Джоан М. Бергман
Заливка диализного раствора в перитонеальную полость сопровождается повышением интраабдоминального давления (ИАД). Главными детерминантами его выраженности являются объем диализата и положение пациента во время задержки. В горизонтальном положении ИАД наиболее низкое при данном объеме диализата, в положении сидя - самое высокое. Кроме того, физическая активность, такая как кашель, наклоны и натуживания, приводит к транзиторному повышению ИАД. Это повышение может вести к различным механическим осложнениям у пациентов на ПД.
I. ОБРАЗОВАНИЕ ГРЫЖ
А. Частота и этиологические факторы. Трудно оценить частоту и распространенность грыж у пациентов на ПД. Грыжи могут быть бессимптомными, их можно пропустить при поверхностном обследовании. Считается, что у 10-20% пациентов на ПД в то или иное время развивается грыжа.
Потенциальные факторы риска перечислены в табл. 28.1 и включают в себя большие объемы диализата и физическую активность, которая предполагает изометрическое напряжение. Кроме того, ослабление мускулатуры абдоминальной стенки увеличивает растяжение и предрасполагает к образованию грыж.
Таблица 28.1
Возможные факторы риска грыжеобразования
Большие объемы диализата
Положение сидя
Физические упражнения с напряжением брюшной стенки
«Проба Вальсальвы» (кашель, напряжение при дефекации)
Недавняя абдоминальная хирургия
Перикатетерная протечка и гематома
Ожирение
Нарушение развития
Частые роды
Врожденные анатомические дефекты
Таблица 28.2
Типы грыж, наблюдаемых у пациентов на перитонеальном диализе
Вентральная
Эпигастральная
Перикатетерная
Пупочная
Паховая (прямая и косая)
Бедренная
Отверстия Морганы
Цистоцеле
Спигелиевой линии (Spigelian)
Рихтера
Энтероцеле
_____
B. Типы грыж. У пациентов на перитонеальном диализе описаны различные типы грыж. Они перечислены в табл. 28.2.
Косые паховые грыжи являются результатом давления кишки или диализата в зоне processus vaginalis, который у некоторых пациентов сохраняется проходимым, а не облитерируется, как в норме. Это чаще происходит у мужчин. Если выявляется незаращение processus vaginalis с одной стороны (что вызывает грыжу), вероятнее всего, картина с противоположной стороны аналогична, и восстановление брюшной стенки (см. ниже) следует делать билатерально.
C. Диагноз. Как отмечено выше, грыжи могут быть клинически скрытыми. Чтобы их лучше выявлять, следует осматривать пациента в положении стоя и просить его напрячься, что вызывает повышение ИАД и делает грыжу видимой. Перикатетерные грыжи следует дифференцировать от гематомы, серомы или абсцесса. При ультразвуковом обследовании легко разграничить содержащую плотные ткани грыжу от указанных жидкостных образований. Увеличение объема мошонки при косой паховой грыже требует проведения дифференциального диагноза с гидроцеле (поступление жидкости/диализата в серозную полость мошонки по незаращенному processus vaginalis) и собственно патологии мошонки и яичек.
Визуализацию грыжи можно выполнить при помощи компьютерной томографии с контрастом. Сначала 100 мл Омнипака 300 добавляется в 2-литровый пакет с диализирующим раствором и вводится в перитонеальную полость. Важно, чтобы пациент был как можно более физически активен следующие два часа, чтобы облегчить проникновение контраста в грыжевой мешок. Выполняется сканирование. В случае наличия паховой грыжи важно, чтобы в зону обследования попали половые органы. КТ может указать, является ли отек мошонки результатом проникновения жидкости по processus vaginalis или по подкожной клетчатке (см. ниже). Эта процедура помогает отделить грыжу передней стенки живота от изолированной протечки. При других типах грыж, таких как пупочная, в КТ нет необходимости, поскольку диагноз обычно очевиден.
Магнитно-резонансная томография может помочь в диагностике протечек по передней брюшной стенке или в подкожную клетчатку половых органов. МРТ может быть полезной в диагностике у пациентов с непереносимостью контраста. Сам диализат выглядит ярко-белым на МРТ.
