)
4 Subjective global assessment (SGA)
5 Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI)
2. Предиализный уровень азота мочевины сыворотки (SUN6). Предиализный уровень SUN отражает баланс между генерацией мочевины и ее удалением. Поэтому низкий уровень азота мочевины до диализа возможен как у пациента с хорошим потреблением белка на интенсивном диализе, так и у пациента с недостаточным потреблением белка на неадекватном диализе. Кроме того, низкий уровень мочевины может отражать существенную остаточную функцию почек или значимый анаболический статус (как во время быстрого восстановления от интеркуррентного заболевания). Поэтому трудно установить уровень потребления белка только по уровню азота.
3. Генерация азота мочевины (д). Данный показатель используется для определения уровня потребления белка, поскольку при отсутствии значимого катаболизма или анаболизма скорость продукции мочевины отражает потребление белка. У пациентов в состоянии катаболизма или анаболизма потребление белка будет избыточным или недостаточным соответственно, как обсуждалось в главе 3, у диализных пациентов показатель g может быть рассчитан с использованием уровня мочевины до и после диализа. У пациентов с ОПП показатель g может определяться измерением мочевины в двух временных точках, обычно в течение 24 часов после определения общей массы воды тела. Другой метод определения показателя g, используемый при компьютерных расчетах для пациентов как на гемо-, так и на перитонеальном диализе, состоит в сборе проб отработанного диализата и мочи и измерении количества азота мочевины в каждой.
4. Белковый эквивалент общей продукции азота (PNA7). Существует несколько формул для расчета PNA по показателю g, с учетом того, что в среднем процент азота из белка, выводимый в виде мочевины, известен. Программы кинетического моделирования обычно нормализуют PNA до «кинетической» массы тела; последний определяется как объем распределения мочевины, деленный на 0,58. Кинетический вес (который чаще используется внутри программы и не попадает в отчеты) обычно, но не всегда близок к фактической массе тела. Деление PNA на кинетический вес дает «нормализованную» PNA, или nPNA, в единицах г/кг веса тела в день.
5. Клиническое применение nPNA. Полезность PNA для прогноза клинических исходов подвергается сомнению. В исследовании НЕМО, как и в наблюдательных исследованиях, если контролировались альбумин и креатинин в сыворотке, то PNA имел лишь незначительную, предсказательную силу, если вообще ее имел. Согласно НЕМО, PNA был очень слабым предиктором потребления белка с пищей. Предположительно это связано с тем, что метод опроса пациента о питании недостаточно чувствителен, чтобы выявить взаимосвязь, но возможны и альтернативные объяснения.
6. Другие лабораторные параметры. На уровень содержания трансферрина сыворотки влияют изменения запасов железа, наличие воспаления и изменения баланса жидкости, он снижен почти у всех пациентов на диализе и не является хорошим индикатором нутритивного статуса. Уровень преальбумина в сыворотке может повышаться вследствие взаимодействия преальбумина с ретинол-связывающим белком на фоне сниженного почечного клиренса. С-реактивный белок (СРБ) - это острофазный белок, который отрицательно коррелирует с альбумином и другими висцеральными пулами белка. Если уровень альбумина и преальбумина в сыворотке снижен, необходимо проверять уровень СРБ, чтобы выявить потенциальное скрытое воспаление. Уровень СРБ очень вариабелен у пациентов с ХБП, и это снижает его практическую значимость, хотя динамика показателей СРБ может давать ценную информацию.
6 Serum urea nitrogen
7 Protein equivalent of total nitrogen appearance
III. ТРЕБОВАНИЯ К ДИЕТИЧЕСКОМУ ПИТАНИЮ. Рекомендуемые средние значения потребления пищи приведены в табл. 31.2 и включают в себя рекомендации, в целом согласующиеся с Клиническими рекомендациями KDOQI8 Национального почечного фонда США (NKF9, 2001) по питанию и Европейскими рекомендациями наилучшей практики по питанию10 (Dombros, 2005).
A. Необходимость индивидуального подхода. Диета пациентов на гемодиализе имеет множество ограничений, придерживаться ее трудно, и это зачастую приводит к недостаточности питания. Назначенная диета должна разрабатываться индивидуально, с учетом личных предпочтений пациента, вкусовых качеств и стоимости продуктов питания, имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний. Специальные вопросы, касающиеся питания диализного пациента, обсуждаются в главе 32. Следует избегать слишком больших ограничений, поскольку они могут привести к недостаточному поступлению нутриентов. За соблюдением диеты помимо диетолога должны следить все медицинские работники, участвующие в лечении пациента. Соблюдение диеты должно оцениваться постоянно, но особенно часто в начале лечения диализом - не реже чем раз в месяц, особенно у пациентов, ранее не склонных выполнять диетические рекомендации.
B. Средний, а не актуальный вес тела. Одной из проблем при назначении диетических рекомендаций у диализных пациентов, многие из которых имеют сниженное питание, является подбор массы тела, которая будет использоваться при расчетах. Например, если пациент сильно похудел и его вес составляет 50 кг, а ранее был 90 кг, то потребление «адекватных» количеств белка и калорий, которые необходимы для поддержания актуального веса пациента, может быть недостаточным для восстановления первоначального веса. Рекомендации потребления белка и калорий должны базироваться на среднем стандартном весе (см. табл. B.l, В.2 в Приложении В) здорового человека одинакового пола, роста, возраста и телосложения с пациентом. С другой стороны, у тучных пациентов должен использоваться уточненный вес: (уточненный = нормальный вес + 0,25 х (фактический вес - нормальный вес).
