Даниела Понсе, Андре Луи Балби, Фредерик О. Филькинштейн
Перитонеальный диализ (ПД) был первой модальностью заместительной почечной терапии, успешно примененной при остром почечном повреждении (ОПП). Однако его использование постоянно снижалось после 1970-х вследствие большего удобства острого гемодиализа, и в настоящее время он применяется в основном в развивающихся странах благодаря более низкой стоимости и минимальным требованиям к инфраструктуре. Впрочем, недавно интерес к использованию ПД при ведении некоторых пациентов с ОПП вновь стал возрастать (Ghaffari, 2013b), и метаанализ (Chionh, 2010) указывает на эквивалентность исходов при ПД и ГД.
I. ПОКАЗАНИЯ
А. Преимущества. Перитонеальный диализ предлагает несколько преимуществ перед гемодиализом при ОПП. Он технически прост, требования к инфраструктуре минимальны, и стоимость низка. ПД может быть лучшим выбором для пациентов с трудностями сосудистого доступа. Удаление растворенных веществ и воды при ПД происходит постепенно, с меньшим риском развития дизэквилибриум-синдрома, стресса для сердечно-сосудистой системы и внезапного падения артериального давления. Эти потенциальные преимущества могут, в свою очередь, снижать риск ишемии почек и сердца, водно-электролитного дисбаланса и интракраниальных смещений объемов жидкостей. Не требуется экстракорпорального контура кровообращения, что снижает риски провоспалительных изменений, которые связаны с контактом крови с синтетическими магистралями и мембранами. Все это, вместе взятое, может быть потенциально выигрышным для более быстрого восстановления функции почек.
Помимо классических показаний (перегрузка жидкостью, электролитные нарушения, симптомы уремии или кислотно-основной дисбаланс) острый ПД можно также использовать для поддержания контроля объемов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) IV функционального класса, для контроля гипер- или гипотермии, для лечения некротизирующего панкреатита с перитонеальным лаважом. Острый ПД все чаще используется в случаях поздних стадий ХБП, проявившихся внезапно перегрузкой жидкостью; сценарий описан как «экстренный старт ПД».
В условиях природных катастроф, таких как землетрясения, когда у нескольких жертв развивается ОПП, а повреждение инфраструктуры (электроэнергия, чистая вода, больницы) делает недоступной чистую воду, перитонеальный диализ может быть важной жизнеспасающей модальностью ЗПТ. В табл. 24.1 перечислены преимущества и недостатки ПД при лечении ОПП.
Таблица 24.1
Преимущества и недостатки ПД при ОПП
|
Преимущества |
Недостатки |
|
Просто начать Можно начать в любых условиях Не требуется квалифицированный персонал Не требуется дорогостоящее оборудование Нет контакта крови с пластиком Не требуется антикоагуляция Минимальны потери крови Потенциально меньше негативное воздействие на восстановление функции почек Может быть особенно выгоден у отдельных категорий пациентов (дети, пациенты с сердечной недостаточностью, гемодинамической недостаточностью, геморрагическими диатезами) ПД является формой непрерывной ЗПТ |
Требуется интактная перитонеальная полость с адекватным перитонеальным клиренсом Адекватности может не хватить у гиперкатаболических пациентов Может быть неэффективным при остром отеке легких или жизнеугрожающей гиперкалиемии Ультрафильтрацию и клиренс нельзя точно предсказать Есть риск развития перитонита Стандартным буфером является лактат Риск потери белка Может утяжелить гипергликемию Может нарушить респираторную функцию |
В. Ограничения. Перитонеальный диализ относительно противопоказан пациентам с недавней абдоминальной хирургией, большими грыжами, нарушениями функций кишечника, спайками в брюшной полости, перитонеальным фиброзом или перитонитом. Поскольку удаление жидкости и растворенных веществ при ПД происходит медленно и иногда с непредсказуемой скоростью, перитонеальный диализ небезопасен и может оказаться неэффективным в качестве методики очищения при лечении определенных неотложных состояний, таких как острый отек легких, жизнеугрожающая гиперкалиемия, передозировка лекарств. Возможность достигать адекватных доз перитонеального диализа при гиперкатаболической ОПП не подтверждена окончательно. Некоторые авторы выражают сомнения по этому вопросу (Phu, 2002). Однако имеются сообщения о положительных исходах ПД у пациентов с ОПП с гиперкатаболизмом, особенно при использовании интенсивных режимов ПД (Chitalia, 2002; Ponce, 2012b).
