VI.1.Современные проблемы диагностики пищевой аллергии
Разнообразие клинических проявлений пищевой аллергии, наличие сочетанных иммунологических механизмов, высокая частота поливалентной сенсибилизации и наличие перекрестных аллергических реакций создают определенные трудности в диагностике болезни. Своевременная специфическая диагностика пищевой аллергии обуславливает проведение успешной терапии. Несмотря на наличие широкого перечня диагностических процедур, при диагностике пищевой аллергии нет единственного достоверного диагностического теста. В связи с этим, в ряде европейских стран разработаны специальные документы, регламентирующие перечень проведения диагностических мероприятий при пищевой аллергии. Важно подчеркнуть, что при диагностике пищевой аллергии необходимо определение не только состояния сенсибилизации, но и подтверждение ее клинической значимости. Это особенно актуально в детской практике, т.к. необоснованно ограниченная элиминационная диета ведет к снижению питательной ценности рациона ребенка. В связи с этим, постановка клинического диагноза требует определенной творческой работы врача и скрупулезности выявления причинно-значимого аллергена. Это позволяет значительно повысить не только успех терапии, но и качество жизни больного пищевой аллергией. Таким образом, выявление причинно-значимых пищевых аллергенов диктует необходимость использования всего комплекса методов специфической аллергологической диагностики.
VI.2. Клинические тесты
Аллергологический анамнез - является первой и важнейшей частью диагностики пищевой аллергии. Уже на этом этапе можно попытаться выявить связь между клиническими симптомами и употреблением пищевых продуктов, а также определить механизм развития пищевой аллергии (иммунологический или неиммунологический). Достоверность полученных сведений при опросе пациента или его родителей зависит от многих факторов: возраста больного, адекватной оценки родителей, состояния и жалоб ребенка, компетентности специалиста. При сборе аллергологического анамнеза необходимо придерживаться основных принципов.
1. Выявление жалоб ребенка или его родителей; возраст ребенка, когда впервые появились реакции на пищевые продукты; связь возникновения симптомов с употреблением определенных пищевых продуктов; сезонность проявлений болезни; оценка физического развития ребенка во все периоды жизни. Для выявления аллергенов, вызывающих перекрестные аллергические реакции необходимо выяснять симптомы заболевания в период цветения растений, при контакте с животными, птицами, а также связанных с характером принимаемой пищи. С целью определения трансформации одного аллергического синдрома в другой наибольшее значение имеет тщательное наблюдение за последовательностью развития клинических симптомов на протяжении жизни ребенка. Большую помощь в постановке диагноза может дать анализ результатов ранее проводимых исследований (намеренная или случайная элиминация различных продуктов из рациона ребенка, эффекты элиминации, результаты кожных и/или иммунологических тестов).
2. Установление факторов риска развития пищевой аллергии: наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям (генетически обусловленная способность организма запускать иммунопатологические механизмы развития аллергии); анализ течения беременности, характер питания беременной/кормящей матери, продолжительность грудного вскармливания, сроки введения прикормов. Сопоставляя данные о характере вскармливания ребенка на первом году жизни со сроками появления первых клинических симптомах аллергии, можно вынести предварительное заключение не только о причинах формирования пищевой сенсибилизации, но и предположить набор непереносимых пищевых продуктов. Если дети находятся на грудном вскармливании, то считается целесообразным вести пищевой дневник матери. Большое значение в выявлении факторов, предрасполагающих к формированию пищевой аллергии, имеют перенесенные ранее ребенком заболевания желудочно-кишечного тракта, которые ослабляют барьерную функцию слизистых оболочек, а также могут явиться причиной развития не только пищевой аллергии, но и мальабсорбции или глютеновой энтеропатии [28, 42].
Ведение пищевого дневника - рекомендуется в тех случаях, когда на основании данных анамнеза удается только лишь заподозрить пищевую аллергию. Дневник ведется, как правило, 2-4 недели, с ежедневной регистрацией диеты. Для облегчения выявления аллергена пациенту назначается элиминационная диета с исключением подозреваемых, по данным анамнеза, пищевых аллергенов. Использовать дневник можно в традиционной форме (А.Д. Адо, 1976), но это трудоемкий процесс. В настоящее время для ускорения процесса используется различные модификации ведения пищевого дневника. Наиболее удобной, на наш взгляд, является следующая форма ведения пищевого дневника (табл. 6).
