VII.1. Принципы этиотропной терапии пищевой аллергии
Вопросы диагностики и терапии пищевой аллергии являются самой актуальной задачей педиатрии. Особенные сложности при пищевой аллергии касаются вопросов лечения и, в первую очередь, питания, т.к. это является сложной, и вместе с тем недостаточно изученной проблемой. Отсутствие адекватного, патогенетического лечения обуславливает хроническое течение болезни и приводит к формированию тяжелого, непрерывно-рецидивирующего ее течения, вовлечению в патологический процесс других органов и систем, расширению спектра сенсибилизации к аллергенам других групп. Многообразие клинических проявлений пищевой непереносимости, обусловленных различными механизмами (иммунологическими и неиммунологическими) реакций на пищевые продукты, отсутствие единых диагностических критериев зачастую приводит к ошибочному диагнозу и как следствие - к неоправданным ограничениям в диете. В последние годы все чаще в литературе встречаются предостережения о вреде диет, назначенных на основе теоретических соображений, без четких доказательств этиологической значимости пищевого аллергена [81]. В связи с этим, чтобы обосновать диетотерапию недостаточно подтверждения наличия сенсибилизации, решающим является клиническая реализация пищевой аллергии. Поэтому, выявление причинно-значимых пищевых аллергенов складывается из комплексной оценки результатов использования специфических методов аллергологической диагностики: сбора аллергологического анамнеза, анализа пищевого рациона больного, проведение кожных и провокационных тестов, дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Успех диетотерапии при пищевой аллергии определяется не только точным установлением пищевого продукта, вызывающего развитие аллергических реакций, его способности к перекрестному реагированию, но и правильным определением целесообразности и длительности элиминации. Работа аллерголога при проведении элиминационной диетотерапии позволяет значительно повысить как успех терапии, так и качество жизни больного пищевой аллергией.
VII.1.1. Элиминационная диетотерапия
Практически любой продукт, используемый в питании ребенка, может являться причиной аллергического заболевания. Известно, что основным методом этиотропной терапии пищевой аллергии является диетотерапия. Основной принцип диеты при пищевой аллергии - элиминационный. Тактика назначения элиминационных диет зависит от периода обследования, тяжести клинических проявлений, возраста ребенка больного пищевой аллергией. В связи с этим, существует два варианта элиминационных диет.
Первый вариант - неспецифическая гипоаллергенная диета, которая назначается пациенту с целью уменьшения общей пищевой нагрузки на организм на основании клинических симптомов и анамнестических данных о непереносимости тех или иных пищевых продуктов. Этот вариант диеты рекомендуется больным непищевой аллергией в период контакта с причинно-значимым аллергеном, а также больным пищевой аллергией в начале обследования или при невозможности проведения специфического аллергологического обследования. А.Д. Адо разработана классическая гипоаллергенная диета (табл. 8).
Нами предлагается разделить основные продукты питания по степени аллергизирующей активности на три группы:
1. Высокая степень - яйцо, коровье молоко, рыба, куриное мясо, томаты, цитрусовые, бананы, пищевые дрожжи, какао, орехи, мед, клубника, дыня, шоколад, какао, сельдерей, специи.
2. Средняя степень - говядина, конина, индейка, свинина, пшеница, рожь, рис, ячмень, овес, морковь, огурец, свекла, соя, горох, бобы, кукуруза, абрикосы, черная смородина, яблоко, виноград, киви, ананасы, картофель, персики, малина.
3. Слабая степень - баранина, кролик, гречка, кабачки, патиссоны, капуста, репа, тыква (светлых тонов), чернослив, груша, слива, арбуз, салат, черника, клюква, брусника.
В данном случае гипоаллергенная диета предусматривает исключение из рациона продуктов питания, обладающих высокой аллергизирующей способностью и ограничение продуктов со средней аллергизирующей способностью. Кроме того, рекомендуется исключение из рациона продуктов, содержащих красители, консерванты и эмульгаторы, а также продукты, богатые гистамином или стимулирующие выброс гистамина тучными клетками.
Таблица 8
Общая неспецифическая гипоаллергенная диета по А.Д. Адо (1978г.)
|
исключается из рациона |
рекомендуется употреблять |
|
Цитрусовые (апельсины, лимоны, грейпфрукты, лайм и т.д.) Орехи (фундук, миндаль, арахис и др.) Рыба и рыбные продукты (рыбные бульоны, консервы из рыбы, икра) Птица (гусь, утка, индейка, курица) Шоколад и шоколадные изделия, кофе Копченные изделия Уксус, горчицу, майонез и прочие специи Хрен, редиску, редьку Томаты, баклажаны, грибы Яйца Молоко пресное Клубника, земляника, дыня, ананас Сдобное тесто Мед Алкогольные напитки |
Мясо говяжье отварное Супы крупяные, овощные (на вторичном овощном бульоне, вегетарианские) Масло сливочное, оливковое, подсолнечное Каши: гречневую, геркулесовую, рисовую Молочнокислые продукты - однодневные (творог, кефир, простокваша) Огурцы свежие, петрушку, укроп Яблоки печеные Чай Сахар Компоты из яблок Белый несдобный хлеб |
Второй вариант - элиминационная диета, которая строится на основе полной элиминации из рациона питания больного причинно-значимых пищевых аллергенов. В связи с этим, возникает необходимость применения в каждом конкретном случае индивидуальных элиминационных диет в лечении пищевой аллергии.
В целях усовершенствования диетотерапии при пищевой аллергии многими диетологами предлагаются три варианта диет с исключением из рациона больных причинно-значимых аллергенов, таких как коровьего молока, злаков, яиц [35].
