Питер Дж. Блейк и Джон T. Даугирдас
Назначение хронического перитонеального диализа включает в себя несколько элементов. Прежде всего это выбор модальности ПД между постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД) и циклерным, или автоматизированным перитонеальным диализом (АПД) и их вариантами. Затем это выбор специфических назначений, основанных на клиренсе, ультрафильтрации и нутриционных/метаболических потребностях. Термин «адекватность» часто используется в этом контексте и обычно относится к количественной оценке обеспеченного клиренса, но также может применяться и в более широком смысле, чтобы оценить качество диализного назначения в целом. См. главы 21 (Физиология) и 22 (Оборудование), поскольку многие положения этих разделов будут повторяться здесь.
I. ВЫБОР МОДАЛЬНОСТИ ПД
(Табл. 25.1, рис. 25.1)
А. Модальности ПД
1. ПАПД. Простота ПАПД, легкость проведения его в домашних условиях, относительно низкая стоимость и свобода от диализного оборудования сделали эту модальность исторически наиболее популярной. Она обеспечивает непрерывную терапию и стабильное физическое состояние. Контроль гидратации и нормализация артериального давления достижимы у большинства пациентов.
Принципиальным недостатком ПАПД для многих пациентов является необходимость нескольких процедур в течение дня (обычно четырех), каждая из которых занимает 30-40 минут времени пациента. Хотя процедура может быть выполнена вне дома, требования стерильности и доступ к расходному материалу обычно вынуждают пациентов возвращаться домой, что может нарушать их дневную активность. Частота процедур также может стать проблемой, если за пациентов их выполняют родственники или другие помощники. Другими факторами являются ограничение объемов заливки из-за увеличения интраперитонеального давления и ограниченный диапазон клиренсов. Эпизоды перитонита развивались с частотой до 1 раза в 12 месяцев, что было существенным недостатком в прошлом. С улучшением переходных устройств частота перитонитов значимо снизилась, и успешная программа сообщает об эпизодах перитонита раз в три года или реже.
2. АПД. Эта модальность стала очень популярной в течение последних 10-15 лет во многих развитых странах и используется у большинства пациентов на ПД. Главным преимуществом АПД по сравнению с ПАПД является меньшая частота процедур в течение дня - как правило, две вместо четырех при ПАПД, причем ни одна из них не выполняется в дневное время. Подготовка всех соединений и оборудования обычно проводится дома, что облегчает психологическую адаптацию и снижает частоту выгорания. АПД является привлекательной модальностью для активных пациентов, которым неудобно прерывать дневную активность, что происходит при ПАПД. АПД также является лечением выбора для пациентов, требующих помощи в проведении диализа (детей, зависимых взрослых, пациентов в домах престарелых).
Таблица 25.1
Сравнение типичных режимов ПАПД и АПД
|
ПАПД |
АПД с дневным обменом |
АПД без дневного обмена |
|
|
Всего диализирующего раствора (л/нед.) |
56-72 |
17-120 |
84-120 |
|
Продолжительность диализа (ч/нед.) |
168 |
168 |
70 |
|
Продолжительность диализа на циклере (ч/нед.) |
0 |
63-70 |
63-70 |
|
Число процедур в неделю |
28 |
14 |
14 |
|
Kt/V по Ur в неделю |
1,5-2,4 |
1,4-2,6 |
1,2-2,0 |
|
Клиренс креатинина (л/нед.) |
40-70 |
4-70 |
25-50 |
Рисунок 25.1. Схематическое представление различных режимов ПД
Главным недостатком АПД по сравнению с ПАПД является необходимость в циклере, более высокая стоимость и несколько большая сложность.
АПД делится на АПД с дневной заливкой, часто называемый постоянным циклическим перитонеальным диализом (ПЦПД), и АПД с сухим днем (рис. 25.1), часто называемый ночным интермиттирующим перитонеальным диализом (НИПД). Эти модальности уже описаны в главах 21 и 22.
Альтернативной формой АПД является приливной перитонеальный диализ (ППД). Эта модальность использует начальную заливку, за которой следует периодическое частичное дренирование (Fernando, 2006). Принципиальной целью ППД было увеличение клиренса малых молекул за счет того, что не теряется время при полной заливке и дренировании. В терминах клиренса преимущество ППД над стандартным АПД не проявляется, если не используются очень большие количества диализного раствора. В настоящее время главным основанием для ППД является минимизация болей при дренировании во время ночных циклов. Главным недостатком высокообъемного ППД является увеличение цены и сложности; он не используется широко.
В. ПАПД или АПД: какую модальность выбрать? В этом решении следует принять во внимание как предпочтения пациента, так и необходимость назначения оптимального режима перитонеального диализа. Предпочтения пациента могут быть основаны на образе жизни, занятости, месте жительства, способности проводить различные модальности ПД, психологическом принятии медицинской технологии и степени семейной и социальной поддержки. В прошлом статус перитонеального транспорта и его влияние на клиренсы и удаление жидкости считались критичными для выбора между ПАПД и различными методиками АПД. Но в настоящее время укрепляется осознание, что эти аспекты были переоценены и что факторам, связанным со стилем жизни, следует уделить большее внимание.
Ранее считалось, что АПД имеет преимущества перед ПАПД в контроле удаления жидкости. Однако феномен просеивания натрия (см. главу 26) более выражен при АПД с короткими циклами, что вместе с рисками чистой резорбции жидкости при продолжительных дневных обменах привело к появлению обеспокоенности в отношении адекватности удаления натрия при АПД. Одно недавнее исследование продемонстрировало меньшее удаление соли и большую распространенность систолической гипертензии при АПД в сравнении с ПАПД. Но это было нерандомизированное исследование, и консенсуса по поводу распространимости этих выводов на общую популяцию нет (Rodriguez- Carmona, 2004). Удаление воды и соли заслуживает особого внимания как при АПД, так и при ПАПД. Но свидетельств тому, что оно может быть фактором для выбора начальной модальности, недостаточно.
Риск перитонитов является другим медицинским фактором, который может иметь значение при выборе между ПАПД и различными методиками АПД.
Одно рандомизированное исследование, выполненное два десятилетия назад, продемонстрировало меньшую частоту перитонитов при АПД, но с тех пор обе модальности существенно изменились, и не существует консенсуса в отношении того, что при одной из них пациенты в большей или меньшей степени предрасположены к перитонитам.