Таблица 6
Пищевой дневник (ежедневный)
|
Дата |
Время приема пищи |
Меню |
Симптомы |
Лекарства |
Примечание |
В первой графе отмечается дата, во второй - время приема пищи. В графе «меню» записываются ингредиенты блюда, способ кулинарной обработки. В графе «симптомы» отмечаются все реакции, возникающие после приема пищи, время и последовательность их появления, а также степень их интенсивности (в баллах). В графе «лекарства» отмечаются все препараты, которые больной принимает: доза, время приема. В графе «примечание» отмечаются все сопутствующие ситуации (присоединение инфекционного процесса, стресс и.т.д.).
VI.3. Элиминационные тесты
В настоящие время при диагностике пищевой аллергии огромное значение придается применению элиминационных тестов. В
многочисленных работах представлены различные виды элиминационных диет. В связи с этим нет единого мнения о тактике проведения элиминации. Одни авторы считают, что подозрительные продукты нужно удалять постепенно друг за другом, пока не наступит улучшения [151] или небольшими определенными группами [187]. Другие предлагают сразу назначать олиго-аллергенную диету или водно-чайную паузу, чтобы избежать скрытых аллергенов, пищевых добавок и консервантов, содержащихся в продуктах питания [183]. В связи с этим, Ассоциацией детских аллергологов-иммунологов России, а также Экспертами Немецкого общества аллергологии и иммунологии разработаны практические рекомендации по проведению элиминационных тестов. Предполагается применение двух основных типов элиминационных диет: простая и базисная.
Первый тип диет (простая элиминационная диета) применяется тогда, когда связь клинической картины с приемом пищевого продукта очевидна. В данном случае при подозрении на конкретный продукт проводится его полная элиминация из рациона больного ребенка. Для оценки эффективности элиминационного теста необходим определенный временной промежуток, в зависимости от клинической формы и предполагаемого типа пищевой аллергии, в среднем не более 1-2 недель. Положительная динамика клинических симптомов является подтверждением причинной значимости аллергена. В таких случаях необходимости в проведении дальнейшего обследования больного нет.
Второй тип диет (базисная элиминационная диета) применяется при нечетких данных аллергологического анамнеза или несовпадении данных анамнеза с данными исследований (кожные пробы и/или наличие специфических антител в сыворотке крови). Для детей старшего возраста назначается базисная олиго-аллергенная диета, для детей раннего возраста - диета на основе гидролизатов казеина или сывороточных белков коровьего молока. Состав диеты может комбинироваться индивидуально, тем не менее, рекомендуется исключение продуктов, наиболее часто вызывающих пищевую аллергию. Наиболее рациональным, по мнению Rowe (1984), при невозможности выявления специфического аллергена, представляется исключение семи наиболее аллергенных групп продуктов: молоко, соя, яйца, пшеница, рыба, моллюски и орехи. Проведенные нами исследования подтвердили, что именно с учетом этих аллергенов нужно начинать составление элиминационных диет при поливалентной сенсибилизации, т.к. они обладают наибольшей иммуногенностью. В настоящее время Экспертами Немецкого общества аллергологии и иммунологии рекомендован примерный перечень базисной олиго - аллергенной диеты, который состоит из:
> крупы - рис;
> мясо - баранина, индейка;
> овощи - цветная капуста, брокколи, огурец;
> жиры - рафинированное растительное масло, маргарин;
> напитки - минеральная вода, черный чай;
> приправы - соль, сахар.
Важно отметить, что при назначении пациенту элиминационной диеты врач должен составить подробный перечень не запрещенных, а разрешенных продуктов питания. Продолжительность данной диеты составляет от 2 до 4 недель.
Элиминационная диета для детей раннего возраста назначается с использованием смесей на основе гидролизатов казеина или сывороточных белков коровьего молока. При этом необходимо учитывать, что и на гидролизаты коровьего молока возможны аллергические реакции, вплоть до развития анафилактического шока [183].
Отрицательный эффект элиминации свидетельствует об отсутствии пищевой аллергии и больному снимаются жесткие ограничения в диете. Если удается достичь уменьшения симптомов болезни, то следующим шагом с целью уточнения причинно-значимого продукта является проведение кожных и провокационных тестов.