Перитонеальный диализ повышает внутрибрюшное давление, что может привести к нарушению движения диафрагмы, снижая вентиляцию легких и утяжеляя дыхательную недостаточность. Однако пациенты на перитонеальном диализе обычно сохраняют респираторные объемы, и ПД редко вызывает нарушение вентиляции у пациентов без легочных заболеваний. Другое ограничение использования ПД при ОПП связано с потерями белка, что может утяжелить белково-энергетическую недостаточность. У пациентов с ОПП на ПД рекомендуется суточное потребление белка на уровне 1,5 г/кг в день.
Высокие концентрации глюкозы в диализирующем растворе могут вызвать гиперкалиемию даже у недиабетических пациентов. Это состояние легко корректируется внутривенными, подкожными или интраперитонеальными введениями инсулина. Потенциальной проблемой является перитонит, о высокой частоте которого сообщают старые исследования. Однако с улучшением методики имплантации катетера, совершенствованием коннектологии, появлением автоматизированных методов частота перитонитов снизилась, и риск близок к таковому при инфицировании экстракорпорального контура крови (Ponce, 2011а).
II. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
A. Перитонеальный доступ. Безопасный и эффективный доступ в перитонеальную полость является критическим фактором для успеха ПД. В течение многих лет введение жесткого катетера через троакар в постели пациента было стандартной техникой создания доступа для острого ПД. Эта техника до сих пор рутинно используется во многих частях мира, но частота его применения снижается с введением простых процедур установки гибкого катетера Тенкхоффа с муфтой, который обеспечивает оптимальный доступ для ПД. В зависимости от доступности при ОПП можно использовать катетер Тенкхоффа с одной и с двумя муфтами, прямой или изогнутый. Преимущества катетера Тенкхоффа над жестким катетером включают более низкую частоту протечек, больший внутренний просвет, наличие боковых отверстий, приводящих к лучшему потоку диализирующего раствора без перерыва, меньшей частоте обструкций, а также снижение частоты перитонитов. Более того, жесткие катетеры требуют удаления в течение 3-5 дней, тогда как гибкие катетеры с муфтой могут сохраняться неопределенно долго. Таким образом, если пациент не восстанавливает функцию почки, катетер можно использовать для хронического диализа. Несомненно, в условиях ограниченных ресурсов, когда гибкие катетеры недоступны или слишком дороги, альтернативой может служить жесткий стилет или даже импровизированные опции, такие как назогастральные катетеры или хирургические дренажи.
Катетер Тенкхоффа можно устанавливать под местной анестезией в постели больного, перевязочной или в операционной. У пациентов с предшествующей абдоминальной хирургией предпочтительна лапароскопическая или открытая техника установки, что требует операционной и хирургической службы. У пациентов без хирургических вмешательств не подтверждены преимущества одного метода установки перед другими. Метод имплантации следует выбирать на основе местных условий, наличия персонала, оборудования и расходных материалов. При установке катетера в постели больного используется модификация методики Сельдингера с введением катетера по проводнику с последующим удалением футляра. Катетер устанавливается вслепую, поэтому следует по возможности избегать этого метода у пациентов, которые имеют срединный разрез брюшной стенки или указание на наличие спаек в брюшной полости. Детали описаны в главе 23.
B. Растворы для ПД. Оптимальными являются доступные коммерческие растворы, поскольку в них минимизированы риски загрязнения и ошибок в составе раствора. Также в них используется стандартизованная и широко принятая коннектология. Там, где из-за логистических проблем или цены коммерческие растворы недоступны, можно использовать локально приготовленные и стерилизованные растворы, но стерильная технология соединения также является императивом. Такие перитонеальные растворы можно местно изготовить из физиологических внутривенных растворов, добавляя глюкозу и бикарбонат.