Пример. Мужчина 35 лет с выраженным нарушением питания, находящийся на гемодиализе весит 60 кг, рост 183 см. Используя таблицы в Приложении В, находим, что вес такого человека со средним телосложением (будь он здоровым) с ростом 183 см должен составлять приблизительно 84 кг. По данным кинетического моделирования мочевины продукция азота мочевины у него составит 1,2 г/кг в день. Как обсуждалось выше, в основе этого количества находится кинетический вес пациента. Получает ли этот пациент достаточное количество белка?
8 Kidney Disease Outcome Quality Initiative
9 National Kidney Foundation's
10 European best practice guidelines for nutrition
Таблица 31.2
Диетические рекомендации суточного потребления продуктов питания для пациентов на диализеа
3 Все потребление пищи рассчитывалось на основе нормализованной массы тела (т. е. средний вес обычного здорового человека того же возраста, роста и пола, как и пациент).
b35 ккал/кг веса в день для лиц <60 лет; 30-35 ккал/кг-для пациентов >60 лет.
с Включает глюкозу, абсорбируемую из перитонеального раствора.
d Потребление углеводов необходимо уменьшать у пациентов с гипертриглицеридемией.
е Уменьшение потребления натрия до 1,0—1,5 г (43-65 ммоль) может привести к лучшему контролю артериального давления и к уменьшению нагрузки глюкозой из диализата у пациентов на перитонеальном диализе, поэтому рекомендуется, если это не ведет к сокращению потребления калорий.
f Общая доза элементарного кальция, которая обеспечивается кальцийсодержащими фосфат-биндерами, не должна превышать 1500 м г (37 ммоль) в день, и общее потребление кальция (включая кальций в пище) не должно превышать 2000 мг (50 ммоль) в день.
g Для пациентов с уровнем фосфора в сыворотке >5,5 мг/дл (1,8 ммоль/л) применяют фосфат-связывающие препараты.
Мы можем узнать величину для моделирования V по программе и разделить значение на 0,58 для установления «гипотетического» веса, который использовался программой. Предположим, что он составляет 60 кг. Тогда 1,2 г/кг в день = 1,2 х 60 = 72 г в день для его PNA, что означает, что установленное потребление белка также 72 г в день. Для расчета PNA, который является нормой для пациента обычного веса, мы делим 72 на 84 кг. Сейчас его PNA/нормальный вес только 72/84 = 0,86 г/кг в день, потребление белка недостаточное.
C. Адекватность диализа. Недостаточная доза диализа может создавать проблемы в достижении рекомендуемых показателей потребления белка и энергии, снижая аппетит, потребление пищи и другие показатели. Обеспечение адекватной дозы диализа позволяет снизить выраженность связанных с уремией анорексии и гиперкатаболизма. В исследованиях НЕМО у диализных пациентов, получавших высокую дозу диализа (eKt/V -1,65) не наблюдалось увеличения потребления белка или энергии по сравнению с пациентами, получавшими диализ со стандартной дозой (eKt/V -1,25). Вес одинаково снижался в обеих группах, хотя снижение по некоторым антропометрическим показателям было чуть менее выражено в группе пациентов, получавших более высокие дозы диализа (Rocco, 2004). Пациенты, попавшие в группу с высокой дозой диализа, по нутритивному статусу имели незначительные преимущества. Несмотря на единичные публикации о значительных улучшениях в питании пациентов, переведенных с трехразового на более частый график диализа, два рандомизированных исследования более частого диализа11 не показали улучшения ни по уровню альбумина в сыворотке, ни по тощей массе тела, в обеих стратах короткого ежедневного, либо длительного ночного диализа (Kaysen, 2012). Высказывались предположения об улучшении питания пациентов, получавших интермиттирующие процедуры гемофильтрации или гемодиафильтрации, но доказательств также недостаточно.
D. Белок. Согласно рекомендациям KDOQI, пациенты, находящиеся на гемодиализе и перитонеальном диализе, должны получать 1,2 г белка на килограмм должной массы тела в день. По крайней мере, 50% поступающего с пищей белка должно быть высокой биологической ценности. Такого уровня потребления белка бывает трудно добиться на практике; от 30 до 50% пациентов на гемодиализе потребляют менее 1,0 г белка на 1 кг (Rocco, 2004).
E. Энергетическая ценность. По рекомендации KDOQI, все диализные пациенты моложе 61 года должны получать 35 ккал/кг в день. Для пациентов старше 60 лет рекомендуется 30-35 ккал/кг в день, и еще меньше для пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни. Отмечается, что уровень потребления включает любые калории, в том числе полученные от диализных процедур. Более высокая калорийность показана пациентам с дефицитом веса, работа которых связана с большими нагрузками, а также госпитализированным пациентам, больным с перитонитом или тем, у кого имеются другие причины для катаболического стресса. Такую калорийность питания сложно получить на практике; так, например, в исследовании НЕМО, согласно опросу пациентов, потребление калорий в среднем составляло 23-27 ккал/кг. Эти данные коррелируют со средним расходом энергии в покое 24,6 ккал/кг в день у пациентов на гемодиализе в Японии (Kogirima, 2006). Рекомендуемый уровень потребления белка и калорий, согласно KDOQI, был отмечен у некоторых пациентов, получавших более частый гемодиализ (Rocco, 2013).
Таблица 31.3
Оценка калорийности абсорбированной глюкозы при различных режимах перитонеального диализа
|
Вливаемый объем |
% глюкозы при экспозиции в дневное время |
% глюкозы при экспозиции в ночное время |
Абсорбируемые ккал |
|
ПАПД |
|||
|
4x2,0 л |
1,5% |
2,5% |
332 |
|
4x2,5л |
1,5% |
7,5% айкодекстрин |
187 |
|
4x2,5л |
1,5% |
2,5% |
386 |
|
4x3,0 л |
1,5% |
2,5% |
432 |
|
АПД (дневная заливка)a |
|||
|
3 х 2,0 и 2,0 |
2,5% |
1,5% |
299 |
|
3 х 2,5 и 2,5 |
2,5% |
1,5% |
350 |
|
3 х 3,0 и 3,0 |
2,5% |
1,5% |
396 |
|
3x2,5 и 2,5+ 2,5 |
оба 1,5% |
1,5% |
342 |
|
3 х 2,5 и айкодекстрин |
7,5% айкодекстрин |
1,5% |
144 |
АПД - аппаратный перитонеальный диализ.
