Пищевая аллергия - одна из самых ранних и частых причин формирования аллергических заболеваний, вовлекающая в патологический процесс прямо или косвенно практически все органы и системы организма. Локализация и число «шоковых органов», вовлеченных в патологический процесс определяет клиническую картину болезни, что и обуславливает многообразие клинических проявлений пищевой аллергии. Клиника пищевой аллергии зависит от свойств аллергена, реактивности организма и функционального состояния органов, в которых развивается аллергическая реакция. В типичных случаях клинические симптомы пищевой аллергии появляются через 5-10 мин до 3-4 часов после приема пищи. При «маскированных» формах заболевания симптоматика может проявиться и в более поздние сроки - через сутки и до 10-12 дней. Продолжительность аллергической реакции колеблется от 2-3 часов до 7-10 дней. При редких эпизодических приемах аллергенного продукта развивается яркая клиническая симптоматика, которая проходит через 1-2 дня. Ежедневное употребление аллергена ведет к стертой форме заболевания (хроническая нутритивная аллергия).
Считается общепризнанным, что чаще всего пищевая аллергия поражает гастроинтестинальный тракт, кожу и респираторный тракт. Эти проявления принято относить к явным (типичным) признакам пищевой аллергии. Нередко другие органы и системы становятся «шоковыми» для развития аллергического воспаления: сердечно-сосудистая, нервная, кроветворная, мочевыделительная, суставная и другие. О.А. Маталыгина, и И.М. Воронцов, предлагают нетипичные проявления пищевой аллергии: нарушения потоотделения, отек слизистой оболочки носа, температурная неустойчивость, изменения нервной системы, изменения в крови, увеличение лимфатических желез, склонность к возникновению респираторно-вирусных заболеваний и т.д., рассматривать как «малые» клинические симптомы и синдромы [11]. Таким образом, существуют большие сложности терминологического плана, так как в аллергологии отсутствуют общепринятые термины для обозначения полиорганного характера поражения. В связи с отсутствием единых специфических симптомов пищевой аллергии, наличием сочетанных форм, отсутствием единственного достоверного диагностического теста, все клинические проявления болезни до сих пор определить точно не представляется возможным. Вероятно поэтому, в литературе до настоящего времени не существует данных о проводимых рандомизированных исследованиях, позволяющих составить полное представление обо всех клинических проявлениях пищевой аллергии.
Клинические проявления пищевой аллергии в первую очередь зависят от иммунопатологической основы запуска аллергических реакций.
Типы аллергических реакций (P.Cell & R.Coombs, 1968) подтверждаются результатами специфического аллергологического обследования (прежде всего, данные аллергологического анамнеза):
I тип - положительные результаты кожных проб в течение 20 минут, ранние (в течение первых 2 часов) или отсроченные (от 2 до 6 часов) положительные реакции при проведении провокационных проб, наличие в крови повышенного уровня общего IgE и/или специфических IgE/IgG- антител.
III тип - отсроченные (от 6 до 12 часов) положительные результаты кожных и провокационных проб, наличие повышенного уровня ЦИК и иммуноглобулинов М и G в сыворотке крови.
IV тип - положительные результаты кожных проб через 24, 48, 72 часа, замедленные (через 24, 48, 72 и более часов) положительные результаты провокационных проб, повышенный уровнь иммуноглобулинов М и G в сыворотке крови.
Полиморфизм симптомов пищевой аллергии зависит от участия того или иного иммунопатологического механизма (табл.4). При немедленном типе реакций симптомы проявляются анафилаксией, крапивницей, сосудистым отеком, дерматитом, ринитом, астмой и появляются, как правило, от нескольких минут до 3-4 часов после приема пищи. При развитии пищевой аллергии по замедленному типу чаще регистрируются «нетипичные» клинические проявления. Так наблюдаются нарушения со стороны следующих органов и систем: нервной (депрессии), мышечной («боли роста»), суставной (артриты), сосудистой (головные боли, различные формы васкулитов, сосудистые спазмы), мочевыделительной (дизурия, поллакиурия, энурез), глаз (аномалия зрачков, расплывчатое зрение). Симптомы появляются постепенно, через 10-24 часа или несколько суток после контакта, поэтому связи с приемом продукта установить, как правило, не удается.