Состав стандартных растворов показан в табл. 22.1. Другими коммерчески доступными внутривенными растворами, которые относительно легко перевести в диализный раствор, являются растворы Рингера с лактатом, растворы Хартмана, плазмалит В. В стандартном растворе для ПД в качестве буфера обычно содержится лактат. Он превращается в бикарбонат ферментами печени и мышц (пируват дегидрогеназа). У тяжелых пациентов с ОПП (шок, плохая перфузия тканей, печеночная недостаточность) конверсия лактата в бикарбонат может быть замедлена, что будет утяжелять метаболический ацидоз. У таких пациентов предпочтительно использование бикарбонат-содержащих растворов для ПД, однако только одно небольшое рандомизированное исследование с 20 пациентами с ОПП продемонстрировало лучшую коррекцию ацидоза при помощи бикарбонатных растворов, что ассоциировалось с лучшей гемодинамической стабильностью. Не было различий в исходах в сравнении со стандартными лактатными растворами (Thongboonkerd, 2001).
С. Модальности ПД. Процесс заливки и удаления раствора может быть автоматизирован при помощи циклера. Преимуществом этой системы является возможность ее установки подготовленным персоналом для снижения риска контаминации. Это уменьшает временные затраты медицинских сестер, поскольку все циклы выполняются автоматически. Кроме того, есть предположение, что частота перитонитов снижается. Автоматические циклеры широко использовались при проведении ПД у пациентов с ОПП. Особенно в варианте высокообъемного перитонеального диализа. Однако в условиях ограниченных материальных ресурсов циклеры могут быть недоступны или слишком дороги.
Выбор модальности перитонеального диализа должен основываться на наличии опыта у медицинского персонала, доступности ресурсов, безопасности и эффективности методики и индивидуальных потребностях пациента. Иллюстрации применения различных методик при ОПП представлены на рис. 24.1 и в табл. 24.2.
Рисунок 24.1. Схемы проведения методик ПД, используемых при ОПП. BGL - интермиттитирующий ПД, ПЭПД - постоянный эквилибрированный ПД, ВОПД - высокообъемный ПД, ППД - приливной ПД
Таблица 24.2
Различные виды перитонеального диализа и некоторые особенности
1. Интермиттирующий ПД (ИПД). Эта методика исторически наиболее часто использовалась при ОПП, и в настоящее время является востребованной во многих частях мира. Пациенты получают лечение в течение 48-72 часов, иногда дольше, с частыми введениями и сливами растворов, с экспозицией 30-60 минут. Для этого варианта традиционно используется троакар, который удаляется по окончании лечения. Катетер Тенкхоффа является лучшим выбором. Поскольку диализ прекращается при удалении катетера, недельный клиренс малых растворов может быть ограничен, а диализ оказаться неадекватным у тяжелых пациентов с гиперкатаболизмом. Не существует недавних исследований, адресованных этому вопросу. Вариации ИПД могут обеспечить необходимые дозы диализа при широком спектре клинических ситуаций в зависимости от величины остаточной функции почек (Guest, 2012).
2. Постоянный эквилибрированный ПД (ПЭПД). Этот тип ПД схож с ПАПД. Время задержки составляет от 2 до 6 часов; его можно проводить вручную или на циклере. Немного свидетельств успешного его использования можно обнаружить в литературе 1980-х годов. Клиренс малых молекул и удаление жидкости при этой методике зависят от частоты и объема заливок и определяются клиническим состоянием пациента.
3. Приливной диализ (ППД). ППД проводится при помощи циклера. За начальной большой заливкой следует частичное дренирование - 50-75% от начального объема, которые затем замещаются свежим раствором, что восстанавливает начальный интраперитонеальный объем при каждом цикле. ППД может обеспечивать более высокий клиренс малых молекул, чем ПЭПД, хотя и не все исследования это подтвердили. ППД также может снизить частоту болей при дренировании диализата из брюшной полости.
