В данной работе мы попытались определить причины, приводящие к развитию пищевой аллергии у детей, изучить многообразие ее клинических проявлений, диагностическую значимость различных методов специфической аллергологической диагностики. Многолетний опыт работы позволил нам разработать основные принципы этиотропной терапии при любых проявлениях болезни.
Анализ белков с использованием молекулярной биологии позволил обнаружить общие аллергенные детерминанты белковых молекул, как у растений, так и у животных. Такие белковые молекулы могут вызвать перекрестные реакции и быть причиной клинических проявлений, которые с трудом поддаются диагностики и терапии. У больных с тяжелым течением пищевой аллергии именно перекрестно реагирующие вещества мешают достичь полной клинической и иммунологической ремиссии. В настоящее время перед аллергологами остро стоит вопрос, как относиться к перекрестным аллергическим реакциям? Исключать ли перекрестнореагирующие пищевые продукты или нет и какова должна быть длительность элиминациии перекрестно-реагирующих пищевых продуктов? Как выявить ведущий пищевой компонент, обусловливающий сенсибилизацию? Как проводить диетическую коррекцию в свете полученных новых результатов? Выявление перекрестных аллергических реакций на пищевые продукты как внутривидовых, так и не имеющих ботанического родства, в повседневной практике аллерголога позволяет достичь ремиссии заболевания и уменьшить тяжесть клинических проявлений путем рационального подбора элиминационной диеты. Кроме того, при проведении специфической иммунотерапии учет возможности перекрестных аллергических реакций позволяет снизить частоту и даже предотвратить развитие реакций, связанных с перекрестно-реагирующими веществами. В работе разработаны показания и обоснованы аспекты нового подхода к диетической коррекции пищевого рациона ребенка, страдающего пищевой аллергией; научно обоснован выбор адекватного подхода к срокам элиминации и возможности введения перекрестнореагирующих аллергенов.
Большое значение имеет современное представление обо всех видах иммунологического реагирования на аллергены. Разнообразие иммунопатологических механизмов пищевой аллергии, локализация и число «шоковых органов», вовлеченных в патологический процесс, обуславливают многообразие клинических проявлений заболевания. Сложность установления иммунопатологических основ запуска аллергических реакций при пищевой аллергии состоит в том, что нередко отмечаются сочетанные механизмы повреждения тканей. Поэтому, изучение патогенетических механизмов чрезвычайно важно не только для установления и характеристики антигенных субстанций, которые определяют сенсибилизацию организма, но и для эффективного воздействия на течение аллергического заболевания. В настоящее время вопрос о клинических проявлениях пищевой аллергии до сих пор остается мало изученным. Особенно это касается проявлений болезни, связанных с не-IgE-опосредованными реакциями. Практический опыт аллергологов показывает, что симптомы, обусловленные другими типами аллергического ответа, кроме реагинового, в клинической практике, как правило, не относят к проявлениям пищевой аллергии. В связи с этим, в практической медицине процент ошибок при диагностике пищевой аллергии остается высоким. Многолетние наши наблюдения показали, что клинические проявления пищевой аллергии могут протекать под «маской» любого заболевания. В работе всесторонне изложены клинические проявления пищевой аллергии, дана подробная характеристика нетипичных проявлений патологии. Определены частота и особенности течения пищевой аллергии в зависимости от клинических вариантов. Показана эффективность применения элиминационной диеты при лечении различных клинических проявлениях болезни.
Задачей врача аллерголога должно быть не только купирование симптомов болезни, но и проведение мероприятий, направленных на профилактику развития пищевой аллергии. С этой целью необходимо проводить профилактическую работу среди беременных женщин, страдающих аллергическими заболеваниями, с целью пропаганды рационального питания как самой женщины, так и ее будущего ребенка.
Приложение № 1
Протокол 1
Двойная слепая плацебо - контролируемая проба с пищевым продуктом (ДСПКПП) (по Erika Isolauri, с изменениями)
Проводится у детей грудного возраста.
