Нейл Бодвилл и Питер Дж. Блейк
Гипергидратация у пациентов на ПД может проявиться генерализованными отеками, отеком легких или гипертензией. Она вносит свой вклад в развитие гипертрофии левого желудочка и в сердечно-сосудистую патологию - ведущую причину смерти у пациентов на диализе. Гипергидратация также связана с гипоальбуминемией, белково-энергетической недостаточностью, воспалением и атеросклерозом (Demirci, 2011); она является также значимой причиной несостоятельности методики, особенно у пациентов, длительно получающих ПД.
I. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ВОДНОГО БАЛАНСА. Она исходно базируется на клиническом обследовании, которое дает в лучшем случае грубую оценку. Целевым весом тела, или сухим весом, для пациента на ПД является вес тела, который хорошо переносится, обеспечивает нормальное артериальное давление, отсутствие отеков и, как и на гемодиализе, определяется методом проб и ошибок. Поскольку пациенты на ПД реже наблюдаются у врача, существует риск, что процесс достижения сухого веса будет затянувшимся и менее успешным. Это требует частой клинической оценки пациентов. Альтернативными методами оценки водного статуса являются биоимпеданс, определение сывороточного уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP), ультразвуковое измерение нижней полой вены и исследование легких. Биоимпеданс можно выполнить при помощи относительно простых устройств. Он состоит в наложении электродов и измерении сопротивления току низкого напряжения. Возможна оценка объемов внутри- и внеклеточной жидкости. Метод используется в некоторых центрах, но свидетельств высокого уровня, обосновывающих его применение, пока не получено (John, 2010). Сывороточный BNP применяется в клинике и предсказывает исходы у пациентов, но не способен надежно разграничить гипергидратацию от сердечно-сосудистой патологии (Granja, 2007; Wang, 2007).
II. МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕГРУЗКИ ЖИДКОСТЬЮ. Перегрузка жидкостью у пациентов на ПД может отражать комбинацию неадекватного назначения режима, низкой приверженности лечению, потери остаточной функции почек, наличия механических проблем и дисфункции перитонеальной мембраны. Следует иметь в виду, что любой из этих факторов может оказаться не единственным, и необходимо с осторожностью связывать любую перегрузку жидкостью с несостоятельностью ультрафильтрации (НУФ), зависимой от мембраны.
III. ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИИ ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ И НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ. Несостоятельность ультрафильтрации (НУФ) определяется как гипергидратация, связанная с объемом ультрафильтрации меньше 400 мл в модифицированном тесте перитонеального равновесия (PET), (Ho-dac-Pannakeet, 1997). В модифицированном РЕТ используется диализирующий раствор с глюкозой 4,25% вместо 2,5% в стандартном РЕТ (описан в главе 21). НУФ не следует диагностировать, если объем ультрафильтрации превышает 400 мл или отсутствуют клинические проявления значимой перегрузки жидкостью. НУФ не следует диагностировать, пока не исключены дисфункция катетера или протечки. Объем ультрафильтрации выше 400 мл в модифицированном РЕТ предполагает нормальную функцию перитонеальной мембраны, и если перегрузка жидкостью присутствует, требуется уделить большее внимание причинам, не связанным с мембраной (табл. 26.1).
Если выявлена НУФ, следующим шагом является рассмотрение транспортных характеристик мембраны при помощи модифицированного теста перитонеального равновесия (РЕТ) в обмене с 4,25% глюкозой (или стандартного РЕТ, поскольку он дает близкие результаты).
А. Высокие транспортеры с НУФ. В этой ситуации концентрация глюкозы в диализирующем растворе быстро падает после заливки из-за быстрой абсорбции, что приводит к потере концентрационного градиента, который и обеспечивает перемещение жидкости. Это наиболее частая причина, и ее называют НУФ I типа. Как правило, НУФ I типа развивается после 3 или более лет лечения на ПД. Считается, что она отражает увеличение эффективной площади поверхности брюшины в результате роста васкуляризации в процессе лечения диализом. У некоторых пациентов это происходит в большей степени, чем у других. В последние годы растет понимание того, что свой вклад вносит интерстициальный фиброз с утолщением мембраны (Davies, 2005). Причинами НУФ I типа являются экспозиция мембраны высокой глюкозной нагрузки (Davies, 2001), и возможно, другие проявления низкой бионесовместимости растворов для ПД, включая низкий pH, наличие лактата и токсических продуктов деградации глюкозы. Также причинами могут быть кумулятивный эффект эпизодов перитонита или системного воспаления, характерного для уремии в целом. НУФ I типа может также развиваться временно у некоторых пациентов с острым перитонитом, отражая острые воспалительные изменения в мембране.