Третий аспект - это стоимость. Как правило, ПАПД дешевле АПД. Диализные программы подвержены финансовым ограничениям, и в некоторых условиях пациенты несут частичные или полные расходы по их проведению.
II. ВЫБОР РЕЖИМА
А. Целевые клиренсы
1. Недельный Kt/V по мочевине. Целевые клиренсы для перитонеального диализа установлены в терминах недельного клиренса по мочевине (Kt), нормализованного по оценке объема распределения мочевины (V). Текущие рекомендации определяют целевой Kt/V как минимум 1,7. Ранее этот целевой уровень был выше - 2,0, или даже более для непостоянных форм перитонеального диализа. Однако рекомендованные уровни были снижены на основании данных последующих исследований, и особенно рандомизированного исследования ADEMEX (Paniagua, 2002), которое обнаружило отсутствие различий в исходах между пациентами, получавшими высокую в сравнении с низкой дозу ПД. В этом исследовании недельный Kt/V был 2,1 для группы с высокой дозой и 1,6 для группы с низкой дозой. Текущие рекомендации не устанавливают различных целевых уровней для непрерывных и прерывистых методик ПД (например, АПД с сухим днем), а также для пациентов с разным статусом перитонеального транспорта. В аналогичном исследовании из Гонконга также не удалось выявить преимуществ от ПД в высокой дозе.
2. Недельный клиренс по креатинину (CrCI) в пересчете на 1,73 м2. Предшествующие рекомендации устанавливали целевые уровни CrCI в дополнение к целевому уровню Kt/V. Клиренс по креатинину нормализовывался на площадь тела 1,73 м2 и устанавливался на уровне 60 л/1,73 м2 в неделю. Идея установления отдельного целевого уровня состояла в том, что уремический токсин со слегка более высоким молекулярным весом (113 против 60 Да) медленнее удаляется диффузией. Большинство текущих рекомендаций более не поддерживают установление такой цели, поскольку в исследованиях не продемонстрирована дополнительная ценность в сравнении с использованием целевого уровня по Kt/V. Однако этот показатель отражает клиренс несколько более высокомолекулярных веществ; европейские, но не североамериканские рекомендации предлагают дополнительный целевой уровень CrCI 45 л/1,73 м2 в неделю (Dombros, 2005).
3. Следует ли учитывать остаточную функцию почки в целевых показателях адекватности? Неоднократно продемонстрировано, что большая остаточная функция почек связана с лучшей выживаемостью пациентов. Действительно, не удавалось продемонстрировать аналогичный эффект перитонеального клиренса на выживаемость в сравнении с остаточным почечным клиренсом, по крайней мере, в диапазоне типичных используемых в клинике режимов (Churchill, 1995). Некоторые исследователи предлагали установить целевой уровень Kt/V 1,7 только для перитонеального клиренса, а остаточную функцию почек рассматривать как дополнительный бонус. Тем не менее KDOQI, канадские и европейские рекомендации предлагают суммировать перитонеальный и почечный Kt/V для достижения целевого уровня.
4. Одинаковые целевые уровни Kt/V для ПАПД и АПД. Ранее существовавшее положение, что целевой клиренс должен быть выше при АПД, чем при ПАПД, из-за прерывистого характера АПД, считается в настоящее время необоснованным и вносящим ненужную сложность.
В. Измерение клиренса (табл. 25.2). Перитонеальный клиренс можно измерить в терминах Kt/V по мочевине и дополнительно по CrCI. Оба показателя состоят из перитонеального и почечного компонента. Остаточная функция почек при ПД сохраняется дольше, чем при ГД, и вносит большую долю в общий клиренс.
1. Измерение недельного Kt/V по мочевине. Перитонеальный Kt/V рассчитывается при помощи сбора сливаемого диализата за 24 часа и измерения содержания мочевины в нем. Затем эта величина делится на средний уровень мочевины плазмы за этот период для получения значения клиренса, Kt (табл. 25.3). Время взятия образца крови некритично для ПАПД, поскольку оно относительно постоянно. При АПД уровень мочевины в крови не настолько постоянен в течение дня. Следовательно, в идеале пробу крови следует брать в середине дневного периода без лечения (как правило, между 13 и 15 часами), поскольку считается, что этот уровень представляет среднюю величину.
Kt по мочевине за счет остаточной функции почек рассчитывается аналогично по 24-часовому сбору мочи. Две величины (перитонеальный и почечный К) затем складываются в Kt за сутки, который нормализуется по V, представляющему общий объем воды и тела. Рекомендуется устанавливать V по одной из стандартных формул, таких как формула Уотсона или Хьюма- Веерса1. Расчет основан на возрасте, поле, росте и весе пациента (табл. 25.2). В результате мы получаем дневную величину Kt/V по мочевине, которую следует умножить на 7 для получения недельного значения. В расчете рекомендуется использовать V для идеальной, или стандартной, массы тела (См. Приложение В), а не актуальный вес тела. При этом облегчается достижение целевых уровней у пациентов с ожирением; считается, что не следует повышать клиренс в расчете на увеличенную долю жировой ткани. Напротив, истощенные пациенты будут требовать большего диализа для достижения целевых значений, если клиренс корректируется на их стандартный или идеальный вес тела. Этот вес рассчитывается по антропометрическим данным (Приложение В) и затем используется в расчете скорректированного V.
Таблица 25.2
Формулы для расчета клиренсов на ПД
Kt/V:
Kt = общий Kt = перитонеальный Kt + почечный Kt
перитонеальный Kt = содержание Ur в сборе диализата за 24 часа / Ur в сыворотке
почечный Kt = содержание Ur в сборе мочи за 24 часа / Ur в сыворотке
V (формула Watson):
V = 2,447 - 0,09516 А + 0,1704 Н + 0,3362 W (у мужчин),
V = -2,097 + 0,1069 Н + 0,2466 W (у женщин),
где А = возраст (лет); Н = рост (см), W = вес (кг)а
CrCI:
CrCI = общий CrCI, скорректированный на 1,73 м2 площади поверхности тела (BSA)
общий CrCI = перитонеальный CrCI + почечный CrCI
перитонеальный CrCI = содержание Сr в сборе диализата за 24 часа / Сr в сыворотке
почечный CrCIb = 0,5 х ([содержание Сr в сборе мочи за 24 часа]/[Сr в сыворотке] + [содержание Ur в сборе мочи за 24 часа]/[Uг в сыворотке])
BSA (формула DuBois):
BSA (м2) = 0,007184 х W0 425 х Н0 725,
где BSA = площадь поверхности тела (м2), W = вес (кг)а и Н = рост (см)
______________________________________________________________
а — вес — антропометрически оцененный (медиана стандарта или идеальный - см. Приложение В), а не фактический вес можно использовать для расчета V или BSA.
b -для целей оценки адекватности почечный CrCI рассчитывается как среднее между клиренсом по мочевине и по креатинину.