4. Высокообъемный ПД (ВОПД). ВОПД - это непрерывная методика, разработанная для достижения высоких клиренсов малых молекул. Ее проведение требует автоматического циклера и установки катетера Тенкхоффа. Общий объем раствора, используемого за день, составляет от 36 до 44 литров при задержках от 30 до 50 минут. Эффективность методики была оценена в нескольких проспективных исследованиях, включая исследование с тяжелыми пациентами в Бразилии. При ВОПД можно обеспечить недельный Kt/V в 3,8 ±0,6, и летальность пациентов была близка к таковой при лечении интермиттирующим или продленным гемодиализом (Gabriel, 2008).
III. НАЗНАЧЕНИЕ И ДОЗА ОСТРОГО ПД. Оптимальный режим и доза перитонеального диализа при ОПП плохо определены, поскольку существует ограниченное число исследований, сравнивающих различные модальности; исследования имели существенные методологические недостатки, а доза диализа широко варьировала (Chionh, 2010).
Там, где позволяли ресурсы и были доступны катетеры с муфтой, использование ВОПД с целевым Kt/V 0,5 в день (3,5 в неделю) по исходам было сопоставимо с ежедневным гемодиализом; большие целевые дозы не улучшали исход (Gabriel, 2008). Обзор литературы продемонстрировал, что такие дозы не являются необходимыми у многих пациентов с ОПП, и целевые дозы Kt/V в 0,3 (2,1 в неделю) в рамках модифицированного подхода ПЭПД могут быть адекватны у многих пациентов (Cionh, 2010; Ivarsen, 2013). Это может заслуживать особого внимания в развивающихся странах с ограниченными ресурсами, где цена критична, а ОПП часто связано с инфекциями, гиповолемией, акушерскими проблемами и т. п., а не со сложными послеоперационными осложнениями, с полиорганной недостаточностью.
В первые 24 часа лечения время задержки диктуется клиническими обстоятельствами. Короткие заливки (каждые 1-2 часа) с объемами от 1,5 до 2 литров могут потребоваться для коррекции гиперкалиемии, гипергидратации или метаболического ацидоза. В последующем время обмена может быть увеличено до 4-6 часов. Ультрафильтрация регулируется концентрацией глюкозы в растворах и укорочением времени заливок.
А. Как назначать режим острого ПД. Поскольку требования к диализу у пациентов могут меняться день ото дня, нецелесообразно назначать режим ПД более чем на сутки, оценивая и изменяя режим по показаниям. Стандартизованные формы назначения острого ПД полезны для четкого обозначения режима с полной и ясной информацией для сестринского персонала, ответственного за его исполнение (табл. 24.3).
1. Объем заливки. Выбор объема заливки диктуется в первую очередь размером перитонеальной полости. Среднего размера пациент обычно хорошо переносит двухлитровые заливки. Однако у пациентов меньшего размера, пациентов с легочной патологией и с грыжами брюшной стенки и паховыми грыжами объем заливки следует уменьшить. Хотя стандартным стартовым назначением являются двухлитровые заливки, некоторые нефрологи предпочитают начинать с меньших объемов (1-1,5 литра) в течение первых нескольких дней для минимизации риска протечек. С другой стороны, не следует снижать объем заливок без веской на это причины, поскольку это снижает клиренсы. У крупных пациентов или пациентов с катаболизмом полезным может быть увеличение объемов до 2,5-3 литров для повышения эффективности диализа.
2. Время обмена. Временем обмена является составная величина, определяемая временем, необходимым для заливки, задержки и дренирования. Если целью является увеличение клиренса низкомолекулярных веществ, время обмена должно быть относительно коротким - 1-2 часа, но при ПЭПД типичны более длинные задержки.