• Безмолочная диета - назначается при аллергии к коровьему молоку. Из рациона питания исключаются коровье молоко и продукты, содержащие белки молока: сухое обезжиренное молоко, сухое молоко, масло, молочная сыворотка, кефир, йогурты, творог, маргарин, мороженое, сыр, сливки, сгущеное молоко, топленое масло. Необходимо помнить также о том, что определенные молочные белки могут использоваться в производстве продуктов питания: кондитерские изделия, конфеты, кремы, соусы, подливки, некоторые сорта хлебобулочных изделий, готовая мука для блинов, вафель, бисквитов, полуфабрикаты супов, колбасы и сосиски. Молочные белки могут быть компонентом вкусо-ароматических добавок, например, при приготовлении рыбных консервов для улучшения вкусовых качеств. В таких случаях пациенту необходимо тщательно изучать состав продукта питания, указанный на этикетке. Приводим возможный перечень обозначений молочных белков, указываемый на этикетке продуктов: казеин, гидролизат казеина, пахта, соли молочного белка - казеина (казеинат натрия, калия, кальция), лактальбумин и лактоглобулин. Лактоза (молочный сахар) может встречаться как в продуктах питания, так и в лекарственных препаратах. В чистом виде лактоза не является аллергеном, но поскольку вырабатывается из молока, то может содержать примеси молочных белков, поскольку абсолютная очистка недостижима. Поэтому пациентам с высокой степенью сенсибилизации к молоку не рекомендуется употребление продуктов, содержащих примеси молочных белков.
Хотя коровье и козье молоко сходны по антигенному составу, некоторые больные с аллергией к коровьему молоку переносят козье молоко. Так же не все пациенты с аллергией к коровьему молоку реагируют на говядину, но при назначении диеты необходимо учитывать эту возможность перекрестного реагирования, благодаря наличию схожих антигенных детерминант бычьего сывороточного альбумина.
При аллергии к коровьему молоку возникает вопрос о полноценном замещении питательных компонентов молока. У детей грудного возраста используются смеси, приготовленные на основе гидролизатов казеина. У детей старшего возраста молоко компенсируется продуктами, обладающими высокой биологической ценностью: мясо животных и птиц, бобовые. Продукты из сои (молоко, творог) содержат необходимые для организма минеральные вещества, витамины группы В и Е.
Другим важным компонентом молока является кальций. Поэтому, при назначении безмолочных диет остро встает вопрос о возмещении потребности кальция. Суточная потребность в кальции у детей в зависимости от возраста различна:
> 0-6 месяцев - 300-400мг;
> 6-12 месяцев - 600мг;
> 1-7 лет - 800 -1000мг;
> старше 7 лет - 1000-1200мг.
Альтернативными продуктами с повышенным содержанием кальция являются: бобовые, рыба, особенно консервированная, некоторые овощи. Кроме продуктов питания недостаток кальция может быть восполнен препаратами кальция и по необходимости витамином Д, который способствует усвоению кальция.
• Диета при аллергии к злакам - из питания исключаются блюда из пшеницы, каши, гарниры из соответствующих круп, хлеб, манная крупа, панировочные сухари, отруби, проростки пшеницы, сухие смеси для приготовления соусов и кремов, печенье, макароны, булочки, пудинги, крекеры, кексы. Необходимо указывать пациенту перечень продуктов, содержащих пшеницу: майонез, шоколад, кетчуп, бульонные кубики, соевые соусы, мороженое. Наличие пшеничных белков может быть скрыто в продуктах за такими обозначениями как: растительные белки (в том числе гидролизированные), растительный крахмал (может быть из пшеницы, картофеля, кукурузы, риса, сои), модифицированный пищевой крахмал, солод, ароматизаторы на основе солода, натуральные вкусовые добавки. Некоторые пищевые добавки имеют в своем составе белки злаков. Например, глутамат натрия (усилитель вкуса) производят методом гидролиза белков растений, в частности пшеницы. Ароматизаторы, загустители, эмульгаторы и антиоксиданты также могут быть сделаны из пшеницы, ржи, овса, ячменя или производиться с их добавлением.
Альтернативными видами пшеничной муке является мука других злаковых культур (ячмень, овес, рожь, рис). Также соевая, гречневая, кукурузная мука может быть рекомендована в питании таким пациентам. Необходимо помнить о том, что некоторые злаки изначально могут быть загрязнены примесью пшеницы. Хотя засоренность может быть незначительна, но при высокой чувствительности к пшенице, этот факт является причиной развития симптомов. Кроме того, существует ботаническое родство между белками пшеницы и других злаков, которое часто является причиной развития перекрестных аллергических реакций.
• Диета при аллергии к яйцам - исключаются из рациона питания продукты, содержащие яичные белки: омлеты, зефир, хлебобулочные изделия, майонез, соусы, сосиски и колбасы, некоторые готовые продукты, содержащие яйцо в качестве «склеивающего» материала, заправки для салатов, некоторые сорта мороженого и йогуртов, нуга, щербет. Яичные белки часто используются в производстве продуктов питания. На этикетках используют следующие термины для обозначения яичных белков: альбумин, глобулин, лизоцим, лецитин, ливетин, овомуцин, овомукоид, вителлин, овальбумин.
Заменители яйца необходимы чаще всего при приготовлении пищи, требующей связывающего компонента. В этом случае можно рекомендовать: отвар льняного семени (1 ст.л. на 1 стакан воды); соевую мука, соевый творог; раствор пищевого желатина; картофельный крахмал; муку тапиоки.
Наши клинические наблюдения показали, что при аллергии к яйцам целесообразно из рациона питания исключать также соевые продукты и дрожжевой грибок.
• Диета при аллергии к сое - исключаются блюда, содержащие сою. Источником аллергенов сои могут быть растительные белки, лецитин, мука и растительное масло. В последние годы соя широко используется в пищевой промышленности в качестве наполнителя, однако это часто не указывается на упаковке. Пищевые продукты, которые могут содержать соевые белки: мясные фарши, тесто, хлебобулочные изделия, заменители кофе, шоколад, мороженое, маргарины.
• Диета при аллергии к дрожжам и плесени - назначается при непереносимости плесневых и/или дрожжевых грибков. Из питания исключаются продукты, содержащие дрожжи или примеси грибков: дрожжевая выпечка, сдобное тесто, уксусы, квашенная капуста, кисломолочные продукты (кефир, ряженка и другие), квас, продукты, обогащенные витаминами из дрожжей, витамины группы В, фруктовые соки, солодовые продукты, ферментированные дрожжами, сыры, приготовленные с использованием плесневых грибков, алкогольные напитки, пиво. Дрожжи могут также присутствовать в таких продуктах, как: кетчупы, соусы, лимонная кислота, кофе, сухофрукты, орехи, чай, приготовленный из несвежих листьев, специи, обогащенная мука (витаминами), прессованный творог. Кроме того, существуют некоторые ферментные препараты из плесневых грибков, применяемые в производстве продуктов питания. Чаще всего их получают из различных видов плесневых грибков рода Aspergillus и используют слабо очищенными. Применяются данные препараты для улучшения качества хлеба, пива, размягчения полуфабрикатов из грубых сортов мяса, ускорения созревания соленой сельди. Для пациентов с аллергией к плесени могут представлять опасность обычные съедобные грибы.