Таблица 26.1
Причины перегрузки жидкостью у пациентов на ПД
Несоответствующий выбор растворов.
Несоответствующее назначение для данного типа перитонеального транспорта.
∙Длинные обмены в течение ночи или дня с глюкозными растворами.
∙ Неудача оптимизации режима АПД.
∙ Неиспользование айкодекстрина.
Неприверженность пациента назначенному режиму.
Неприверженность режиму ограничения соли и воды.
Потери остаточной функции почек.
Протечки раствора.
Дисфункция катетера.
Неудовлетворительный контроль АД.
Дисфункция перитонеальной мембраны.
_____
B. НУФ у низких транспортеров (тип II). Эта группа пациентов имеет сниженный клиренс растворенных веществ и сниженное удаление воды. Этот вариант называют НУФ II типа, и он встречается значительно реже. НУФ II типа отражает уменьшение площади поверхности мембраны и почти всегда связан со спайками и рубцовыми изменениями после тяжелых перитонитов или других внутриабдоминальных осложнений. Этих пациентов трудно поддерживать на ПД, если у них нет значимой остаточной функции почек.
C. НУФ при нормальных характеристиках перитонеального транспорта (обычно средневысокие и средненизкие транспортеры). Напоминаем, что следует тщательно исключить механические причины недостаточного удаления жидкости в этой группе.
1. У некоторых пациентов причиной является повышенная лимфатическая абсорбция, что называют НУФ III типа. Лимфатическую абсорбцию можно количественно оценить, измеряя скорость исчезновения декстрана-70 из перитонеальной полости. Но это исследование редко выполняется в клинической практике, и диагноз устанавливается методом исключения.
2. Дефицит аквапоринов. Аналогичную картину можно наблюдать при интересном, но редком состоянии дефицита аквапоринов. Диагноз можно установить оценкой изменения концентрации натрия в диализате через 30-60 минут после заливки 2-литрового пакета с глюкозой 4,25% в сравнении с таковым при заливке 1,5% раствора глюкозы. Почему концентрация натрия в диализате снижается в раннюю фазу заливки? Когда уровень глюкозы в диализате высок, ультрафильтрация под действием осмотического градиента происходит главным образом через аквапориновые каналы, которые транспортируют воду, но не натрий. В результате в раннюю фазу обмена с глюкозой 4,25% уровень натрия в диализате снижается на 5-10 ммоль/л. Это приводит к появлению градиента натрия между кровью и диализатом, и диффузия натрия вновь повышает его уровень в процессе обмена (рис. 21.7). Если опосредованный аквапоринами транспорт воды снижен, начальное падение натрия в диализате не происходит: разница в снижении уровня натрия при заливке 4,25% глюкозы в сравнении с заливкой 1,5% глюкозы составляет менее 5 ммоль/л (через 30-60 минут от начала обмена) (Smit, 2004; Ni, 2006).
IV. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И КОРРЕКЦИЯ ПЕРЕГРУЗКИ ЖИДКОСТЬЮ. Часто сосуществуют несколько причин перегрузки жидкостью у конкретного пациента. Например, НУФ может сочетаться с избытком потребления соли или плохим контролем гликемии. Оптимальная коррекция в таких случаях требует нескольких терапевтических и профилактических вмешательств.
А. Общие мероприятия
1. Ограничение натрия. Важно, чтобы пациенты получали рекомендации по ограничению натрия и воды, особенно если снижается остаточная функция почек. Рекомендуется прием менее 100 ммоль (2,3 г) натрия в день при проблемах с артериальной гипертензией и гипергидратацией (Ates, 2001).
