Чек-Чун Сцето, Филип Кам-Tao Ли и Дейвид Дж. Лихи
I. ПЕРИТОНИТЫ
A. Частота. Перитониты остаются ахиллесовой пятой перитонеального диализа. Перитонит «вносит вклад» в 16% случаев смерти на ПД. Более того, это наиболее частая причина несостоятельности метода, обуславливающая примерно 30% случаев прекращения ПД. Общая частота перитонитов при ПАПД в 80-х и ранних 90-х составляла в Соединенных Штатах 1,1-1,3 эпизода/пациенто-лет. С улучшением обучения пациента, систем для перитонеального диализа и профилактических мер частота перитонитов упала по всему миру. Многие центры в настоящее время сообщают о частоте перитонитов от 0,2 до 0,6 эпизода/па- циенто-лет лечения, или 1 эпизод на 20-60 пациенто-месяцев (Piraino, 2011). Введение Y-систем и двойных пакетов с отсоединяемой системой существенно снизило частоту перитонитов, особенно эпизодов, связанных с грамположительной флорой (Monteon, 1998; Li, 2002). Та же технология «промывка перед заполнением», использованная при ПАПД с Y-системами, может эффективно использоваться при АПД. В целом частота перитонитов при АПД и ПАПД не различается. Пациенты на АПД, остающиеся «сухими» в течение дня, могут иметь меньший риск инфекции в сравнении с теми, кто проводит дневной обмен. Текущие рекомендации Международного общества перитонеального диализа по инфекциям при ПД (Piraino, 2011) устанавливают, что в каждой программе следует мониторировать частоту инфекций в идеале ежемесячно, или как минимум ежегодно.
B. Патогенез
1. Пути проникновения инфекции
a) Внутрипросветный. Наиболее часто перитониты возникают из-за ошибок в технике проведения обмена или повреждения соединений переходной трубки с катетером или катетера с переходной трубкой. Это позволяет бактериям проникнуть в перитонеальную полость через просвет катетера. Микроорганизмами оказываются, как правило, коагулазонегативные стафилококки или дифтероиды.
b) Перикатетерный. Бактерии, присутствующие на поверхности кожи, могут проникать в перитонеальную полость по ходу катетера. Такими организмами, как правило, оказываются золотистый стафилококк или синегнойная палочка.
c) Кишечный источник. Бактерии кишечного происхождения могут проникать в перитонеальную полость через кишечную стенку. Этот механизм реализуется при диарее и/или инструментальных вмешательствах на кишечнике, а также может наблюдаться при ущемленных грыжах. Типичными микроорганизмами являются кишечная палочка и клебсиелла.
d) Гематогенный. Существенно реже перитониты развиваются в случаях отсева микрофлоры из удаленного источника по кровотоку. Типичными микроорганизмами являются стрептококк и стафилококк.
e) Трансвагинальный. Это необычный, но учащающийся случай развития инфекции, проникающей по маточным трубам в брюшную полость. Некоторые случаи кандидозных перитонитов развиваются этим путем.
2. Роль системы защиты. Лейкоциты в перитонеальной полости являются ключевым агентом, борющимся с бактериями, которые проникли в перитонеальную полость любым из описанных путей. К настоящему времени известно несколько факторов, снижающих фагоцитарную и киллерную активность лейкоцитов.
a) Осмолярность и pH диализного раствора. Стандартный раствор для ПД имеет pH около 5 и осмолярность в 1,3-1,8 раза выше плазмы (в зависимости от концентрации глюкозы). Эти нефизиологические условия могут подавлять фагоцитарную и киллерную активность перитонеальных лейкоцитов. Высокая осмолярность, низкий pH и присутствие лактата совместно ингибируют систему перекисного окисления. В настоящее время существуют некоторые свидетельства того, что новые «биосовместимые» растворы с нормальным pH могут снижать частоту перитонитов, но опубликованные данные противоречивы (Cho, 2014).
b) Концентрация кальция в диализирующем растворе. Антимикробная активность перитонеальных макрофагов усиливается кальцием и холекальциферо- лом. Использование активных форм витамина D снижало частоту перитонитов (Kerschbaum, 2013). Использование растворов с уровнем кальция 1,25 ммоль/л приобретает все большую популярность, поскольку это положительно влияет на адинамическую болезнь кости и снижает сосудистую кальцификацию. Имеются исследования, сообщающие о большем риске перитонитов, вызванных эпидермальным стафилококком при использовании растворов с низким уровнем кальция (Piraino, 1992), но подтверждающих это наблюдение работ не опубликовано.
C. Этиология. Используя адекватную технику посевов, микроорганизмы можно изолировать из перитонеальной жидкости в 90% случаев, когда имеются симптомы и признаки перитонита и повышено число нейтрофилов. Ответственным микроорганизмом обычно оказывается бактерия, но грибковые перитониты также иногда случаются (табл. 27.1).
D. Диагноз. Для диагностики перитонита необходимо наличие как минимум двух из трех признаков: а) симптомы и признаки перитонеального воспаления, б) мутный диализат с повышенным числом клеток (больше 100 на микролитр) преимущественно (больше 50%) за счет нейтрофилов и в) обнаружение бактерий в диализате при окраске по Грамму или в посеве.
1. Симптомы и признаки. Наиболее типичными являются боли в животе, но иногда они могут быть очень легкими. Другие симптомы - рвота, тошнота и диарея (табл. 27.2). Иногда, особенно у пожилых, единственным симптомом является неожиданная потеря остаточной функции почек и постуральная гипотония. С другой стороны, боли в животе у диализных пациентов могут быть связаны не с перитонитом; у пациентов, возобновляющих диализ после прекращения функционирования трансплантата, у которых была остановлена стероидная терапия, боли в животе могут быть связаны с адреналовой недостаточностью.
Таблица 27.1
Частота выявления микрофлоры при перитонитах
|
Выявленный микроорганизм |
Доля случаев(%) |
|
Грамположительные Золотистый стафилококк (5. aureus) Коагулазонегативные стафилококки Грамотрицательные Синегнойная палочка (Pseudomonas sp.] Кишечная палочка (E. coll] Грибы Микобактерии Множественная флора Посев отрицательный |
40-50 11- 12 12- 30 20-30 12-15 6-10 2-4 ~1 ~10 ~15 |
Таблица 27.2
Симптомы и признаки перитонита
|
Доля случаев(%) |
|
|
Симптомы |
|
|
Боли в животе |
95 |
|
Тошнота и рвота |
30 |
|
Ощущение лихорадки |
30 |
|
Озноб |
20 |
|
Запор или диарея |
15 |
|
Признаки |
|
|
Помутнение диализата |
99 |
|
Напряжение брюшной стенки |
80 |
|
Симптом Щеткина-Блюмберга |
10—50а |
|
Повышение температуры |
33 |
|
Лейкоцитоз в крови |
25 |
а Частота широко варьирует - в зависимости от тяжести инфекции и времени от начала заболевания до обследования.
2. Диализат
а) Мутный раствор. Перитонеальный раствор обычно становится мутным, когда число клеток достигает 50-100 на микролитр (50-100 х 106/л). У большинства пациентов неожиданное помутнение диализата с соответствующей абдоминальной симптоматикой является достаточным свидетельством развития перитонита и требует начала антимикробной терапии.