При назначении элиминационной диеты необходимо учитывать выявленные нами особенности течения пищевой аллергии у детей:
1) наличие у большинства больных сочетанных иммунологических механизмов;
2) в большинстве случаев (80%) наличие поливалентной пищевой сенсибилизации (к нескольким продуктам);
3) с увеличением возраста ребенка - расширение спектра сенсибилизации к аллергенам других групп и вследствие общности антигенных детерминант развитие перекрестных аллергических реакций.
Следует подчеркнуть основные принципы подбора индивидуальной элиминационной диеты с учетом особенностей течения пищевой аллергии у детей:
> точное установление аллергена и перекрестно реагирующих с ним продуктов;
> адекватная замена элиминированных продуктов равноценными по питательной ценности и калорийности продуктами с целью сохранения сбалансированности пищевого рациона ребенка.
Собственный опыт и опыт других исследователей позволил выделить этапы в проведении разгрузочно-диетической терапии пищевой аллергии у детей:
I этап - подбор элиминационной диеты;
II этап - строгое соблюдение диеты;
III этап - расширение диеты.
Подбор индивидуальных элиминационных диет является самым сложным этапом. При этом элиминация аллергена является не только этиотропным методом лечения пищевой аллергии, но и средством ее диагностики. Практические рекомендации по проведениию элиминационных тестов при подозрении на пищевую аллергию подробно приведены в главе IV. При редком использовании пищевого продукта элиминация не представляет затруднений. Если продукт используется часто или относится к основным продуктам (например, молоко), то диета иногда бывает затруднительной.
Основными трудностями при проведении I этапа, на наш взгляд, являются:
1). Редкое наличие моновалентной сенсибилизации у детей - аллергии к одному пищевому продукту (15-20%), в результате длительность подбора индивидуальной элиминационной диеты находится в прямой зависимости от количества пищевых антигенов, вызывающих аллергические реакции. Чем меньшее число причинно-значимых аллергенов, тем более короткий срок необходим для положительной динамики клинических проявлений (табл. 9).
Таблица 9
Длительность подбора диеты в зависимости от спектра сенсибилизации*
|
спектр сенсибилизации |
Длительность диеты (дни) |
|
Сенсибилизация к одному аллергену |
3-4 дня |
|
Сенсибилизация к 3-5 аллергенам |
7-10 дней |
|
Сенсибилизация к 5-10 аллергенам |
14-18 дней |
Примечание:* - результаты собственных исследований
2). Частое (75%) наличие бивалентной и поливалентной (особенно пыльцевой) сенсибилизации, вследствие которой, на основе общности антигенных детерминант, между пыльцевыми и пищевыми аллергенами формируются перекрестные аллергические реакции. В клиническом плане это проявляется непереносимостью многих овощей и фруктов. Хотя считается, что пищевые аллергены, ответственные за развитие перекрестных реакций, в большинстве случаев термолабильные, поэтому часто бывает достаточным употреблять их в вареном виде. Таким образом, с учетом перекрестных аллергических реакций спектр причинно-значимых пищевых продуктов нередко представляет широкий диапазон, особенно у детей с тяжелыми формами аллергии или длительным сроком болезни. При невозможности выявления специфического аллергена, наиболее рациональным, по мнению Rowe, представляется исключение семи самых аллергенных групп продуктов: молоко, соя, яйца, пшеница, рыба, моллюски и орехи. По мнению других авторов при поливалентной сенсибилизации рекомендуется, помимо причинно-значимых аллергенов, удаление продуктов, обладающих гистаминолибераторным эффектом, а также красителей и консервантов. Тем не менее, J. Ring и O. Braun-Falco для терапии пищевой непереносимости предлагают три вида стандартных диет: диету без причинно-значимых аллергенов, диету гипоаллергенную, диету без искусственных добавок (красители, консерванты) и продуктов, содержащих гистаминолибераторы и биоактивные амины [151].
3). Частое присутствие скрытых аллергенов в готовых продуктах питания. С целью избежания случайного употребления скрытых аллергенов необходимо тщательно изучать состав используемого пищевого продукта. В связи с этим, в странах Европейского Союза действуют директивы в отношении производителей продуктов питания, обязывающие их декларировать на этикетках полный перечень используемых продуктов [177]. Существует отдельный список продуктов, которые обязательно должны быть отмечены на этикетке, независимо от их количества:
> яйца;
> рыба;
> ракообразные и моллюски;
> злаки, содержащие глютен;
> молоко, включая лактозу;
> арахис;
> соевые бобы;
> все виды орехов;
> сельдерей;
> горчица;
> кунжут.
Отрицательный эффект от элиминационного теста свидетельствует об отсутствии пищевой аллергии и больному снимаются жесткие ограничения в диете. Если удается достичь уменьшения симптомов болезни, то следующим шагом с целью уточнения причинно-значимого продукта является проведение провокационных тестов. Конечно, данный метод диагностики пищевой аллергии является достаточно трудоемким для врача и обременительным для пациента. Но, в конечном счете, проведение элиминационных и провокационных тестов оправданно, поскольку они являются надежными, высокоэффективными методами диагностики пищевой аллергии, позволяющими выявить полный спектр причинно-значимых и перекрестно-реагирующих аллергенов.
Положительная динамика клинических симптомов болезни является критерием для назначения поддерживающей диеты. Основным принципом II этапа разгрузочно-диетической терапии пищевой аллергии является адекватная замена в рационе питания исключенных продуктов на альтернативные (натуральные или специализированные) с целью тщательной коррекции пищи как по энергетической ценности, так и основным нутриентам и микронутриентному составу. С этой целью рабочей группой Немецкого общества аллергологии и иммунологии разработаны подробные диеты при аллергии ко многим продуктам питания. В диетах указывается, с одной стороны, подробный перечень продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены, с другой стороны, даются указания их альтернативной замены с целью сохранения сбалансированного питания пациента [184]. Особенно это касается основных продуктов питания, таких как коровье молоко, пшеница, яйцо, рыба. H.B. Baker (1997г.) считает необходимым дополнять диету биодобавками, особенно для детей подросткового возраста, поскольку без них невозможно обеспечить нормальное поступление в организм микроэлементов. Кроме того, существуют рекомендации, что диетотерапия должна проводиться опытным врачом, желательно совместно с диетологом, чтобы контролировать меню в отношении сбалансированности питания [81]. Причем, для контроля считается необходимым ведение пищевого дневника.