«Плацебо» - у грудных детей чаще всего смесь на основе гидролизата белка, которую явно переносит ребенок, и кожные пробы с которой отрицательные.
Первый день (в стационаре):
8-00. Проба начинается либо с тестируемой смеси, либо с плацебо. Выбор производит "третья" сторона путем рандомизации. Простейший пример рандомизации - подкидывание монетки; если выпадет «орел», то начинают с тестируемой смеси, если «решка» - с плацебо. Ни врач, ни родители ребенка не должны знать о том, плацебо или тестируемая смесь будут предложены ребенку.
8-00. Тестируемая смесь приготавливается из плацебо с добавлением тестируемого продукта (например, порошка из снятого коровьего молока, какой-либо другой смеси для вскармливания).
Для получения 200 мл тестируемой смеси берут 10 гр. плацебо в порошке, смешивают с 20 гр. порошка тестируемой смеси и добавляют 180 мл кипяченой охлажденной воды.
Для получения 200 мл плацебо берут 30 гр. плацебо и добавляют 180 мл кипяченой холодной воды.
Выбранной смесью кормят ребенка с интервалом в 30 минут:
8-00. 1 мл наносят на предплечье или губу;
8- 30. 5 мл внутрь;
9- 00. 10 мл внутрь;
9- 30. 50 мл внутрь;
10- 00. 100 мл внутрь.
Далее в соответствии с привычным для ребенка временем и объемом кормления.
Если в первый день за 4-6 часов не было отмечено каких-либо реакций, то дальнейшая часть исследования может быть проведена дома. Выбранная в предыдущий день формула в виде сухой смеси выдается родителям в необходимом количестве. Родителей просят ежедневно фиксировать в специальной тетради количество смеси, употребленной ребенком за день, появление/отсутствие в этот день у ребенка клинических проявлений - зуда кожи, покраснения, высыпаний, а также появление рвоты, расстройства стула, раздражительности или других необычных симптомов. В случае возникновения высыпаний на коже или других клинических симптомов, ребенка доставляют в стационар, где его осматривает врач.
Далее кормление проводится следующим образом:
Первая неделя (дома):
с 1-го по 6 день - выбранная смесь в возрастном объеме;
7-й день - осмотр врачом ребенка в стационаре.
Оценивают результаты кормления выбранной смесью и делают заключение о ее переносимости ребенком.
Далее проводится вторая часть ДСПКПП с оставшейся (альтернативной) тестируемой смесью по аналогичной схеме: один день в стационаре и одна неделя дома с заключением врача о переносимости этой смеси. "Третья" сторона обнародует коды смесей и делает вывод о переносимости ребенком тестируемой смеси.
Протокол 2
Двойная слепая плацебо - контролируемая проба с пищевым продуктом (ДСПКПП) (по David J. Hill, с изменениями)
Выбор «плацебо», определение его переносимости ребенком после нанесения на кожу предплечья или на губу, приготовление тестируемой смеси, необходимость наличия "третьей" стороны и решение вопроса о кормлении ребенка тестируемой смесью или плацебо проводят аналогично протоколу 1.
Перед началом работы по протоколу ребенок в течение 4-х недель не получает "подозреваемой" (тестируемой) смеси. В это время ребенок находится на "гипоаллергенной" диете, в качестве которой могут быть предложены:
1) грудное молоко при употреблении мамой только тех продуктов, которые не входят в круг "подозреваемых" в аллергических реакциях ребенка;
2) смесь на основе гидролизата белка, которую явно переносит ребенок и кожные пробы, с которой отрицательные;
3) продукты прикорма, не вызывающие аллергии у ребенка.
Длительность пробы - 4 недели. Проба разделена на 4 этапа продолжительностью по 7-8 дней каждый.
Первый этап (1-7 дни) заключается в общем клиническом наблюдении за ребенком. Ребенок получает либо гидролизованную смесь, либо "гипоаллергенную" диету в соответствии с п. 1-3. Особое внимание обращают на наличие и динамику изменений кожных покровов.
