Скотт Д. Коэн, Даниель Кукор и Поль Л. Киммель
Пациенты с конечной стадией хронической болезни почек (ХБП 5Д) подвергаются воздействию многочисленных психосоциальных стрессов, таких как бремя болезни и ее лечения, ограничения жизнедеятельности, сексуальная дисфункция, необходимость соблюдения строгой диеты, временные ограничения и страх смерти. Кроме того, могут возникать супружеские конфликты, напряженные межличностные отношения с членами семьи, административным или медицинским персоналом, а также тревожные социоэкономические аспекты, касающиеся стоимости лечения и безработицы.
Приблизительно у 10% пациентов с ХБП 5Д при стационарном лечении выявлялись сопутствующие психические расстройства, а их частота была выше, чем среди других хронических больных. Наиболее общими проблемами являются депрессия, деменция и делирий, психозы, расстройства личности и тревожные расстройства, злоупотребление психотропными веществами.
I. ДЕПРЕССИЯ. Депрессия - наиболее распространенная и наиболее важная проблема у диализных пациентов вследствие риска некомплаентности пациента к режиму диализа и/или медикаментозной терапии и риска суицида. Депрессия повсеместно недостаточно выявляется и пролечивается. Согласно последней версии Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM1 5), диагноз депрессивного расстройства считается установленным, если в течение как минимум 2 недель пациент практически ежедневно находится в подавленном настроении или теряет интерес / не получает удовольствия от обычный деятельности, а также при наличии по крайней мере 4 из следующих симптомов: а) значительная поте- ря/увеличение массы тела или нарушение аппетита, б) нарушение сна, включая бессонницу или гиперсомнию, в) психомоторное возбуждение или заторможенность, г) повышенная утомляемость, д) чувство бесполезности или сильной вины,
е) снижение способности к концентрации, ж) навязчивые мысли о смерти или самоубийстве. Наиболее специфичным является последний критерий (ж), так как часть перечисленных симптомов могут быть связаны с уремией как таковой.
Отдельные авторы полагают, что депрессия развивается у 10-50% пациентов на диализе. Инструменты скрининга включают Индекс депрессии Бека (BDI1 1 2) и Шкалу депрессии Гамильтона. У пациентов, не имеющих сопутствующих медицинских проблем, показатель BDI <9 баллов предполагает отсутствие депрессии или ее минимальную степень, 10-18 баллов характеризуют степень депрессии от легкой до средней, 19-29 баллов - от средней до тяжелой и >30 баллов свидетельствуют о тяжелой депрессии. У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности рекомендуемые границы оценки депрессии выше, показатели BDI >14-16 баллов уже расценивают как наличие значимой болезни.
1 Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorder
2 Beck Depression Inventory
Скрининг пациентов в диализной популяции на выявление депрессии является важным элементом плана лечения. Депрессия влияет на исходы несколькими путями - может приводить к несоблюдению назначенной диализной программы, вести к анорексии, нарушениям нутритивного и иммунного статуса и риску суицида. У пациентов на ПД депрессивные аффекты связаны с более высокой частотой перитонитов. Имеющиеся данные по влиянию депрессии на увеличение смертности пока противоречивы. Отдельные исследования показали, что исходная депрессивная симптоматика ассоциируется с повышенной смертностью, даже с учетом поправок на влияние различных медицинских факторов риска в многофакторном анализе.
Суицидальное поведение пациентов с ХБП 5Д может проявляться иначе, чем при других хронических заболеваниях. В США уровень суицидов в данной категории выше, чем в общей популяции. Важными факторами риска являются предшествующее психическое заболевание, недавняя госпитализация, возраст >75 лет, мужской пол, белая или азиатская раса, алкогольная или наркотическая зависимость. Пациенты на диализе способны совершить суицид или попытку суицида путем несоблюдения программы диализа или при помощи манипуляций с сосудистым доступом.
А. Лечение депрессии. Применяют фармакотерапию, психотерапию, включая когнитивную поведенческую терапию и электросудорожную терапию. К сожалению, данные об эффективности применения антидепрессантов при ХБП 5Д ограничены, поскольку такие пациенты, как правило, исключаются из крупных клинических исследований.