Изучение эффективности диетотерапии показывает, что ее положительное влияние на течение болезни, в зависимости от клинических проявлений пищевой аллергии, различно. Считается общепризнанным, что наибольшая эффективность отмечается при заболеваниях, обусловленных реагиновым типом аллергических реакций, особенно при гастроинтестинальной аллергии [126]. В отношении эффективности при атопическом дерматите, крапивнице встречаются как положительные, так и отрицательные отзывы [119]. Нами проводилось изучение эффективности элиминационной диетотерапии при типичных проявления пищевой аллергии. В исследование были включены 4 группы больных: с изолированными поражениями кожи (атопический дерматит, крапивница); с изолированными поражениями респираторного тракта (бронхиальная астма, ринит); с сочетанными проявлениями (дерматореспираторный синдром-ДРС) и с гастроинтестинальными проявлениями (ГИПА).
Изучение эффективности элиминационной диетотерапии с учетом «шокового» органа развития аллергической реакции показало, что положительный эффект элиминации достигается чаще при гастроинтестинальных и респираторных проявлениях пищевой аллергии, и реже при изолированных кожных проявлениях и дермореспираторном синдроме (рис.27).
Рис. 27. Эффективность элиминационной диетотерапии типичных проявлений пищевой аллергии
В период проведения II этапа элиминационной диетотерапии в 43% случаев отмечен положительный эффект элиминации - достигнута полная ремиссия заболевания на 5-7 день, а в 11% случаев ремиссия наступала в течение двух недель и в 23% - в течение 1 месяца от начала диетотерапии без применения дополнительного медикаментозного лечения. Стабилизация аллергического процесса в более поздние сроки (в течение 2-6 месяцев) отмечалась у 10 % детей.
Определена зависимость эффективности элиминационной диетотерапии от длительности заболевания. Так, если длительность заболевания не превышала 3 лет, то у половины больных ремиссия была достигнута в короткий срок (5-7 дней), и у трети больных - в течение месяца (рис.28). При длительности болезни более 4 лет ремиссия достигалась дольше, чаще в течение 1 месяца. Следовательно, чем раньше после возникновения болезни начата элиминационная диетотерапия, тем быстрее достигается стабилизация аллергического процесса.
Рис. 28. Эффективность элиминационной диеты в зависимости от длительности заболевания (%)
Эти данные подтверждают высокую значимость влияния расширения спектра сенсибилизации, чаще за счет ингаляционных аллергенов (пыльцевых, бытовых), на течение аллергического воспаления при сочетанных клинических проявлениях пищевой аллергии.
Элиминационая диета имеет важное значение в терапии любых клинических форм пищевой аллергии. Улучшение симптоматики при введении элиминационной диеты при системных проявлениях описывают многие авторы. Так, H. Kammerer (1936г.) [19], а позднее T. Frediani (1999г.) [140], после назначения элиминационной диеты при эпилепсии наблюдали заметное улучшение клиники: исчезновение эпиприпадков и улучшение данных электроэнцефалограммы. Также в литературе встречаются сообщения об эффективности диеты у пациентов, страдающих головными болями [168]. Многие исследователи отмечают эффективность элиминационных диет при лечении болезней суставов. Так, J. Kjeldsen-Kragh, изучив в течение года влияние вегетарианской диеты на 27 больных ревматоидным артритом (РА), установил у всех больных положительную динамику течения заболевания, причем, уже через месяц было отмечено уменьшение количества пораженных суставов, болей, утренней скованности, суставного индекса Ричи. Позднее эти же авторы сообщили об улучшении клинических симптомов у больных РА, находящихся на овощной и молочной диете. О положительном влиянии на суставной синдром и течение ювенильного РА при исключении из питания причинно-значимых аллергенов сообщается и в других исследованиях [187]. В отношении эффективности элиминационной диеты при других системных проявлениях (болезней сердца и сосудов, бессоннице, расстройстве психики, нарушениях мочеиспускания) есть лишь единичные сообщения. При этом надо отметить, что в большинстве случаев они не были проконтролированы с помощью двойной слепой провокации, поэтому, по мнению многих исследователей, данные работы не представляют научной ценности [192].
Нами была изучена эффективность элиминационной диетотерапии у детей с нетипичными проявлениями пищевой аллергии. Согласно основным клиническим проявлениям болезней было выделено 4 группы больных: артралгиями, цефалгиями, носовыми кровотечениями, энурезом. Детям с установленным диагнозом «пищевая аллергия» была назначена этиотропная терапия (индивидуальные элиминационные диеты), период проведения которой составил 1 месяц. Положительная динамика клинических проявлений в ходе диетотерапии отмечена у всех наблюдаемых детей, причем у 81% больных получены отличные результаты (полное отсутствие симптомов болезни) и у 19% - хорошие (значительное уменьшение симптомов). При этом у больных, страдающих носовыми кровотечениями, артралгиями и цефалгиями процент отличных результатов регистрировался чаще, чем у больных энурезом (рис.29).
Рис. 29. Эффективность элиминационной диетотерапии нетипичных проявлений пищевой аллергии (%)
Таким образом, отсутствие адекватного (этиотропного) лечения любых проявлений болезни, независимо от количества и степени поражения органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, позволяет в короткие сроки добиться стабилизации аллергического воспаления, уменьшения частоты рецидивов, предупреждения прогрессирования заболевания, улучшения качества жизни ребенка, больного пищевой аллергией.