а АПД сдлительностью 9 часов ночью - 3 обмена за ночь и 1 дневной в режимах 1,2,3 и 5 для АПД, режим 4 АПД включает последний заполненный мешок и 1 обмен в середине дня.
Адаптировано из Burkart J. Metabolic consequences of peritoneal dialysis. Semin Dial. 2004 17:498-504. Эти оценки не учитывают потери глюкозы во время экспозиции айкодекстрина или ккал, полученные в результате метаболизма полиглюкозы.
У пациентов на перитонеальном диализе значительное количество глюкозы, ежедневно абсорбируемой из диализата, способствует потреблению необходимого количества калорий (табл. 31.3), точное количество которых зависит от % глюкозы в растворе, используемой при конкретной заливке, продолжительности экспозиции, объема заливаемого раствора, количества обменов и от транспортных свойств брюшины.
1. Процент углеводов. Табл. 31.2 отражает общепринятый взгляд, что 50-60% потребления (включая глюкозу, абсорбируемую из диализата) должны составлять углеводы. Это примерно 1000 ккал, или 250 г углеводов для рациона в 2000 ккал. Учитывая, что 300-400 ккал обычно абсорбируется из глюкозы при большинстве процедур ПД, то процент углеводов, поступающих с пищей у таких пациентов, должен уменьшаться на такое же количество. Гипертриглицеридемия и нарушение толерантности к глюкозе часто наблюдаются у пациентов на перитонеальном диализе и нередки у пациентов на гемодиализе. Для таких пациентов процентное содержание углеводов в диете необходимо снижать, а дефицит калорийности восполнять в первую очередь за счет увеличения потребления белков и мононенасыщенных жиров (Arora, 2005).
F. Липиды. Уровень липопротеидов низкой плотности у диализных пациентов должен составлять <100 мг/дл (2,6 ммоль/л), а уровень триглицеридов <500 мг/дл (5,7 ммоль/л). Терапия, направленная на достижение этих целей, включает диету, снижение веса, увеличение физической активности, воздержание от алкоголя и лечение гипергликемии, если она присутствует. Однако у пациентов на диализе низкий уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) не имеет четкой связи с улучшением состояния сердечно-сосудистой системы или выживаемостью. Таким образом, эти рекомендации не имеют доказательной базы и получены у пациентов с нормальной функцией почек. Что касается жирового состава диеты, то насыщенные жиры в ней должны составлять <7%, полиненасыщенные жиры <10% от общей калорийности и мононенасыщенные жиры <20% от общей калорийности, с общим количеством жиров 25-35% от всех калорий. Вредное воздействие насыщенных жиров в настоящее время подвергается сомнению (Chowdhury, 2014). Углеводы не должны превышать 50-60% от общей калорийности у пациентов на гемодиализе, у пациентов на перитонеальном диализе этот процент должен быть еще ниже. У всех пациентов на диализе в рацион должно входить 20-30 г клетчатки, что поможет снизить дислипидемию, уменьшить транзиторное время пребывания пищи в ЖКТ, что способствует снижению уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Многие уремические токсины, такие как индоксила сульфат и р-крезол, могут вырабатываться бактериями в желудке, а снижение времени транзита пищи в ЖКТ может ограничить экспозицию, в течение которой бактерии в желудке могут вырабатывать эти токсины. Липидный обмен будет более детально обсуждаться в главе 38.
G. Натрий и вода. Излишек жидкости накапливается за счет потребления избыточного натрия, и диетические рекомендации должны способствовать информированности пациентов и их семей о важности ограничения потребления натрия. У части больных причины набора жидкости не связаны с натрием, такие причины должны быть выявлены и предпринято необходимое лечение. Ранее полагали, что здоровые люди (не имеющие ХБП) должны ограничивать потребление натрия до 2,3 г (100 ммоль) в день, а для лиц пожилого возраста, афроамериканцев или пациентов с заболеваниями почек ограничение должно составлять до 1,5 г (65 ммоль) в день (Institute of Medicine, 2004). Однако вопрос, ведет ли снижение употребления натрия к улучшению состояния сердца и сосудов и до какой степени, до сих пор вызывает споры (Institute of Medicine, 2013). На перитонеальном диализе, несмотря на возможность удалять потребляемую вследствие стимуляции натрия жидкость ценой использования более высокого содержания глюкозы в растворе, это может привести к излишней глюкозной нагрузке с потенциальным вредным воздействием на брюшину, а также способствовать развитию ожирения и гипертриглицеридемии, поэтому в любом случае желательно более низкое потребление натрия. У ануричных пациентов с ТХПН потребление жидкости обычно должно ограничиваться -1,0-1,5 л в день. Пациент может позволить себе дополнительное количество жидкости при сохранении остаточной функции почек, однако количество этой жидкости должно соотноситься с ежедневным объемом выделяемой мочи.
H. Калий. Умеренное ограничение калия (4 г, или 100 ммоль, в день) - это все, что нужно пациенту с наличием умеренной остаточной функции почек. Гиперкалиемия у таких пациентов может стать проблемой только при наличии ацидоза или гипоальдостеронизма, или на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, калийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов рецепторов альдостерона или бета-блокаторов.