а. Время заливки. Заливка осуществляется по силе тяжести или при помощи насоса при АПД и обычно занимает 5-10 минут (200-300 мл/мин). Время заливки при ручном ПД определяется необходимым объемом и высотой расположения раствора над брюшной полостью пациента. Оно может удлиняться из-за перегибов трубки или увеличенного сопротивления, связанного с близким прилежанием к кончику катетера органов внутрибрюшной полости. При начале острого ПД некоторые пациенты могут испытывать боли при заливке растворов. Это объясняется гипертоническими и кислотными свойствами ПД-раствора и часто улучшается со временем. При значительной выраженности болей они могут облегчаться замедлением заливки в течение первых нескольких обменов. В других случаях время заливки должно быть минимизировано для максимального увеличения эффективности диализа. Холодный раствор может привести к дискомфорту и гипотермии, поэтому растворы следует нагревать перед заливками до 37 градусов.
Таблица 24.3
Протокол ПД при ОПП
A. Сестринские назначения
1. Проводить диализ часов
2. Объемобмена: л
3. Подогреть диализирующий раствор до 37 °C
4. Время обмена: заливка-10 минут
Задержка минут
Слив 20 минут или пока продолжается дренирование
НЕ ОСТАВЛЯТЬ РАСТВОР В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
5. Строго фиксировать объемы заливки и слива
6. Подсчитывать баланс жидкости в протоколе
7. Поддерживать баланс на уровне л
8. Диализирующий раствор: %
9. Добавления к диализирующему раствору:
частота и доза медикаментов
___________/2 л в каждый обмен или доза на обмена(ов)
10. Гепарин: 1000 Ед/л в каждый обмен (да/нет)
11. Поворачивать или менять позу пациента для оптимального дренирования
12. Фиксировать пульс, АД, частоту дыхания каждые час(а)
13. Уход за катетером и смена повязки каждый день
14. Брать образец сливаемого диализата из порта катетера каждое утро и направлять в лабораторию для подсчета цитоза (с лейкоцитарной формулой) и посева с анализом чувствительности микрофлоры: (да/нет)
B. Забор образцов крови:
1. Мочевина, креатинин, НСО3, Na, К, CI, глюкоза в 8:00 и в 18:00 ежедневно, пока проводится диализ
C. Извещать врача немедленно:
1) при неудовлетворительном дренировании диализата
2) сильных болях в животе или чувстве распирания
3) ярко-красной крови в диализате или помутнении диализата
4) протечке диализата или гнойном отделяемом из места выхода катетера
5) систолическом АД < мм рт. ст.
6) частоте дыхания выше__ /мин, или тяжелой одышке
7) температуре выше _____°C
8) двух подряд обменах с объемом дренирования меньше объема заливки
9) одном обмене с объемом дренирования меньше объема заливки на 1 л
10) отрицательном балансе жидкости, превышающем л за часов
___
b. Время задержки. Это время, когда полный объем заливки находится в перитонеальной полости (то есть время от окончания заливки до начала слива). При начале острого ПД у пациентов с катаболизмом обычное время задержки составляет 30 минут, чтобы достичь времени обмена 60 минут. При двухлитровых заливках за сутки можно провести обмен с 48 литрами раствора. При средних характеристиках перитонеальной мембраны концентрация мочевины в сливаемом диализате составит 50-60% от концентрации в плазме (отношение D/Р за один час - 0,5-0,6). При таком режиме плазменный клиренс по мочевине составит 24-29 литров в сутки (0,5-0,6 х 48 литров в день) или 168 202 литра в неделю. Если у пациента катаболизм выражен не сильно, можно использовать более длинные задержки, например 1,5-6 часов. При 4-часовых обменах (время задержки 3,5 часа) концентрация мочевины в диализате составит в среднем 90% от плазменной (отношение D/P 0,9 за 4 часа). Это обеспечивает плазменный клиренс по мочевине как минимум 11 литров в день (0,9 х 12 литров в день) или 77 литров в неделю. Ультрафильтрация в 1 литр в день добавит 6,3 литра клиренса в неделю, обеспечивая общий клиренс 83 литра в неделю. В терминах недельного Kt/V клиренс 83 литра относится к К х t. Для мужчины весом 70 кг с объемом распределения мочевины 42 литра недельный Kt/V составит (83/42) около 2,0.
c. Время дренирования. Слив использованного диализата происходит по силе тяжести и занимает обычно 20-30 минут. Время слива зависит от объема заливки, сопротивления сливу и высоты расположения брюшной полости над сливным пакетом. У многих пациентов, особенно с большим размером живота, при первом обмене дренирование может быть неполным (часто можно получить только 1-1,5 литра) из-за первоначального заполнения плохо дренируемых областей брюшной полости. Если не наблюдается значительного растяжения брюшной полости, вторую заливку можно с осторожностью произвести в объеме 2 литра. Обычно последующие дренирования происходят нормально.