Критерием для перехода к III этапу диетической коррекции является: полная клиническая ремиссия аллергического процесса, при этом учитывается выраженность степени сенсибилизации к причинному аллергену и улучшение со стороны иммунологических показателей. О сроках элиминации аллергенных продуктов не существует единого мнения. Одни авторы считают, что продукты слабой аллергенности можно вводить через 1-3 месяца после наступления ремиссии аллергических реакций, улучшения иммунологических показателей и снижения спектра сенсибилизации. Другие авторы считают необходимым увеличение сроков элиминации от 12 месяцев до 1-3 лет, при этом сроки элиминации зависят от вида аллергена. Так, при аллергии на молоко, яйцо, пшеницу элиминация должна составлять 12-18 месяцев; при аллергии на сою - 12 месяцев; на орехи, рыбу - 3 года; при аллергии на другие продукты - от 12 до 18 месяцев [126]. Нами установлено, что при невысокой степени сенсибилизации к пищевому аллергену расширение диеты возможно через 3-6 месяцев, причем начиная с продуктов, обладающих свойствами перекрестно реагировать с причинно-значимым аллергеном. При высокой степени сенсибилизации сроки элиминационной диеты удлинялись от 1 года и более. Тактика повторного введения пищевого продукта, исключенного на длительное время, заключается в постепенном введении, начиная с 30-50 гр. и с ежедневным увеличением дозы в течение 3-5 дней до возрастных норм.
VII.1.1.1. Особенности диетотерапии у детей раннего возраста
У детей раннего возраста особая тактика проведения элиминационных диет. Известно, что среди детей первого года жизни, находящихся как на грудном, так и на искусственном вскармливании, наиболее частыми аллергенами являются белки коровьего молока. При недостатке грудного молока, или в случае его отсутствия ребенок переводится на специализированные лечебные смеси - гидролизаты сывороточных белков коровьего молока. Существует четкая корреляция между степенью гидролиза белка и его аллергенностью: чем больше молекулярная масса (чем крупнее пептид), тем выше риск развития аллергии. Считается, что молекулярная масса пептидов более 6 кДа увеличивает аллергенность смеси. Поэтому детям с высокой степенью аллергии к белкам коровьего молока рекомендовано назначение смесей с молекулярной массой пептидов не более 3,5 кДа. Белки сывороточной фракции молока имеют более высокое содержание аминокислот, чем казеиновая фракция. Поэтому они считаются более физиологичными для ребенка. Вместе с тем, казеиновые гидролизаты содержат большее количество пептидов с низкой молекулярной массой, что делает их менее аллергенными.
Важно отметить, что молочные смеси содержат также факторы, оказывающие защитный эффект. Наиболее важными являются длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, особенно арахидоновая кислота, которая является предшественником эйкозаноидов (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов), участвующих в иммунорегуляции и воспалительных процессах. Другими важными биологически активными ингредиентами являются нуклеотиды, которые участвуют в формировании иммунного ответа: увеличивают активность клеток-киллеров, повышают активность макрофагов и синтез интерлейкина-2. Кроме того, в ряд смесей введены олигосахариды, обладающие пребиотическими свойствами, способствующими формированию кишечной флоры [8].
Таблица 10
Базовое питание детей раннего возраста с аллергией к коровьему молоку
|
Степень аллергии |
Характеристика смесей |
Наименование смесей |
Фирма, страна- производитель |
|
Высокая |
На основе высокогидролизованного казеина |
Нутрамиген Прегестимил Фрисопеп АС |
Мид Джонсон, США Мид Джонсон, США Фризленд, Голландия |
|
На основе высокогидролизованных сывороточных белков |
Нутрилон Пепти ТСЦ Нутрилак пептиди СЦТ Туттели-пептиди Алфаре |
Нутриция, Голландия Нутритек, Россия Валио Нестле, Швейцария |
|
|
Средняя |
На основе высокогидролизованных или умеренно гидролизованных сывороточных белков |
Дополнительно: Фрисопеп |
Фризленд, Голландия |
|
Слабая |
На основе частично гидролизованных белков коровьего молока |
Нутрилак ГА Нутрилон ГА 1,2 ХиПП ГА 1 и ГА 2 Хумана 0-ГА, ГА 1,2 Фрисолак ГА 1,2 НАН ГА 1,2 Тема ГА 1,2 Энфамил Г А |
Нутритек, Россия Нутриция, Голландия ХиПП, Австрия Хумана, Германия Фризленд, Голландия Нестле, Швейцария Юнимилк, Россия Мид Джонсон, США |
Основным принципом при составлении диеты детям раннего возраста, страдающим пищевой аллергией, является полная элиминация из питания белков коровьего молока, а также перекрестно-реагирующих продуктов. В связи с этим, ребенку назначаются лечебные смеси в соответствии со степенью сенсибилизации к белкам коровьего молока (табл.10). Детям с высокой и/или средней степенью пищевой аллергии рекомендуются смеси на основе высокогидролизованных белков коровьего молока.
С другой стороны, необходимо учитывать, что присутствие в молочной смеси большого процента свободных аминокислот (с молекулярной массой менее 1 кДа) ухудшает всасывание пептидов в кишечнике и придает смеси горький вкус. Часто ребенок отказывается принимать такие смеси. В таких случаях ребенок переводится на соевые смеси, для оценки эффективности которых, необходим определенный промежуток времени (в среднем 3-4 недели).
В последнее время все чаще встречаются исследования, показывающие увеличение риска развития аллергии у детей, находящихся на грудном вскармливании. Клинические наблюдения за детьми, находящимися на естественном вскармливании и имеющих проявления пищевой аллергии показали, что лечение необходимо начинать, прежде всего, с диетической коррекции питания кормящих матерей. Хотя в отношении употребления матерью коровьего молока и молочных продуктов (основных аллергенов у детей раннего возраста) в настоящее время нет единого мнения. Одни авторы считают эффективным исключение молока из рациона питания или замену на молоко других животных. Другие рекомендуют лишь уменьшить количество продукта, с целью сохранения полноценного питания [119]. Все эти рекомендации основываются большей частью на теоретических данных, так как в настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования в этом направлении. Нами изучено влияние элиминационной диетотерапии кормящих матерей на динамику симптомов пищевой непереносимости у их детей. Так, у детей с низкой степенью сенсибилизации к белкам коровьего молока и умеренно выраженными проявлениями пищевой аллергии положительный эффект элиминации был получен только при назначении матери безмолочной диеты (с обязательным исключением говядины) и ограничением продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей степенью. Повторный прием кормящей матерью говядины спустя 7-10 дней от начала диеты не вызывал обострения аллергического заболевания у ребенка, что свидетельствует о том, что при низкой степени сенсибилизации перекрестные реакции между коровьим молоком и говядиной существенно не влияют на эффективность элиминационной диетотерапии. При наличии у детей высокого и среднего уровня сенсибилизации и, соответственно тяжелых форм пищевой аллергии, должны учитываться возможные перекрестные аллергические реакции. У данных детей элиминация из диеты матерей только молочных продуктов не приносила значительного улучшения состояния ребенка. Лишь после исключения из питания всех производных молока, а также перекрестно-реагирующих аллергенов (говядины) отмечался положительный эффект элиминации на 3-4 день от начала диеты.