Однако помутнение перитонеальной жидкости может быть обусловлено и другими факторами - например, фибрином, кровью или редко - опухолью или желчью, без повышения числа лейкоцитов в жидкости. Иногда раствор, слитый после продолжительного обмена (например, после дневного обмена при АПД), может оказаться мутным в отсутствие перитонита. И наоборот, относительно прозрачная перитонеальная жидкость не исключает полностью перитонита. О помутнении жидкости сообщали при использовании кальциевых блокаторов, предположительно из-за увеличения концентрации триглицеридов в перитонеальной жидкости (Ram, 2012).
b) Важность проведения дифференцированного подсчета клеток в перитонеальной жидкости. Перитонит часто связан с увеличением абсолютного числа и процента нейтрофилов в перитонеальной жидкости. В некоторых случаях высокий цитоз перитонеальной жидкости, вызывающий помутнение раствора, может относиться к увеличенному числу моноцитов или эозинофилов (см. ниже). Большинство этих случаев не связано с перитонитами и не требует применения антибактериальной терапии. Поэтому следует обязательно проводить дифференцированный подсчет лейкоцитов в образце перитонеальной жидкости. Перед проведением анализа жидкость центрифугируется, и осадок окрашивается по Wright.
c) Получение образцов
1) ПАПД. После отсоединения дренажного пакета со слитым диализатом его несколько раз переворачивают, чтобы перемешать содержимое. Образец (7 мл) аспирируется из порта и переносится в пробирку, содержащую EDTA1.
2) АПД. Информативный образец может быть легко получен после дневного обмена из дренажного пакета. У пациентов с «сухим» днем в перитонеальной полости может присутствовать небольшое количество жидкости перед началом процедуры. В этих случаях образец перитонеальной жидкости можно получить непосредственно из перитонеального катетера. После тщательной обработки катетера повидон- йодом шприц присоединяется к нему, и 2-3 мл жидкости из просвета катетера аспирируется и удаляется. Затем образец перитонеальной жидкости 7 мл аспирируется во второй шприц. Образец вносится в пробирку EDTA. Если жидкости недостаточно, можно залить 1 литр или более диализного раствора и затем дренировать брюшную полость, получая образец сливаемой жидкости. Хотя абсолютное число клеток перитонеальной жидкости будет ниже в разведенном образце, дифференциальный подсчет даст тот же результат, что и в образце, полученном прямо из катетера.
3) Время хранения. Морфологическая идентификация различных типов клеток становится сложной, если диализат хранился более 3-5 часов до внесения в пробирку с EDTA.
d) Подсчет клеток в диализате при перитоните. Абсолютное число клеток в перитонеальной жидкости у пациентов на ПАПД обычно менее 50 и часто менее 10 клеток/мкл. У пациентов на АПД с сухим днем обычное число клеток может быть намного выше, особенно в образцах, взятых непосредственно из катетера при малом объеме перитонеальной жидкости. В норме лейкоциты в перитонеальной жидкости представлены мононуклеарами (моноциты, макрофаги, иногда лимфоциты), а доля нейтрофилов не превышает 15%. Доля более 50% предполагает перитонит, а величина более 35% заставляет его подозревать. Процент нейтрофилов повышается при грибковых и даже при туберкулезном перитоните, равно как и при более обычных бактериальных перитонитах.
1 EDTA - ethylenediamine tetraacetic acid (этилендиаминтетрауксусная кислота).
Процент нейтрофилов в перитонеальной жидкости иногда повышается в отсутствие перитонита - у пациентов с инфекционной диареей или активным колитом (или аппендицитом, или дивертикулитом), у пациентов с воспалительными заболеваниями малого таза, у женщин во время месячных и овуляции или при недавнем гинекологическом осмотре.
e) Моноцитоз перитонеальной жидкости. При персистирующем моноцитозе или лимфоцитозе перитонеальной жидкости следует исключить туберкулез. Иногда моноцитоз отмечается в сочетании с эозинофилией.
f) Эозинофилия перитонеальной жидкости. Эозинофилия перитонеальной жидкости может вызвать ее помутнение и подозрение на перитонит (Humayun, 1981). Обычно также повышено количество моноцитов. Эозинофилия перитонеальной жидкости чаще всего наблюдается вскоре после введения катетера, а также при стерильных перитонитах, которые иногда развиваются у пациентов, начинающих терапию айкодекстрином. Раздражающий эффект воздуха в перитонеальной полости (например, попавшего при лапаротомии) и/или частиц пластика, смытого перитонеальным раствором из контейнеров и магистралей, также могут приводить к этому. В таких случаях эозинофилия, как правило, разрешается самостоятельно за 2-6 недель. Эозинофилия перитонеальной жидкости может появляться в ходе лечения перитонита. Опубликовано несколько сообщений об эозинофилии перитонеальной жидкости при грибковых и паразитарных инфекциях брюшной полости.
д) Посев перитонеальной жидкости. Частота положительных посевов у пациентов с предполагаемым перитонитом зависит от методики. Доля перитонитов со стерильными посевами не должна превышать 20% эпизодов.
1) Хранение. Перитонеальную жидкость следует высевать немедленно. Однако хранение при комнатной температуре или в холодильнике не исключает в последующем выявление инфекции. Если немедленная доставка в лабораторию невозможна, образцы следует хранить при температуре 37 °C.
2) Объем образца. В лабораторию следует направлять не менее 50 мл жидкости, поскольку большие объемы повышают вероятность положительного результата.
3) Подготовка образца. Образец центрифугируется (например, при 3000 g 15 минут) для получения концентрата микроорганизма. Надосадочная жидкость удаляется, а осадок ресуспензируется в 3-5 мл стерильного физраствора и вводится в стандартную среду для посевов (аэробную и анаэробную). Можно использовать технику быстрых посевов (напр., Септи-чек или БАКТЕК).
4) Получение положительных посевов. От 70 до 90% образцов, взятых у пациентов с клинически выраженными перитонитами, дают положительные посевы в течение 24-48 часов. Для некоторых микроорганизмов может потребоваться больше времени.
5) Повышение частоты высева. Это можно сделать при помощи гипотонического лизиса. Центрифугированный образец ресуспензируется в 100 мл стерильной воды, чтобы вызвать лизис клеточных элементов. Это может привести к освобождению бактерий из нейтрофилов и повысить шанс на положительный посев даже у пациентов, которые уже начали антибактериальную терапию.
6) Частота ложно-положительных посевов. При очень высокой чувствительности методики около 7% посевов могут быть положительными у пациентов без перитонитов. Значение этих находок неясно.
h) Окраска по Граму. Окраска осадка по Граму полезна, но дает результат менее чем в половине случаев перитонитов, доказанных посевом. Окраска по Граму также полезна при диагностике грибковых перитонитов. Окраска флюоресцентным акридином оранжевым повышает выявление бактерий.
i) Необходимость посевов крови. В рутинных посевах крови нет необходимости, если не предполагается сепсис или острая хирургическая абдоминальная патология.
Е. Лечение.
1. Начало лечения
a) Выбор антимикробной терапии. Эмпирическая антибактериальная терапия должна покрывать грамположительные и грамотрицательные микробы. Ванкомицин или цефалоспорины первого поколения (цефазолин или цефалотин) обычно используются в комбинации с цефтазидимом или аминогликозидами. В целом выбор эмпирической терапии должен быть специфическим для центра, с учетом локальной истории и чувствительности микроорганизмов.
b) Грамположительная флора. Цефалоспорины первого поколения (например, цефазолин) часто предпочитают ванкомицину из-за угрозы появления ванкомицино-резистентных микроорганизмов. Цефазолин внутриперитонеально можно использовать в однократной суточной дозе 15 мг/кг; у пациентов с существенной остаточной функцией почек дозу рекомендуется повысить на 25% (Manley, 1999). Альтернативой ванкомицину может быть нафциллин или клиндамицин. Ванкомицин можно использовать как препарат первой линии или резервировать его для случаев беталактам-резистентных микроорганизмов, особенно метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или при аллергии к цефалоспоринам. Монотерапия ципрофлоксацином не рекомендуется при грамположительных инфекциях.
c) Грамотрицательные микроорганизмы (или промежуточные). Окраска по Граму не является диагностической, поэтому грамотрицательные микроорганизмы следует покрывать цефалоспоринами третьего поколения или аминогликозидами. В теории следует избегать аминогликозидов у пациентов с остаточной функцией почек из-за их токсичности (Shemin, 1999), хотя короткие курсы аминогликозидов, вероятно, не вредны для остаточной функции почек (Lui, 2005). Аминогликозиды можно использовать у пациентов без остаточной функции почек, хотя требуется осторожность в отношении ототоксичности. В табл. 27.3 представлены примеры назначений, основанные на сочетании цефазолина и цефтазидима.
d) Пути введения и режимы антибактериальной терапии
Таблица 27.3
Пример назначений начальной терапии при перитоните с неизвестным типом возбудителя
ПАПД (непрерывное дозирование)
1. Дренируйте брюшную полость и получите образцы для подсчета цитаза и посева. Смените переходную трубку.
