Раджниш Мехротра
В то время как перитонеальный диализ обеспечивает эффективный контроль над многими последствиями уремии, он сам имеет специфический эффект на несколько метаболических параметров, значимых для состояния здоровья пациентов с терминальной ХПН.
I. ГИПЕРГЛИКЕМИЯ. При перитонеальном диализе ультрафильтрация обеспечивается созданием кристаллоидного осмотического или онкотического давления на границы перитонеальной мембраны. Градиент достигается содержанием в перитонеальном растворе сверхфизиологических концентраций глюкозы; некоторые режимы включают использование айкодекстрина или аминокислот один раз в день. Все эти вещества всасываются в системный кровоток в течение периода задержки, приводя к системным метаболическим эффектам. Терапия растворами, содержащими глюкозу или айкодекстрин, приводит к неизбежной абсорбции 50-150 г углеводов. Эта абсорбция выше при большем использовании гипертонических растворов и у пациентов с более высоким перитонеальным транспортом. Абсорбированный айкодекстрин метаболизируется не до глюкозы, а до различных олигосахаридов и дисахарида мальтозы (Moberley, 2002). У некоторых пациентов с диабетом абсорбция глюкозы приводит к плохому контролю гликемии и требует существенной коррекции терапии. Она может включать в себя увеличение общей суточной дозы инсулина, начало терапии инсулином или другими гипогликемическими средствами, которые ранее пациент не получал. Следовательно, необходимо интенсифицировать домашний мониторинг уровня глюкозы в течение первых нескольких недель после начала ПД, а также в любое время, когда концентрация глюкозы в диализирующем растворе возрастает. Неудовлетворительный контроль гликемии связан с худшими исходами для пациентов на ПД, хотя и неясно, является ли это ассоциативной или причинной связью (Duong, 2011). Существуют ограниченные данные, насколько сильно ПД увеличивает частоту новых случаев диабета, но одно китайское исследование указывает, что диабет развивается у 8% пациентов, ранее его не имевших (Szeto, 2007). Следовательно, у пациентов без диабета на ПД уровень глюкозы следует измерять каждые 1-3 месяца.
Поскольку глюкозосодержащие растворы могут ухудшать контроль гликемии, режимы с ограничением глюкозы могут улучшать его. Режимы с ограничением глюкозы обычно представляют собой замену одного обмена с глюкозой на обмен с айкодекстрином; более высокая ультрафильтрация с айкодекстрином в течение длинной задержки может позволить снизить концентрацию глюкозы в других обменах (Paniagua 2008). Замена еще одного глюкозосодержащего раствора на раствор с аминокислотами позволяет дополнительно снижать всасывание глюкозы. В рандомизированном исследовании IMPENDIA1 у пациентов, леченных режимом с заменой двух пакетов с глюкозой на пакеты с айкодекстрином и аминокислотами, уровень гликированного гемоглобина был на 0,6% ниже в сравнении с таковым у пациентов, полностью лечившихся на глюкозных растворах (Li, 2013). Назначение режимов с ограничением глюкозы следует рассматривать у пациентов на ПД с диабетом, когда трудно достичь контроля гликемии.
II. НАБОР ВЕСА. Эффект увеличения веса тела у пациентов на ПД сложный. У гемодиализных пациентов увеличение веса связано с улучшением выживаемости. Но данные для ПД противоречивы, и существуют опасения, что ожирение может предрасполагать к проблемам с катетером и инфекциям места выхода катетера (Johnson, 2012). Пациенты часто набирают вес после начала диализа независимо от модальности; обычно это отражает накопление жира, а не тощей массы тела. Этот набор веса, по крайней мере отчасти, является результатом увеличения поступления энергии белков после разрешения уремической анорексии с началом диализа. У пациентов, леченных ПД, часть набора веса относится к неизбежному системному всасыванию углеводов. Однако большое прямое сопоставление не поддерживает предположение о том, что пациенты на ПД более склонны набирать вес, чем пациенты на гемодиализе (Lievense, 2012). Замена глюкозы айкодекстрином во время длинного дневного обмена на АПД или ночного обмена на ПАПД приводит к меньшему набору веса, но это может отражать разницу в общем количестве воды тела, а не количестве жира. Ограниченные данные свидетельствуют, что места отложения избытка жира отличаются для ПД и ГД с большим отложением висцерального жира у пациентов на ПД; клинические последствия этого неясны (Choi, 2011). Хотя и существует некоторая неопределенность, разумно ограничить экспозицию более гипертоническим раствором глюкозы для предотвращения избыточного набора веса.