Для детей с пищевой аллергией рекомендован индивидуальный подбор блюд прикорма и сроков их введения. Необходимо избегать раннего введения прикормов (ранее 5-6 месяцев) и употребления высокоаллергенных пищевых продуктов (яйца, орехи, рыба, цитрусовые). Детям группы высокого риска молоко исключается до года, яйца - до двух лет, рыба, орехи - до трех лет.
VII.1.1.2.Особенности диетотерапии у детей старшего возраста и подростков
Особенности лечебного питания данной категории пациентов обусловлены возрастом больного, но в большей мере - длительностью течения заболевания. Элиминационные диеты строятся по тем же принципам, что и детям раннего возраста, однако в данном возрастном периоде обычно меняется спектр аллергенов - наиболее часто выявляется непереносимость рыбы и морепродуктов, яиц, курицы, цитрусовых, орехов, меда. Типичным для детей с длительно текущей пищевой аллергией является развитие сенсибилизации к непищевым аллергенам - бытовым, пыльцевым и эпидермальным, что сопровождается развитием аллергического ринита или бронхиальной астмы, утяжелением течения атопического дерматита, гастроинтестинальных проявлений. В этих случаях пищевая аллергия отходит на второй план, и нередко пациенты не отмечают связи обострения кожного процесса с продуктами питания [42]. Кроме того, благодаря общности эпитопов в ингаляционных аллергенах и пищевых продуктах, у детей старшего возраста часто развиваются перекрестные аллергические реакции, которые являются причиной непереносимости определенного перечня продуктов (гл. VII.1.2). Однако даже в тех случаях, когда пищевые аллергены не имеют ведущего значения в этиологии заболевания, соблюдение гипоаллергенной диеты, позволяющей снизить общую гистаминовую нагрузку на организм, что дает выраженный клинический эффект.
Подростковый возраст является одним из критических периодов онтогенеза и характеризуется быстрыми темпами роста и развития организма. В связи с этим вопрос об адекватности элиминационной диеты встает еще более остро. Поэтому назначение лечебной диеты требует тщательной коррекции, как по энергетической ценности, так и основным нутриентам и микронутриентному составу рациона питания [4].
VII.1.2. Диетическая коррекция перекрестных аллергических реакций
Как было показано в III главе, у пациентов с пищевой аллергией с увеличением возраста меняется спектр сенсибилизации, поскольку значительно возрастает доля повышенной чувствительности к пыльцевым аллергенам (в 75% случаев). Таким образом, на общности эпитопов в пыльцевых аллергенах, с одной стороны, и ботанически близко стоящих продуктах питания растительного происхождения, с другой стороны, формируются часто ассоциированные с поллинозом пищевые аллергии, что клинически проявляется непереносимостью многих овощей, фруктов и злаков. Поэтому диетическая коррекция, особенно у детей, старше 3-х летнего возраста, затрагивает исключение не только общепризнанных высоко аллергенных белков коровьего молока, яиц, рыбы, орехов, но и злаков, овощей и фруктов. Таким образом, с учетом перекрестнореагирующих реакций спектр причинно-значимых пищевых продуктов представляет широкий диапазон, особенно у детей с тяжелыми формами аллергии или с длительным сроком заболевания. Фактически элиминиационная диета у таких больных иногда состоит из очень ограниченного числа продуктов. Вследствие этого определенную трудность в проведении диетической коррекции представляет психологический фактор, особенно у детей старших возрастных групп. На основании этих причин длительность I этапа увеличивалась в зависимости от спектра и уровня сенсибилизации.
Все трудности элиминационной диеты заключаются не столько в установлении и удалении причинно-значимого аллергена, сколько в определении всех перекрестно-реагирующих с ним продуктов. Если уровень сенсибилизации высок, то, как правило, симптомы пищевой аллергии возникают сразу после употребления в пищу какого-либо продукта. Но при невысокой степени чувствительности клинические проявления развиваются в течение нескольких дней, и установить причинно-значимый аллерген довольно сложно. Поэтому, если из рациона питания ребенка исключить только «главные» виновные аллергены, так или иначе, поступление аллергенов в организм будет происходить через перекрестно-реагирующие продукты, следовательно, эффективность элиминационной диеты будет низкой. В ходе проведенных нами исследований, была изучена эффективность элиминационной диеты при частичном или полном удалении причинно-значимых пищевых аллергенов из рациона питания ребенка. Результаты показали, что эффективность элиминационной диеты значительно выше при элиминации не только основных, причинно-значимых, но и перекрестно-реагирующих аллергенов (табл. 11 ). Положительная динамика клинических проявлений отмечалась на 2-4 день от начала элиминации у 100 детей I группы (76%), причем у девочек положительный эффект был выше, чем у мальчиков (85% против 61%). Уменьшение клинических проявлений пищевой аллергии отмечалось у 18 детей (14%) к концу 1 недели от начала лечения, а у 8 (6%) - свыше 7 дней элиминации. Причем в этой группе больных у мальчиков процент уменьшения клинических симптомов был значительно выше, чем у девочек (29% и 12%, соответственно). Лишь у 6 (4%) детей элиминационная диета не принесла положительных результатов. Отрицательный эффект элиминации можно объяснить тем, что у этих детей была выявлена сопутствующая пыльцевая и бытовая сенсибилизация.