VI.4. Кожные тесты
Кожные пробы - являются наиболее простым и безопасным методом диагностики пищевой аллергии, позволяющим выявить не только причинно-значимые аллергены, но и предположить тот или иной тип аллергической реакции, с которым связано обострение болезни. Доступность кожных тестов обусловлена не только простой и недорогой техникой постановки, но и сравнительно небольшим списком противопоказаний для их проведения. Мнение о ценности и безопасности кожных тестов в литературе широко дискутируется. В связи с этим, ассоциация детских аллергологов и иммунологов России опубликовали основные положения о кожных тестах, которыми аллергологи и практические педиатры руководствуются в работе:
1. Проведение кожного тестирования является одной из основных задач врача аллерголога.
2. Кожные тесты проводятся детям любого возраста.
3. Кожные тесты можно проводить практически со всеми аллергенами, выпускаемыми медицинской промышленностью.
4. Кожные тесты не проводятся в период обострения заболевания (неполная ремиссия атопического дерматита не является противопоказанием).
5. За 7 дней до проведения кожного тестирования исключается прием антигистаминных препаратов, за 2 недели - прием глюкокортикоидов местного действия на область кожи, где предполагается проведение тестирования.
6. Противопоказанием для кожного тестирования с определенными аллергенами является наличие в анамнезе анафилактических реакций к данным или перекрестнореагирующим аллергенам.
Особенно часто возникает вопрос, с какого возраста можно проводить кожные пробы? Для проведения кожного тестирования ограничений в возрасте не существует. Однако необходимо учитывать, что реактивность кожи у детей до двух лет снижена, поэтому чувствительность проб у них ниже, чем у взрослых [56].
В зависимости от техники введения аллергена различают прик- тесты, скарификационные, внутрикожные и аппликационные (Patch-Test) кожные тесты. В России для диагностики аллергии до сих пор широко используются скарификационные пробы, хотя эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии не рекомендуют их использовать ввиду частых ложноположительных реакций и низкой информативности. В настоящее время основной рекомендуемый метод кожного тестирования - прик-тест. Методика прик-тестов стандартизирована, что облегчает сравнение результатов между собой, даже если они были получены в разных клиниках. Этот метод аллергодиагностики имеет ряд преимуществ перед скарификационными кожными пробами:
> менее травматичен;
> при его проведении в организм поступает минимальное количество аллергенов, в силу чего больному проводится большее число проб;
> значительно реже возникают ложноположительные реакции;
> низкая вероятность системных реакций.
По данным наших исследований информативность прик-тестов значительно превышает информативность скарификационных проб (ри.24).
Рис. 24. Сравнительная характеристика положительных результатов прик- и скарификационных тестов (%)
Учитывая то, что в нашей стране кожное тестирование методом прик-теста широко не распространено, остановимся подробнее на данной методике. Прик-тест проводится на внутренней поверхности предплечья или верхней части спины. На предварительно обработанную кожу 70% раствором спирта наносят каплю тест-контрольной жидкости, раствора гистамина (отрицательный и положительный контроль) и экстракты аллергенов на расстоянии 2-2,5 см друг от друга, не менее 5 мм от запястья и 3 см от кубитальной ямки. Отдельными скарификаторами или прик-ланцетами через каплю наносят под углом неглубокие уколы (без повреждения кровеносных сосудов кожи) на глубину не более 1-1,5мм. Реакция оценивается через 10-15 минут (при адекватной реакции на контроль). Ответ на травматизацию кожи не более 2 мм, поэтому доказательством сенсибилизации является размер папулы более 2 мм и/или гиперемия более 3 мм. Интерпретация результата прик-тест приведена в таблице 7. Установлено, что увеличение площади реакции при прик-тесте имеет явную корреляцию с вероятностью появления клиники пищевой аллергии.
По времени появления реакции можно предположить тот или иной тип иммунопатологической основы запуска аллергической реакции. IgE- опосредуемые реакции проявляются немедленным (через 10-30 минут) кожным ответом, иммунокомплексные реакции проявляются спустя 6-12 часов, замедленные - через 24-48 часов.