2. Обучение пациентов по использованию растворов с высокой концентрацией глюкозы. Пациентам обычно проводят инструктаж по выбору и титрации концентрации глюкозы в растворах для достижения целевого веса тела. Недостаточное использование гипертонических растворов может привести к перегрузке жидкостью. Однако регулярный выбор высококонцентрированных растворов не должен считаться предпочтительным методом в сравнении с ограничением потребления соли. Избыточное потребление этих растворов может негативно сказаться на функции перитонеальной мембраны, увеличить абсорбцию глюкозы, ухудшить контроль гликемии и липидемии и способствовать ожирению.
3. Частая клиническая оценка. Необходимо часто оценивать состояние пациентов и устанавливать целевой вес. У пациентов на ПД имеется тенденция крайнему увеличению веса, вероятно, в результате абсорбции глюкозы, поэтому требуется регулярная коррекция целевого веса, чтобы исключить избыточное использование гипертонических растворов в попытке достичь нереалистичных целей. Позже в ходе лечения со снижением диуреза частота гипергидратации увеличивается, что требует соответствующих вмешательств. Не существует единого теста, чтобы надежно выявить эту ситуацию, и наилучшим подходом является сочетание клинического обследования и метода проб и ошибок.
4. Хороший контроль гликемии. Это может помочь поддерживать градиент концентрации глюкозы на перитонеальной мембране, необходимый для удаления жидкости.
5. Сохранение остаточной функции почек. Это важно как для достижения клиренса, так и для удаления жидкости. Существуют клинические свидетельства тому, что ингибиторы АПФ и БРА у пациентов на ПД способствуют сохранению функции почек в отношении как клиренса, так и объема диуреза. Использование петлевых диуретиков в высоких дозах у пациентов с остаточной функцией почек вместе или без метолазона увеличивает диурез и выведение натрия и воды. Защите остаточной функции почек служит стремление избежать нефротоксинов и эпизодов дегидратации. Биосовместимые растворы для ПД на основе пакетов с несколькими отделениями содержат низкие концентрации продуктов деградации глюкозы, и некоторые рандомизированные исследования демонстрируют, что их использование связано с лучшим сохранением остаточной функции почек (Johnson, 2012). Однако этот вывод вызывает некоторые сомнения, поскольку эффект, по крайней мере частично, мог быть объяснен меньшей ультрафильтрацией при использовании этих растворов (Blake, 2012).
6. Протечки. См. главу 28.
7. Дисфункция катетера. См. главу 23.
8. Сохранение функции перитонеальной мембраны. Снижение частоты эпизодов перитонита, стремление снизить избыточную экспозицию высококонцентрированным раствором глюкозы помогает сохранять функцию перитонеальной мембраны в долгосрочной перспективе. Рандомизированные исследования, изучавшие «биосовместимые» растворы для ПД с низким уровнем продуктов деградации глюкозы, не дали свидетельств в пользу того, что эти растворы способствуют сохранению функции перитонеальной мембраны лучше, чем стандартные.
В. Ведение пациентов с НУФ
1. Пациенты с высоким транспортом (НУФ I типа). Для поддержания градиента концентрации глюкозы требуются короткие периоды задержки, поэтому АПД, запрограммированный на короткие 1-1,5-часовые обмены, будет лучшим решением. Длительные задержки с глюкозо-содержащими растворами следует исключить. При АПД можно использовать короткие дневные обмены, однако использование айкодекстрина более привлекательно для длинных обменов как при ПАПД, так и при АПД.
a) Айкодекстрин. Это углеводный полимер, используемый вместо глюкозы для создания концентрационного градиента. Он не абсорбируется через мембрану, хотя и всасывается медленно в лимфатическую систему. Концентрационный градиент поддерживается на протяжении длинных обменов, обеспечивая продолжение ультрафильтрации. Айкодекстрин идеален для 14-16-часовых дневных обменов при АПД и для длительных ночных обменов при ПАПД. Показано, что использование айкодекстрина улучшает состояние водного обмена (Davies, 2003) и удлиняет техническую выживаемость метода у пациентов с НУФ и с высоким транспортом (Takatori, 2011). Показано также, что он снижает отношение внеклеточной к внутриклеточной жидкости по данным биоимпеданса (Woodrow, 2004).
b) Отдых брюшины. Описаны документированные случаи улучшения функции перитонеальной мембраны при НУФ I после временного прекращения ПД. Механизм этого явления не ясен; значение может иметь регрессия васкуляризации во время перерыва в ПД.