1. Фармакотерапия
а. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Терапевтический эффект СИОЗС можно оценить только после 4-6 недель лечения. При его отсутствии целесообразна замена лекарственного препарата на другой антидепрессант того же или другого класса. У СИОЗС менее выражен антихолинергический эффект, чем у ТЦА, и нет связи с нарушениями проводимости сердца. Кроме того, при передозировке ТЦА возможен летальный исход, следовательно, они могут использоваться с целью суицида. Побочным эффектом СИОЗС является повышенный риск кровотечения, что актуально для пациентов, уже имеющих качественные дефекты тромбоцитов вследствие уремии. Препараты данной группы могут усугублять тошноту и рвоту, симптомы, которые и без того часто наблюдаются в диализной популяции.
СИОЗС метаболизируются преимущественно в печени и отличаются высоким сродством к белкам крови. Назначаемая доза не должна превышать 2/3 от дозы, рассчитанной для больных с нормальной функцией почек. Дополнительным преимуществом СИОЗС является уменьшение постуральной и интрадиализной гипотонии через воздействие на сосудистый тонус. Первый и наиболее изученный препарат в группе СИОЗС - флуоксетин, суточная доза которого в 20 мг обычно эффективна и хорошо переносится, хотя данные ограничены короткими сроками наблюдения. Другие препараты этой группы - пароксетин, сертралин и циталопрам.
b. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН). Венлафаксин и бупропиона гидрохлорид - представители следующего класса антидепрессантов, СИОЗН. Поскольку эти препараты выводятся преимущественно почками, в условиях почечной недостаточности их применяют с осторожностью. Активные метаболиты бупропиона практически полностью экскретируются с мочой, соответственно, могут накапливаться у диализных пациентов, вызывая судорожные припадки.
c. Ингибиторы моноаминоксидазы (иМАО). Применение иМАО не рекомендовано у диализных пациентов в связи с побочными эффектами, основным из которых является гипотония.
2. Нелекарственные методы. Наиболее эффективными методами для коррекции психологического стресса считают когнитивную поведенческую терапию (КПТ), межличностную, поддерживающую и групповую терапию. Данных о применении этих методов у пациентов с ХБП немного. Индивидуальная психотерапия (когнитивно-поведенческая, межличностная и поддерживающая) полезна, когда пациент осознает наличие у него психологических проблем и сознательно принял решение обратиться за помощью к специалисту. Результаты рандомизированного перекрестного исследования 65 диализных пациентов показали значительное улучшение показателей депрессии, как по Индексу депрессии Бека II, так и по шкале депрессии Гамильтона, у пациентов, получавших КПТ. Кроме того, отмечено улучшение показателей качества жизни и сокращение междиализной прибавки веса. У пациентов на заместительной почечной терапии нередко встречается отрицание ими заболевания как один из способов справиться с неприятными мыслями или чувствами признать себя «привязанным к диализному аппарату». Отрицание играет важную роль в формировании некомплаентности пациента, поэтому важное значение приобретает психиатрическая помощь. Пациенты противятся лечению, поскольку это подразумевает, что с ними «что-то не так». Мотивировать пациента принять эти формы терапии может быть очень сложно. Вводная терапия в качестве подхода к лечению стресса и примирения с диализом может быть одним из способов облегчить пациенту начало необходимого лечения. Чтобы избежать рецидивов, важно сочетать поддерживающую психотерапию с фармакотерапией. Групповая терапия также может оказать положительное влияние на исходы. В одном из исследований участие пациентов диализного отделения в групповых сеансах психотерапии ассоциировалось с улучшением выживаемости. И наконец, у пациентов с тяжелой рефрактерной депрессией применяют электросудорожную терапию при отсутствии противопоказаний.
II. ДЕМЕНЦИЯ/ДЕЛ ИРИЙ. Нейрокогнитивные расстройства широко распространены и могут быть связаны как с уремией, так и с другой сопутствующей патологией и более детально рассматриваются в главе 40. Лечащему врачу следует инициировать обсуждение с семьей пациента с прогрессирующей деменцией вопрос о прекращении диализа. От продолжения лечения чаще всего отказываются пожилые пациенты или те, чье состояние не удается улучшить. При обсуждении вопроса о начале заместительной терапии необходимо информировать пациента о возможности заранее составить медицинское завещание3, желательно до возникновения тяжелых осложнений, способных ухудшить способность принимать решения. Очень полезны рекомендации по совместному принятию решений и составлению такого документа на интернет-портале Американской ассоциации врачей нефрологов.