Таблица 7
Шкала для оценки patch-теста (Ring J., 1995)
|
Значение реакций |
Условные обозначения |
Описание реакций |
|
|
Волдырь (мм) |
Эритема (мм) |
||
|
отрицательная |
- |
< 2 |
< 3 |
|
слабо положительная |
+ |
2-3 |
3-5 |
|
положительная |
++ |
3 |
6-10 |
|
резко положительная |
+++ |
4-6 |
11-20 |
|
очень резко положительная |
++++ |
>6 |
>20 |
В последнее время, все чаще указывается на «новую» методику в исследовании замедленного типа пищевой аллергии - аппликационные тесты с пищевыми продуктами (Atopy-Patch-тest). По технике выполняются как аппликационные тесты, но с нативными продуктами, такими как, пшеница, молоко, яйцо, соя. Patch-тест рекомендуется включать в программу обследования детей с атопическим дерматитом, эзофагитом и энтероколитом. В работе E. Isolauri (1995) показано, что patch-тест отрицательный, если аллергическая реакция развивается в течение первых двух часов после провокации, и положительный - при отсроченных реакциях [106]. В исследовании C. Roehra (2001) отмечено, что при положительном patch-тесте и положительных титрах IgE антител корреляция с провокационной пробой близка к 100% [152]. Поэтому метод считается очень перспективным, однако, на данный момент методика данных проб до сих пор не стандартизирована, поэтому исследования в этом направлении требуют своего продолжения.
Внутрикожные тесты применяют, главным образом, для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения. С пищевыми аллергенами их проводят только в том случае, когда кожные тесты отрицательные или сомнительные, а анамнез четко положительный. Однако необходимо учитывать, что при данном тестировании увеличивается риск развития осложнений.
Не существует единого мнения о диагностической значимости кожных проб, особенно в зависимости от пищевого аллергена или клинической формы пищевой аллергии. Обследование больных пищевой аллергией показало, что процент положительных кожных проб к пищевым продуктам наиболее часто определяется у детей в возрасте от 3 до 7 лет, несколько реже - у детей старше 7 лет и у детей до 3-х лет. Среди клинических форм пищевой аллергии процент положительных результатов кожных проб определяется чаще у больных дермореспираторным синдромом, и значительно реже - у больных атопическим дерматитом. Основные проблемы, возникающие при кожном тестировании:
1. Ложноотрицательные результаты проб, причинами которых являются:
> отсутствие IgE-опосредованных реакций;
> псевдоаллергические реакции;
> малый диапазон исследуемых аллергенов;
> некачественные аллергены;
> снижение реактивности кожи (ранний детский возраст).
2. Ложноположительные результаты проб, причинами которых являются:
> псевдоаллергические реакции (изменение свойств аллергенов, использование различных концентраций одного и того же аллергена);
> повышенная чувствительность кожи;
> перекрестно-реагирующие аллергены (особенно характерно для аллергенов, принадлежащих одному виду: молоко - говядина; яйцо- курица).
Анализ результатов собственных исследований показал, что диагностическая значимость скарификационных кожных проб и анамнеза при положительных провокационных пробах для различных аллергенов различна (рис.25). Наиболее высокая информативность кожных тестов характерна для полноценных аллергенов (в основном термостабильных), таких как: коровье молоко, куриное яйцо, рыба, пшеница, орехи. И совсем иную диагностическую значимость кожных проб мы обнаружили для растительных аллергенов (в основном термолабильных), таких как фрукты и овощи. У больных, имеющих положительные результаты кожных проб к данным аллергенам, провокационные пробы чаще всего были отрицательными. Как правило, это наблюдали у пациентов с сопутствующей пыльцевой сенсибилизацией, что объясняется наличием общих антигенных детерминант между пыльцевыми аллергенами и пищевыми продуктами с развитием перекрестных аллергических реакций.
Рис. 25. Частота совпадения положительных результатов провокационных проб с анамнезом и кожными пробами (%)
Таким образом, составление элиминационной диеты на основании только результатов кожных проб ведет к необоснованному исключению из рациона питания ребенка ценных пищевых продуктов. Поэтому, положительные кожные пробы могут быть основанием для постановки диагноза только в сочетании с точными данными аллергологического анамнеза и результатами провокационных тестов.