________
Таблица 25.3
Примеры для расчета клиренсов при ПАПД и АПД
1. Мужчина 50 лет, весом 66 кг не имеет остаточной функции почек. Он получает ПАПД с 4 обменами пакетами по 2,5 л; чистая УФ 1,5 л. По формуле Watson его V = 36 л, его BSA по формуле DuBois -1,66 м2. Мочевина в крови 25 ммоль/л, Сr - 884 мкмоль/л. Мочевина и Сr в 24-часовом сборе диализата (после коррекции на уровень глюкозы) - 22,5 ммоль/л и 575 мкмоль/л соответственно. Рассчитать Kt/V и СrСl.
Kt Ur/сутки = 24-часовой объем дренирования х D/P Ur = 11,5 л х 63/70 = 10,35 л/сут. Kt/V = 10,35 л/36 л = 0,288
Недельный Kt/V= 0,288 х 7 = 2,02
Суточный клиренс креатинина = 24-часовой объем дренирования х D/Р Сr = 11,5 л х 6,5/10 = 7,48 л/сут. Коррекция на 1,73 м2 BSA = 7,48 х 1,73/1,66 = 7,80 л/сут.
Недельный CrCi/1,73 м2 = 7,8 х 7 = 55 л/нед.
2. Женщина 48 лет, весом 63 кг получает АПД с пятью 2,4 л циклами ночью и 6-часовым обменом 2 л днем. EeV по Watson - 32 л, ее BSA по DuBois -1,60 м2.24-часовой сбор диализата -15 л, чистая УФ -1 л.
В суточном сборе диализата Ur -17,1 ммоль/л, Сr (после коррекции на уровень глюкозы) - 398 мкмоль/л. Уровень Ur крови в полдень - 23,2 ммоль/л, Сг - 796 мкмоль/л. Почечный клиренс по мочевине и креатинину - 2 и 4 мл/мин соответственно.
Рассчитать Kt/V и CrCI.
Перитонеальный Kt = 24-часовой объем дренирования х D/P Ur = 15 л х 48/65 = 11,1 л. Перитонеальный Kt/V = 11,1 л/32 л = 0,35/сут = 2,45/нед.
Почечный клиренс по мочевине = 2 мл/мин = 20 л/нед.
Почечный Kt/V= 20/32 = 0,63/нед.
Общий Kt/V= перитонеальный + почечный Kt/V = 2,45 + 0,63 = 3,08/нед.
Перитонеальный клиренс по креатинину=суточный объем дренирования х D/Р Сг = 15 л х 4,5/9 = 7,5 л. Коррекция на 1,73 м2 BSA = 7,5 х 1,73/1,60 = 8,1 л/сут = 57 л/нед.
Почечный клиренс по креатинину (для этих целей) = среднее значение почечного клиренса по мочевине и по креатинину = среднее из 2 и 4 мл/мин = 3 мл/мин = 30 л/нед.
Коррекция на 1,73 м2 BSA = 30 х 1,73/1,60 = 32,4 л/нед.
Общий клиренс по креатинину на 1,73 м2 = 57 + 32,4 = 89,4 л/нед.
D/Р - отношение концентраций в диализате и плазме.
_____
1 Watson or Hume—Weyers
2. Измерение недельного CrCI/1,73 м2. Измерение СrСl аналогично таковому для Kt/V (табл. 25.2 и 25.3). Перитонеальный компонент рассчитывается по содержанию креатинина в 24-часовом сборе диализата, который потом делится на содержание креатинина в сыворотке крови. Способ, которым почечный компонент добавляется к перитонеальному, отличается от такового для Kt/V. Известно, что остаточный почечный клиренс завышает остаточное значение клубочковой фильтрации у большинства пациентов. Поэтому для добавления к перитонеальному клиренсу используется средняя величина между клиренсами по креатинину и мочевине. После этого суточный «клиренс креатинина» нормализуется на площадь поверхности тела 1,73 м2, который рассчитывается по формулам ДуБойса2 или Гехана и Джорджа3 (Приложение В). Затем суточный клиренс умножается на 7 для получения недельного значения. Стандартный, или идеальный, вес тела может использоваться аналогично для расчета скорректированной величины площади поверхности тела, как при оценке Kt/V
а) Аналитические проблемы при измерении креатинина в диализате, содержащем глюкозу. Высокая концентрация глюкозы в диализате искусственно завышает значение креатинина при использовании некоторых биохимических методик; каждая лаборатория должна внести коррекцию на основании собственного опыта. Это можно сделать при помощи «измерения креатинина» в неиспользованных пакетах с разными концентрациями глюкозы, на основании чего рассчитать поправку.
3. Частота измерений. KDOQI рекомендует измерять перитонеальный клиренс через один месяц от начала диализа и в последующем каждые 4 месяца, равно как после каждого существенного изменения режима перитонеального диализа или состояния пациента. Почечный клиренс следует измерять каждые два месяца, если используется перитонеальный диализ в возрастающей дозе. Некоторые считают эти требования избыточными, допуская измерение клиренсов каждые шесть месяцев.
С. Факторы, влияющие на клиренс (табл. 25.4). Общий недельный Kt/V по мочевине, достигаемый при типичных режимах ПД, колеблется от 1,2 до 3,0. Аналогично для СlСr этот диапазон составляет от 30 до 150 л. Главным источником вариации является остаточная функция почек.