D. Малые грыжи, особенно пупочные, несут в себе наибольший риск ущемления кишечника. Их следует исправлять хирургически. Пациенту следует объяснить, что, если грыжа перестает вправляться, и особенно, если остается плотной, требуется экстренная консультация с хирургом. Каждого пациента с перитонитом необходимо обследовать на наличие небольших ущемленных грыж, поскольку они могут приводить к трансмуральному проникновению бактерий и развитию перитонита. Большие грыжи можно исправлять хирургически, так же, как и цистоцеле и энтероцеле. Пролапс матки (в действительности не грыжа) может иногда лечиться пессарием, но в конце концов часто требуется гистерэктомия.
После хирургического исправления грыжи ИАД следует поддерживать на минимально возможном уровне, чтобы облегчить заживление. Если пациент имеет значимую остаточную функцию почки (например, 10 мл/мин или более), можно остановить диализ на неделю и затем восстановить с меньшими объемами (например, 1 литр). За пациентом следует наблюдать на предмет развития уремических симптомов или гиперкалиемии. Если доступен АПД, пациента можно лечить в горизонтальном положении, тем самым понижая ИАД. Если у пациента нет остаточной функции почек, после операции проводится перитонеальный диализ малыми объемами. Альтернативой является перевод на ПД, пока полностью не заживут раны (2—3 недели).
Возможными вариантами для пациента с повторным образованием грыж являются снижение физической активности, более частые обмены с меньшими объемами или перевод на ГД.
Если пациент слишком тяжел или отказывается от хирургического вмешательства, на грыжу можно воздействовать механической поддержкой (корсет). Пациента следует предупредить о риске ущемления грыжи.
II. ПРОТЕЧКИ В БРЮШНУЮ СТЕНКУ И ПЕРИ КАТЕТЕРНЫЕ. Точная частота этих осложнений неизвестна, но они развиваются реже, чем грыжи. Факторами риска являются те же, что перечислены в табл. 28.1. Неудовлетворительная хирургическая техника может играть роль в развитии перикатетерных протечек.
A. Диагноз. Протечки в брюшную стенку трудно диагностировать клинически. Если при дренировании объемы получаются меньше залитых, ситуацию можно ошибочно принять за несостоятельность ультрафильтрации (глава 21). Вес растет, поскольку диализат накапливается в тканях брюшной стенки. Диагноз устанавливается по сниженному объему дренирования, набору веса, увеличению объема живота при отсутствии генерализованных отеков. Пациент должен стоять во время обследования, поскольку при этом можно увидеть асимметрию живота. Абдоминальная стенка может приобрести дряблый вид с глубокими вдавлениями от ремня, диализных магистралей и т. п.
Перикатетерные протечки обычно диагностируются по намоканию повязок на месте выхода катетера. Мочевые полоски, приложенные к месту протечки, демонстрируют сильно позитивную реакцию на глюкозу. Диагноз может быть подтвержден на КТ-сканировании, что обсуждено в разделе ЕС.
B. Лечение. Перикатетерные протечки обычно происходят как послеоперационные осложнения после имплантации катетера. Пациента следует дренировать, а перитонеальный диализ остановить по меньшей мере на 24-48 часов. Чем дольше пациент сможет оставаться без перитонеального диализа, тем с большей вероятностью протечка будет устранена. При необходимости пациент может получать гемодиализ, а ПД можно рекомендовать через несколько дней. В большинстве случаев протечки закрываются самостоятельно. При персистенции катетер следует удалить и вновь установить в другом месте. Следует уделить особое внимание технике имплантации катетера. Профилактика антибиотиками обычно не требуется при перикатетерной протечке, если нет явных признаков инфекции.
В противоположность перикатетерным, протечки в брюшную стенку могут происходить в ранний или поздний период. АПД в горизонтальном положении обычно приводит к разрешению ситуации. Если протечка является результатом нарушения целостности абдоминальной стенки, пациента следует перевести на АПД с сухим днем или на гемодиализ. Иногда дефект абдоминальной стенки заживляется после временного курса АПД с сухим днем и можно вернуться к ПАПД. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Другие протечки могут происходить в результате проникновения диализата по дефектам фасций и требовать перевода пациента на АПД с сухим днем или гемодиализ.
III. ОТЕКИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
A. Патогенез. Диализат может достичь гениталий двумя путями. Первый - проникая вниз через незаращенный processus vaginalis в tunica vaginalis, что приводит к образованию гидроцеле. В этом случае диализат также может проникнуть через стенку tunica vaginalis, вызывая отеки мошонки или, реже, половых губ. Второй - через дефекты абдоминальной стенки, часто связанные с катетерным трактом. В этом случае диализат опускается вниз по брюшной стенке. Это вызывает отек крайней плоти и мошонки или половых губ и лобка.
B. Диагноз. Это осложнение часто болезненно, вызывает неудобства у пациента, и он быстро сообщает об этом медицинскому персоналу. Компьютерная перитонеография выполняется для разграничения путей проникновения диализата. Альтернативно в диализат можно ввести меченный технецием альбумин 3-5 мКи, чтобы увидеть путь проникновения на сцинтиграфии.
C. Лечение. Перитонеальный диализ следует временно остановить. Полезно горизонтальное положение с возвышенным изножьем кровати. Временный АПД с малыми объемами в условиях горизонтального положения пациента часто можно проводить, не вызывая повторного накопления генитальных отеков. При необходимости временно проводится гемодиализ.
Протечка через незаращенный processus vaginalis может быть исправлена хирургически. Если протечка происходит по передней брюшной стенке, требуется замена катетера. АПД в горизонтальном положении с низкими объемами без дневной заливки позволяет сохранить невысоким ИАД и снизить вероятность повторной протечки.
IV. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
А. Гидроторакс. Под воздействием повышенного ИАД диализат может проникать из перитонеальной в плевральную полость, приводя к формированию гидроторакса, образуемого диализатом.
1. Частота и этиологические факторы. Частота гидроторакса неизвестна, поскольку его объем может быть мал и не давать симптоматики. Он встречается реже, чем грыжи.
Существуют дефекты в полусферах диафрагмы, которые позволяют диализату проникать в плевральную полость. Дефекты могут быть врожденными (в этих случаях гидроторакс образуется с начала диализа) или приобретенными (гидроторакс может быть поздним осложнением). Гидроторакс почти исключительно развивается справа, возможно потому, что левая полусфера почти вся покрыта сердцем и перикардом.
2. Диагноз. Симптомы гидроторакса варьируют от бессимптомного накопления жидкости до тяжелой одышки. При остром возникновении одышки с началом терапии ПД следует предположить этот диагноз. Торакоцентез можно выполнить для диагностики и/или для облегчения симптоматики. Самой яркой особенностью плевральной жидкости является высокий уровень глюкозы, хотя это обнаруживается не всегда. В этих случаях жидкость является транссудатом с различным числом лейкоцитов.
Радиоизотопное сканирование с технецием может помочь в этой ситуации. Меченный технецием альбумин (5 мКи) добавляется в пакет с диализирующим раствором, который заливается в пациента. Производится сканирование в заднем виде на нулевой, 10, 20, 30-й минутах, а также в переднем виде на 30-й минуте. Важно, чтобы после заливки пациент активно двигался, для того чтобы повысить ИАД и позволить раствору занять всю перитонеальную полость. Поздние, через 2-3 часа, сцинтиграммы могут потребоваться, если на ранних снимках движение радиоизотопной метки в плевральную полость не зафиксировано. Можно также провести контрастное исследование перитонеальной полости.
3. Лечение. При наличии дыхательной симптоматики перитонеальный диализ следует прервать немедленно. Может потребоваться торакоцентез. В этом случае диагноз может быть подтвержден измерением глюкозы в плевральной жидкости.