У пациентов с анурией на перитонеальном диализе гиперкалиемия наблюдается редко благодаря тому, что используемые растворы обычно не содержат калий. Таким пациентам достаточно умеренно ограничивать калий (до 4 г, или 100 ммоль, в день), или ограничений не требуется вовсе. У пациентов на гемодиализе с резко сниженной остаточной функцией почек, чтобы предотвратить преддиализную гиперкалиемию, часто требуется более жесткое ограничение потребления калия (2 г, или 50 ммоль, в день). Особое внимание нужно обратить на необходимость ограничения применения диализирующих растворов с очень низким уровнем калия (0 или 1 ммоль К), т. к. применение таких растворов ассоциировано с аритмиями и повышенным риском развития внезапной смерти.
I. Кальций и фосфор. Потребление кальция и фосфора и борьба с гиперфосфатемией обсуждаются в главе 36. Необходимо помнить, что рекомендации по потреблению белка должны учитывать не только фосфор из белковых источников, но также фосфор в добавках и консервантах в готовых пищевых продуктах, количество которого может быть значительным (Kalantar-Zadeh, 2010).
J. Витамины
1. Водорастворимые витамины. Дефицит водорастворимых витаминов у пациентов на диализе является довольно частым, если их не возмещать. Нехватка витаминов связана с недостаточным питанием, влиянием на абсорбцию вследствие влияния лекарств и уремии, нарушением метаболизма и потерями в диализат. Все пациенты на диализе должны получать дополнительно фолиевую кислоту и витамины группы В в дозах, приведенных в табл. 31.2. Терапия витаминами должна быть усилена у пациентов на высокопроницаемом диализе из-за увеличения потерь (Kasama, 1996). При этом высокие дозы фолиевой кислоты не приводят к значительному снижению уровня гомоцистеина (Ghandour, 2002). Дополнительный прием аскорбиновой кислоты должен быть ограничен до 60-100 мг в день, поскольку более высокие дозы могут привести к накоплению метаболитов аскорбиновой кислоты, в частности оксалатов. Внутривенное введение витамина В12 у пациентов с низким уровнем кобаламина в сыворотке для снижения потребности в эритропоэтине обсуждается в главе 34.
2. Жирорастворимые витамины. Жирорастворимые витамины невозможно удалить ни при гемодиализе, ни при перитонеальном диализе, поэтому мультивитаминные добавки не должны их содержать. Дозы витамина D обсуждаются в главе 36. Витамин Е считается антиоксидантом у пациентов на программном ГД, хотя его назначение не приводило к каким-либо изменениям маркеров воспаления или оксидативного стресса (Himmelfarb, 2014), несмотря на обнадеживающие результаты ранних исследований. Необходимо тщательно проверять все мультивитамины для пациентов с ТПН, чтобы убедиться, что они не содержат витамин А. Высокие уровни витамина А могут привести к многочисленным серьезным нежелательным явлениям даже у людей, не страдающих уремией. У пациентов на диализе с гипервитами- нозом А могут возникнуть анемия и нарушения липидного и кальциевого обмена. Последнее время большое внимание уделялось дефициту витамина К и нарушению усвоения витамина К у пациентов с ХБП 5Д в качестве потенциальной причины, ускоренной кальцификации сосудов. Витамин К существует в 2 доступных формах: филлохинон (К1) - в овощах с зелеными листьями, и менахинон (К2) - в ферментированных молочных продуктах. Филлохинон может превращаться в менахинон. Потребление менахинона обратно коррелирует с уровнем инактивированной формы ингибитора кальцификации, дефосфолированного, некарбоксилированного матриксного Gia белка (dp-uc-MGP; Calluwe, 2014). В настоящее время проводятся 2 рандомизированных исследования (Calluwe, 2014; Krueger, 2014), в которых пациентам на диализе назначены менахинон (К2) либо филлохинон (К1), чтобы установить, задержит ли это прогрессирование кальциноза сосудов.
IV. ТРЕБОВАНИЯ К ПИТАНИЮ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЯМИ ПОЧЕК
A. Потребности в энергии у госпитализированных диализных пациентов. Большинству пациентов с ОПП, требующей диализа, достаточно потреблять от 30 до 40 ккал/кг. Большая калорийность рациона не является полезной с точки зрения питания, поскольку ухудшает баланс азота и может привести к гиперкапнии, особенно у пациентов с нарушением легочной функции. Самый простой способ - установить базовую энергетическую потребность от 30 до 35 ккал/кг в день, а затем умножить на коэффициент от 1,1 до 1,7, в зависимости от клинического состояния больного (табл. 31.4). Независимо от поправки энергетическая потребность у острых больных не выше, чем у пациентов в критических состояниях с нормальной функцией почек (Soop, 1989).
B. Потребности в белке. Аминокислоты, которые применяются в критических состояниях, вводятся с целью предотвращения распада белка, а не как дополнительный источник калорий, следовательно, они не рассматриваются как источник энергии. Количество аминокислот, назначаемое пациентам с острой или хронической почечной недостаточностью, находящимся на лечении диализом или продленными методиками ЗПТ, обычно находится в пределах 1,1-1,2 г/кг массы тела в день. Выяснилась бесполезность более интенсивного назначения белковых добавок даже при высокой потере азота, поскольку при этом дополнительного улучшения баланса азота не происходит, напротив, повышается образование мочевины и других токсичных продуктов азотистого обмена.