1. Остаточная функция почек. Остаточная функция почек в начале лечения ПД может составить до 50% общего клиренса. Из рандомизированных контролируемых исследований известно, что остаточная функция почек на ПАПД поддерживается лечением ингибиторами АПФ или БРА (Li, 2003b). Важно минимизировать воздействие нефротоксичными препаратами, включая аминогликозиды, контрастные вещества, нестероидные противовоспалительные препараты. Следует избегать эпизодов дегидратации. Считается, что остаточная функция почек лучше сохраняется на ПАПД, чем на АПД, но данные в пользу этого противоречивы.
2 DuBois
3 Gehan и George
Таблица 25.4
Факторы, определяющие перитонеальный клиренс
1. Факторы, не связанные с назначением режима
Остаточная функция почек
Размер тела
Характеристики перитонеального транспорта
2. Факторы, связанные с назначением режима
a. ПАПД:
Объем заливки
Частота обменов
Осмотическая активность раствора
b. АПД:
Число дневных обменов
Объем дневных обменов
Осмотическая активность раствора в дневных обменах
Время на циклере
Частота обменов на циклере
Объем заливки на циклере
Осмотическая активность раствора при циклических обменах
_____
2. Статус перитонеального транспорта. Это важный фактор, определяющий клиренс, особенно при АПД, где короткие циклы ограничивают выравнивание концентрации между плазмой и диализирующим раствором в большей степени, чем в случае длительных обменов при ПАПД (Blake, 1996). Перитонеальный транспорт оценивается по тесту перитонеального равновесия (РЕТ), как обсуждалось в главе 21. В целом низкие транспортеры достигают больших клиренсов при высоких объемах заливки большой продолжительности, тогда как высокие транспортеры демонстрируют такие клиренсы на коротких заливках. Однако эти различия менее заметны для мочевины, чем для креатинина, из-за более низкого молекулярного веса мочевины с относительно более быстрой диффузией даже у низких транспортеров. Транспорт влияет на выживаемость техники или пациентов на ПАПД, при этом пациенты с низким транспортом имеют преимущество, несмотря на то что клиренсы у них ниже. Объяснением является лучшая ультрафильтрация и ее влияние на сердечно-сосудистую морбидность.
3. Размеры тела. Учитывая, что клиренсы нормализуются на площадь поверхности тела или общий объем воды тела, размеры тела являются важным фактором. Если для нормализации при расчете скорректированных V и BSA (площадь поверхности тела) используется стандартный, или идеальный, вес тела, воздействие фактора веса уменьшается. Хотя больший размер тела затрудняет достижение целевых клиренсов, данные о том, являются ли исходы у крупных пациентов хуже, противоречивы.
D. Стратегия назначения режимов для достижения целевых клиренсов при хроническом ПД.
1. ПАПД. Типичным начальным назначением ПД является 4x2 литра ежедневно. Некоторые центры используют режим 4 х 2,5 литра у крупных пациентов, особенно если остаточная функция почек низкая. У пациентов с малыми размерами тела и существенной остаточной функцией почек возможно использование режима 3x2 литра. Если доступен айкодекстрин, некоторые центры рутинно используют его для ночных заливок. Однако этот режим имеет большую стоимость, поэтому часто его используют только у высоких транспортеров, или у тех пациентов, для кого значительная резорбция жидкости за ночь становится клинической проблемой.
Если измеренный клиренс неожиданно низок, следует повторить определение, поскольку результаты измерения характеризуются вариабельностью и риском ошибок. Если целевые клиренсы не достигнуты, следует рассмотреть изменение режимов. Выбор стратегии следует основывать на необходимой мере увеличения клиренса, статусе перитонеального транспорта, нутриционных/метаболических характеристик пациента и возможно, наиболее важно, на вероятном эффекте на стиль жизни пациента и близких, оказывающих ему помощь, поскольку обременительный режим может привести к неподатливости к лечению или к выгоранию с последующей несостоятельностью методики ПД. Для повышения перитонеального Kt/V у пациентов на ПАПД существует три возможности (табл. 25.4): увеличить объем заливки, увеличить частоту дневных обменов и/или увеличить концентрацию глюкозы, тем самым наращивая ультрафильтрацию.
a) Увеличение дневных объемов. Это увеличивает клиренс, потому что общий объем раствора за сутки возрастает, а большие объемы заливки связаны с незначительным снижением выравнивания концентрации и креатинина и мочевины. Например, у крупных пациентов переход с режима 4x2 литра на режим 4 х 2,5 литра увеличивает объем заливки на 25%, поднимая перитонеальный Kt/V на 18-20%. Однако у маленьких пациентов, и особенно при использовании 3-литровых заливок, возможно более существенное снижение выравнивания, и процент увеличения клиренса снижается. Для достижения целевого клиренса у крупных (больше 75 кг) пациентов с анурией, как правило, требуется по меньшей мере 2,5 литра заливки (Virga, 2014). Некоторые программы практикуют начало диализа на таких объемах, в то время как другие начинают с объемов 2 литра, пока не снижается остаточная функция почек. Главным недостатком увеличения объема заливки является появление у некоторых пациентов жалоб на боли в спине, растяжение живота и даже нарушение дыхания. Их удается минимизировать, если увеличенные объемы используются с начала лечения, до того как пациент использует меньшие объемы. Исследования показывают очень небольшое увеличение развития грыж и протечек при сопутствующем увеличении интраперитонеального давления. Это увеличение давления может несколько снизить ультрафильтрацию. Но этот эффект удается частично преодолеть за счет более длительного существования осмотического градиента при больших объемах заливки.
b) Увеличение частоты дневных обменов. Большинство пациентов выполняют 4 обмена в день. Увеличение числа обменов с 4 до 5 обычно не оказывает большого эффекта на выравнивание мочевины, которое остается примерно на уровне 85-90% у пациентов со средними транспортными характеристиками. Это будет несправедливым, если пациент не обеспечит проведение пяти обменов с достаточными интервалами между ними (не менее четырех часов). В таком случае будет наблюдаться существенное снижение креатинина в сливаемом диализате, поскольку калибрационная кривая для креатинина, как правило, повышается на протяжении четырех часов. Таким образом, увеличение частоты обменов менее эффективно, чем увеличение объемов, особенно если рассматривать клиренс креатинина.
Дополнительным недостатком увеличения частоты обменов (до пяти в день) является влияние на стиль жизни пациента, что может привести к неподатливости и к выгоранию. Кроме того, использование пяти обменов на 25% дороже, тогда как пакеты по 2,5 литра обычно незначительно дороже, чем пакеты по 2 литра.