Второй этап - начинается с 8-го дня, в течение которого ребенку в рацион вводят 30 мл смеси. Если по выбору "третьей" стороны это тестируемая смесь, то в указанном объеме должно содержаться 0,4 гр. белка тестируемой смеси. На 9-й день в рацион вводят 60 мл смеси (соответственно 0,5 гр. белка в случае тестируемой смеси). С 10-го по 15-й день ребенок получает по 300 мл смеси (6,0 гр. белка, соответственно).
Третий этап (16-21 дни) - общее клиническое наблюдение за ребенком. Кормление - как на первом этапе.
Четвертый этап - на 22-й день в рацион ребенка вводят 30 мл смеси, альтернативной предложенной на втором этапе. Если по выбору "третьей" стороны это тестируемая смесь, то в указанном объеме должно содержаться 0,4 гр. белка тестируемой смеси. На 23-й день в рацион вводят 60 мл смеси (соответственно 0,5 гр. белка в случае тестируемой смеси). С 24-го по 29-й дни ребенок получает по 300 мл смеси (6,0 гр. белка, соответственно).
Родителей просят ежедневно фиксировать в специальной тетради количество смеси, употребленной ребенком за день, появление/отсутствие в этот день у ребенка клинических проявлений - зуда кожи, покраснения, высыпаний, а также появление рвоты, необычного стула, раздражительности или других симптомов. В случае появления каких-либо симптомов ребенка доставляют в стационар, где его осматривает врач.
На 30-й день "третья" сторона объявляет коды смесей и делает вывод о переносимости ребенком тестируемой смеси.
Следует отметить, что у 10-15% детей раннего возраста, которые по результатам открытой провокационной пробы или ДСПКПП переносили коровье молоко в нативном или частично расщепленном виде, в течение последующих 4-х недель кормления указанными продуктами появляются признаки непереносимости коровьего молока в виде кожных высыпаний, ринореи и/или увеличения частоты стула. Большинство этих проявлений исчезает после отмены белков коровьего молока.
Открытая провокационная проба.
Открытая провокационная проба, как правило, проводится с целью подбора смеси в качестве заменителя грудного молока для последующего вскармливания ребенка. Методика открытой провокационной пробы следующая. Проводится кожное скарификационное тестирование с разведенной смесью в качестве аллергена для оценки возможных аллергических и анафилактических реакций на эту смесь. Если кожное тестирование не выявило аллергических реакций на смесь, ею кормят ребенка:
> в 1-й день - по 0,5, 2,5, 5, 10, 20 и 30 мл смеси с интервалом в 30 минут между порциями;
> на 2-й день - по 10, 20, 30, 60 мл смеси с тем же интервалом;
> на 3-й день - по 60, 90, 120 мл в течение дня;
> с 4-го дня - ребенок съедает смесь в количестве, соответствующем возрастному объему кормления.
Возрастной объем кормления продолжают давать под наблюдением врача на 5-й, 6-й, и 7-й дни.
На 7-й день проводят оценку клинических симптомов заболевания. При их появлении смесь больше не используют в питании ребенка.
При отсутствии симптомов заболевания, ребенок продолжает получать смесь в течение последующих 4-х недель. Если в течение этого времени смесь не вызывала клинических симптомов аллергии, можно с уверенностью использовать ее и дальше.