Таблица 31.4
Коэффициенты для определения энергетической потребности
|
Клиническое состояние |
Коэффициент |
|
Механическая вентиляция Без сепсиса |
1,10-1,20 |
|
С сепсисом |
1,25-1,35 |
|
Перитонит Инфекции |
1,15 |
|
Слабая |
1,00-1,10 |
|
Умеренная |
1,10-1,20 |
|
Сепсис |
1,20-1,30 |
|
Травма мягких тканей |
1,10 |
|
Переломы костей Ожоги (% площади поверхности тела) |
1,15 |
|
0-20% |
1,15 |
|
20-40% |
1,50 |
|
40-100% |
1,70 |
С. Потребность в липидах. Потребность в энергии, как правило, невозможно удовлетворить только введением одной глюкозы. Ежедневное введение глюкозы не должно превышать 5 г/кг массы тела, т. к. большие дозы приведут к ее неполному окислению и превращению глюкозы в жиры. Поэтому баланс калорийности обеспечивается липидами, которые имеют высокую энергетическую ценность и низкую осмоляльность. Ежедневное поступление жиров в количестве 1,0 г/кг массы тела или меньше обычно позволяет избежать дефицита эссенциальных жирных кислот, что снижает риск развития гипертриглицеридемии.
V. ЛЕЧЕНИЕ
A. Общие комментарии. Необходимо тщательно отслеживать и корректировать причины обратимой БЭН у пациентов с ХБП (см. алгоритм лечения, разработанный Международным обществом по почечному питанию и метаболизму12, рис. 31.1). Недостаточное поступление белка и энергии - основная причина БЭН у таких пациентов (Wang, 2003), и эта причина часто является вторичной, вызванной анорексией. Причины анорексии многообразны. Проведение адекватного диализа является первоочередной мерой в улучшении нутритивного статуса; однако по данным Rocco (2013), проведение более частых процедур с большей дозой не улучшает параметры питания. Другие заболевания, особенно инфекции или воспаление, ацидоз, интеркуррентные заболевания, а также сердечно-сосудистая патология должны по возможности выявляться и лечиться. Метаболический ацидоз вызывает БЭН вследствие потери белков за счет увеличения катаболизма мышечных белков, а также за счет стимуляции окисления незаменимых аминокислот. Поэтому следует стремиться к преддиализному значению бикарбоната 22-24 ммоль/л у пациентов с БЭН на гемодиализе и более 22 ммоль/л у пациентов на перитонеальном диализе (Stein, 1997). Причины воспаления, в том числе связанные с использованием центральных венозных катетеров на гемодиализе, необходимо лечить или устранять по возможности. Терапия заболеваний ЖКТ - диабетического пареза кишечника, колита и недостаточности функции поджелудочной железы - может также способствовать улучшению нутритивного статуса. Помимо этого, следует учитывать социальные моменты, такие как доступность пищевых продуктов, способность самостоятельно их приготовить, этнические и личные предпочтения пациента, наличие зубных протезов и/или мостов. После выявления и устранения причин недостаточности питания можно назначать лечебное питание в пероральных и парентеральных формах.
B. Когда начинать применять лечебное питание. Международное общество по почечному питанию и метаболизму недавно опубликовало рекомендации по проведению и поддержке питания для пациентов с ХБП (Ikizler, 2013). Если превентивные и предварительные корректирующие подходы не дали результата, то показания к применению нутритивных сапплементов включают следующее (рис. 31.1).
1. Плохой аппетит или недостаточный прием пищи.
2. Поступление белка с диетой (DPI) <1,2 г/кг в день, калорийность диеты (DEI) <30 ккал/кг в день.
3. Уровень альбумина в сыворотке <3,8 г/дл или (пациент с анурией) уровень преальбумина в сыворотке <28 мг/дл.
4. Неумышленная потеря веса >5% от идеального веса или постдиализного веса за 3 месяца.
5. Ухудшение показателей питания.
6. Субъективная глобальная оценка (СГО) указывает на БЭН.
12 International Society of Renal Nutrition and Metabolism
Рисунок 31.1. Алгоритм лечения и нутритивной поддержки у пациентов с ХБП. (Печатается с разрешения MacMillan Publishers Ltd: IkizlerТА, Cano NJ, Franch Hetal. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int. 2013; 84:1096— 1107). ИМТ- индекс массы тела; DEI - потребление энергии с пищей; DPI - пищевое потребление белка; ПП - парентеральное питание; СВМ - синдром воспаления -малнутришн; БЭН - белково-энергетическая недостаточность; ЗПТ - заместительная почечная терапия; альб. - альбумин в сыворотке; преальб. - преальбумин в сыворотке; СГО - субъективная глобальная оценка, ЧЭГ - чрескожная эндоскопическая гастростомия
Начинать терапию следует специальными добавками для пациентов с ХБП, с целевым потреблением белков >1,2 г/кг в день для пациентов с ТПН на диализе и >0,8 г/кг в день для пациентов с ХБП, не находящихся на диализе; потребление энергии 30-35 ккал/кг в день; уровень альбумина в сыворотке 3,8 г/дл первоначально, в дальнейшем >4,0 г/дл.
В случае отсутствия эффекта при приеме пероральных пищевых смесей следует усиливать терапию, включая питание через зонд, чрескожную эндоскопическую гастростому или еюностому (Cano, 2009), и парентеральное введение. Парентеральное питание во время диализа назначается пациентам, которые не переносят или не реагируют на пероральное питание и которым невозможно питание через зонд (Cano, 2006). Может рассматриваться адъювантная терапия с применением анаболических гормонов, стимуляторов аппетита, противовоспалительной терапии и физических упражнений.
C. Оральные сапплементы. Добавки аминокислот, принимаемые либо во время гемодиализа (Kalantar-Zadeh, 2013), либо 2-3 раза в день (лучше через 1 час после приема пищи), как правило, улучшают общий метаболизм белков тела в ближайшем, а СГО, альбумин и преальбумин в сыворотке - в отдаленном периоде (Stratton, 2005), а также исходы (Weiner, 2014).
Доступен ряд лечебных смесей для приема внутрь, специально разработанных для пациентов на диализе. При выборе лечебного питания следует учитывать стоимость, вкусовые качества и переносимость лактозы.