с) Увеличение концентрации глюкозы. Эта стратегия увеличивает как ультрафильтрацию, так и клиренс и используется в ряде центров. Однако нарастает обеспокоенность, что такой подход может привести к более высокой частоте гипергликемии, гиперлипидемии, ожирению и долгосрочному эффекту повреждения перитонеальной мембраны.
2. АПД. Начальное назначение АПД весьма разнообразно в разных центрах. Как правило, первоначально используется объем от 10 до 12 литров, хотя некоторые используют 15 литров, особенно у крупных пациентов. Типичная продолжительность лечения - 8-10 часов, а объем заливки при АПД днем составляет 2 литра, или, у более крупных пациентов, 2,5 литра. Некоторые начинают АПД с сухим днем у небольших пациентов и/или у пациентов с хорошей остаточной функцией почек. Другие используют дневную заливку и укорачивают ее продолжительность для предотвращения резорбции жидкости (особенно у высоких транспортеров). Затем пациент оставляется «сухим» на часть дня, или добавляется второй обмен. Если доступен айко- декстрин, некоторые центры будут использовать его рутинно для дневных обменов, тогда как другие назначат только у высоких транспортеров или у тех пациентов, у которых существуют проблемы с резорбцией жидкости или опасения метаболических последствий избыточного всасывания глюкозы, например, у пациентов с диабетом или ожирением.
Перитонеальный клиренс при АПД можно увеличить, используя несколько стратегий (табл. 25.4) (Durand, 2003). Приводим их ниже в порядке ценности.
а) Введение дневного обмена. У пациентов с сухим днем наилучшим способом увеличить клиренс является добавление дневного обмена. Это увеличивает как Kt/V, так и CrCI, но эффект на CrCI больше, потому что выравнивание креатинина в большей степени зависит от длительности задержки. Как правило, добавление дневного обмена увеличивает дневной перитонеальный Kt/V и CrCI на 25-50%, таким образом, это весьма экономичный подход (Blake, 1996). Дальнейшего увеличения клиренса можно достичь добавлением второго или даже третьего обмена в течение дня, хотя едва ли это понадобится с учетом современных умеренных требований к целевому Kt/V. Эти дополнительные обмены можно выполнить, используя подключение к той же системе, или, если это более удобно пациенту, используя систему для ПАПД обычным образом. Объемы дневной заливки можно титровать для достижения максимального клиренса при минимизации симптоматики, связанной с объемом. Эта стратегия не требует от пациента выполнять больше обменов и сохраняет раствор в перитонеальной полости по меньшей мере часть дня.
b) Увеличение частоты циклов. В целом увеличение частоты циклов при АПД увеличивает клиренс, поскольку обеспечивает максимальный концентрационный градиент между кровью и диализатом (Perez, 2000; Demetriou, 2006). Однако когда число обменов превышает 6-9 за 9-часовой интервал, все большая доля времени диализной сессии расходуется на дренирование и заполнение, и дальнейшее увеличение клиренса становится минимальным. Преимущество от более частых циклов больше выражено у высоких транспортеров и в большей степени в отношении мочевины, чем креатинина. Может иметь значение также функция катетера. Сохранение небольшого количества диализата в перитонеальной полости постоянно (то есть использование приливного ПД) может способствовать увеличению клиренса при частых циклах.
c) Увеличение объема заливки. Увеличение объема заливки повышает клиренс на АПД так же, как при ПАПД. Поскольку пациенты лежат на спине во время проведения циклов, они обычно легко переносят больший объем заливки. Больших клиренсов можно достичь, если то же общее количество заливать большими объемами за меньшее число обменов (то есть 4 х 2,5 литра лучше, чем 5x2 литра за сессию, хотя это увеличение невелико).
d) Время на циклере. В целом чем больше пациент проводит сессию АПД, тем лучше клиренс, поскольку время отдельных обменов длиннее; происходит более полное выравнивание концентрации между диализатом и кровью.
e) Увеличение концентрации глюкозы. Как и при ПАПД, клиренс можно повысить увеличением ультрафильтрации в ходе дня или ночью, хотя обеспокоенность в отношении связанных с глюкозной нагрузкой осложнений ограничивает ценность этого подхода.
E. Возрастающая против максимальной доза. Существует два различных подхода при назначении режима перитонеального диализа. Тактика диализа в возрастающей дозе, которая особенно удобна при раннем начале диализа, предполагает, что перитонеальный диализ используется для того, чтобы покрыть разницу между остаточным почечным клиренсом и целевыми значениями (Viglino, 2008). Так, пациент может вначале требовать только два или три обмена в день или меньшие объемы, АПД с сухим днем, или даже однодневные перерывы раз в неделю. Альтернативой является так называемый максимальный подход, когда пациенту с самого начала назначается режим диализа, чтобы достичь целевого клиренса одним перитонеальным диализом. Этот подход рассматривает остаточную, функцию почек как временный бонус, который неизбежно ухудшится со временем.
Преимуществом диализа в возрастающей дозе является его начальная меньшая стоимость, меньшая обремененность пациента; может снизиться глюкозная нагрузка и риск перитонитов, поскольку требуется меньше процедур. Недостатком является необходимость постоянного мониторинга остаточной функции почек, для того чтобы убедиться, что общий клиренс не падает ниже целевых значений.
F. Эмпирический подход против моделирования. Еще одним вопросом при назначении режима перитонеального диализа является выбор между использованием коммерчески доступных программ для моделирования подходящего назначения или подбором режима эмпирически. Подход с моделированием предполагает сбор антропометрических данных, оценку перитонеального равновесия (РЕТ) и измерение остаточной функции почек. Он также обычно включает сбор диализата за 24 часа, чтобы выполнить отдельные расчеты для абсорбции жидкости. Компьютерная программа использует эти данные для предсказания с разумной точностью клиренсов, которые будут достигнуты при различных потенциальных режимах. Программа также может предложить подходящие режимы для достижения желательных клиренсов. При этом подходе действительный клиренс следует все же измерять, поскольку иногда существуют расхождения между смоделированным и реально достигнутым клиренсом.