2. Нагрузочная доза: залейте 2 л диализного раствора с 1000 мг цефтазидима, 1000 мг цефазолина и 1000 ЕД гепарина.
3. Задержка 3-4 часа. У пациентов с сепсисом нагрузочную дозу введите внутривенно.
4. Продолжайте обычный режим ПАПД при хорошей переносимости.
Добавляйте 125 мг/л цефтазидима, 125 мг/л цефазолина и 500-1000 ЕД/л гепарина в каждый пакет.
ПАПД (прерывистое дозирование)
1. Дренируйте брюшную полость и получите образцы для подсчета цитаза и посева. Смените переходную трубку.
2. Нагрузочная доза - как при непрерывном дозировании.
3. Продолжайте обычный режим ПАПД при хорошей переносимости.
Вводите 1000 мг цефазолина и 1000 мг цефтазидима в каждую ночную заливку.
Если в диализате появились фибрин или кровь, добавьте гепарин.
АПД - смотри в тексте.
_____
1) Внутриперитонеальное (ВП) введение в сравнении с пероральным (ПО) или внутривенным (ВВ). ВП введение антибиотиков предпочтительнее ВВ и ПО при лечении перитонитов. Тем не менее ВВ введение следует использовать при клинических признаках сепсиса.
2) Нагрузочная доза. Нагрузочная доза обычно дается ВП, когда модальностью диализа является ПАПД (табл. 27.4). В случае сепсиса нагрузочную дозу вводят ВВ. Нагрузочной ВВ-дозой аминогликозидов обычно является 1,5 мг/кг для гентамицина и тобрамицина или 5 мг/кг амикацина. Если пациент испытывает существенные боли и не может переносить обычные объемы заливки, нагрузочную дозу можно ввести в меньшем объеме (например, 1 л). Для пациентов на АПД нагрузочную дозу можно дать ВВ или использовать ВП-введение, оставив раствор в брюшной полости по меньшей мере на 4-6 часов.
3) Поддерживающая доза. После нагрузочной дозы ПАПД или АПД продолжают, добавляя поддерживающую дозу антибиотиков в каждый обмен (табл. 27.4). Некоторые центры переводят пациентов с АПД на ПАПД, но это не является типичной тактикой. Поддерживающую дозу антибиотиков у пациентов на ПАПД можно вводить в интермиттирующем режиме один раз в день. Для пациентов на АПД антибиотики можно вводить в дневной обмен. У пациентов на АПД с сухим днем стоит рассмотреть временный перевод на ПАПД для облегчения антибактериальной терапии или ввести дневной обмен с малым объемом, например, 1 л. Из-за повышенного клиренса антибиотиков при АПД дозу следует повысить (Manley and Bailie, 2002) (примеры даны в табл. 27.5).
4) Рекомендации по дозам антибиотиков. Предлагаемые нагрузочные и поддерживающие дозы ряда антибиотиков представлены в табл. 27.4. Поддерживающие дозы, вводимые ВП в непрерывном или интермиттирующем режиме, одинаково эффективны. При непрерывном режиме одинаковая доза вводится в каждый пакет; альтернативно суммарная доза вводится в один пакет каждые 12 или 24 часа (или в случае с ванкомицином каждые 4-5 дней). В рандомизированном исследовании у детей ванкомицин в интермиттирующем режиме был так же эффективен, как и в прерывистом (Schaefer, 1999). Однократная дневная доза аминогликозидов имеет некоторые преимущества, включая простоту применения, увеличение эффективности и возможное снижение токсичности. При использовании однократно в день дозы получают больший бактерицидный эффект. Но поскольку концентрация антибиотика через 24 часа будет низкой, точная продолжительность эффекта после введения неизвестна, что вызывает некоторые сомнения в обоснованности этого режима, особенно у пациентов с остаточной функцией почек (Low, 1996). Вызывает интерес использование цефалоспоринов один раз в день. Тестировалось ВП введение 1-2 г цефазолина (Lai, 1997; Troidle, 1997). Однако уровни цефалоспоринов, введенных ВП, могут падать ниже минимальных ингибирующих концентраций для многих микроорганизмов. Поскольку у цефалоспоринов отсутствует постантибиотический эффект (в отличие от аминогликозидов), существуют некоторые сомнения в обоснованности интермиттирующего режима (Fielding, 2002). В целом непрерывные режимы цефалоспоринов являются предпочтительными, но интермиттирующие также широко используются.
Таблица 27.4
Нагрузочные и поддерживающие дозы антибиотиков при перитоните (ПАПД)
|
Аминогликозиды |
Прерывисто (на заливку, 1 раз в день) |
Непрерывно (мг/л, во все заливки) |
|
Амикацин |
2 мг/кг |
НД 25, ПД 12 |
|
Гентамицин, нетилмицин или тобрамицин Цефалоспорины |
0,6 мг/кг |
НД 8, ПД4 |
|
Цефазол и н, цефалотин, цефрадин |
15 мг/кг |
НД 500, ПД125 |
|
Цефепим |
1000 мг |
НД 500, ПД 125 |
|
Цефтазидим Пенициллины |
1000-1500 мг |
НД 500, ПД 125 |
|
Ампициллин, оксациллин, нафциллин |
Нет данных |
ПД125 |
|
Амоксициллин |
Нет данных |
НД 250-500, ПД 50 |
|
Пенициллин G Хинолоны |
Нет данных |
НД 50 000 Ед, ПД 25 000 Ед |
|
Ципрофлоксацин Другие |
Нет данных |
НД 50, ПД 25 |
|
Ванкомицин |
15-30 мг/кг каждые 5-7 дней |
НД 1000, ПД 25 |
|
Даптомицин Линезолид Противогрибковые Флуконазол |
Нет данных 200-300 мг/сут 200 мг ИП каждые 24-48 ч |
НД 100, ПД 20 |
|
Амфотерицин Комбинации |
Неприменимо |
1,5 |
|
Ампициллин-Сулбактам Гриметоприм-Сулфаметоксазол |
2 г каждые 12 ч 160 мг/800 мг ПО дважды в день |
НД 1000, ПД 100 |
|
Имипенем-Циластатин |
1 г2 раза вдень |
НД 250, ПД 50 |
НД - нагрузочная доза; ПД - поддерживающая доза.
При наличии остаточной функции почек, определяемой по диурезу более 100 мл/сут, дозу эмпирически увеличивают на 25%. Адаптировано из: Li et al. Peritoneal dialysis related infections recommendations: 2010 update. Pent Dial Int. 2010; 30:393-423.