VI.5. Провокационные тесты
В настоящее время данные тесты являются решающими в постановке диагноза, поскольку направлены на подтверждение клинической значимости пищевой аллергии. Применяют их при расхождении данных аллергологического анамнеза и результатов кожных проб. Сущность проведения провокационных проб заключается в воспроизведении симптомов болезни после употребления подозреваемого продукта. Показания для проведения провокационных тестов:
> слабоположительные результаты кожных тестов и выявленные в крови специфические IgE-антитела к пищевым продуктам, что свидетельствуют о наличии пищевой сенсибилизации, но не клинической значимости пищевой аллергии;
> отрицательные результаты кожных тестов и отсутствие специфических IgE-антител в крови, что исключает IgE- опосредованные, но не другие иммунологические механизмы развития аллергической реакции;
> положительные данные анамнеза при отрицательных результатах других исследований.
Противопоказания для проведения провокационных тестов:
> наличие в анамнезе тяжелых системных, анафилактических реакций;
> результат прик-теста более 5 мм;
> обострение любого заболевания;
> прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, антигистаминные препараты, системные стероиды в суточной дозе
>5мг);
> беременность.
Виды провокационных тестов
В зависимости от способа введения аллергена различают открытый, закрытый (слепой) и двойной слепой метод проведения провокационных проб.
Открытый провокационный тест - когда и пациент, и врач знают какой продукт тестируется (продукт дается в неизмененном виде).
Одинарный слепой провокационный тест - когда только врач знает, какой продукт тестируется (продукт дается в завуалированном виде).
Двойной слепой плацебо-контролируемый провокационный тест (ДСПКПТ) - когда ни пациент, ни врач не знают, что в данный момент тестируется. Это позволяет считать данный способ единственным объективным методом, поэтому в настоящее время он рассматривается как «золотой стандарт» для диагностики пищевой аллергии.
Экспертами Немецкого общества аллергологии и иммунологии, а в России - Ассоциацией детских аллергологов-иммунологов разработаны документы о стандартизации оральных провокационных тестов [134, 40]. Метод применяется только в специализированных клиниках при достижении полной или частичной клинической ремиссии, поскольку его проведение сопряжено с риском развития анафилаксии. Провокационные пробы проводятся детям любого возраста. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то кормящей матери перед провокационным тестом следует назначать диету с элиминацией тестируемого продукта.
Для проведения провокационных проб необходимо соблюдение следующих условий:
> письменное согласие родителей на проведение данного теста;
> элиминационная диета на 7-14 с исключением подозреваемых продуктов;
> отмена антигистаминных препаратов за 7-10 дней до проведения теста, в зависимости от препарата, а также минимизация по возможности других лекарственных препаратов;
> должна быть достигнута стабильная ремиссия заболевания;
> отсутствие острых симптомов болезни в день исследования;
> тест должен проводиться натощак.
> плацебо не должно отличаться от тестируемого продукта.
Методы проведения провокационных тестов
При диагностике пищевой аллергии используют сублингвальные, оральные и/или интрагастральные способы введения пищевых аллергенов. Исследование начинают с дозы, не способной вызвать обострение и постепенно увеличивают (удваивают через 15-30 минут, либо через больший временной интервал при замедленных реакциях) до получения убедительных симптомов болезни или до общей рекомендуемой дозы (810 гр сухого вещества). При двойном слепом плацебо-контролируемом методе аллергены предпочтительней давать в жидком виде. При этом могут применяться как жидкие натуральные продукты (или которые могут растворяться, как порошок), так и лиофилизированные продукты, помещенные в желатиновую капсулу. Твердые продукты могут подмешиваться в каши. Прием аллергенов в капсулах имеет недостатки и ограничения: в капсулы помещается ограниченное количество продукта; не воспроизводится орально-аллергический синдром; не подходит для грудных и маленьких детей. Подробное описание протоколов проведения провокационных тестов для детей раннего возраста приводится в приложении №1.
Выбор тестируемых продуктов, схемы проведения провокационного теста проводится с учетом клинических проявлений, степени сенсибилизации. Последовательность введения провоцируемых продуктов должна зависеть от: питательно-физиологической ценности продукта; данных результатов аллергологического обследования; индивидуальных привычек питания пациента. Рекомендуемая схема последовательности включения продуктов при проведении провокационных проб [134]:
> коровье молоко;
> куриное яйцо;
> продукты пшеницы;
> овощи (картофель, морковь и т.д.);
> фрукты (бананы, вишня);
> другие сорта мяса;
> приправы, орехи.