III. ТРЕВОЖНОСТЬ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА - нередкое явление у пациентов на заместительной терапии. Из 70 обследованных пациентов в одном из центров диализа 45% имели тревожные расстройства. Агрессию, направленную на персонал, проявляет лишь малая часть из них, но от нее страдают все присутствующие в отделении. В этом случае важно разобраться, почему пациент озлоблен, и понять реальную причину его гнева. Для лечения тревожных состояний может оказаться полезной психотерапия и когнитивная поведенческая терапия. Однако следует установить рамки и обозначить границы неподобающего поведения и строго пресекать поведение пациента, выходящее за рамки установленных правил, которое может представлять опасность для него самого или окружающих. Враждебность и агрессивное поведение бывает проявлением таких психиатрических симптомов, как паранойя, референтное мышление или делирий. В таких случаях необходимо вмешательство психиатра.
При отсутствии эффекта от психотерапии может быть полезным курсовое применение бензодиазепинов с коротким сроком действия, таких как лоразепам или алпразолам. Эти препараты метаболизируются в печени, как и в случае с СИОЗС, разумно начать их применение с низких доз. Бензодиазепины, имеющие активные метаболиты, такие как диазепам и хлордиазепоксид, не применяют у диализных пациентов из-за опасности кумулятивного действия при накоплении метаболитов. Барбитураты также не рекомендованы таким пациентам, поскольку удаляются диализом, что затрудняет подбор дозы. Для купирования острого возбуждения допустимо назначать нейролептики, например, галоперидол в уменьшенной дозе. Эффекты других нетипичных нейролептиков, таких как рисперидон или оланзапин, в этой популяции изучены плохо. Для лечения тревожности применяют габапентин (не одобрен к использованию в США по этому показанию). Препарат выводится почками в неизмененном виде, поэтому плазменный клиренс габапентина на диализе снижен. Пациентам с биполярными расстройствами, получающим терапию препаратами лития, показан частый мониторинг уровня лития в плазме. Поскольку литий - маленькая молекула и практически полностью выводится за сеанс диализа, препарат следует применять после процедуры. Вальпроевая кислота - еще один стабилизатор настроения для лечения биполярного расстройства. При нарушении функции почек сывороточный уровень препарата повышен. Проблематичным может быть применение глюкокортикоидов после пересадки почки у пациентов с психозами в анамнезе, так как возрастает риск развития индуцированного стероидами психоза. Этим пациентам по возможности следует назначать стероид-сберегающие препараты.
IV. ПРОЧИЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ У ДИАЛИЗНЫХ ПАЦИЕНТОВ
А. Семейные проблемы. Супружеские отношения у пациентов с терминальной стадией ХПН изучены слабо. По результатам одной из работ на эту тему, более 50% пар, где один из супругов был пациентом на диализе, испытывали проблемы в браке. Конфликт в семье для пациента является важный стрессором, влияет на восприятие пациентом бремени болезни и степень приверженности лечению. Особенно важно семейное благополучие для женщин. В одном из исследований женщины - диализные пациентки с высоким уровнем удовлетворенности браком демонстрировали лучшую выживаемость, тогда как у мужчин такой корреляции не наблюдалось.
3 Advanced directives - в данном документе подробно прописывают, на какие виды помощи больной заранее дает согласие, а в каких случаях нужно прекратить диализное лечение. В США такой документ имеет юридическую силу. - Прим, переводчика
B. Сексуальная дисфункция. Пациенты на диализе часто испытывают сложности в интимной жизни. Среди причин как наличие уремии, полинейропатии, вегетативной дисфункции, патология сосудов, депрессии и воздействия медикаментов, так и нарушения в гипоталамо-гипофизарно-гонадальной оси. Проявления сексуальной дисфункции включают снижение либидо, эректильную дисфункцию, нарушения менструального цикла и бесплодие. Считается, что импотенция развивается примерно у 70% мужчин на диализе, поэтому все мужчины, начинающие лечение, должны быть проконсультированы по поводу возможности развития данного осложнения. Информированный пациент будет более склонен к диалогу с врачом, тем самым снижая вероятность развития депрессии. У женщин на диализе частыми расстройствами являются прекращение менструаций и снижение фертильности. У многих после начала заместительной терапии нарушается менструальный цикл вследствие ановуляции. Лечение этих состояний рассматривается в главе 39.