Таблица 27.5
Прерывистое дозирование антибиотиков при АПД
|
Препарат |
Доза интраперитонеально |
|
Ванкомицин |
Нагрузочная доза 30 мг/кг в длинный обмен; повторные дозы 15 мг/кг в длинный обмен каждые 3-5 дней (с целью поддержания уровня в сыворотке выше 15 мкг/мл) |
|
Цефазолин |
20 мг/кг ежедневно в длинный обмен |
|
Тобрамицин |
Нагрузочная доза 1,5 мг/кг в длинный обмен, затем 0,5 мг/кг ежедневно в длинный обмен |
|
Флуконазол |
200 мг в длинный обмен каждые 24-48 часов |
|
Цефепим |
1 г в один обмен в день |
Адаптировано из: Li et al. Peritoneal dialysis related infections recommendations: 2010 update. PeritDial Int. 2010; 30:393-423.
5) Стабильность антибиотиков в диализате. Ванкомицин, аминогликозиды и цефалоспорины можно смешивать в одном пакете с диализирующим раствором, однако аминогликозиды не совместимы с пенициллинами. Ванкомицин (25 мг/л) стабилен в течение 28 дней в диализирующем растворе при комнатной температуре, хотя высокая температура будет снижать продолжительность его стабильности. Гентамицин (8 мг/л) стабилен в течение 14 дней, но стабильность снижается при добавлении гепарина. Цефазолин (500 мг/л) стабилен в течение 8 дней при комнатной температуре и 14 дней в холодильнике. Добавление гепарина не снижает стабильности. Цефтазидим менее стабилен, концентрация 125 мг/л стабильна 4 дня при комнатной температуре и 7 дней в холодильнике, а концентрация 200 мг/л стабильна 10 дней в холодильнике.
е) Гепарин. Перитонит часто сочетается с образованием фибринозных сгустков в перитонеальной жидкости, и риск обструкции катетера становится высоким. Большинство центров добавляет гепарин (500-1000 ЕД/л) в диализный раствор до разрешения перитонита или пока видны фибринозные сгустки в сливаемом диализате.
f) Нистатин. Поскольку большинству грибковых перитонитов предшествуют курсы антибиотиков, профилактика во время антибактериальной терапии может предотвратить некоторые случаи кандидозных перитонитов, которые наиболее часты среди грибковых. Ряд исследований оценивали использование пероральной профилактики нистатином во время антибактериальной терапии для предотвращения грибковых перитонитов, и результаты были неоднозначными. Мы считаем, что профилактику нистатином следует рассматривать в программах ПД с высокой исходной частотой грибковых перитонитов.
д) Изменение режимов АПД и ПАПД. Пациенты на ПАПД, как правило, могут продолжать их обычный режим, если ультрафильтрация не становится неадекватной. Некоторые центры предпочитают лечить перитониты умеренной тяжести и тяжелые как при ПАПД, так и при АПД в течение первых 24-48 часов серией 3-4-часовых обменов, содержащих антибиотики, при помощи циклера. У пациентов на АПД с нетяжелыми перитонитами также можно продолжить прежний режим с применением антибиотиков или непрерывно (добавляя во все обмены), или прерывисто (добавляя только в дневной обмен). Некоторые центры переводят пациентов на ПАПД, но это может стать проблемой для них, особенно при лечении дома. Доза антибиотиков для остающихся на АПД представлена в табл. 27.5. Решение, госпитализировать ли пациента, зависит от ряда факторов, включая меру ответственности пациента, тяжесть перитонита и избранную схему лечения. В большинстве центров большая часть случаев перитонита в настоящее время ведется амбулаторно.
h) Вторичные перитониты. В небольшой, но значимой доле случаев перитонита может присутствовать серьезная интраабдоминальная причина для его развития (например, перфорированная язва, панкреатит, аппендицит или дивертикулит). Присутствие перитонеальной жидкости в животе может маскировать локальное напряжение, как правило, наблюдаемое в таких случаях. Если имеются любые подозрения на наличие интраабдоминальной патологии, следует выполнить рентгенографию грудной клетки. Присутствие свободного воздуха в брюшной полости при вертикальном положении пациента является необычной находкой для пациента на ПАПД, если не было недавней лапаротомии или замены переходной трубки. Однако свободный воздух в перитонеальной полости может присутствовать у пациентов на АПД.
i) Амилаза и липаза. У диализных пациентов с подозрением на панкреатит находка сывороточной амилазы, трехкратно превышающей верхнюю границу нормы, подтверждает диагноз «панкреатит». Очень тяжелый панкреатит у диализных пациентов может сопровождаться только незначительным повышением общей амилазы. Уровень амилазы в перитонеальной жидкости не является чувствительным показателем панкреатита, поскольку может быть только незначительно повышен при тяжелом панкреатите. Тем не менее уровень амилазы в сливаемом диализате более 1000 Ед/л подозрителен в отношении панкреатита или другой интраабдоминальной катастрофы.
Уровень сывороточной липазы повышен (до 2 раз от верхней границы нормы) примерно у 50% диализных пациентов. У пациентов, использующих айкодекстрин, измерение липазы информативнее, чем амилазы, для диагностики острого панкреатита.
j) Последствия изменений проницаемости мембраны. Во время перитонита проницаемость брюшины для воды, глюкозы и белков возрастает. Быстрое всасывание глюкозы из диализного раствора снижает ультрафильтрацию и может привести к гипергидратации. Для поддержания адекватной ультрафильтрации могут потребоваться большая концентрация глюкозы и более короткие обмены. Поскольку всасывание глюкозы во время перитонита ускоряется, гипергликемия может утяжелиться у пациентов с диабетом, если не мониторировать уровень глюкозы и не корректировать дозу инсулина. Потери белков при перитонитах временно возрастают.
к) Запоры. Запоры - типичное осложнение эпизодов перитонита. Запоры сами могут стать фактором риска в развитии перитонита в дополнение к их негативному влиянию на дренирование брюшной полости. При развитии запора следует временно отменить кальций-содержащие фосфат-связывающие препараты, которые могут утяжелять запоры.
2. Начальное ведение пациентов с контаминацией брюшной полости без перитонита. После бактериальной контаминации брюшной полости инкубационный период для большинства микроорганизмов составляет 12-48 часов. Если произошло нарушение стерильности при проведении методики, рекомендуется провести антибактериальную терапию немедленно для предотвращения перитонита. Следует сменить переходную трубку и промыть брюшную полость диализным раствором с антистафилококковыми антибиотиками. Можно назначить короткий (1-2 дня) курс пероральных антибиотиков (например, ципрофлоксацина). Однако не существует документального подтверждения, что эта процедура эффективна в предотвращении перитонитов.
3. Изменение ведения перитонитов в зависимости от течения и результатов посевов. При эффективном лечении клиническое улучшение должно наступить через 1248 часов, а общий цитоз и процент нейтрофилов перитонеальной жидкости начинает снижаться. Часто достаточно визуальной оценки сливаемого диализата, но при отсутствии улучшения в течение 48 часов требуется повторный подсчет цитоза и посев. Выявление вызвавшего перитонит микроба и определение чувствительности к антибиотикам, как правило, доступны через 2-3 дня. Для роста некоторых микроорганизмов требуется больше времени (гентамицин- и метициллин-резистентные золотистые стафилококки). Единственный микроорганизм высевается в 70-90% случаев (табл. 27.1).
а) Высеян грамположительный микроорганизм. Если идентифицирован золотистый или эпидермальный стафилококк или стрептококк, продолжается терапия одним антибиотиком. Если исходно был добавлен аминогликозид, его можно отменить. Многие штаммы эпидермального стафилококка, известные резистентностью к цефалоспоринам первого поколения, чувствительны к уровням антибиотика, достигаемым в перитонеальной полости. Таким образом, если пациент клинически отвечает на лечение, нет необходимости менять режимы антибиотиков. Если высеян энтерококк, обычно применяется ампициллин или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами, если анализ чувствительности не указывает на резистентность к ванкомицину; в этих случаях требуется линезолид или кви- нупристин/дальфопристин.