D. Парентеральное питание на диализе (ППНД)
1. Показания и преимущества. Данный вид питания показан пациентам с БЭН на адекватном гемодиализе, если они плохо усваивают пищу через ЖКТ. ППНД улучшает анаболизм белка при острых состояниях. Существуют противоречивые данные о пользе такого питания; представляется, что существует корреляция между ответом на лечебное питание и выраженностью БЭН и количеством полученных питательных веществ (Cano, 2007).
2. Состав, введение и осложнения. Раствор для парентерального питания обычно состоит из 8,5% раствора аминокислот, смешанных с 250 мл 50% глюкозы. Он вводится в виде капельной инфузии через венозную ловушку в течение всей процедуры. Дополнительная калорийность может обеспечиваться вливанием эмульсии липидов; пациенты получающие липиды, должны тщательно проверяться на наличие гипертриглицеридемии, изменение печеночных ферментов или возможной патологии ретикулоэндотелиальной системы. Обычный состав раствора дан в табл. 31.5.
При слишком быстром введении раствора ППНД с высокой осмоляльностью могут возникать болезненные судороги в верхних конечностях (возможно, понадобится удлинение сеанса диализа). Возможна гипогликемия при резком прекращении введения раствора, содержащего глюкозу. Пациентам следует принимать внутрь углеводы в течение последних 30 минут инфузии, чтобы предотвратить гипогликемию. Если применяется диализирующий раствор без глюкозы, то введение парентеральной смеси нельзя прекращать до завершения процедуры.
3. Потенциальный риск ППНД. Следует ожидать развитие гипо- и гипергликемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом, что необходимо соответственно лечить. Длительное применение парентерального питания повышает риск инфекций, может вести к нарушению липидного профиля и накоплению жировой, а не мышечной массы. Если аминокислоты применяются как часть парентерального питания, обычно происходит снижение Kt/V на 0,2 (McCann, 1999). Полагают, что снижение Kt/V вызвано резким увеличением генерации мочевины в связи с введением аминокислот, что увеличивает ее концентрацию после диализа.
Таблица 31.5
Состав «типичного» раствора для парентерального питания во время диализа
|
Компоненты |
Количество |
|
50% Д-глюкоза 8,5% кристаллических аминокислот (заменимые и незаменимые) 20%липидов Электролиты Витамины Инсулин, регулярно Содержание калорий 50% глюкозы 20% липидной эмульсии В целом |
125 г (250 мл) 42,5 г (500 мл) 50 г (250 мл) Натрий, фосфат, сульфат калия, хлор, магний с количеством на 1 емкость ППНД, регулируемого уровнем электролитов в сыворотке См. текст и табл. 31.2 Регулируемый уровень глюкозы в крови 425 ккал/сеанс 500 ккал/сеанс 925 ккал/сеанс |
3 ППНД - парентеральное питание на диализе
Е. Полное парентеральное питание (ППП). Данный вид питания применяют у пациентов с выраженной недостаточностью питания, которые не могут получать питание за счет пероральных пищевых добавок, использования содержащих аминокислоты перитонеальных растворов или парентерального питания на диализе. Общие рекомендации по составу типичного раствора ППП даны в табл. 31.6.
1. Углеводы. Приблизительно 50-70% не связанной с белком калорийности при общем парентеральном питании обеспечивается глюкозой. Глюкоза обычно представлена 70% раствором D-глюкозы, чтобы уменьшить количество вводимой жидкости. Точное количество D-глюкозы зависит от рассчитанной потребности калорийности для конкретного пациента. Каждый миллилитр 70% глюкозы обеспечивает 2,38 ккал.
2. Аминокислоты. Мнения относительно оптимальной пропорции заменимых и незаменимых аминокислот в растворе для ППП противоречивы. Некоторые авторы считают, что незаменимые аминокислоты могут быть более эффективны, чем смесь незаменимых и заменимых аминокислот, в то время как другие сообщают о появлении тошноты, рвоты и метаболического ацидоза при использовании растворов с только незаменимыми аминокислотами. Наиболее часто используемые коммерческие растворы аминокислот содержат смесь незаменимых и заменимых аминокислот.
3. Липиды. При полном парентеральном питании липиды должны обеспечивать до 50% небелковой калорийности. Липидные эмульсии обычно доступны в виде 10 или 20% раствора, последний имеет энергетическую ценность 2,0 ккал/мл. Растворы липидов должны вводиться в течение 12-24 часов для снижения риска подавления ретикулоэндотелиальной системы. Некоторые авторы рекомендуют наполовину снижать дозу липидов больным с сепсисом или угрозой его развития. Имеются противоречивые данные относительно оптимального соотношения насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот при лечении больных в острых состояниях; большинство авторов рекомендует соотношение от 1,0 до 2,0. При развитии у пациента выраженной гипертриглицеридемии вместо ежедневных инфузий липидов можно проводить их один или два раза в неделю.