Альтернативным подходом является эмпирический, когда врач использует знания о размерах тела пациента, остаточной функции почек, статусе перитонеального транспорта для выбора разумного режима. В дальнейшем оцениваются достигнутые клиренсы, и назначение по необходимости корректируется. Подход с моделированием несет в себе преимущество меньшего числа проб и ошибок, и приводит к более раннему определению подходящего для пациента режима с соответствующим снижением стоимости и меньшим неудобством для пациента. Эмпирический метод имеет теоретическое преимущество в том, что он фокусирует внимание врача на пациентах в большей степени, чем на числовые данные. На практике часто используется комбинация этих подходов; моделирование чаще используется в сложных случаях и у пациентов на АПД.
G. Проблемы при назначении режима ПД. Существует ряд типичных проблем, с которыми врачи сталкиваются в попытках достичь адекватного клиренса и достаточного удаления воды на ПД.
1. Потеря остаточной функции почек. Типичной проблемой является слишком редкое мониторирование функции, снижение которой до очень низких величин может произойти внезапно, оставаясь незамеченным врачом. Тем самым пациент будет оставлен на неадекватном режиме продолжительный период времени. Лучше всего избежать этого, измеряя остаточный клиренс каждые 2-3 месяца или принять подход с максимальными режимами, который обеспечивает достаточный перитонеальный клиренс независимо от остаточной функции.
2. Низкая приверженность лечению. Пациенты на хроническом ПД иногда могут демонстрировать симптомы уремии или иметь неожиданно высокие уровни мочевины и калия в крови, несмотря на то что измеренные клиренсы превышали рекомендованный целевой уровень. Вероятным объяснением является низкая приверженность лечению. В день, когда выполняются измерения, пациент полностью выполняет назначения и демонстрирует отличные клиренсы. В другие дни пациент пропускает обмены или сокращает время на циклере. Не существует одного теста, который выявлял бы эту проблему, что требует особой настороженности. Регулярная оценка 24-часового диализата с учетом мочевой экскреции креатинина может помочь выявить проблему. Пациентов, у которых общая экскреция креатинина повышена в сравнении с исходной величиной, следует подозревать в низкой приверженности. Обоснованием является то, что собранный за сутки креатинин накапливался в течение предыдущего дня с недостаточным диализом, что дало искусственно завышенную величину. Альтернативным объяснением увеличенной экскреции креатинина является набор тощей массы тела, что нечасто происходит у пациентов на хроническом диализе. Существует несколько причин низкой приверженности перитонеальному диализу, которые следует иметь в виду (Bernardini, 2000):
a) пропуск обменов на ПАПД;
b) неадекватное распределение обменов ПАПД по суткам;
c) уменьшение объема заливки за счет того, что при процедуре промывки большое количество диализного раствора сливается прямо в дренажный пакет;
d) пропуск сеансов АПД;
e) сокращение времени сеанса АПД;
f) пропуск или укорочение дневных обменов при АПД.
3. Высокий уровень креатинина в сыворотке, несмотря на хороший клиренс. Это типичная ситуация. Kt/V по мочевине у пациента выше 1,7, а уровень креатинина около 1,0-1,5 ммоль/л (12-16 мг/дл). Существует несколько объяснений. Первое - низкая приверженность лечению. В этих условиях уровень мочевины и калия также будет высоким. Второе - случай расхождения между высокими показателями Kt/V и низкими - СrСl. Чаще всего это наблюдается, когда снижается остаточная функция почек у низких транспортеров или у пациентов на АПД с сухим днем. Это можно подтвердить измерением СrСl. Третье - подъем креатинина обусловлен не низким клиренсом, а его высокой генерацией, что указывает на высокий процент тощей массы тела. Это можно подтвердить сочетанием низкого СrСl (45-50 л в неделю) и неожидаемо высокого процента тощей массы тела. Такие пациенты не обязательно должны быть слишком мускулисты и могут быть достаточно худыми. Выявление такой ситуации достаточно благоприятно, потому что высокая генерация креатинина или высокий процент тощей массы тела являются хорошими прогностическими факторами при ПД, и было бы ошибкой считать повышенный креатинин в этом случае основанием для признания клиренса неадекватным с переводом пациента на гемодиализ.
4. Сухой день у пациентов с анурией. Некоторые пациенты даже при утрате остаточной функции почек могут достигать Kt/V выше 1,7 на режимах, которые оставляют их «сухими» на целую или большую часть дня. Такие пациенты обычно имеют малый размер тела и являются высокими или средневысокими транспортерами. Это вызывает беспокойство, поскольку, хотя Kt/V выше целевого уровня, клиренс средних молекул в отсутствие остаточной функции почек зависит от продолжительности диализа, и потому, скорее всего, будет низким. Не существует рекомендованных целевых уровней для клиренса средних молекул ни в перитонеальном диализе, ни в гемодиализе, равно как нет и клинических свидетельств высокого уровня, что клиренс средних молекул является важным. Однако всегда существовала точка зрения, что эти клиренсы могут иметь значение и они выше при ПАПД или АПД с дневными заливками, поскольку эти методики являются непрерывными, в отличие от варианта АПД с сухим днем. Нет определенного ответа на этот вопрос; но его следует, по крайней мере, иметь в виду при назначении АПД с сухим днем у пациентов с анурией.
5. Неадекватный перевод с ПАПД на АПД. Иногда полагают, что АПД является панацеей при неадекватном диализе на ПАПД. Но в действительности назначение несоответствующего режима АПД может только усугубить проблему. Это особенно актуально у низких транспортеров, которые, вероятно, не достигнут на АПД клиренса выше, чем на ПАПД, если не назначено два дневных обмена. Кроме того, пациенты, у которых сохранится прежний уровень Kt/V после перевода с ПАПД на АПД, будут иметь более низкий СrСl.
6. Недостаточное внимание удалению жидкости. Удалением жидкости часто пренебрегают при назначении режимов ПД. Режимы, которые обеспечивают хороший клиренс, могут не давать достаточной ультрафильтрации для контроля водного баланса и поддержания нормального артериального давления. Это особенно справедливо для высоких и средневысоких транспортеров, особенно при длинном дневном обмене, который приводит к чистой абсорбции жидкости. Использование айкодекстрина в длинную заливку при ПАПД или АПД и назначение коротких заливок при АПД являются двумя полезными стратегиями.