3. Выбор концентрации глюкозы
a. Стандартная глюкоза 1,5% (моногидрат). Эта концентрация глюкозы (примерно 13,6 мг глюкозы на литр [75 ммоль/k], как правило, обеспечивает осмотическую активность, достаточную для удаления 50-150 мл жидкости в час при использовании 2-литровой заливки на 60 минут (хотя эта величина может варьировать у различных пациентов). Эта скорость ультрафильтрации соответствует удалению 1,2-3,6 литра в день.
b. Более высокие концентрации глюкозы. Большего удаления жидкости можно достичь за счет более высоких концентраций глюкозы. Концентрация глюкозы в 4,25% может привести к ультрафильтрации 300-400 мл в час. Такая скорость удаления жидкости может потребоваться для лечения застойной сердечной недостаточности или значимой гипергидратации. Однако продолжительное использование такого раствора может привести к удалению 7,2-9,6 литра в день и вызвать значимую гипернатриемию. На практике такая скорость удаления жидкости требуется редко. Доступными растворами с концентрацией глюкозы 1,5; 2,5 и 4,25% можно достичь желаемого уровня ультрафильтрации. При достижении эуволемии лечение можно продолжить растворами с 1,5% глюкозой.
4. Добавки к диализным растворам. При введении любых добавок в пакет с диализным раствором следует использовать асептическую технику для предотвращения бактериального загрязнения диализного раствора и развития перитонита.
a. Калий. Стандартный ПД-раствор не содержит калия. В целом после начальных обменов уровень калия достигает нормального диапазона, если пациент не находится в выраженном катаболизме. Действительно, потери калия при остром ПД могут быть значительными. Это может вызвать истощение запасов калия и сердечно-сосудистую нестабильность. Это осложнение можно предотвратить или скорректировать добавлением калия в диализный раствор. При уровне калия в плазме ниже 4 ммоль/л можно добавить 4-5 ммоль калия в раствор для снижения риска гипокалиемии.
b. Гепарин. При остром ПД может происходить замедление слива диализного раствора из-за обструкции катетера фибрином или кровяными сгустками. Часто причиной является легкое кровотечение, сопровождающее установку катетера, или раздражение брюшины катетером. Для предотвращения и коррекции этих проблем можно использовать добавление гепарина (500-100 ед на литр). Поскольку гепарин практически не всасывается из брюшной полости, риск кровотечения не повышается.
с. Инсулин. Поскольку глюкоза всасывается из диализного раствора, может потребоваться дополнительное введение инсулина пациентам с диабетом, получающим острый ПД. Инсулин можно вводить подкожно или внутривенно, альтернативно простой инсулин можно добавлять в ПД- раствор перед инфузией. Уровень глюкозы в крови следует тщательно мониторировать и при необходимости корректировать дозу инсулина.
d. Антибиотики. Интраперитонеальное введение антибиотиков является эффективным способом лечения перитонитов. Как правило, антибиотики не следует использовать интраперитонеально при лечении системных инфекций.
В. Как измерить дозу острого ПД. Важно обеспечить адекватную дозу при остром ПД. Адекватность обычно оценивается измерением Kt/V по мочевине, обеспеченном ПД. Для этого измеряется концентрация мочевины в представительных образцах диализата и плазмы для расчета отношения D/Р по мочевине. Эта величина умножается на общий объем слитого диализата за сутки и делится на расчетный объем распределения мочевины, полученный из антропометрических формул, таких как формула Watson (см. главу 25). Однако пациенты с ОПП часто гипергидратированы, и объем распределения мочевины будет существенно выше предсказанного по формулам.