Европейской Академией Аллергологии и Клинической иммунологии рекомендовано использование стартовых доз при проведении провокационных проб:
> молоко - 0,1 мл;
> яйцо - 1 мг;
> пшеница - 100 мг;
> арахис - 0,1 мг;
> соя - 1 мг;
> треска - 5 мг.
Обязательным условием при проведении провокационных тестов является ведение протокола исследования, в котором отражается:
> оценка развившихся общих или местных реакций;
> время появления симптомов после исследования;
> количество использованного продукта, вызвавшего обострение симптомов;
> любые критерии оценки для выявления признаков положительной реакции;
> терапевтические вмешательства, используемые в любой период исследования.
Для оценки провокаций рекомендуется использовать следующие критерии:
> субъективные и объективные симптомы;
> контроль пульса и артериального давления (проба Кока) - до провокации и в течение 1,5 часов каждые 30 минут после провокации;
> подсчет лейкоцитов и тромбоцитов в крови - проба Видаля-Вогана;
> пикфлоуметрия, спирометрия у больных обструктивными болезнями;
> риноманометрия у больных ринитом;
> стандартизованные шкалы (SCORAD) - у больных атопическим дерматитом;
> эндоскопический контроль.
В отношении других критериев оценки высказываются более осторожные мнения. Например, предлагается оценивать количество эозинофилов в крови (после клинической реакции их количество падает на 50%) и концентрацию «эозинофильного катионного протеина» (после клинической реакции его концентрация увеличивается на 50%).
Оценка результатов исследования:
1) тест отрицательный, если отсутствуют симптомы обострения заболевания в течение 4-6часов при немедленных реакциях, либо 3-4 суток при замедленных реакциях;
2) тест положительный, если сопровождается появлением системных или объективных симптомов;
3) тест сомнительный, если сопровождается появлением субъективных симптомов, что диктует необходимость повторного тестирования;
4) отрицательный двойной слепой провокационный тест должен быть подтвержден открытым провокационным тестом.
Нагрузочные тесты проводятся при пищевой аллергии замедленного типа сроком от 10 до 60 дней из расчета 10 гр/кг веса ребенка. Условия для проведения нагрузочных тестов соответствуют условиям при проведении провокационных тестов. Обострение заболевания в течение указанного промежутка времени является подтверждением причинной значимости аллергена. В таком случае больному назначается элиминационная диета.
Интрагастральные провокационные тесты проводятся в специализированных стационарах или эндоскопических центрах. Впервые Reimanom и Ringom (1985 г) было предложено проведение интраеюнальных провокационных проб с целью предотвращения системных реакций во время проведения проб. Оценка теста проводится по развитию местной реакции при аппликации аллергена. Метод является высокочувствительным (91%) и показан при сомнительных случаях аллергии к пищевым продуктам. Но и при данном методе провокаций не исключается возможность возникновения общих реакций (например, бронхоспазм и крапивница). Поэтому для обеспечения безопасности метода обязательно соблюдение общепринятых мер, требуемых при проведении провокационных проб.
Данный метод диагностики пищевой аллергии является достаточно трудоемким для врача и обременительным для пациента. Но, в конечном счете, проведение провокационных проб оправданно, так как они являются надежными, высокоэффективными методами диагностики пищевой аллергии, позволяющими выявить полный спектр причинно-значимых и перекрестно-реагирующих аллергенов. Это, с одной стороны, позволяет полностью исключить поступление всех «виновных» аллергенов, что способствует улучшению течения заболевания или его ремиссии. С другой стороны, избежать необоснованного исключения из рациона питания ребенка переносимых пищевых продуктов, что позволяет значительно повысить качество жизни больного пищевой аллергией.
VI.6. Лабораторные тесты
Лабораторные методы имеют большое значение в диагностики пищевой аллергии. Экспертами Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии разработаны документы, регламентирующие перечень проведения лабораторных методов при диагностике пищевой аллергии. Показаниями для проведения in vitro исследований являются:
> наличие выраженного дермографизма;
> системные реакции в анамнезе на определенный продукт;
> наличие распространенного поражения кожи, в связи с чем, невозможно проведение кожного тестирования;
> невозможность отмены лекарственных препаратов
(антигистаминных, системных глюкокортикоидов);
> отказ пациента от кожного тестирования;
> отсутствие возможности проведения кожного тестирования.