III. СТРАТЕГИЯ С ОГРАНИЧЕНИЕМ ГЛЮКОЗЫ. В прошлом десятилетии нарастала обеспокоенность в отношении опасных последствий использования высокой концентрации глюкозы в перитонеальных растворах (Holmes, 2006). Есть твердое свидетельство тому, что глюкозная нагрузка приводит к ухудшению функции мембраны со снижением ультрафильтрации. Существует также понимание, что всасывание глюкозы усиливает или индуцирует гипергликемию, гиперинсулинемию, ожирение и гиперлипидемию. Стратегия по снижению нагрузки глюкозой включает в себя следующие подходы:
A. Общая стратегия. Это подходы по снижению потребности в высокой ультрафильтрации и тем самым потребности в гипертонических растворах глюкозы. Они включают в себя: 1) ограничение соли и воды; 2) назначение петлевых диуретиков для поддержания высоких объемов мочи; 3) любые вмешательства по сохранению остаточной функции почки (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, исключение нефротоксичных препаратов, контрастных веществ и дегидратации); 4) переоценку целевого веса, для того чтобы избежать неадекватного использования гипертонических растворов при повышении веса тела в результате увеличения массы жира.
B. Стратегии по использованию безглюкозных растворов. Они включают в себя замену растворов с глюкозой на растворы с айкодекстрином или аминокислотами (Paniagua, 2009; Li, 2013).
Хотя стремление избежать использования растворов с гипертонической глюкозой является центральным пунктом в этих стратегиях, следует сохранять баланс между минимизацией воздействия глюкозой и предотвращением гиперволемии.
IV. НУТРИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ. Неоднократно показано, что нутриционный статус у пациентов на ПД предсказывает выживаемость пациентов и другие исходы. Рекомендуется, чтобы индикаторы питания регулярно мониторировались для выявления пациентов с высоким риском и применения соответствующих вмешательств.
А. Нутриционные показатели
1. Стандартизованный белковый эквивалент выведения мочевины (стБВА). Его легко измерить, используя тот же 24-часовой сбор диализата и мочи, что и для расчета Kt/V. В основе лежит тот факт, что в стабильном состоянии экскреция мочевины пропорциональна потреблению белка. Разработано множество формул для оценки стБВА по экскреции мочевины и белков. Одна надежная формула разработана Bergstrom (см. табл. 25.5). Ранее оценки БВА стандартизировались по фактическому весу тела, но это может привести к завышению значений стБВА у истощенных пациентов и занижению у пациентов с ожирением (Harty, 1994). Желательна стандартизация по идеальному весу тела, рассчитанному по антропометрическим таблицам. Целевой стБВА для пациентов на перитонеальном диализе - 1,2 г/кг/день. Но эта величина может оказаться высокой для многих пациентов, которые достигают белкового баланса при более низких потреблениях белка. Снижение стБВА или уровень ниже 0,8 г/кг/день должно вызвать беспокойство, особенно если оно сопровождается другими свидетельствами плохого питания.
Таблица 25.5
Пример расчета стандартизованного белкового эквивалента выведения мочевины (БВА)
формула Bergstrom:
1. БВА (г/сут) = 20,1 + 7,5 UNA (г/сут)
или
2. БВА (г/сут) = 15,1 +6,95 UNA (г/сут) + потери белка в диализат (г/сут)
UNA (г/сут) = выведение Ur в мочу (г/сут) + выведение Ur в диализат (г/сут)
Используйте формулу 1, если потери белка в диализат неизвестны, и формулу 2, если известны.
Стандартизация БВА по массе тела дает стБВА. При использовании фактической массы тела формула завышает реальные значения у истощенных пациентов и занижает у пациентов с ожирением. Предпочтительна стандартизация по стандартному весу тела из антропометрических таблиц.
Пример
Мужчина весом 60 кг на ПАПД 4 х 2,5 л за 24 часа имеет объем дренирования 12 л, который содержит 58,3 мг/дл азота мочевины, то есть всего 12 х 58,3 х 10 = 7000 мг = 7 г азота мочевины.
Суточный сбор мочи (500 мл) содержит 560 мг/дл = 2800 мг = 2,8 г азота мочевины.
Общее выведение азота мочевины UNA = 7 + 2,8 = 9,8 г/сут.
Потери белка с диализатом - 8 г/сут.
Таким образом,
БВА = 15,1 + 6,95 (9,8) + 8 = 91,2 г/сут;
стБВА, рассчитанный по фактическому весу = 91,2/60 = 1,52 г/кг/сут,
Пациент терял вес, и антропометрические таблицы предлагают использовать стандартный вес 72 кг.
стБВА, рассчитанный по стандартному весу: 91,2/72 = 1,27 г/кг/сут
UNA (urea nitrogen appearance) - выведение азота мочевины; PNA (protein nitrogen appearance) - белковый эквивалент выведения азота мочевины (БВА).
_____
2. Потребление калорий. Часто у диализных пациентов пренебрегают определением этого показателя, поскольку его не так легко рассчитать, как потребление белков. Для диализного пациента потребление калорий состоит из поступления с диетой и с глюкозой, абсорбированной из диализного раствора.
Предложен целевой уровень 35 ккал/кг/день; как правило, 10-30% от этого количества происходит из диализного раствора. Точное количество абсорбированной глюкозы зависит от ее концентрации в растворе, времени задержки, объема заливки, а также от проницаемости мембраны (РЕТ), которая влияет на долю абсорбированной глюкозы по отношению к залитой. Измерение потребления энергии требует оценки диеты и подсчета абсорбированной глюкозы. Последняя может быть рассчитана прямо вычитанием количества глюкозы в слитом диализате из количества глюкозы в исходном растворе.
3. Сывороточный альбумин. Это один из сильнейших предикторов выживаемости пациентов на перитонеальном диализе. Сывороточный альбумин в этой популяции - это больше, чем нутриционный показатель, поскольку на него влияет также статус перитонеального транспорта, определяя потери альбумина в диализат. На него также влияет присутствие системного воспаления, поскольку альбумин является острофазным белком, как и С-реактивный белок (Yeun, 1997). В сравнении с этими факторами потребление белка с диетой оказывает меньший эффект на уровень альбумина в плазме.