1) Длительность терапии. Для перитонитов, вызванных коагулазонегативными стафилококками и энтерококками, при быстром клиническом улучшении терапию следует продолжать 14 дней. Перитонит, вызванный золотистым стафилококком, требует антибактериальной терапии в течение трех недель, а в качестве предотвращения возвратного или повторного перитонита можно рассмотреть дополнительную терапию рифампицином. Рифампицин активирует цитохром Р-450 (9CYP3A4), что необходимо иметь в виду при использовании лекарственных средств, метаболизируемых тем же путем. Лечение перитонита, вызванного золотистым стафилококком, в сочетании с инфекцией места выхода или туннельной инфекцией имеет мало шансов на успех без смены катетера.
2) Назальное носительство и инфекция золотистым стафилококком. Как правило, у пациентов, у которых развился стафилококковый перитонит, имеется назальное носительство этого микроба. Эрадикация носительства может помочь предотвратить последующие эпизоды инфекции. Этого можно добиться, используя интраназально мупироцин (дважды в день 5 дней каждые 4 недели) или рифампицин перорально (300 мг дважды в день 5 дней каждые 3 месяца). Резистентность к мупироцину и рифампицину становится все более распространенной. Эрадикацию носительства следует подтверждать документально повторными посевами после антибактериальнрой терапии.
b) Высеян грамотрицательный микроорганизм. Выздоровление после инфицирования грамотрицательным микроорганизмом даже у пациентов с клиническим улучшением имеет несколько особенностей: а) грамотрицательные инфекции (особенно синегнойная палочка) трудно поддаются эрадикации, и риски возвратных перитонитов часты; б) грамотрицательные перитониты могут быть признаком невыявленной интраабдоминальной патологии; в) продолжительная терапия аминогликозидами несет в себе риск отовестибулярной токсичности.
Если в качестве единственного микроорганизма выявлена не синегнойная палочка, исходно начатая терапия цефалоспоринов третьего поколения или аминогликозидов ИП может быть продолжена в качестве монотерапии, или назначен другой соответствующий антибиотик, хотя некоторые центры предпочитают использовать два препарата. Если выявлена синегнойная палочка, назначение двух антибиотиков обязательно. Как правило, терапия аминогликозидами ИП должна быть продолжена с добавлением цефалоспоринов третьего поколения или полусинтетических пенициллинов с активностью в отношении этого микроба (например, пиперациллин, применяемый ВВ). Полусинтетические пенициллины могут инактивировать аминогликозиды in vitro, поэтому их одновременного применения следует избегать. Другими альтернативами являются ципрофлоксацин (или другие хинолоны), азтреонам, имипенем и триметоприм-сульфаметоксазол. Перитониты, вызванные синегнойной палочкой, требуют удаления катетера в 2/3 случаев (Випке, 1995). Флюорохинолоны (такие как ципрофлоксацин и офлоксацин) имеют преимущество в том, что эффективного уровня в диализате можно достичь пероральным применением. Применения этих препаратов совместно с фосфат-связывающими антацидами следует избегать, чтобы обеспечить адекватную абсорбцию из желудочно-кишечного тракта.
1) Длительность терапии. В неосложненных случаях длительность терапии грамотрицательного перитонита составляет две, а предпочтительно - три недели. Если перитонеальный катетер был удален, соответствующую антибактериальную терапию (ПО или ВВ) следует продолжать еще две недели, особенно при инфекции синегнойной палочкой.
2) Токсичность аминогликозидов. Для терапии грамотрицательных перитонитов может потребоваться продолжительная терапия аминогликозидами. Обычная тактика состоит в том, что после нагрузочной дозы в перитонеальный раствор добавляется 4-6 мг/л гентамицина, тобрамицина или нетилмицина. Это приводит к установлению постоянных концентраций препарата в крови, способных вызвать отовести- булотоксичность. Добавление больших доз в единственный обмен за сутки (например, 20 мг/л гентамицина или тобрамицина) позволяет избежать постоянных концентраций в крови выше 2 мг/л и снизить токсичность при интраперитонеальном введении.
3) Альтернативные агенты. Многие грамотрицательные микроорганизмы чувствительны к азтреонаму, новым цефалоспоринам, хинолонам, имипенему или полусинтетическим пенициллинам. Назначение этих препаратов стоит рассмотреть, как в качестве начальной терапии, так и при продолжительной терапии грамотрицательных перитонитов.
4) Stenotrophomonas (ранее Xanthomonas). Главным фактором риска этой инфекции является предшествовавшее использование антибиотиков широкого спектра действия. Обычно это очень резистентный микроорганизм. Терапия требует двух антибиотиков, обычно включая тримоксазол, и должна быть расширена минимум до 3-4 недель; обычно требуется удаление катетера (Szeto, 1997).
c) Полимикробные перитониты. Как правило, перитониты, вызванные множественными грамположительными микроорганизмами, отвечают на антибактериальную терапию. Около 60% этих инфекций разрешается без удаления катетера (Szeto, 2002b).
Напротив, если получен рост кишечных микроорганизмов, особенно в сочетании с анаэробными бактериями, следует предполагать интрааб- доминальный абсцесс или перфорацию стенки кишечника. В дифференциальный диагноз следует включить перфорацию дивертикула, тубо- овариальный абсцесс, холецистит, аппендицит, перфорированную язву, панкреатит. Возрастает риск летального исхода (Kern, 2002). Начальная терапия расширяется до терапии тремя антибиотиками, направленными на грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы. Как правило, используются аминогликозиды и ванкомицин ИП, метронидазол ПО или ВВ. Требуется хирургическое обследование, и ведение пациента должно быть индивидуализировано.
d) Перитонит с отрицательными результатами посева. Если в посеве за 24 часа не выявляется роста, наиболее вероятным объяснением является то, что бактериальная инфекция присутствует, но рост вызвавшего ее микроорганизма не удалось получить на культуральной среде. Иногда рост проявляется через 5-7 дней, и инкубирование следует продолжать до этого времени. Ведение пациента зависит от наличия клинического улучшения. Хотя текущие рекомендации ISPD предлагают продолжать начальную терапию двумя антибиотиками на протяжении 14 дней (Li, 2010), многие авторы рекомендуют прекратить покрытие грамотрицательного спектра (например, цефтазидим или аминогликозиды) через три дня после клинического улучшения. Если пациенты не демонстрируют клинического улучшения, следует проводить повторные посевы на специальных средах в поисках необычных микроорганизмов, таких как дрожжи, микобактерии и грибы. Если частота отрицательных посевов при перитоните превышает 20%, следует пересмотреть методы, используемые в программе ПД.
Инфекция микобактерией туберкулеза или нетуберкулезными микобактериями иногда проявляется как перитонит с отрицательными результатами посевов. Когда предполагается эта инфекция, следует обратить особое внимание на методику посева. Чувствительность можно повысить, высевая осадок после центрифугирования больших объемов (50-100 мл) диализата с использованием твердых сред (агар Lowenstein- Jensen) или жидких сред (Septi-chek, ВАСТЕС и т. п.). Часто требуется удаление катетера, но оно необязательно в случае достижения быстрого результата. Терапия представлена несколькими препаратами (обычно изониазид, рифампицин, офлоксацин, пиразинамид). Стрептомицин и этамбутол обычно не рекомендуются у диализных пациентов.
е) Грибковые перитониты. Грибковые перитониты являются тяжелым осложнением; их можно заподозрить при недавней терапии антибиотиками в связи с бактериальным перитонитом. Другими предрасполагающими факторами являются диабет, иммуносупрессия (например, при иммуносупрессивной терапии и ВИЧ) и белково-энергетическая недостаточность, особенно при низком уровне альбумина. Наиболее часто встречающимися грибами являются Candida, хотя и много других типов грибов могут стать причиной перитонита. Рекомендации ISPD предлагают удалять катетер, как только выявляются грибы в посеве или при окраске (Li, 2010), сопровождая удаление как минимум 10-дневным курсом противогрибковой терапии. Пациент переводится на гемодиализ. У некоторых пациентов через 4-6 недель катетер может быть установлен снова, но не ранее чем через неделю после клинического излечения.