III. ПОТЕРИ БЕЛКА С ДИАЛИЗАТОМ. При ПД белки из крови - преимущественно альбумин - перемещаются по градиенту концентрации в диализат и затем удаляются при дренировании. Суточная потеря белков с диализатом составляет в среднем 6-8 г и существенно возрастает во время эпизодов перитонита. В результате этих неизбежных потерь уровень альбумина в сыворотке у пациентов, начинающих ПД, снижается и часто бывает ниже, чем у пациентов на ГД.
Эту суточную потерю белков невозможно изменить, и ее клиническое значение не ясно. Свидетельства связи более высоких потерь белков с повышенной летальностью, сердечно-сосудистыми событиями или белково-энергетической недостаточностью, по меньшей мере, неубедительны (Balafa, 2011). Более того, представляется, что более низкий сывороточный альбумин у пациентов на ПД не ставит их под какие-либо повышенные риски в сравнении с пациентами на ГД. Эти данные свидетельствуют, что ПД можно безопасно продолжать у пациентов, благополучных в остальном, но с умеренно сниженной альбуминемией.
IV. ДИСЛИПИДЕМИИ. Дислипидемия широко распространена среди пациентов на диализе и отражает общий эффект состояния уремии, основного заболевания (диабетическая нефропатия, другие протеинурические заболевания) и различные потенциальные эффекты диализной модальности. Неизбежная абсорбция углеводов и потери белков с диализатом могут негативно сказаться на липидном профиле у пациентов на ПД. Нарушения липидного профиля включают в себя повышение общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, липопротеина(а) и аполипопротеина В (Prichard, 2006).
1 IMPENDIA - Improved Metabolic Control of Physioneal, Extraneal, Nutrineal (P-E-N) versus Dianeal Only in DIAbetic continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) and automated peritoneal dialysis (APD) Patients
Вклад липидных аномалий в высокие сердечно-сосудистые риски в настоящее время неизвестен. Исследование SHARP2 - единственное изучавшее эффект гиполипидемической терапии на сердечно-сосудистые события и летальность, в которое были включены пациенты на перитонеальном диализе: на момент включения из 9270 пациентов 496 получали перитонеальный диализ. Хотя лечение симвас- татином/эзетимибом было связано со снижением частоты сердечно-сосудистых событий, не продемонстрирован значимый эффект как на сердечно-сосудистую, так и на общую летальность (Baigent, 2011). В частности, в подгруппе пациентов на ПД не было различий в исходах. Результаты этого исследования предполагают, что выигрыш от гиполипидемической терапии при ХБП, включая пациентов на ПД, не столь существенен, как в общей популяции. Важно отметить, однако, что тяжелая гипертриглицеридемия у пациентов на ПД связана с высоким риском панкреатита и требует терапии, чтобы этот риск понизить.
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что лекарственная терапия дислипидемии так же эффективна у пациентов на ПД, как и в общей популяции. В некоторых исследованиях анализировался вопрос, может ли модификация режима ПД улучшить липидный спектр. Замена одного обмена в день с глюкозой на один обмен с айкодекстрином имела умеренный эффект на уровень общего холестерина. В исследовании IMPENDIA диализный режим с ограничением глюкозы, который включал один обмен с айкодекстрином и один обмен с аминокислотами, приводил к значимому снижению как триглицеридов, так и аполипопротеина В (Li, 2013). Эти модификации режима ПД можно рассмотреть у отдельных пациентов с указанными липидными аномалиями.
V. ГИПОКАЛИЕМИЯ/ГИПЕРКАЛИЕМИЯ. От 10 до 30% пациентов на ПД имеют гипокалиемию. Существует несколько потенциальных причин гипокалиемии на ПД. Они включают в себя повышенное удаление калия на диализе, поскольку растворы не содержат калия, неадекватное питание, перемещение калия в клетку под действием инсулина, освобождаемого в ответ на неизбежное всасывание глюкозы из раствора, почечные потери у пациентов, получающих диуретики, и потери через кишечник при использовании слабительных (Zanger, 2010).