Таблица 31.6
Состав типичного раствора для полного парентерального питания госпитальных пациентов с почечными заболеваниями
|
Компонент |
Количество |
|
|
70% Д-глюкоза |
350 г (500 мл) |
|
|
8,5% кристаллических аминокислот |
42,5 г (500 мл) |
|
|
(заменимых и незаменимых) |
||
|
20% липидов или 10% липидов |
100 г или 50 г (в 500 мл) |
|
|
Электролиты (приблизительно)a |
||
|
Натрий |
См. текст |
|
|
Хлориды |
См. текст |
|
|
Калий |
<35 ммоль/д |
|
|
Ацетат |
35-40 ммоль/д |
|
|
Кальций |
5 ммоль/д |
|
|
Фосфор |
5-10 ммоль/д |
|
|
Магний |
2-4 ммоль/д |
|
|
Железо |
2 м г/д |
|
|
Витамины |
см. текст и табл. 31.2 |
|
|
Содержание калорий |
||
|
Раствор |
||
|
Скорость введения лекарства |
40 мл/ч или 960 мл/день |
60 мл/ч или 1,440 мл/д |
|
70% глюкозы |
762 ккал/д |
1,142 ккал/д |
|
20% липидной эмульсии (ЛЭ) |
640 ккал/д |
960 ккал/д |
|
Общий объем ЛЭ 20% |
1,402 ккал/д |
2,102 ккал/д |
|
70% декстрозы |
762 ккал/д |
1,142 ккал/д |
|
10% липидной эмульсии |
352 ккал/д |
528 ккал/д |
|
Общий объем ЛЭ 10% |
1,114 ккал/д |
1,670 ккал/д |
а Приведенные в таблице количества электролитов могут изменяться с учетом состояния пациента и концентрации электролитов в сыворотке. Рекомендации включают электролиты, которые поступают с аминокислотами. При полном парентеральном питании уровень натрия около 140 ммоль/л позволяет предотвратить гипонатриемию, но при этом требуется либо ежедневный диализ, либо и продленная заместительная терапия для адекватного контроля жидкости.
4. Электролиты. Количество натрия и хлора, двух основных ионов, зависит от того, проводится ли продленная ЗПТ или интермиттирующий гемодиализ. При ПЗПТ уровень натрия в растворе для полного парентерального питания, как и в большинстве других вводимых растворов, должен быть близок к 140 ммоль. При интермиттирующем ГД в растворах для ППП часто используют меньшую концентрацию натрия (40-80 мм), чтобы снизить риск перегрузки объемом и отека легких. При длительном малоээфективном диализе (SLED), проводимом ежедневно, используется более высокая концентрация натрия в ППП-растворах для профилактики гипонатриемии. Когда требуется ощелачивание сыворотки, в раствор для ППП традиционно добавляется ацетат, который метаболизируется в бикарбонат. Высокая нагрузка глюкозой плюс анаболизм, вызванный растворами ППП, может привести к гипокалиемии, гипофосфатемии и гипомагниемии, что ведет к внутриклеточному сдвигу этих ионов. Поэтому уровень этих электролитов в крови необходимо постоянно контролировать и по необходимости добавлять в растворы ППП или вводить отдельно.
5. Витамины. Потребность в витаминах у пациентов с ОПП исследована недостаточно. В целом витаминные добавки при ППП должны быть такими же, как и для пациентов на диализе (табл. 31.2).
6. Минералы и микроэлементы. Для эффективной поддержки эритропоэза необходимо вводить железо. Иногда назначаются препараты цинка, который ускоряет заживление ран. Скорее всего, нет необходимости в добавлении других микроэлементов, если пациент получает парентеральное питание менее трех недель.
F. Парентеральное введение аминокислот у пациентов на перитонеальном диализе
1. Показания и преимущества. Раствор с аминокислотами показан на перитонеальном диализе для пациентов с БЭН, которым не подходят питательные смеси, принимаемые внутрь, или они их не переносят. Мнения о преимуществах диализата с аминокислотами противоречивы; успех терапии более вероятен, когда присутствует значимая гипоальбуминемия (Jones 1998).
2. Состав, введение и осложнения. В состав данного раствора обычно входят незаменимые и заменимые аминокислоты. Для максимальной абсорбции аминокислот пациентам на ПАПД он вводится во время ночного обмена, а пациентам на АПД - во время дневной заливки. Осмотический эффект 1,0% раствора аминокислот такой же, как 2,0% раствора глюкозы. Осложнения включают в себя анорексию, тошноту, рвоту и повышение уровня мочевины в сыворотке и чаще встречаются при двух заливках раствора с аминокислотами в сутки, а не при одной.
G. Вспомогательная терапия и физические упражнения. Другие способы лечения включают назначение гормона роста, анаболических стероидов, стимуляторов аппетита, физическую нагрузку и противовоспалительные вмешательства. Но доказательства эффективности данных интервенций очень слабы. У пациентов на программном ГД физические упражнения улучшают утилизацию глюкозы, снижают уровень инсулина; помимо этого, снижается уровень триглицеридов и возрастает уровень липопротеинов высокой плотности. Другие преимущества физических упражнений включают увеличение мышечной массы и силы, а также улучшение выносливости.
Ссылки и рекомендованная литература
Arora SK, McFarlane SI. The case for low carbohydrate diets in diabetes management. Nutr Metab. (bond). 2005; 2: 16.
Burrowes JD, et al. Effects of dietary intake, appetite, and eating habits on dialysis and non-dialysis treatment days in hemodialysis patients: cross-sectional results from the HEMO study. J Ren Nutr. 2003; 13:191-198.
Caluwe R, et al. Vitamin K2 supplementation in haemodialysis patients: a randomized dose-finding study. Nephrol Dial Transplant. 2014; 29: 1385-1390.
Cano N, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: adult renal failure. Clin Nutr. 2006; 25: 295-310.
Cano NJ, et al. Intradialytic parenteral nutrition does not improve survival in malnourished hemodialysis patients: a 2-year multicenter, prospective, randomized study. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2583-2591.
Cano NJ, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: adult renal failure. Clin Nutr. 2009; 28: 401-414.
Carrero JJ, et al. Etiology of the protein-energy wasting syndrome in chronic kidney disease: a consensus statement From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr. 2013; 23: 77-90.
Chowdhury R, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014; 160: 398-406.
Chumlea WC, et al; Nutritional status assessed from anthropometric measures in the HEMO study. J Ren Nutr. 2003; 13: 31-38.
Churchill DN, Taylor W, Keshaviah PR. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol. 1996; 7: 198-207.
Di Filippo S, et al. Reduction in urea distribution volume over time in clinically stable dialysis patients. Kidney Int. 2006; 69:754-759.