Для ограничения образования спаек рекомендуется продолжительное пероральное применение антигрибковых препаратов: флуцитозин, миконазол, флюконазол, кетоконазол, итраконазол или вориконазол. Вориконазол или посаконазол являются альтернативой амфотерицину В, когда высеваются нитевидные грибы, но ни один из этих препаратов не может применяться в качестве монотерапии при кандидозном перитоните (даже после удаления катетера). Рекомендованные дозы для этих агентов такие же, как и при нормальной функции почек, за исключением флуцитозина, доза которого должна быть снижена (см. главу 35). Недоступность перорального флуцитозина во многих странах и высокая цена многих новых противогрибковых препаратов оказывают влияние на локальную практику.
4. Рефрактерные перитониты и показания к удалению катетера. Рефрактерным называют перитонит, если не удается добиться осветления диализата после пяти дней соответствующих антибиотиков. Удаление катетера показано для снижения летальности и сохранения перитонеальной мембраны. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография или сканирование с галлием показаны при подозрении на интраабдоминальный абсцесс, поскольку в этом случае требуется хирургическое вмешательство и дренирование во время удаления катетера или в последующем. При отсутствии ответа на антибиотики более предпочтительно удалить катетер, чем подвергать пациента длительному воздействию антибиотиков, увеличивая риск суперинфекции и повреждения перитонеальной мембраны. Время после удаления катетера, когда безопасно устанавливать новый, не определено, и возможно, зависит от тяжести перитонита, а также от того, развивался ли грибковый перитонит или туннельная инфекция. Консервативным подходом является ожидание 4-6 недель. Возобновление ПД возможно у половины пациентов, но, вероятно, потребует изменения режима для адекватности диализа и ультрафильтрации (Szeto, 2002а).
5. Возвратный, рецидивирующий и повторный перитониты. Возвратным называют перитонит, вызванный тем же микроорганизмом в течение 4 недель после прекращения антибактериальной терапии. Эти перитониты обычно вызваны эпидермальным стафилококком или грамотрицательной флорой, но часто возвратным оказывается перитонит с отрицательными результатами посева. В случае возвратного перитонита с грамотрицательной флорой настоятельно рекомендуется удаление катетера, особенно в случае синегнойной инфекции. Если принимать решение лечить пациента медикаментозно, следует или применять аминогликозиды прерывисто, или использовать альтернативные агенты. В относительно легких случаях возможно устанавливать новый катетер одновременно с удалением старого, что исключает потребность в гемодиализе. Новый катетер нужно установить вдали от места выхода старого. Этот подход особенно полезен при лечении возвратных перитонитов, вызванных коагулазонегативными стафилококками.
Недавние исследования показали, что спектр флоры при возвратных перитонитах отличается от такового при повторных, возможно, представляя различные клинические явления (Szeto, 2009). Следует отметить, что эпизоды повторных перитонитов имеют худший прогноз, чем возвратных. Хотя повторные перитониты обычно дают удовлетворительный ответ на антибактериальную терапию, с ними связан существенный риск развития возвратных или новых повторных перитонитов (Szeto, 2011b).
а) Фибринолитические ферменты. Стрептокиназа и урокиназа использовались исследователями в лечении рефрактерных и возвратных перитонитов. Эти агенты используются в попытке воздействовать на бактерию внутри фибриновых сгустков или вдоль катетера, что помогает обеспечить эрадикацию инфекции. Контролируемые исследования не подтвердили преимущество этого подхода в сравнении с удалением и повторной установкой катетера (Williams, 1989).
6. Перитонит с обструкцией катетера. Обструкция катетера часто сопровождает перитонит. Ведение пациента обсуждается в главе 23.
7. Профилактическое использование антибиотиков. Профилактическое использование антибиотиков не предотвращает перитониты; возможно, это справедливо даже для пациентов с инфекцией места выхода. Однако короткие профилактические курсы системных антибиотиков могут быть полезными в следующих ситуациях: а) перед установкой катетера (ванкомицин или цефазолин), б) для предотвращения бактериемии во время инвазивных процедур, например, стоматологических (амоксициллин 2 г) или колоноскопии, полипэктомии, гистероскопии, холецистотомии (ампициллин плюс аминогликозиды), в) после случайной контаминации.
8. Профилактика. Использование антибиотиков профилактически обсуждено выше. Прокалывание пакета с раствором является процедурой с высоким риском контаминации; методика «промывка перед заполнением» снижает этот риск. Катетер с двумя муфтами обеспечивает дополнительный барьер для перикатетерной миграции бактерий в брюшную полость, и он, безусловно, имеет преимущество перед катетерами с одной муфтой в предотвращении перитонитов. Никакой из типов катетеров не показал преимущества в отношении предотвращения перитонитов перед стандартным силиконовым катетером с двумя муфтами.
Ряд мероприятий до и после операции может помочь в предотвращении перитонитов (Crabtree, 2005). Место выхода катетера должно быть направлено вниз или латерально. Подкожный канал не должен превышать в диаметре размер катетера. Подкожную муфту следует располагать на глубине 2-3 см от места выхода. Место выхода должно создаваться как наименьшее отверстие для проведения катетера. Не следует использовать швы для фиксации катетера к коже.
Гипокалиемия связана с повышенным риском перитонитов, вызванных кишечной флорой, и в том числе поэтому подлежит лечению. Существует также связь между перитонитами, вызванными кишечной флорой и тяжелыми запорами, и энтеритами. Логично проводить лечение бактериальных энтеритов в случае их выявления. Недавнее наблюдательное исследование предполагает, что лечение лактулезы может снизить риск перитонитов (Afsar, 2010).
Методы обучения пациентов имеют существенное влияние на риск инфекции и должны осуществляться в соответствии со стандартными рекомендациями (Bernardini, 2006). Каждая программа ПД должна создать набор протоколов на основе рекомендаций ISPD в помощь персоналу, обучающему пациентов. В каждой программе должно быть также определено, когда и как часто проводить повторное обучение пациентов, хотя опубликованных исследований в этой области нет. Повторное обучение следует проводить после перитонитов или катетерных инфекций, равно как при изменении мануальных навыков, зрения и ментальных способностей пациента. После каждого эпизода перитонита целесообразен глубокий анализ причин его развития для планирования мер по предотвращению эпизодов в будущем.
II. ИНФЕКЦИИ МЕСТА ВЫХОДА И ТУННЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ. Примерно пятая часть эпизодов перитонита по времени связана с инфекцией места выхода или туннельной инфекцией (Piraino, 2005). Гнойное отделяемое из места выхода указывает на наличие инфекции, в то время как только покраснение не обязательно свидетельствует об инфекции.
A. Частота. Частота инфекции места выхода составляет примерно 1 эпизод на 2448 пациенто-месяцев. Пациенты с перенесенными ранее инфекциями демонстрируют большую частоту.
B. Этиология и патогенез. Инфекционным агентом чаще всего является золотистый стафилококк. Эпидермальный стафилококк является причиной менее чем в 20% случаев. Примерно 45% пациентов являются назальными носителями золотистого стафилококка, что связано с частотой инфекции места выхода и перитонитов (Luzar, 1990а, 1990b). Для успешного лечения требуется эрадикация носительства.