IV. ОСЛОЖНЕНИЯ. При проведении острого ПД может возникнуть ряд проблем. Они включают в себя механические, инфекционные, технические и метаболические.
A. Механические осложнения. Неполное дренирование может привести к переполнению брюшной полости (прогрессирующее накопление диализата) с сопутствующим дискомфортом, растяжением или даже дыхательной недостаточностью. Связанные с катетером проблемы, приводящие к плохому дренированию, являются главной причиной этого осложнения, хотя свой вклад могут вносить спайки брюшной полости или растяжение кишечника. Необходимо следить за диализными циклами, убеждаясь, что брюшная полость полностью освобождается за период слива. Механические проблемы происходят у 10% пациентов на остром ПД.
B. Перитониты. Частота перитонитов при остром ПД, по разным исследованиям, составляет от 4 до 41%. Как правило, перитонит развивается через 48 часов и более типичен при использовании открытых, а не закрытых дренажных систем. Хотя преобладают грамположительные микроорганизмы, высока также при остром ПД частота грамотрицательных и грибковых перитонитов. Последнее может быть проявлением тяжелого состояния пациентов и таких предрасполагающих факторов, как длительное использование нескольких антибиотиков.
C. Гипергликемия. Количество глюкозы, всасываемой из ПД-раствора, существенно варьирует у различных пациентов из-за различий в проницаемости перитонеальной мембраны и используемых концентраций глюкозы. У быстрых транспортеров всасывание глюкозы происходит быстрее. Среди пациентов на ПАПД с 4 обменами в день всасывается 60-80% от введенной глюкозы. При более частых обменах, как, например, при АПД, всасывание глюкозы уменьшается с увеличением числа обменов и укорочением времени задержки. В исследовании с 31 пациентом с ОПП, леченным ВОПД, абсорбция глюкозы за время лечения составила 35% (Goes, 2013). Для предотвращения или снижения выраженности гипогликемии у пациентов, леченных ПД, всасывание глюкозы из диализата следует учитывать при расчете общего потребления калорий. Кроме того, при выявлении гипергликемии следует проводить частый мониторинг уровня глюкозы (примерно каждые 6 часов) и рассмотреть назначение инсулина внутривенно, подкожно или интраперитонеально. В исследованиях среди пациентов на ВОПД уровень глюкозы поддерживался в диапазоне 7,2-9,4 ммоль/л при использовании внутривенного и интраперитонеального режимов.
D. Гипернатриемия. Из-за низкого коэффициента просеивания для натрия (что связано с прохождением воды по аквапариновым каналам) концентрация натрия в ультрафильтрате составляет 70 ммоль/л. Увеличение выведения воды при использовании гипертонических растворов может, следовательно, привести к гипернатриемии. Внутривенное восполнение потерь воды гипотоническими растворами или восполнение потерь наполовину 5% раствором глюкозы может предотвратить развитие гипернатриемии.
E. Гипоальбуминемия. При частых обменах, используемых при лечении ОПП, потери белка в диализат могут составить до 10-20 г в день и еще вдвое увеличиться при развитии перитонита. Пероральное или парентеральное восполнение потерь белков используется у пациентов, у которых можно предполагать развитие белково-энергетической недостаточности. В целом потери белка с диализатом не должны ограничивать использование ПД при ОПП.
V. НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ «ЭКСТРЕННОГО СТАРТА» ПД ИНФРАСТРУКТУРА. Программа успешного экстренного старта требует нескольких компонентов (Ghaffari, 2013а). Во-первых, возможность немедленной установки катетера Тенкхоффа хирургом или нефрологом. Во-вторых, готовность нефрологов центра изменить их обычную практику и рассмотреть опцию «экстренного старта» ПД у пациентов с ХБП с выраженной уремией и гипергидратацией. В-третьих, возможность проводить ПД в режиме с низкими объемами, например, при помощи циклера у пациентов в горизонтальном положении в условиях палаты, в течение по меньшей мере нескольких дней до достижения контроля острой уремии и гипергидратации. В-четвертых, требуется готовность и возможность в кратчайшие сроки обучать пациентов в центре ПД по достижении начальной клинической стабилизации. В противном случае госпитализация с учетом обучения потребует неприемлемо длительного времени. Эти требования означают, что программа экстренного старта ПД будет работать при гибкости и взаимодействии между врачами и персоналом стационара и центра ПД при общем руководстве заинтересованного нефролога.