Таблица 11
Эффективность элиминационной диеты в зависимости от вида элиминации*
|
Элиминационные диетические мероприятия |
Эффект элиминации |
|||
|
улучшение |
из них - полная ремиссия |
|||
|
% |
Сроки (дни) |
% |
Сроки (дни) |
|
|
Элиминация причинно-значимого аллергена и перекрестнореагирующих аллергенов (I группа) |
76 |
2-4 |
43 |
5-7 |
|
Элиминация только причинно-значимого аллергена (II группа) |
31 |
5-7 |
8 |
10 |
Примечание:* - результаты собственных исследований
Поскольку пищевые аллергены чаще всего имеют общие антигенные детерминанты с пыльцевыми аллергенами, нами была выделена отдельная группа, в которую включены больные поллинозом, с целью изучения влияния элиминационной диетотерапии на течение клинических проявлений поллиноза. У 46,3% пациентов преобладала сенсибилизация к луговым травам, у 22,1% - совместная (березо-полынная), у 19,1% - к березе и у 12,5% - к полыни. Все дети были разделены на 2 группы: I группа (контрольная), получавшие в период обострения только базисную медикаментозную терапию; II группа, получавшие дополнительно элиминационную диетотерапию. По результатам кожных проб, детям II группы за 2 недели до предполагаемого сезона цветения назначалась элиминационная диета с исключением пищевых продуктов, к которым была выявлена сенсибилизация. В период цветения дети обеих групп получали медикаментозную терапию. В процессе лечения было отмечено у 60 (60%) детей II группы, получавших элиминационную диетотерапию, значительное облегчение симптомов болезни (в сравнении с контрольной группой), которое выражалось в снижении интенсивности клинических проявлений, укорочении сроков обострения болезни и уменьшении количества применяемых лекарственных препаратов. У 34 (34%) пациентов эффект элиминации был сомнительным (отмечалось незначительное недостоверное улучшение клинических проявлений в сравнении с контрольной группой) и у 6 (6%) пациентов элиминация не принесла ощутимых результатов. После окончания срока цветения около половины (55%) детей смогли расширить диету за счет непереносимых в период цветения пищевых продуктов. Лишь дети с высокой сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам (по кожным пробам ++++) отмечали развитие клинических симптомов заболевания на фоне употребления овощей и фруктов в течение всего года.
Таким образом, развитие перекрестных аллергических реакций на пищевые продукты у пациентов с пыльцевой сенсибилизацией может не только мешать достижению клинической ремиссии заболевания, но и быть причиной появления новых признаков аллергического воспаления. Поэтому мы рекомендуем при назначении лечения по поводу обострения поллиноза, соблюдение элиминационной диеты с целью улучшения результатов лечения и предупреждения прогрессирования болезни.
VII.3. Профилактика пищевой аллергии
Основой профилактики пищевой аллергии является максимальное ограничение интенсивного аллергенного влияния на организм ребенка. В связи с этим, выделяют этапы профилактики пищевой аллергии: антенатальный и постнатальный.
К основным принципам антенатальной профилактики пищевой аллергии относятся:
1. Рациональное питание здоровой беременной женщины. Здоровая женщина должна получать все необходимые группы пищевых продуктов. Считается, что минимальное количество белков, проникающих через грудное молоко, естественным образом способствует развитию пищевой толерантности у ребенка.
2. Уменьшение риска развития внутриутробной сенсибилизации. В данном случае целесообразно выделять в особую группу риска беременных женщин, имеющих клинические формы аллергических заболеваний, либо имеющих наследственную предрасположенность к данным заболеваниям. Основные профилактические мероприятия в данной группе риска заключаются в назначении беременной женщине гипоаллергенной или элиминационной диеты. В то же время не существует убедительных доказательств эффекта гипоаллергенной диеты матери во время беременности в отношении профилактики аллергии у ребенка [119]. Однако большинство детских аллергологов рекомендуют в период беременности избегать высокоаллергенных продуктов (рыба, яйца, орехи) с целью снижения риска развития сенсибилизации [18]. Нами проведено изучение вероятности развития у ребенка трансплацентарной сенсибилизации к пищевым аллергенам от матерей, имеющих пищевую сенсибилизацию. Под наблюдением находилось 20 пар «мать-дитя». Все дети (в возрасте от 1 до 4 месяцев) находились исключительно на грудном вскармливании и имели с рождения признаки пищевой непереносимости в виде дерматита. Клинические проявления аллергии отмечались лишь у 5 женщин, остальные считали себя здоровыми. Однако при проведении кожного тестирования с пищевыми аллергенами у 90% матерей выявили пищевую сенсибилизацию, причем у 59% регистрировалась слабоположительная, у 35% - умеренная, у 6% - сильноположительная сенсибилизация. В структуре этиологических факторов у кормящих матерей определены: коровье молоко - 55%; куриное яйцо - 75%; пищевые злаки - 65%; рыба - 37%; овощи - 76%; фрукты - 53%; пищевые дрожжи - 50%; витамины - 25% случаев. При назначении матерям индивидуальных элиминационных диет у 85% детей отмечалось улучшение клинических симптомов заболевания на 3-4 день от начала диетотерапии, и к концу 4 недели у большинства детей полностью купировались кожные проявления аллергии. Лишь у 15% детей элиминационная диета матерей не принесла ощутимых результатов и им потребовалась дополнительная медикаментозная терапия. При стабилизации кожного процесса при дальнейшем наблюдении 6 детям (в возрасте 5 месяцев) проведены кожные пробы с основными пищевыми аллергенами. У данных детей (находящихся на грудном вскармливании и не получавших прикорма), результаты кожного тестирования выявили повышенную чувствительность к: коровьему молоку - в 83%, куриному яйцу и пищевым злакам - в 67% случаев. Таким образом, антигены продуктов, присутствующие в грудном молоке матери, имеющей повышенную чувствительность к ним, способны формировать пищевую сенсибилизацию у ребенка. Полученные результаты подтверждают данные о влиянии аллергических заболеваний матери на риск рождения ребенка с атопией.