C. Терапия. Лечение зависит от того, имеется ли только покраснение или ему сопутствует гнойное отделяемое. В первом случае достаточно местного лечения гипертоническим раствором, перекисью водорода или 2% мазью мупироцинома. Мазь с мупироцином не следует использовать с полиуретановыми катетерами (например, многие катетеры производства Vas-Cath или катетеры Cruz от Corpak), поскольку содержащийся в мази полиэтиленгликоль будет разрушать полиуретановый катетер. Ципрофлоксацин, применяемый в отологии, может использоваться с полиуретановыми катетерами, но эффективность лечения инфекции места выхода неизвестна (Montenegro, 2000).
Лечение сложнее при инфекции с гнойным отделяемым. Инфекционный процесс может распространиться на подкожный туннель и проявляться только при ультразвуковом исследовании катетерного тракта (Vychytil, 1999). Терапию следует основывать на результатах окраски по Граму и посевах. Если обнаружен грамположительный микроорганизм, первой линией лечения является цефалоспорин или антистафилококковый пенициллин ПО. Если в течение одной недели лечения, основанного на результатах посева и оценки чувствительности, не происходит улучшения, можно добавить рифампицин 600 мг в день ПО. Если в течение двух недель инфекция не разрешилась, может потребоваться хирургическое вмешательство (вскрытие синуса, сбривание муфты или удаление катетера). Если имеется туннельная инфекция, раннее удаление муфты вместе с антибактериальной терапией обеспечивают существенную долю сохранения катетера (Suh, 1997), хотя его удаление иногда требуется, особенно при сочетании с перитонитом.
Если обнаружен грамотрицательный микроорганизм, лечение следует основывать на анализе чувствительности. Полезны пероральные хинолоны, хотя следует исключить в течение двух часов после приема поступление многовалентных катионов (кальций, железо, цинк, антациды). В более тяжелых случаях синегнойной инфекции может потребоваться цефтазидим или аминогликозиды ИП. Вне зависимости от этого антибактериальная терапия должна продолжаться до полной нормализации места выхода катетера. Минимальная продолжительность - 2 недели, но может потребоваться и 3-недельный курс для инфекций, вызванных синегнойной палочкой. Необходимость удаления катетера следует рассмотреть в более ранние сроки при инфекции, вызванной синегнойной палочкой, и в случае туннельной инфекции. Часто возможна одновременная установка нового катетера в новом месте. Табл. 27.6 представляет дозы антибиотиков при инфекции места выхода.
D. Профилактика. Антибактериальные протоколы против назального носительства золотистого стафилококка эффективны в предотвращении развития этой инфекции в месте выхода катетера. Протоколы включают терапию рифампицином (600 мг ПО 5 дней), мупироцином (2% мазь дважды в день 5 дней каждые четыре недели) и триметоприм сульфаметоксазолом (1 таблетка 3 раза в неделю). В рандомизированном контролируемом исследовании рифампицин (600 мг ПО 5 дней каждые три месяца) был эффективен в снижении частоты катетерной инфекции (Zimmerman, 1991). В многоцентровом рандомизированном исследовании (Mupirocin Study Group, 1996) использование мупироцина интраназально в указанном выше режиме среди назальных носителей привело к существенному снижению частоты инфекции места выхода этим микроорганизмом. Однако общая частота инфекции не снизилась из-за возрастания частоты грамотрицательных инфекций; частота туннельных инфекций и перитонитов не изменилась.
Профилактика катетерной инфекции (и тем самым перитонитов) - главная цель ухода за местом выхода. Имеется достаточно данных, поддерживающих применение антибактериального крема (мупироцин или гентамицин) у всех пациентов. В двух клинических исследованиях ежедневное накладывание мази с мупироцином на место выхода снижало частоту как инфекции места выхода, так и перитонитов в сравнении с исторической контрольной группой (Bernardini, 1996; Thodis, 1998). В другом исследовании (Bernardini, 2005) крем с гентамицином был так же эффективен, как и мупироцин, в предотвращении инфекции золотистым стафилококком и снижении частоты катетерной инфекции синегнойной палочкой и другими грамотрицательными микроорганизмами. Частота перитонитов, особенно вызванных грамотрицательными микроорганизмами, снизилась на 35%. Благодаря эффективности как против грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов ежедневное применение крема с гентамицином признано методом выбора профилактики у пациентов на ПД. Однако не был оценен риск развития резистентности к аминогликозидам при их длительном использовании.
Таблица 27.6
Пероральные дозы антибиотиков для лечения инфекции места выхода и туннельных инфекций
|
Амоксициллин |
250-500 мг 2 раза в день |
|
Цефалексин |
500 мг 2 раза в день |
|
Ципрофлоксацин |
250-500 мг 2 раза в день |
|
Кларитромицин |
250-500 мг 2 раза в день |
|
Диклоксацин |
250-500 мг 2 раза в день |
|
Флуконазол |
200 мг 1 раз вдень |
|
Флуклоксациллин |
500 мг 2 раза в день |
|
Флуцитозин |
2 г - нагрузка, затем 1 г перорально ежедневно |
|
Изониазид |
300 мг 1 раз вдень |
|
Линезолид |
600 мг 2 раза в день |
|
Метронидазол |
400 мг 2 раза в день при массе тела до 50 кг 400-500 мг 3 раза в день для массы тела >50 кг |
|
Офлоксацин |
400 мг в первый день, затем 200 мг 1 раз в день |
|
Пиразинамид |
35 мг/кг в день (за два или один раз) |
|
Рифампицин |
450 мг 1 раз в день при массе тела до 50 кг 600 мг 1 раз в день при массе тела >50 кг |
|
Триметаприм/сульфометоксазол |
80/400 мг1 раз в день |
Воспроизведено из: Piraino В, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. PeritDialInt. 2005; 25:107-131.
Существуют противоречивые суждения в отношении того, снижает ли использование двухмуфтовых катетеров частоту инфекции места выхода (Nessim, 2010; Segal, 2013). Важным может быть метод установки катетера. Погружение катетера на несколько недель под кожу после установки (см. главу 23) с последующим извлечением перед использованием может снизить частоту инфекции места выхода. Использование хлоргексидина вместо повидон-йода было связано со значимым снижением частоты инфекции места выхода у детей (Jones, 1995). Полигексанид также проявил себя лучше, чем повидон-йод (Nunez- Moral, 2014).
Ссылки и рекомендуемая литература
Afsar В, et al. Regular lactulose use is associated with lower peritonitis rates: an observational study. Perit Dial Int. 2010; 30:243-246.
Ballinger AE, et al. Treatment for peritoneal dialysis-associated peritonitis. Cochrane Database Sy st Rev. 2014; 26: CD005284.
Bernardini J, Price V, Figueiredo A; International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) Nursing Liaison Committee. Peritoneal dialysis patient training, 2006. Perit Dial Int. 2006; 26: 625-632.
Bernardini J, et al. A randomized trial of Staphylococcus aureus prophylaxis in peritoneal dialysis patients: mupirocin calcium ointment 2% applied to the exit site versus cyclic oral rifampin. Aw I Kidney Dis. 1996; Tit 695-700.
Bernardini J, et al. Randomized, double-blind trial of antibiotic exit site cream for prevention of exit site infection in peritoneal dialysis patients. J Aw Soc Nephrol. 2005; 16: 539-545.
Bunke M, et al. Pseudomonasperitonitis in peritoneal dialysis patients: the Network 9 Peritonitis Study. Aw J Kidney Dis. 1995; 25: 769-774.
Cho Y, Johnson DW. Peritoneal dialysis-related peritonitis: towards improving evidence, practices, and outcomes. Aw I Kidney Dis. 2014; 64: 278-289.
Cho Y, et al. Biocompatible dialysis fluids for peritoneal dialysis. Cochrane Database Syst Rev. 2014; Tit CD007554.
Choi P, et al. Peritoneal dialysis catheter removal for acute peritonitis: a retrospective analysis of factors associated with catheter removal and prolonged postoperative hospitalization. Aw I Kidney Dis. 2004; 43:103-111. Crabtree JH, et al. A laparoscopic method for optimal peritoneal dialysis access. Aw Surg. 2005; 71: 135-143.