Наблюдательные исследования продемонстрировали связь гипокалиемии с частотой грамотрицательных перитонитов, увеличенным риском общей, сердечно-сосудистой и инфекционной летальности у пациентов на ПД (Torlen, 2012). Уменьшает ли коррекция гипокалиемии какие-либо из этих рисков - неизвестно. Простейшим и самым безопасным способом скорректировать гипокалиемию являются пероральные добавки. Интраперитонеальное введение калия хлорида корректирует гипокалиемию, но оно подвергает пациентов повышенному риску перитонитов из-за возможной контаминации. Хотя применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона) представляется привлекательной возможностью, у пациентов на ПД от этих препаратов не получено эффекта. Значимая гиперкалиемия нетипична для пациентов на ПД и, как правило, связана с неприверженностью режиму лечения.
VI. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ. Прогрессирующее снижение экскреторной функции почек при ХБП связано с уменьшением выведения кислот. Следовательно, метаболический ацидоз часто имеется у пациентов, начинающих диализ. Обычные растворы с глюкозой и айкодекстрином содержат лактат в качестве буфера. В ходе каждого обмена бикарбонат выделяется в раствор из крови и удаляется при дренировании, а лактат абсорбируется в системный кровоток. Всосавшийся лактат метаболизируется в бикарбонат, что корректирует метаболический ацидоз. В ряде стран доступны коммерческие растворы с бикарбонатом в качестве буфера. У пациентов, получающих лечение этими растворами, всасывание бикарбоната в системный кровоток обеспечивает коррекцию метаболического ацидоза.
2 SHARP- Study of Heart and Renal Protection
Независимо от используемого буфера ПД обеспечивает более полную коррекцию метаболического ацидоза, чем трехразовый гемодиализ. Тем не менее коррекция остается неполной у небольшой, но существенной части пациентов. Имеются свидетельства тому, что неполная коррекция ацидоза вносит вклад в развитие белково-энергетической недостаточности и остеопении. Недавние исследования продемонстрировали, что персистирующий ацидоз связан с повышенными рисками общей и сердечно-сосудистой летальности (Vasishta, 2013). Эти данные свидетельствуют в пользу необходимости коррекции метаболического ацидоза у пациентов на ПД.
Ряд исследований оценивали клинический эффект от коррекции метаболического ацидоза у пациентов на ПД (Mehrotra, 2009; Stein, 1997). Они продемонстрировали, что коррекция приводит к положительному азотистому балансу, значимому набору веса тела, увеличению окружности мышц в середине плеча и снижению частоты госпитализаций. Остается неизвестным, оказывает ли коррекция ацидоза какой- либо эффект на летальность. У пациентов на ПД наиболее эффективным способом коррекции метаболического ацидоза является пероральное применение бикарбоната натрия. Целевой уровень стандартных бикарбонатов в крови - 22 ммоль/л.
VII. ГИПО/ГИПЕРНАТРИЕМИЯ. Гипонатриемия часто встречается у пациентов на ПД. Один центр сообщил о распространенности в 15% (Dimitriadis, 2014). Транслокационная гипонатриемия (вследствие перемещения бедной натрием жидкости из клеток во внеклеточное пространство) может происходить из-за гипергликемии: уровень натрия снижается на 1,3 ммоль/л при подъеме гликемии на 6 ммоль/л. Айкодекстрин вызывает падение натриемии на 2-3 ммоль/л по тому же механизму. Гипонатриемия разведения (дилюционная) у диализных пациентов отражает обычно избыточное потребление воды, но недавние исследования показали, что на ПД гипонатриемия является маркером сниженной клеточной массы и связана с потерей веса, истощением запасов калия, белково-энергетической недостаточностью (Cherney, 2001; Dimitriadis, 2014). Требуется, следовательно, проведение у пациента нутриционной оценки. Редко гипонатриемия может быть неистинной, когда уровень натрия измеряется на пламенном фотометре при наличии тяжелой гипертриглицеридемии.
При лечении ПД возможно развитие и гипернатриемии. При перитонеальном диализе жидкость уделяется или по аквапоринам, или по межклеточным целям перитонеальных капилляров (смотри главу 21). Относительный вклад аквапоринов в ультрафильтрацию выше на ранней фазе обмена; удаление воды по аквапоринам никак не связано с удалением натрия и других растворенных веществ. Поэтому при АПД с короткими обменами (особенно при высоких концентрациях глюкозы) удаляется больше воды, чем натрия, что может привести к гипернатриемии. Если о распространенности гипернатриемии при ПАПД ничего не известно, то при АПД с часовыми обменами при использовании гипертонических растворов гипернатриемия развивается в 10% случаев. Гипернатриемия может вызывать жажду и стимулировать дальнейшее потребление воды. Поэтому благоразумно воздержаться от частых обменов с гипертоническими растворами при назначении режима ПД.