VI.4.1. Неиммунологические методы
Определенную информацию можно получить при исследовании крови больного. Существует так называемый лейкоцитопенический и тромбоцитопенический тест. Многие авторы используют данные тесты в клинике исключительно для повышения диагностических возможностей других исследований, в первую очередь, таких как элиминационные и провокационные тесты. Прием аллергенного продукта ведет к снижению в крови количества лейкоцитов (на 1000 и более), тромбоцитов (на 20% и более). Кроме того, при активации аллергических реакций возрастает количество эозинофилов в крови и измерение их количества может быть информативно при I типе аллергических реакций [105]. Но диагностическая информативность данных методов исследования относительно невелика, поэтому в настоящее время они используются ограниченно.
В последнее время, все чаще указывается на диагностическую значимость определения медиаторов из эозинофильных гранулоцитов, так как они отражают степень активности эозинофилов, а, следовательно, и степень воспалительной реакции [147]. Исследования основываются на определении «эозинофильного катионного протеина» (ЕСР). Причем, в работе K. Kosa показано, что при пищевой провокации уровень ЕСР значительно повышается в кале, по сравнению с уровнем в сыворотке крови. Таким образом, авторы делают вывод, что измерение ЕСР эффективно не только при диагностике и мониторинге пищевой аллергии, но и для оценки эффективности диетотерапии в качестве объективного параметра [121]. Другого мнения придерживаются эксперты Немецкого общества аллергологии и иммунологии и другие исследователи. Они считают, что повышенные концентрации ЕСР отражают лишь состояние активности зозинофилов, но не специфическую картину болезни, а, следовательно, использоваться для диагностики пищевой аллергии не могут [147].
VI.4.2. Иммунологические методы
Считается, что наиболее частым механизмом развития пищевой аллергии является реагиновый тип аллергических реакций. В клинической практике большое значение в диагностике пищевой аллергии имеют определение общего и специфических IgE-антител. Выявлено, что содержание уровня IgE в сыворотке крови повышается в периоде обострения заболевания (р<0,01). Однако, диагностическая ценность определения уровня общего IgE-антител у больных пищевой аллергией невелика, так как его высокое значение с одной стороны, не доказывает наличия атопии, с другой стороны, его нормальное значение не исключает атопии. Высокие значения IgE могут встречаться при атопических заболеваниях, паразитарной инвазии, иммунодефицитах, инфекционных, аутоиммунных, злокачественных заболеваниях. Поэтому не рекомендуется использовать определение уровня общего IgE в качестве скрининг-теста при атопии. Также не рекомендуется проведение в качестве скрининг- теста определение уровня общего IgE в пуповинной крови новорожденных, поскольку это не свидетельствует о риске развития атопии [147]. Таким образом, при диагностике пищевой аллергии определение уровня общего IgE служит дополнительным параметром к оценке наличия специфических IgE-антител. Кроме того, диагностические возможности определения общего IgE существенно расширяются при выявлении его в секретах пищеварительного тракта.
Определение специфических IgE-антител к пищевым продуктам в сыворотке крови имеет высокую чувствительность и специфичность. С этой целью используются различные иммунохимические методы. Однако, изучение данных методов, а также различных систем, используемых реактивов, применяемых производителями, показало, что результаты значительно отличаются друг от друга. Наиболее точным считается метод количественного определения антител по системе Pharmacia CAP, MAST и RAST. Наличие sIgE-антител служит доказательством специфической сенсибилизации больного к соответствующим аллергенам. Хотя увеличение в крови количества специфических антител к пищевым аллергенам не является прямым доказательством диагноза пищевая аллергия, в то же время установлено, что у 95% больных при повышении sIgE выше диагностического уровня наблюдается клиника аллергических реакций [142]. Необходимо учитывать, что уровни порогового значения sIgE установлены не для всех пищевых аллергенов (для ряда продуктов их положительная предиктивная значимость составляет менее 40%).
Проведенное нами исследование уровней специфических IgE- антител показало, что наиболее часто повышение sIgE-антител регистрируется при дермореспираторном синдроме и реже - при респираторных формах пищевой аллергии.