4. Субъективная глобальная оценка (СГО). Простой клинический инструмент, легко выполнимый у постели больного, учитывает анамнез и данные физикального обследования. СГО предсказывает исходы лечения. Инструмент детально описывается в главе 31.
5. Экскреция креатинина. Общее содержание креатинина, измеренное в том же сборе диализата и мочи, что и для оценки клиренса, может быть использовано для расчета тощей массы тела (Keshviah, 1995). Эти оценки выведения креатинина способны предсказывать исходы у пациента; низкие или снижающиеся величины выявляют пациентов, находящихся под риском.
В. Лечение белково-энергетической недостаточности (БЭН). См. детальный обзор в главе 31.
1. Растворы, содержащие аминокислоты. Растворы на основе аминокислот изучались длительное время и доступны во многих странах (но не в США). Как правило, они используются в виде 2-литровых заливок один раз в день при ПАПД или в качестве «последнего пакета» при АПД. Около 85% аминокислот из пакета будет абсорбировано за 6 часов. Следует запланировать прием пищи на время этого обмена, чтобы добиться максимальной утилизации абсорбированных аминокислот. Эта стратегия улучшает белковый баланс, но существует мало свидетельств выраженного эффекта на важные клинические исходы. Наилучшее к настоящему времени рандомизированное исследование демонстрирует, что применение аминокислот интраперитонеально связано с лучшим поддержанием нутриционных показателей, особенно у женщин; но ни одно из исследований не было достаточно крупным, чтобы выявить положительные эффекты на выживаемость или качество жизни (Li, 2003а).
Ссылки и рекомендованная литература
Bergstrom J, et al. Calculation of the protein equivalent of total nitrogen appearance from urea appearance: which formulas should be used? Perit Dial Int. 1998; 18: 467-473.
Bernardini J, et al. Pattern of noncompliance with dialysis exchanges in peritoneal dialysis patients. Aw/Kidney Dis. 2000; 35: 1104-1110.
Blake PG, et al. Recommended clinical practices for maximizing peritoneal clearances. Perit Dial Int. 1996; 16: 448-456.
Blake PG, et al; CSN Workgroup on Peritoneal Dialysis Adequacy. Clinical practice guidelines and recommendations on peritoneal dialysis adequacy 2011. Perit Dial Int. 2011; 31: 218-239.
Churchill DN, et al. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis [The CANUSA study]. I Am Soc Nephrol. 1995; 7: 198-207.
De Fijter CW, et al. Clinical efficacy and morbidity associated with CCPD rather than CAPD. Ann Intern Med. 1994; 120:264-271.
Demetriou D, et al. Adequacy of automated peritoneal dialysis with and without manual daytime exchange. Kidney Int. 2006; 70: 1649-1655.
Diaz-Buxo JA. Enhancement of peritoneal dialysis: the «PD Plus» concept. Aw J Kidney Dis. 1996; Th 92-98. Dombros N, et al. European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. 7. Adequacy of peritoneal dialysis.
Nephrol Dial Transplant. 2005; 20 (suppl 9): 24-27.
Durand PY. APD schedules and clinical results. Contrib Nephrol. 2003; 140: 272-277.
Fernando SK, et al. Tidal PD: its role in the current practice of peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl. 2006; 103: S91-S95.
Guest S. Intermittent peritoneal dialysis: urea kinetic modeling and implications of residual kidney function. Perit Dial Int. 2012; 32: 142-148.
Harty JC, et al. The normalized protein catabolic rate is a flawed marker of nutrition in CAPD patients. Kidney Int. 1994; 45: 103-109.
Holmes C, et al. Glucose sparing in peritoneal dialysis: implications and metrics. Kidney Int Suppl. 2006; 103: S104-S109.
Johansen KL, et al. Anabolic effects of nandrolone decanoate in patients receiving dialysis: a randomized controlled trial. JAMA. 1999; 281: 1275-1281.
Keshaviah PR, et al. The peak concentration hypothesis: a urea kinetic approach to comparing the adequacy of continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis. Perit Dial Int. 1989; 9: 257-260.
Keshaviah PR, et al. Lean body mass estimation by creatinine kinetics. J Am Soc Nephrol. 1995; 4: 1475-1485.
Li FK, et al. A 3 year prospective randomized controlled study on amino acid dialysate in patients on CAPD. Am J Kidney Dis. 2003a; 42: 173-183.
Li PK, et al. Effects of an ACEI on residual renal function in patients receiving CAPD: a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 2003b; 139: 105-112.
Li PK, et al. Randomized controlled trial of glucose sparing peritoneal dialysis in diabetic patients. J Am Soc Nephrol. 2013; 24: 1889-1900.
Lo WK, et al. Effect of Kt/V on survival and clinical outcome in CAPD patients in a randomized prospective study. Kidney Int. 2003; 64: 649-656.
Paniagua R, et al. Effect of increased peritoneal clearance on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective randomized controlled trial. J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 1307-1320.
Paniagua R, et al. Icodextrin improves fluid and metabolic management in high and high-average transport patients. Perit Dial Int. 2009; 29: 42-32.
Paniagua R, et al. Ultrafiltration and dialysis adequacy with various daily schedules of dialysis fluids. Perit Dial Int. 2012; 32:545-551.
Perez RA, et al. What is the optimal frequency of cycling in APD? Perit Dial Int. 2000; 20: 548-556.
Sarkar S, et al. Tolerance of large exchange volumes by peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis. 1999; 33: 1136-1141.
Rodriguez-Carmona A, et al. Compared time profiles of ultrafiltration, sodium removal and renal function in incident CAPD and APD patients. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 132-145.
Viglino G, et al. Incremental peritoneal dialysis: effects on the choice of dialysis modality, residual renal function and adequacy. Kidney Int Suppl. 2008; 108: S52-S55.
Virga G, et al. A load volume suitable for reaching dialysis adequacy targets in anuric patients on 4-exchange CAPD. J Nephrol. 2014; 27: 209-215.
Woodrow G, et al. Comparison of icodextrin and glucose solutions for daytime dwell in APD. Nephrol Dial Transplant. 1999; 14: 1530-1535.
Yeun JY, et al. Acute phase proteins and peritoneal dialysate albumin loss are the main determinants of serum albumin in peritoneal dialysis patients. Aw J Kidney Dis. 1997; 30: 923-927.