Лечение предполагает закрытие дефектов в диафрагме или облитерацию плеврального пространства (плевродез). Редко диализат сам по себе выступает раздражителем для плевральной полости и вызывает плевродез; тогда ПД можно возобновить через 1-2 недели. Иногда удается проводить АПД с низкими объемами в горизонтальном положении без повторного образования гидроторакса. Движение жидкости в плевральную полость происходит под давлением, поэтому полезно сохранить горизонтальное положение пациента. Хирургические возможности лечения гидроторакса перечислены в табл. 28.3.
Таблица 28.3
Хирургические возможности лечения гидроторакса
Плевродез
Тальк
Окситетрациклин
Аутокровь
Апротинин-фибриновый клей
Восстановление диафрагмы
Ушивание дефекта
Укрепление заплатками
_____
В. Нарушение механики дыхания. Функция дыхания остается неизменной у пациентов на ПД, за исключением легкого снижения функциональной остаточной емкости легких. Наблюдали легкое и преходящее снижение оксигенации артериальной крови в начале ПАПД.
Перитонеальный диализ не ухудшает дыхательной симптоматики у пациентов с обструктивными заболеваниями легких. Постоянное давление, приложенное к диафрагме повышенным ИАД, в действительности может облегчить механику дыхания у этих пациентов.
V. БОЛИ В СПИНЕ
A. Патогенез. Присутствие диализата в перитонеальной полости не только повышает ИАД, но и смещает центр тяжести тела вперед, создавая лордозное усилие на поясничных позвонках и мышцах спины. У предрасположенных к этому пациентов измененная механика спины может приводить к обострению ишиаса или фасеточного синдрома. Расслабление передней мускулатуры живота усиливает эффект.
B. Лечение. Отдых в постели и анальгетики важны при острой симптоматике. Некоторые пациенты выигрывают от проведения более частых обменов с меньшими объемами. По возможности можно рекомендовать АПД с малыми дневными заливками или без них, поскольку диализ в горизонтальном положении снимает лордозную нагрузку на поясничные позвонки. В идеале пациенту следует выполнять силовые упражнения на брюшную стенку и спину, но это не всегда возможно.
VI. ПЕРЕПОЛНЕНИЕ. Переполнение определяется как клиническая ситуация, при которой подъем ИАД происходит при высоком отношении объема задержки к объему заливки. Переполнение становится значимым, если отношение превышает 2,0; например, в конце задержки интраперитонеальный объем составляет 4 литра, в то время как пациент заливает 2 литра. Симптоматика обычно представлена остро возникшим абдоминальным дискомфортом и одышкой. Большинство эпизодов возникает из-за ситуации, когда объем диализного раствора вводится без адекватного дренирования после предыдущей задержки. Это может происходить случайно, но чаще всего связано с неудовлетворительной функцией катетера. Свой вклад может вносить и высокая ультрафильтрация. Значимое переполнение часто возникает у детей, у пациентов на АПД, особенно часто при приливном режиме и при отключении тревоги по минимальному объему дренирования. В новых цик- лерах труднее начать заливку без полного дренирования после дневной задержки, и контролируется дренирование суммарного ультрафильтрата. Бессимптомные эпизоды переполнения, вероятно, достаточно часты. Редко с переполнением связаны летальные исходы.
VII. ИНКАПСУЛИРУЮЩИЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ СКЛЕРОЗ
А. Частота и этиологические факторы. Инкапсулирующий перитонеальный склероз (ИПС) является редким, но тяжелым осложнением продолжительного перитонеального диализа; его частота составляет 1-3%. Ранняя воспалительная фаза характеризуется неопределенным дискомфортом в животе, изменением перитонеального транспорта в сторону высокого, кровянистым диализатом, признаками воспаления, включая эритропоэтин-резистентную анемию и повышение С-реактивного белка. Воспалительная фаза может переходить (с или без «второго удара», такого как перитонит) в склерозирующую фазу, когда фиброзный кокон медленно инкапсулирует в тонкий кишечник. В эту вторую фазу пациент обычно демонстрирует потерю веса тела и повторные эпизоды непроходимости кишечника.
Самым значимым фактором риска для ИПС является длительность ПД. Хотя общая частота ИПС низкая, она становится значимой после пяти лет и тем более после десяти. Молодой возраст в начале диализа также является независимым фактором риска. Пациенты, перешедшие на гемодиализ или трансплантированные, остаются под риском.