Необходимо помнить о получении ложноположительных результатов исследований вследствие неспецифического связывания аллергена, перекрестных аллергических реакций. На основании анализа проведения провокационных проб мы определили диагностическую значимость повышенного уровня специфических IgE-антител к пищевым продуктам. Чаще совпадают положительные результаты провокационных проб с повышенным уровнем специфических IgE-антител для коровьего молока и реже - для куриного яйца и пшеничной муки (рис. 26). Поэтому результаты обнаружения повышенного уровня специфических IgE-антител к пищевым продуктам должны интерпретироваться с осторожностью и клиническая значимость сенсибилизации должна оцениваться при помощи аллергологического анамнеза, клиники и данных провокационных проб.
В отношении определения IgG и его подклассов, особенно IgG4 в последние годы ведутся активные дискуссии. Eсть мнение, что специфические IgG-антитела к пищевым продуктам представляют собой экспозиционный маркер без признаков болезни. Они способны проникать в кровь плода от матери через плаценту, встречаются как у здоровых людей (физиологически), так и у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника как эпифеномены. Специфические IgG4- антитела могут участвовать при сверхчувствительных реакциях II (цитотоксического) и III (иммунокомплексного) типов, а также могут выступать в роли блокирующих или реагиновых антител [58]. Кроме того, с IgG4-зависимыми реакциями связывают многие симптомы и нозологические формы заболеваний: метеоризм, боли в животе, поносы и запоры; атопический дерматит, зуд кожи; бронхиальная астма, воспаление придаточных пазух носа; хроническая усталость, мигрень, головные боли, депрессии, нарушение сна; артриты и боли в суставах; артериальная гипертония, избыточный вес, диабет II типа, гипертиреоз [180].
Рис. 26. Частота совпадений положительных результатов провокационных проб с повышенным уровнем специфических IgE-антител
По данным результатов обследования нами обнаружен повышенный уровень специфических IgG4-антител к причинно-значимым аллергенам у 58% больных пищевой аллергией, в то время как у больных поллинозом - всего у 10%. У больных пищевой аллергией чаще всего зарегистрировано повышение специфических IgG4-антител к β-лактоглобулину, к овальбумину и к глиадину. Таким образом, повышение специфических IgG4-антител так или иначе, связано с повышенной антигенной нагрузкой на местную систему иммунитета, что и является причиной их циркуляции в крови. Но их значимость должна определяться с учетом клинических данных и недопустимо назначение элиминационной диеты только на основании выявления специфических IgG4.
Считается, что в развитии IgG ответа на пищевые аллергены участвуют, кроме IgG4, еще и IgG1-антитела. Наблюдая за детьми в течение первых семи лет жизни K. Duchen et al. показали, что ранней и относительно неустойчивой считается IgG1 реакция, тогда как IgG4 реакция - поздней [78]. Причем, у всех детей с рождения регистрировались специфические IgG4-антитела и лишь у некоторых в дальнейшем появились специфические IgE-антитела к пищевым аллергенам. Это является подтверждением того, что IgG1 и IgG4 антитела являются частью естественной иммунной реакции. Нами было выявлено достоверное повышение средней концентрации всех подклассов IgG (G1, G2, G3, G4) у больных пищевой аллергией по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Причем, если уровень IgG4 превышал показатели контроля в два раза, IgG1 - в полтора раза, то показатели уровней IgG2 и IgG3 - повышены незначительно. Максимальные показатели концентрации подклассов IgG выявлены у детей младшего возраста (от 1 до 4 лет).
Так как в многочисленных исследованиях значение IgG и IgG4- антител к пищевым продуктам, как анафилактических или блокирующих антител не было научно доказано, в связи с этим, в национальных руководствах ряда европейских стран перечислены показания и противопоказания для определения подклассов IgG и специфических IgG- антител [58]:
1) при аллергических реакциях немедленного типа их определение не имеет диагностического значения;
2) определение специфических IgG-антител показано при цитотоксических и иммунокомплексных реакциях, особенно при диагностике экзогенно-аллергических альвеолитов.
У больных пищевой аллергией уровень специфических антител в сыворотке крови находится в прямой зависимости от состояния и возможности защиты слизистых оболочек. В качестве метода оценки нарушений местного иммунитета, способствующего развитию аллергических реакций, возможно измерение секреторного IgA. Считается, что при антигенной стимуляции, связанной с употреблением пищевого продукта, происходит физиологическое увеличение секреторного IgA. По данным наших исследований при исключении причинно-значимого аллергена на фоне элиминационной диеты у больных в 75% случаев происходит активация системы местного иммунитета.