2. НУФ при низком транспорте. Маловероятно, что ситуация улучшится на АПД или при использовании айкодекстрина. Как правило, требуется перевод на ГД.
3. НУФ у пациентов со средними транспортными характеристиками. Не существует специфических методов снижения лимфатической абсорбции или улучшения функции аквапоринов. В целом при этом типе НУФ ограничивают потребление соли и воды, эффективны диуретики и общие меры для улучшения ультрафильтрации с целью компенсировать значительную реабсорбцию воды. Эти меры могут включать укорочение обменов и использование айкодекстрина для длинных обменов. Айкодекстрин может быть особенно полезен, поскольку ультрафильтрация, которую он индуцирует, происходит практически полностью не через аквапориновые каналы (La Milia, 2006).
V. Стратегии с ограничением глюкозы. Исследования показали, что экспозиция гипертонической глюкозе приводит к неоваскуляризации мембраны и картине, аналогичной НУФ с высоким транспортом. Пациенты, использовавшие более гипертоническую глюкозу, с большей вероятностью демонстрируют формирование высокого транспорта, чем те, кто использует меньше глюкозы (Davies, 2001). Перегрузка глюкозой может иметь неблагоприятные системные последствия (см. главу 29). Все это оправдывает усилия по минимизации экспозиции глюкозе, что предполагает уменьшение использования гипертонической глюкозы (Johnson, 2012; Li, 2013). Вначале такой подход может быть связан с уменьшением ультрафильтрации и большим риском гипергидратации. Возможно, однако, найти баланс между ограничением глюкозы и контролем водного обмена. Эффективные стратегии по ограничению глюкозы включают в себя снижение потребления соли и воды, использование петлевых диуретиков и ингибиторов системы «ренин-ангиотензин» для сохранения остаточной функции почек. Айкодекстрин позволяет снижать суточную нагрузку глюкозой; существуют исследования, демонстрирующие более стабильную долгосрочную функцию мембраны при использовании этого раствора (Davies, 2005). Растворы с аминокислотами также могут использоваться для замещения растворов с глюкозой один раз в день.
VI. Гипертензия и гипотония у пациентов на ПД
A. Гипертензия. Исторически ПД приписывался лучший контроль АД в сравнении с гемодиализом благодаря его непрерывному характеру. Это было определенно показано в ранних сообщениях в отношении пациентов на ПД. Позже было продемонстрировано, что требования к гипотензивной терапии с течением ПД возрастают, особенно при утрате остаточной функции почки (Ortega, 2011).
1. Удаление натрия и артериальная гипертензия при АПД. Удаление натрия на АПД несколько меньше из-за коротких циклов, приводящих к тому, что диализат сливается, когда уровень натрия все еще низок из-за эффекта просеивания, а диффузия натрия еще не скомпенсировала этот эффект (Rodriguez-Carmona, 2004). Обеспокоенность сохраняется, хотя имеющиеся к настоящему времени исследования не демонстрируют убедительно разницу в контроле АД между пациентами на АПД и ПАПД (Bondville, 2007).
2. Лечение. Необходимо в первую очередь сконцентрироваться на контроле водного обмена. Гипотензивные препараты, если они не используются как кардиопротективное средство, не следует вводить в назначение, если не удалось достичь контроля гидратации. Предпочтение следует отдать средствам с положительным эффектом на объем мочи и остаточную функцию почек - петлевым диуретикам, ингибиторам АПФ и БРА. Выбор между этими препаратами следует основывать на наличии сопутствующих состояний, таких как ишемическая болезнь сердца, гипотония.
B. Гипотония. Гипотония нетипична для пациентов на ПД; только в одном исследовании (МаШага, 2002) она выявлена в 13% случаев. Причина гипотонии часто неясна, но примерно в 20% случаев связана с сердечной недостаточностью. Еще примерно в 40% случаев ее можно отнести к гиповолемии; эту причину важно выявить, так как гипотония в этих случаях отвечает на восполнение объема и остаточная функция почек может улучшиться. Пациенты с гипотонией, связанной с сердечной патологией, и в случаях, когда не удается выяснить ее причину, имеют очень высокую летальность. Использовались такие препараты, как мидодрин, флюдрокортизон, но долгосрочный эффект не доказан. Вновь появившаяся гипотония может быть признаком развития сепсиса или острой сердечной патологии.