Приложение № 2
Пищевые добавки из потенциально аллергенных пищевых продуктов
|
Код |
Название пищевых добавок |
Источник |
Технологические функции |
|
Е160 |
Каротины |
Морковь, ноготки, плоды шиповника |
Краситель |
|
Е160 |
Аннато |
Экстракт тропического растения |
Краситель |
|
Е322 |
Лецитины, фосфатиды |
Соя, масла (соевое, подсолнечное), кукуруза, арахис, яйцо |
Антиокислитель, эмульгатор |
|
Е410 |
Камедь рожкового дерева |
Бобовые (тропические и субтропические) |
Загуститель, стабилизатор |
|
Е412 |
Гуаровая камедь |
Загуститель, стабилизатор |
|
|
Е413 |
Трагакант |
Загуститель, стабилизатор, эмульгатор |
|
|
Е414 |
Гуммиарабик |
Загуститель, стабилизатор |
|
|
Е1101 |
Папаин |
Плоды (папайя), листья и стебли тропического дерева |
Улучшитель муки и хлеба, стабилизатор, ускоритель созревания мяса и рыбы, усилитель вкуса и аромата |
|
Е1400 Е1450 |
Крахмал и его модифицированные формы |
Картофель, пшеница, рис, кукуруза, бобовые и другие растения |
Стабилизаторы, загустители, связывающие агенты |
|
Е621 |
Глутамат натрия |
пшеница |
Усилители вкуса и аромата |
Приложение № 3
Перекрестные аллергические реакции между пыльцой растений и пищевыми продуктами
|
Пыльца растений |
Перекрестно-реагирующие пищевые продукты |
Общие антигены |
Методы исследований |
|
Береза |
1. Семейство розоцветных (яблоко, груша, персик, абрикос, слива, вишня, миндаль) |
Bet v 1, Bet v 2 |
ИБ, RAST, СКП, ДСМПП |
|
2. Семейство пасленовых (томаты, картофель, баклажан, подсолнух, паприка) |
Bet v 2, PR - антигены |
СКП, ДСМПП |
|
|
3. Семейство зонтичных (морковь, свекла, сельдерей, укроп, петрушка, одуванчик, фенхель, тмин, кориандр) |
Bet v 1, парфирин - 15 кД, PR - антигены |
RAST, ИБ, СКП, ДСМПП |
|
|
4. Орехи, арахис, соя, бобы, горох, фисташки |
Bet v 1, PR - антигены |
RAST |
|
|
5. Оливковое масло |
парфирин - 15 кД |
RAST |
|
|
6. Экзотические фрукты (киви, банан, авокадо, манго, папайя) |
парфирин - 15 кД, PR - антигены |
RAST, ИБ, СКП, ДСМПП |
|
|
7. Семейство маревых: (арбуз, дыня, огурец) |
профилин - 15 кД |
RAST, ИБ, СКП, ДСМПП |
|
|
8. ржаная, пшеничная мука, мак. |
парфирин - 15 кД |
RAST, СКП |
|
|
Полынь |
1. Семейство пасленовых (томаты, картофель, подсолнух, паприка) |
Art v 1 |
RAST, ИБ, СКП, ДСМПП |
|
2. Семейство зонтичных (сельдерей, пряности, морковь, свекла, петрушка, укроп) |
Art v 1 Профилин 15 кД |
RAST, ИБ, СКП, ДСМПП |
|
|
3. Семейство маревых (арбуз, огурцы, дыня) |
Art v 1 Профилин 15 кД |
RAST, ИБ, СКП, ДСМПП |
|
|
4. Экзотические фрукты (киви, манго, ананас, банан) |
Профилин 15 кД |
ИБ, СКП |
|
|
5. Семейство зонтичных (фенхель, кориандр, тмин) |
Порфирин 15 кД, протеины 46- 60 кД |
RAST, ИБ |
|
|
Луговые травы |
1. Семейство злаковых (пшеница, рожь, ячмень, овес) |
Порфирин 15 кД, PR - антигены |
RAST, ИБ, СКП, ДСМПП |
|
2. Семейство розоцветных |
Порфирин, PR - антигены |
RAST, ИБ, СКП, ДСМПП |
|
|
3. Семейство пасленовых |
Порфирин, PR - антигены |
RAST, ИБ, СКП, ДСМПП |
|
|
4. Семейство зонтичные |
Порфирин |
RAST, ИБ, СКП, ДСМПП |
|
|
5. Орехи, соя, арахис, горох, бобы |
Порфирин, RR - антигены |
RAST, ИБ |