Daugirdas JT, et al. Induction of peritoneal fluid eosinophilia and/or monocytosis by intraperitoneal air injection. Am I Nephrol. 1987; 7: 116-120.
Elamin S, et al. Low sensitivity of the exit site scoring system in detecting exit site infections in peritoneal dialysis patients. Clin Nephrol. 2014; 81: 100-104.
Fielding RE, et al. Treatment and outcome of peritonitis in automated peritoneal dialysis, using a once-daily cefazolin-based regimen. Perit Dial Int. 2002; 22: 345-349.
Gadallah M, et al. Role of preoperative antibiotic prophylaxis in preventing postoperative peritonitis in newly placed peritoneal dialysis catheters. Aw I Kidney Dis. 2000; 36: 1014-1019.
Humayun HM, et al. Peritoneal fluid eosinophilia in patients undergoing maintenance peritoneal dialysis. Arch InternMed. 1981; 141: 1172-1173.
Jones LL, et al. The impact of exit-site care and catheter design on the incidence of catheter-related infections. Adv Perit Dial. 1995; 11:302-305.
Kern EO, et al. Abdominal catastrophe revisited: the risk and outcome of enteric peritoneal contamination. Perit Dial Int. 2002; 22: 323-324.
Kerschbaum J, et al. Treatment with oral active vitamin D is associated with decreased risk of peritonitis and improved survival in patients on peritoneal dialysis. PLoS One. 2013; 8: e67836.
Lai MN, et al. Intraperitoneal once-daily dosing of cefazolin and gentamicin for treating CAPD peritonitis. Perit Dial Int. 1997; 17: 87-89.
Li PK, et al. Use of intraperitoneal cefepime as monotherapy in treatment of CAPD peritonitis. Perit Dial Int. 2000;20:232-234.
Li PK, et al. Comparison of clinical outcome and ease of handling in two double-bag systems in continuous ambulatory peritoneal dialysis - a prospective randomized controlled multi-center study. Aw I Kidney Dis. 2002; 40: 373-380.
Li PK, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update. Perit Dial Int. 2010; 30: 393-423.
Li PK, et al. Infectious complications in dialysis - epidemiology and outcomes. Nat Rev Nephrol. 2012; 8:77-88. Low CL, et al. Pharmacokinetics on once-daily IP gentamicin in CAPD patients. Perit Dial Int. 1996; 16: 379-384.
Lui SL, et al. Cefazolin plus netilmicin versus cefazolin plus ceftazidime for treating CAPD peritonitis: effect on residual renal function. Kidney Int. 2005; 68: 2375-2380.
Luzar MA, et al. Exit-site care and exit-site infection in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD): results of a randomized multicenter trial. Perit Dial Int. 1990a; 10: 25-29.
Luzar МА, et al. Staphylococcus aureusnasal carriage and infection in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. N Engl J Med. 1990b; 322: 505-509.
Manley HJ, et al. Pharmacokinetics of intermittent intraperitoneal cefazolin in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 1999; 19: 67-70.
Manley HJ, Bailie GR. Treatment of peritonitis in APD: pharmacokinetic principles. Semin Dial. 2002; 15: 418-421.
Montenegro J, et al. Exit-site care with ciprofloxacin otologic solution prevents polyurethane catheter infection in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2000; 20: 209-214.
Monteon F, et al. Prevention of peritonitis with disconnect systems in CAPD: a randomized controlled trial. The Mexican Nephrology Collaborative Study Group. Kidney Int. 1998; 54: 2123-2138.
Mupirocin Study Group. Nasal mupirocin prevents Staphylococcus aureusexit-site infection during peritoneal dialysis. I Am Soc Nephrol. 1996; 7: 2403-2408.
Nessim SJ, Bargman JM, Jassal SV. Relationship between double-cuff versus single-cuff peritoneal dialysis catheters and risk of peritonitis. Nephrol Dial Transplant. 2010; 25: 2310-2314.
Nunez-Moral M, et al. Exit-site infection of peritoneal catheter is reduced by the use of polyhexanide: results of a prospective randomized trial. Perit Dial Int. 2014; 34: 271-277.
Piraino B, et al. A five-year study of the microbiologic results of exit site infections and peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am I Kidney Dis. 1987; 4: 281-286.
Piraino B, et al. Increased risk of Staphylococcus epidermidisperitonitis in patients on dialysate containing 1.25 mmol/L calcium. Aw I Kidney Dis. 1992; 19: 371-374.
Piraino B, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int. 2005; 25: 107-131.
Piraino B, et al. ISPD position statement on reducing the risks of peritoneal dialysisrelated infections. Perit Dial Int. 2011; 31:614-630.
Ram R, et al. Cloudy peritoneal fluid attributable to non-dihydropyridine calcium channel blocker. Perit Dial Int. 2012; 32: 110-111.
Schaefer F, et al. Intermittent versus continuous intraperitoneal glycopeptide/ceftazidime treatment in children with peritoneal dialysis-associated peritonitis. The Mid-European Pediatric Peritoneal Dialysis Study Group (MEPPS). I Am Soc Nephrol. 1999; 10: 136-145.
Segal JH, Messana JM. Prevention of peritonitis in peritoneal dialysis. Semin Dial. 2013; 26: 494-502.
Shemin D, et al. Effect of aminoglycoside use on residual renal function in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis. 1999; 34: 14-20.
Suh H, et al. Persistent exit-site/tunnel infection and subcutaneous cuff removal in PD patients. Adv Perit Dial. 1997; 13:233-236.
Szeto CC, et al. Xanthomonas maltophiliaperitonitis in uremic patients receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis. Aw I Kidney Dis. 1997; 29: 91-96.
Szeto CC, et al. Feasibility of resuming peritoneal dialysis after severe peritonitis and Tenckhoff catheter removal. I Am Soc Nephrol. 2002a; 13: 1040-1045.
Szeto CC, et al. Conservative management of polymicrobial peritonitis complicating peritoneal dialysis - a series of 140 consecutive cases. Aw I Med. 2002b; 113:728-733.
Szeto CC, et al. Recurrent and relapsing peritonitis: causative organisms and response to treatment. Aw I Kidney Dis. 2009; 54:702-710.
Szeto CC, et al. Persistent symptomatic intra-abdominal collection after catheter removal for PD-related peritonitis. Perit Dial Int. 201 la; 31: 34-38.
Szeto CC, et al. Repeat peritonitis in peritoneal dialysis: retrospective review of 181 consecutive cases. Clin J Am Soc Nephrol. 2011b; 6: 827-833.
Thodis E, et al. Decrease in Staphylococcus aureusexit-site infections and peritonitis in CAPD patients by local application of mupirocin ointment at the catheter exit site. Perit Dial Int. 1998; 18: 261-270.
Troidle L, et al. Two gram intraperitoneal cefazolin for the treatment of peritonitis. Perit Dial Int. 1997; 17 (suppl 1): S40.
Vychytil A, et al. Ultrasonography of the catheter tunnel in peritoneal dialysis patients: what are the indications? Aw I Kidney Dis. 1999; 33: 722-727.
Williams AJ, et al. Tenckhoff catheter replacement or intraperitoneal urokinase: a randomized trial in the management of recurrent continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) peritonitis. Perit Dial Int. 1989; 9: 65-67.
Yu AW, et al. Neutrophilic intracellular acidosis induced by conventional lactatecontaining peritoneal dialysis solutions. Int I Artif Organs. 1992; 15: 661-665.
Zimmerman SW, et al. Randomized controlled trial of prophylactic rifampin for wwperitoneal dialysis-related infections. Am I Kidney Dis. 1991; 18:225-231.