Ссылки и рекомендуемая литература
Ates К, et al. Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients. Kidney Int. 2001; 60: 767-776.
Blake PG. Balance about balANZ. Perit Dial Int. 2012; 32: 493-496.
Boudville NC, et al. Blood pressure, volume, and sodium control in an automated peritoneal dialysis population. Perit Dial Int. 2007; 27: 537-543.
Davies SJ, et al. Peritoneal glucose exposure and changes in membrane solute transport with time on peritoneal dialysis. I Am Soc Nephrol. 2001; 12: 1046-1051.
Davies SJ, et al. Icodextrin improves the fluid status of peritoneal dialysis patients: results of a double-blind randomized controlled trial. I Am Soc Nephrol. 2003; 14: 2338-2344.
Davies SJ, et al. Longitudinal membrane function in functionally anuric patients treated with APD: data from EAPOS on the effects of glucose and icodextrin prescription. Kidney Int. 2005; 67: 1609-1615.
Demirci MS, et al. Relation between malnutrition inflammation atherosclerosis and volume status: the usefulness of bioimpedance in peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2011; 26: 1708-1716.
Granja CA, et al. Brain natriuretic peptide and impedance cardiography to assess volume status in peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial. 2007; 23: 155-160.
Ho-dac-Pannakeet MM, et al. Analysis of ultrafiltration failure in peritoneal dialysis patients by means of standard peritoneal permeability analysis. Perit Dial Int. 1997; 17: 144-150.
John B, et al. Plasma volume, albumin and fluid status in peritoneal dialysis patients. Clin I Am Soc Nephrol. 2010;5:1463-1470.
Johnson DW, et al. Effects of biocompatible versus standard fluid on peritoneal dialysis outcomes. J Am Soc Nephrol. 2012; 23: 1097-1107.
La Milia V. Sodium kinetics in peritoneal dialysis: from theory to clinical practice. G Ital Nefrol. 2006; 23: 37-48.
Lee JA, et al. Association between serum n-terminal pro-brain natriuretic peptide concentration and left ventricular dysfunction and extracellular water in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2006; 26: 360-365.
Li PK, et al. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor on residual renal function in patients receiving peritoneal dialysis: a randomized, controlled study. Ann Int Med. 2003; 139: 105-112.
Li PK, et al. Randomized controlled trial of glucose-sparing peritoneal dialysis in diabetic patients. J Am Soc Nephrol. 2013; 24: 1889-1900.
Malliara M, et al. Hypotension in patients on chronic peritoneal dialysis: etiology, management, and outcome. Adv Perit Dial. 2002; 18: 49-54.
Mujais S, et al. Evaluation and management of ultrafiltration problems in peritoneal dialysis. International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int. 2000; 20 (suppl 4): S5-S21.
Ni J, et al. Aquaporin-1 plays an essential role in water permeability and ultrafiltration during peritoneal dialysis. Kidney Int. 2006-, 69: 1518-1525.
Ortega LM, Materson BJ. Hypertension in peritoneal dialysis patients: epidemiology, pathogenesis and treatment./Am Soc Hypertens. 2011; 5: 128-136.
Paunuccio V, et al. Chest ultrasound and hidden lung congestion in peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2012; 27: 3601-3605.
Rodriguez-Carmona A, et al. Compared time profiles of ultrafiltration, sodium removal and renal function in CAPD andAPD patients. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 132-145.
Sharma AP, Blake PG. Should fluid removal be used as an index of adequacy in PD? Perit Dial Int. 2003; 23: 107-108.
Smit W, et al. Quantification of free water transport in peritoneal dialysis. Kidney Int. 2004; 66: 849-854.
Takatori Y, et al. Icodextrin increases technique survival rate in peritoneal dialysis patients with diabetic nephropathy by improving body fluid management: a randomized controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6: 1337-1344.
Wang AY, et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide: an independent risk predictor of cardiovascular congestion, mortality, and adverse cardiovascular outcomes in chronic peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 321-330.
Woodrow G. Volume status in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2011; 31 (suppl 2): S77-S82.
Woodrow G, et al. Abnormalities of body composition in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2004; 24: 169-175.