C. Социально-экономические вопросы. Более половины пациентов после начала заместительной почечной терапии теряют работу. Способность вернуться к трудовой деятельности в значительной мере зависит от социально-экономического статуса человека, его профессии, возможности установить гибкий график работы. Безусловно, безработица негативно воздействует на психику человека, повышая вероятность депрессии.
D. Реабилитация. В улучшении общего самочувствия и повышении качества жизни важную роль играет физическая активность. Разработаны специальные программы упражнений для лиц с физическими ограничениями, следует активно внедрять такие программы в диализном центре при медицинских обходах. Кроме того, существуют специальные упражнения для снижения стресса, релаксации и биологической обратной связи, успешно применяемые для нестабильных и склонных к агрессии пациентов.
E. Качество жизни (КЖ). Как для медицинского персонала, так и для семьи пациента имеет значение, насколько он удовлетворен качеством своей жизни. Это особенно важно при принятии решения о начале или прекращении заместительной почечной терапии. Пациенты с более высокой оценкой качества жизни и самочувствия, скорее всего, будут более привержены программе лечения. Существуют различные методики оценки качества жизни пациентов на диализе: SF-36, опросник влияния болезни4, шкала Карновского, шкала удовлетворенности жизнью5, KD-QOL6. Все методики преимущественно основаны на субъективной оценке, поскольку считается, что она более важна для определения КЖ. Внедрение в клиническую практику эритропоэтина положительно сказалось на качестве жизни диализных пациентов. Пациенты после успешной трансплантации почки оценивают свое качество жизни выше, чем пациенты с утраченной функцией трансплантата и на диализе. В ряде недавних работ оценивалось влияние интенсификации диализа на восприятие самим пациентом качества жизни при сравнении диализа шесть раз в неделю со стандартной схемой 3 раза в неделю. При диализе 6 раз в неделю отмечалось значимое улучшение ряда доменов качества жизни при оценке по шкале SF-36 и улучшение показателей индекса депрессии Бека. Врач обязан учитывать влияние принимаемых медицинских решений на качество жизни пациента, подробно обсуждать это с пациентами и семьями. Следует помнить, что общая удовлетворенность пациента лечением является важным аспектом повышения качества жизни и ее необходимо объективно оценивать.
4 Illness Effects Questionnaire
5 Satisfaction with Life Scale
6 KD-QOL - Kidney Disease Quality-of-Life Scale
Ссылки и рекомендуемая литература
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
Atalay H, et al: Sertraline treatment is associated with an improvement in depression and health-related quality of life in chronic peritoneal dialysis patients. Int Urol Nephrol. 2010; 42: 527-536.
Blumenfield M, et al. Fluoxetine in depressed patients on dialysis. Int I Psychiatry Med. 1997; Th 71-78.
Castaneda C, et al. Resistance training to reduce the malnutrition-inflammation complex syndrome of chronic kidney disease. Am I Kidney Dis. 2004; 43: 607-616.
Chertow GM, et al. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. N Engl I Med. 2010; 363: 2287-2300.
Cohen SD, et al. Screening, diagnosis, and treatment of depression in patients with end-stage renal disease. Clin I Am Soc Nephrol. 2007; 2: 1332-1342.
Cukor D, et al. Psychosocial aspects of chronic disease: ESRD as a paradigmatic illness. J Aw Soc Nephrol. 2007; 18: 3042-3055.
Cukor D, et al. Anxiety disorders in adults treated by hemodialysis: a single-center study. Am I Kidney Dis. 2008; 52: 128-136.
Cukor D, et al. Psychosocial intervention improves depression, quality of life, and fluid adherence in hemodialysis. J Aw Soc Nephrol. 2014; 25: 196-206.
Daneker B, et al. Depression and marital dissatisfaction in patients with end-stage renal disease and in their spouses. Aw I Kidney Dis. 2001; 38:839-846.
Dheenan S, et al. Effect of sertraline hydrochloride on dialysis hypotension. Am I Kidney Dis. 1998; 31:624-630. Dogan E, et al. Relation between depression, some laboratory parameters, and quality-of-life in hemodialysis patients. Ren Fail. 2005; 27: 695-699.
Finkelstein FO, et al. Depression in chronic dialysis patients: assessment and treatment. Nephrol Dial Transplant. 2000;15:1911-1913.