К основным принципам постнатальной профилактики пищевой аллергии относятся:
1. Антигенная защита новорожденного и ребенка раннего возраста, заключающаяся в исключительно грудном вскармливании ребенка до 4-6 месяцев. На раннем этапе жизни ребенка трудно переоценить уникальную роль грудного вскармливания. Наряду с эмоциональным преимуществом грудное молоко снабжает малыша необходимыми питательными веществами для роста и развития, является защитой против бактериальной контаминации, гастроинтестинальных и респираторных инфекций, а также способствует развитию иммунной системы ребенка. Хорошо известно, что желудочно-кишечный тракт ребенка уже на первой неделе жизни заселяется микроорганизмами и грудное молоко способствует заселению кишечника как непатогенными микроорганизмами, так и пребиотиками, способствующими развитию здоровой микрофлоры. Кроме того, нейтральные олигосахариды с пребиотическими свойствами, которые являются основными компонентами материнского молока, создают условия для увеличения кишечной флоры с помощью пробиотических микроорганизмов (таких как Бифидобактерии). При этом ясно, что кишечная флора с более широким спектром непатогенных микроорганизмов лучше имеет защиту от аллергии, чем кишечная флора с патогенными микроорганизмами. Экспериментальные исследования показали, что раннее заселение желудочно-кишечного тракта непатогенными микроорганизмами имеет существенное значение для развития оральной толерантности против пищевых аллергенов. Компоненты клеточной стенки этих бактерий имеют в составе липополисахариды, как у грамм-отрицательных бактерий и пептидогликаны, как у грамм-положительных и грамм-отрицательных бактерий. Эти компоненты могут связываться с так называемыми «рецепторами распознавания агентов». Эта связь ведет к дифференцировке Th-1 клеток, выработке регуляторных цитокинов (IL-10, TGF-бета) и снижению регуляции проаллергического иммунного ответа, опосредованного Th-2 клетками [125].
Защитный эффект грудного вскармливания в профилактике пищевой аллергии может быть усилен благодаря включению в рацион кормящей матери пищевых добавок с пробиотическими бактериями, в частности лактобактерии GG (12). Однако данные научных работ об их возможном защитном эффекте приводятся разноречивые, поэтому требуются дальнейшие исследования по изучению роли пробиотиков в профилактике пищевой аллергии [96].
Есть данные, что синтетические нейтральные олигосахариды (Галактоза/Фруктоза) также способствуют формированию нормальной кишечной микрофлоры. В исследовании Kukkonena (2007г.) применялись у детей с повышенным атопическим риском в качестве первичной аллергологической профилактики пробиотическая флора плюс пребиотики. В случаях уже развившейся аллергической сенсибилизации не было получено положительного эффекта, однако экзема в исследуемой группе наблюдалась реже, чем в группе плацебо [123].
Дополнительно к пребиотически нейтральным олигосахаридам грудное молоко содержит кислые олигосахариды, которые в экспериментальной модели в присутствии бактериальных липополисахаридов способствуют генерации толерогенных дендритных клеток. Когда в экспериментальной модели с целью профилактики аллергии в качестве пищевой добавки были использованы, наряду с Галактозой/Фруктозой, кислые олигосахариды, Th-2 зависимая обструкция дыхательных путей лучше угнеталась, чем при наличии одной Галактозы/Фруктозы. Предварительные результаты мультицентрового исследования, в которое включено около 1000 детей из группы риска по развитию атопии, свидетельствуют о том, что у детей, применяющих до 1 года описанные ранее добавки, реже развивается нейродермит (7%), чем у детей, которые получали стандартное питание (9%) [96]. В последние годы в детском питании применяются синтетические пектин-выделенные кислые олигосахариды, которые открывают возможность имитации по функциональным качествам материнского молока.
2. При недостатке грудного молока или его отсутсутствии, с целью предотвращения контакта с белками коровьего молока, рекомендуется использование специализированных смесей, созданных на основе гидролизованных белков. Профилактический эффект данных смесей доказан многочисленными работами, особенно в отношении развития атопического дерматита [119, 8]. Проведено плацебоконтролируемое исследование детей с повышенным риском развития атопического дерматита, получающих смеси на основе гидролизованных белков с дополнительным введением нейтральных олигосахаридов (Галактоза/Фруктоза). Наблюдалось сокращение появления дерматита до 6 месяцев жизни, в сравнении с контрольной группой (10% против 23%, соответственно), а также сокращение появления симптомов дерматита и рецидивирующего бронхита до 2 лет жизни (51). Считается, что профилактическая эффективность высокогидролизованных смесей выше, в сравнении с частично гидролизованными. При этом необходимо учитывать, что для формирования оральной толерантности необходим контакт иммунной системы с пищевыми антигенами. Известно, что мелкие пептиды (в составе высокогидролизованных белков) практически не вызывают развития иммунологической толерантности, в то время как пептиды средних и крупных размеров (от 2 до 10 кДа) обладают этими свойствами. Таким образом, использование гипоаллергенных смесей с целью профилактики пищевой аллергии обосновано не только из-за их низкой аллергенности, но и возможности формирования пищевой толерантности к белкам коровьего молока.
Профилактическая эффективность соевых смесей не доказана. В свою очередь, клинические наблюдения показывают, что у 20-25% детей первого года жизни соевые смеси являются причиной возникновения или обострения аллергии. В связи с этим, в настоящее время использование соевые смеси с целью профилактики атопии не рекомендуется.
С позиции профилактики развития пищевой аллергии у детей из групп риска по атопии рекомендуется введение прикормов начинать с семи месячного возраста. Так, исследования D. Fergussom (1990г.) показали, что введение прикорма в первые 4 месяца жизни связано с высоким риском развития атопического дерматита в первые 10 лет жизни [90]. Педиатры рекомендуют вводить прикорм не раньше, чем с 5 месяцев жизни. Причем, начинать введение прикорма необходимо с продуктов, обладающих низкой аллергенностью [183].
3. Профилактика пищевой аллергии у детей старшего возраста. Пищеварительный тракт обладает самой мощной защитной, включая иммунную систему организма. Почти на любое сложное высокомолекулярное вещество пищеварительная и иммунная система реагирует образованием защитных веществ, в том числе иммуноглобулинов. Наиболее важными по предотвращению развития аллергии являются иммуноглобулины класса A. Они выделяются на поверхности слизистой оболочки, соединяются с соответствующим веществом (антигеном) и таким образом предотвращают их попадание на слизистую оболочку и в иммунную систему. Слишком большое количество веществ, антигенов и/или постоянная нагрузка этими веществами превышает возможности синтеза IgA и ослабляет его свойства [42]. Таким образом, основными мероприятиями по профилактике поздних форм пищевой аллергии являются:
> повышенное внимание к питанию ребенка - не рекомендуется использование продуктов, неблагоприятно влияющих на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (консерванты, красители, гистаминолибераторы);
> восстановление кишечной экологии после перенесенных заболеваний желудочно-кишечного тракта;
> профилактика вирусных инфекций, обладающих иммуносупрессивными свойствами.