Нет явной связи ИПС с типом или частотой эпизодов перитонита или с типом и концентрацией растворов ПД. Предрасположенностью могут характеризоваться пациенты с аутоиммунными/воспалительными заболеваниями, такими как СКВ и васкулит.
В. Диагноз и лечение. Воспалительную фазу ИПС можно заподозрить, когда пациент на длительном ПД демонстрирует кровянистый диализат, боли при сливе или заливке или общий дискомфорт в животе. На склерозирующую фазу указывают повторные эпизоды кишечной непроходимости. Как отмечено, пациент не может оставаться на ПД. Уровень воспалительных маркеров может быть повышен.
Визуализация полезна в склерозирующую фазу, когда наблюдается образование кокона вокруг кишечника, параллельно с утолщением, спайками и кальцификацией перитонеальной мембраны. Утолщение перитонеальной мембраны наблюдается у всех пациентов с долговременным ПД, и само по себе не указывает на диагноз ИПС. Регулярное выполнение КТ у пациентов на долгосрочном ПД не оказалось полезным в диагностике.
Наилучшей терапией воспалительной фазы ИПС являются умеренные дозы кортикостероидов. Инфекционные причины должны быть исключены перед началом этой терапии. Длительность терапии неясна, ее можно определять по динамике симптомов. Некоторые исследования предлагают добавлять тамоксифен или mTor-ингибиторы с учетом их антифибротического эффекта. Как и при любом склеротическом процессе, лучшим терапевтическим окном является воспалительная фаза, а не период, когда формируются распространенные спайки.
Неясно, следует ли переводить пациентов на гемодиализ. С одной стороны, это снижает экспозицию процессам, которые привели к ИПС. С другой стороны, если оставить перитонеальную полость пустой, остановится «отмывка» от воспалительных медиаторов.
Пациентам с уже сформировавшимся перитонеальным коконом и повторными эпизодами непроходимости может потребоваться хирургическое вмешательство. Важно привлекать хирургов, знакомых с этой ситуацией, поскольку очень высоки риски повреждения кишечника, калового перитонита и интраоперационной летальности.
Ссылки и рекомендуемая литература
Baida S, et al. Impact of hernias on peritoneal dialysis technique survival and residual renal function. Perit Dial Int. 2013;33:629-634.
Chow КМ, et al. Management options for hydrothorax complicating peritoneal dialysis. Semin Dial. 2003; 16: 389-394.
Cizman B, et al. The occurrence of increased intraperitoneal volume events in automated peritoneal dialysis in the U.S.: role of programming, patient/user actions and ultrafiltration. Perit Dial Int. 2014; 34: 434-442.
Davis ID, et al. Relationship between drain volume /fill volume ratio and clinical outcomes associated with overfill complaints in peritoneal dialysis episodes. Perit Dial Int. 2011; 31: 148-155.
Dimitriadis CA, Bargman JM. Gynecologic issues in peritoneal dialysis. Adv Perit Dial. 2011; Th 101-105.
Goldstein M, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis: a guide to imaging appearances and complications. Insights Imaging. 2013; 4: 85-92.
Goodlad C, et al. Screening for encapsulating peritoneal sclerosis in patients on peritoneal dialysis: role of CT scanning. Nephrol Dial Transplant. 2011; 26: 1374-1379.
Lew SQ. Hydrothorax: pleural effusion associated with peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2010; 30: 13-18.
Martinez-Mier G, et al. Abdominal wall hernias in end-stage renal disease patients on peritoneal dialysis. Perit DialInt. 2008; 28: 391-396.
Prischl F, et al. Magnetic resonance imaging of the peritoneal cavity among peritoneal dialysis patients, using the dialysate as «contrast medium». J Aw Soc Nephrol. 2002; 13: 197-203.
Shah H, Chu M, Bargman JM. Perioperative management of peritoneal dialysis patients undergoing hernia surgery repair without the use of interim hemodialysis. Perit Dial Int. 2006; 26: 684-687.