Friend R, et al. Group participation and survival among patients with end-stage renal disease. Aw J Public Health. 1986; 76: 670-672.
Gee CB, et al. Couples coping in response to kidney disease: a developmental perspective. Semin Dial. 2005; 18: 103-108.
Hedayati SS, et al. A practical approach to the treatment of depression in patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease. Kidney Int. 2012; 81: 247-255.
Holley JL. Palliative care in end-stage renal disease: focus on advance care planning, hospice referral, and bereavement [Review]. Semin Dial. 2005; 18: 154-156.
Kimmel PL. Just whose quality-of-life is it anyway? Controversies and consistencies in measurements of quali- ty-of-life. Kidney Int. 2000; 57 (suppl 74): 113-120.
Kimmel PL, et al. Marital conflict, gender and survival in urban hemodialysis patients. J Aw Soc Nephrol. 2000; 11: 1518-1525.
Kimmel PL, et al. Multiple measurements of depression predict mortality in a longitudinal study of chronic hemodialysis patients. Kidney Int. 2000; 57: 2093-2098.
Kimmel PL, et al. Depression in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes, and needs. Semin Dial. 2005; 18: 73-79.
King K, et al. The frequency and significance of the «difficult» patient: the nephrology community’s perceptions. Adv Chronic Kidney Dis. 2004; 11: 234-239.
Kolewaski CD, et al. Quality-of-life and exercise rehabilitation in end stage renal disease. CANNT I. 2005; 15: 22-29.
Kouidi E, et al. Exercise renal rehabilitation program: psychosocial effects. Nephron. 1997; 77: 152-158.
Kurella М, et al. Chronic kidney disease and cognitive impairment in the elderly: the Health, Aging and Body Composition Study. J Aw Soc Nephrol. 2005; 16: 2127-2133.
Kurella M, et al. Suicide in the end-stage renal disease program. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 774-781.
Lopes AA, et al. Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in the United States and Europe. Kidney Int. 2002; 62: 199-207.
Moss AH, et al. Palliative care [Review]. Aw J Kidney Dis. 2004; 43: 172-173.
Painter P. Physical functioning in end-stage renal disease patients: update 2005 [Review]. Hemodial Int. 2005; 9: 218-235.
Patel SS, et al. Psychosocial variables, quality of life and religious beliefs in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis. Aw I Kidney Dis. 2002; 40: 1013-1022.
Patel S, et al. The impact of social support on end-stage renal disease. Semin Dial. 2005; 18: 89-93.
Renal Physicians Association. Shared decision making (guideline regarding withdrawal from dialysis and palliative care). Available at http://www.renalmd.org/. Accessed September 12, 2006.
Shidler NR, et al. Quality-of-life and psychosocial relationships in patients with chronic renal insufficiency. Aw I Kidney Dis. 1998; 32: 557-566.
Snow V, et al. Pharmacologic treatment of acute major depression and dysthymia. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Ани Intern Med. 2000; 132: 738-742.
Tawney K. Developing a dialysis rehabilitation program. Nephrol Nurs J. 2000; Th 524-539.
Turk S, et al. Treatment with antidepressive drugs improved quality-of-life in chronic hemodialysis patients. Clin Nephrol. 2006; 65: 113-118.
Unruh ML, et al. Health-related quality-of-life in nephrology research and clinical practice. Semin Dial. 2005; 18:82-90.
Watnick S, et al. The prevalence and treatment of depression among patients starting dialysis. Aw J Kidney Dis. 2003; 41: 105-110.
Wilson B, et al. Screening for depression in chronic hemodialysis patients: comparison of the Beck Depression Inventory, primary nurse, and nephrology team. Hemodial Int. 2006; 10: 35-41.
Wu AW, et al. Changes in quality-of-life during hemodialysis and peritoneal dialysis treatment: generic and disease specific measures. J Aw Soc Nephrol. 2004; 15:743-753.
Wuerth D, et al. Chronic peritoneal dialysis patients diagnosed with clinical depression: results of pharmacologic therapy. Semin Dial. 2003; 16: 424-427.
Wu cation and treatment of depression in patients maintained lysis. Semin Dial. 2005; 18: 142-146.
Wuerth D, et al. The identification and treatment of depression in patients maintained on dialysis. Semin Dial. 2005; 18: 142-146.