Ссылки и рекомендованная литература
Arramreddy R, et al. Urgent start peritoneal dialysis: a chance for a new beginning. Am J Kidney Dis. 2014; 63: 390-395.
Asif A. Peritoneal dialysis access: related procedures by nephrologists. Semin Dial. 2004; 17: 398-406.
Bai ZG, et al. Bicarbonate versus lactate solutions for acute peritoneal dialysis. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 8:CD007034.
Burdmann EA, Chakravarthi R. Peritoneal dialysis in acute kidney injury: lessons learned and applied. Semin Dial. 2011; 24: 149-156.
Chionh CY, et al. Acute peritoneal dialysis: what is the ‘adequate’ dose for acute kidney injury? Nephrol Dial Transplant. 2010;25:3155-3160. '
Chionh CY, et al. Use of peritoneal dialysis in AKI: a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8: 16491660.
Chitalia VC, et al. Is peritoneal dialysis adequate for hyper catabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int. 2002; 61: 747-757.
Gabriel DP, et al. High volume peritoneal dialysis for acute renal failure. Perit Dial Int. 2007; Th ТП-ТК1.
Gabriel DP, et al. High volume peritoneal dialysis vs daily hemodialysis: a randomized, controlled trial in patients with acute kidney injury. Kidney Int. 2008; 73: 87-93.
George J, et al. Comparing continuous venovenous hemodiafiltration and peritoneal dialysis in critically ill patients with acute kidney injury: a pilot study. Perit Dial Int. 2012; 31: 422-429.
Ghaffari A, Kumar V, Guest S. Infrastructure requirements for an urgent-start peritoneal dialysis program. Perit Dial Int. 2013a; 33: 611-617.
Ghaffari A, et al. PD first: peritoneal dialysis as the default transition to dialysis therapy. Semin Dial. 2013b; 26: 706-713.
Goes CR, et al. Metabolic implications of peritoneal dialysis in patients with acute kidney injury. Perit Dial Int. 2013; 33:635-645.
Guest S, et al. Intermittent peritoneal dialysis: urea kinetic modeling and implications of residual kidney function. Perit Dial Int. 2012; 32: 142-148.
Ivarsen P, Povlsen JV. Can peritoneal dialysis be applied for unplanned initiation of chronic dialysis? Nephrol Dial Transplant. 2014, in press.
Phu NH, et al. Hemofiltration and peritoneal dialysis in infection-associated acute renal failure in Vietnam. N Engl I Med. 2002; 347: 895-902.
Ponce D, Balbi AL. Peritoneal dialysis for acute kidney injury: a viable alternative. Perit Dial Int. 2011a; 31: 387-389.
Ponce D, et al. Different prescribed doses of high-volume peritoneal dialysis and outcome of patients with acute kidney injury. Adv Perit Dial. 2011b; 27: 118-124.
Ponce D, Balbi AL, Amerling R. Advances in peritoneal dialysis in acute kidney injury. Blood Purif. 2012a; 34: 107-116.
Ponce D, et al. High volume peritoneal dialysis in acute kidney injury: indications and limitations. Clin I Am Soc Nephrol. 2012b; 7: 887-894.
Ponce D, et al. A randomized clinical trial of high volume peritoneal dialysis versus extended daily hemodialysis for acute kidney injury patients. Int Urol Nephrol. 2013; 45: 869-879.
Thongboonkerd V, Lumlertgul D, Supajatura V. Better correction of metabolic acidosis, blood pressure control, and phagocytosis with bicarbonate compared to lactate solution in acute peritoneal dialysis. Artif Organs. 2001;25:99-108.