Di Iorio BR, et al. A systematic evaluation of bioelectrical impedance measurement after hemodialysis session. Kidney Int. 2004; 65: 2435-2440.
Dombros N, et al. for the EBPG Expert Group on Peritoneal Dialysis. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 8 Nutrition in peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20 (suppl 9): ix28-ix33.
Duerksen DR, et al. The validity and reproducibility of clinical assessment of nutritional status in the elderly. Nutrition. 2000; 16: 740-744.
Ghandour H, et al. Distribution of plasma folate forms in hemodialysis patients receiving high daily doses of L-folinic or folic acid. Kidney Int. 2002; 62: 2246-2249.
Gracia-Iguacel C, et al. Subclinical versus overt obesity in dialysis patients: more than meets the eye. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28 (suppl 4): ivl75-ivl81.
Himmelfarb J, et al. Provision of antioxidant therapy in hemodialysis (PATH): a randomized clinical trial. J Am Soc Nephrol. 2014; 25: 623-633.
Ikizler TA, Cano NJ, Franch H et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int. 2013; 84: 1096-1107.
Institute of Medicine. Dietary reference intakes: water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. Washington, DC, National Academy Press, 2004.
Jones M, et al. Treatment of malnutrition with 1.1% amino acid peritoneal dialysis solution: results of a multicenter outpatient study. Am J Kidney Dis. 1998; 32:761-769.
Kaizu Y, et al. Association between inflammatory mediators and muscle mass in longterm hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2003; 42: 295-302.
Kalantar-Zadeh K, et al. A malnutrition-inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2001; 38: 1251-1263.
Kalantar-Zadeh K, et al. Food intake characteristics of hemodialysis patients as obtained by food frequency questionnaire. J Ren Nutr. 2002; 12: 17-31.
Kalantar-Zadeh K, et al. Appetite and inflammation, nutrition, anemia, and clinical outcome in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr. 2004; 80: 299-307.
Kalantar-Zadeh K, et al. Understanding sources of dietary phosphorus in the treatment of patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: 519-530.
Kalantar-Zadeh K, Ikizler TA. Let them eat during dialysis: an overlooked opportunity to improve outcomes in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2013; 23: 157-163.
Kasama R, et al. Vitamin B6 and hemodialysis: the impact of high flux/high-efficiency dialysis and review of the literature. Am J Kidney Dis. 1996; 8: 680-686.
Kaysen GA. The microinflammatory state in uremia: causes and potential consequences. J Am Soc Nephrol. 2001; 12: 1549-1557.
Kaysen GA, et al; and the FHN Trial Group. The effect of frequent hemodialysis on nutrition and body composition: frequent Hemodialysis Network Trial. Kidney Int. 2012; 82: 90-99.
Kobayashi I, et al. Geriatric Nutritional Risk Index, a simplified nutritional screening index, is a significant predictor of mortality in chronic dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2010; 25: 3361-3365.
Kogirima M, et al. Low resting energy expenditure in middle-aged and elderly hemodialysis patients with poor nutritional status. J Med Invest. 2006; 53: 34-41.
Kopple JD. National kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 2001; 37 (suppl 2): S66-S70.
Kramer HJ, et al. Increasing body mass index and obesity in the incident ESRD population. J Aw Soc Nephrol. 2006;17:1453-1459.
Krueger T, et al. Vitamin KI to slow vascular calcification in haemodialysis patients (VitaVasK trial): a rationale and study protocol. Nephrol Dial Transplant. 2014; 29: 1633-1638.
McCann L, et al. Effect of intradialytic parenteral nutrition on delivered Kt/V. Am J Kidney Dis. 1999; 33: 1131-1135.
Mushnick R, et al. Relationship of bioelectrical impedance parameters to nutrition and survival in peritoneal dialysis patients. Kidney Int. 2003; 87 (suppl): S53-S56.
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. New York, NY: National Kidney Foundation, 2001.
Pupim LB, Cuppari L, Ikizler TA. Nutrition and metabolism in kidney disease. Semin Nephrol. 2006; 26: 134— 157.
Rocco MV, et al; for the HEMO Study Group. The effect of dialysis dose and membrane flux on nutritional parameters in hemodialysis patients: results of the HEMO study. Kidney Int. 2004; 65: 2321-2334.
Rocco MV. Does more frequent hemodialysis provide dietary freedom? J Ren Nutr. 2013; 23: 259-262.
Siew ED, Ikizler TA. Insulin resistance and protein energy metabolism in patients with advanced chronic kidney disease. Semin Dial. 2010; 23: 378-382.
Soop M, et al. Energy expenditure in postoperative multiple organ failure with acute renal failure. Clin Nephrol. 1989;31:139-145.
Stein A, et al. Role of an improvement in acid-base status and nutrition in CAPD patients. Kidney Int. 1997; 52: 1089-1095.
Stenvinkel P, Zoccali C, Ikizler TA. Obesity in CKD - What Should Nephrologists Know? J Am Soc Nephrol. 2013;24:1727-1736.
Stratton RJ, et al. Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systematic review and meta-analysis. Aw J Kidney Dis. 2005; 46: 387-405.
van Biesen W, et al. A multicentric, international matched pair analysis of body composition in peritoneal dialysis versus haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: 2620-2628.
Wang AY, et al. Important factors other than dialysis adequacy associated with Inadequate dietary protein and energy intakes in patients receiving maintenance peritoneal dialysis. Aw J Clin Nutr. 2003; 77: 834-841.
Wang W, et al. Outcomes associated with intradialytic oral nutritional supplements in patients undergoing maintenance hemodialysis: a quality improvement report. Aw J Kidney Dis. 2012; 60: 591-600.
Weiner DE. Oral intradialytic nutritional supplement use and mortality in hemodialysis patients. Aw J Kidney Dis. 2014; 63:276-285.