VIII. АНОМАЛИИ МИНЕРАЛЬНОГО МЕТАБОЛИЗМА. Обсуждение всего спектра аномалий смотри в главе 36. Ниже отмечены аспекты, относящиеся к ПД. Исследования, выполненные два десятилетия назад, указывали на большую распространенность адинамической болезни кости при ПД, чем при ГД. Небольшие и относительно низкого качества исследования указывают, что эти риски можно ослабить, используя низ- кокальциевый диализат (1,25 ммоль/л [2,5 мЭкв/л]). Подавляющее большинство пациентов в настоящее время используют именно такой диализирующий раствор; при этом увеличивается доля пациентов, получающих бескальциевые фосфат- связывающие препараты. Таким образом, ситуация меняется. Нет современных исследований, оценивающих костную морфологию у пациентов на ПД, поэтому распространенность адинамической болезни кости в настоящее время неизвестна.
Ссылки и рекомендуемая литература
Baigent С, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal protection): a randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2011; 377:2181-2192.
Balafa O, et al. Peritoneal albumin and protein losses do not predict outcomes in peritoneal dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6: 561-566.
Cherney DZ, et al. A physiological analysis of hyponatremia: implications for patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2001; 21:7-13.
Choi SJ et al. Changes in body fat mass after starting peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2011; 31: 67-73.
Dimitriadis C, et al. Hyponatremia in peritoneal dialysis: epidemiology in a single center and correlation with clinical and biochemical parameters. Perit Dial Int. 2014; 34: 260-270.
Duong U, et al. Glycemic control and survival in peritoneal dialysis patients with diabetes mellitus. Clin I Am Soc Nephrol. 2011; 6: 1041-1048.
Fried L, et al. Recommendations for the treatment of lipid disorders in patients on peritoneal dialysis. ISPD guidelines/recommendations. Perit Dial Int. 1999; 19:7-16.
Johnson DW. What is the optimal fat mass in peritoneal dialysis patients? Perit Dial Int. 2007; 27 (suppl 2): S250-S254.
Li PK, et al. Randomized controlled trial of glucose sparing peritoneal dialysis in diabetic patients. I Am Soc Nephrol. 2013; 24: 1889-1900.
Lievense H, et al. Relationship of body size and initial dialysis modality on subsequent transplantation, mortality and weight gain of ESRD patients. Nephrol Dial Transplant. 2012; Th 3631-3638.
Mehrotra R, et al. Effect of high-normal compared with low-normal arterial pH on protein balances in automated peritoneal dialysis patients. Aw J Clin Nutr. 2009; 90: 1532-1540.
Mehrotra R, et al. Adverse effects of systemic glucose absorption with peritoneal dialysis: How good is the evidence? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013; 22: 663-668.
Moberley JB, et al. Pharmacokinetics of icodextrin in peritoneal dialysis patients. Kidney Int Suppl. 2002; 81: S23-S33.
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. http:www.kidney.org/professionals/KDOQEguidelines_lipids/toc.htm (Last accessed, August 25, 2014).
Paniagua R, et al. Icodextrin improves fluid and metabolic management in high and high-average transport patients. Perit Dial Int. 2009; 29: 422-432.
Prichard SS. Management of hyperlipidemia in patients on peritoneal dialysis: current approaches. Kidney Int Suppl. 2006; 103: SI 15-S117.
Stein A, et al. Role of an improvement in acid base status and nutrition in CAPD patients. Kidney Int. 1997; 52: 1089-1095.
Szeto CC, et al. Oral sodium bicarbonate for the treatment of metabolic acidosis in peritoneal dialysis patients: a randomized placebo-control trial. J Aw Soc Nephrol. 2003; 14: 2119-2126.
Szeto CC, et al. New onset hyperglycemia in nondiabetic Chinese patients started on peritoneal dialysis. Aw J Kidney Dis. 2007; 49: 524-532.
Torlen K, et al. Serum potassium and cause-specific mortality in a large peritoneal dialysis cohort. Clin I Am Soc Nephrol. 2012; 7: 1272-1284.
Vashishta T, et al. Dialysis modality and correction of metabolic acidosis: relationship with all-cause and causespecific mortality. Clin I Am Soc Nephrol. 2013; 8: 254-264.
Zanger R. Hyponatremia and hypokealemia in pateints on peritoneal dialysis. Semin Dial. 2010; 23: 575-580.