Таблица 4
Клинические проявления пищевой аллергии в зависимости от типа аллергических реакций (Reiman H., 1981г.)
|
Типы аллергических реакций |
Клинические проявления пищевой аллергии |
|
I тип реагиновый |
Крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, ринит, бронхиальная астма, почесуха |
|
II тип цитотоксический |
Повреждение интестинальных ворсинок |
|
III тип иммунокомплексный |
Артриты, температура, крапивница, увеличение лимфатических узлов, геморрагическая пурпура Шенлейн-Г еноха, экзогенно-аллергические альвеолиты |
|
IV тип замедленный |
Экзема, контактный дерматит, целиакия, герпетиформный дерматит Дюринга |
|
Сочетанный тип (IgE- и не- IgE-опосредованный |
Мигрень, атопический дерматит, эпилепсия |
При немедленном типе аллергического ответа кожные пробы и RAST-тесты положительные, с высоким содержанием IgE в сыворотке крови; при замедленном - чаще всего отрицательные [146].
Сложность установления иммунопатологических основ запуска аллергических реакций при пищевой аллергии состоит в том, нередко отмечаются сочетанные механизмы повреждения тканей. В связи с этим, симптомы, обусловленные другими типами аллергического ответа, кроме реагинового, в клинической практике, как правило, не относят к проявлениям пищевой аллергии [187]. Поэтому в практической медицине процент ошибок при диагностике пищевой аллергии до сих пор остается высоким.
V.1. Типичные проявления пищевой аллергии
Не существует единого мнения о частоте вовлечения того или иного органа в патологический процесс. Считается, что в детском возрасте чаще всего «шоковыми» органами при пищевой аллергии являются желудочно-кишечный тракт, кожа и органы дыхания. Причем, по мнению одних авторов в структуре клинических проявлений пищевой аллергии преобладают кожные проявления, по мнению других - поражение органов пищеварения [15, 77]. Могут быть как изолированные кожные и респираторные проявления пищевой аллергии, так и сочетанные поражения органов и систем (дермореспираторный, дермоинтестинальный, респираторно-интестинальный и другие синдромы).
S.H. Sicherer (2004) отмечает, что симптомами пищевой аллергии чаще являются такие остро возникающие проявления как крапивница, и значительно реже, такие хронические заболевания как бронхиальная астма. По данным T. Schafera [161], прием продуктов у взрослых чаще всего вызывает жалобы со стороны органов пищеварения - 55,9% (причем, в 42,9% - это орально-аллергический синдром), реже со стороны кожи - 28,7% и дыхательной системы - 3,1%. Сочетанные проявления пищевой аллергии отмечались у 12,2% пациентов. Было показано, пищевые аллергены с различной частотой поражают тот или иной орган. Так, причиной развития орально-аллергического синдрома были: орехи (72,3%), фрукты (68,3%), овощи (43,6%), соя (28,6%). Причиной жалоб со стороны гастроинтестинальной системы были: яйцо (66,7%), мука (53,8%), молоко (39,5%), мясо (44,4%). Этиологическими факторами кожных проявлений пищевой аллергии были: цитрусовые и мясо (55,6%), фрукты (45,5%) овощи (44,8%), орехи (39,4%), рыба (31,8%). Сочетанные проявления пищевой аллергии отмечались на: овощи (20,5%), яблоки (17,3%), рыбу (18,2%), сою (14,3%) и орехи (11,5%). M. Raithel [144], а позднее B. Wutrich [191] указывают, что чаще встречаются симптомы со стороны кожи (73,6%) и дыхательной системы (67,8%), реже со стороны пищеварительной (45,4%) и сердечно-сосудистой (26,4%) систем. Поражение кожи чаще наблюдалось при употреблении: молока, приправ, мяса, яйца; поражение дыхательной системы - при употреблении молока, злаков, яйца, приправ и овощей; поражение пищеварительной системы - злаков, мяса и молока; поражение сердечно-сосудистой - при употреблении фруктов, овощей. N. Eriksson [84] отмечает самые частые симптомы и синдромы, возникающие при употреблении продуктов: орально-аллергический (67%), кожные (47%) и гастроинтестинальные (38%). Пищевые продукты, вызывающие ОАС: киви, морковь, орехи, приправы. Кожные симптомы вызывали цитрусовые, панцирные, рыба, шоколад, томаты. Молоко, бобовые, яйцо, мясо птиц и приправы чаще вызывали гастроинтестинальные симптомы. Противоположные результаты приводит W. Jorde [111]: при аллергии к основным продуктам питания (молоко и яйцо) в 78% случаев поражаются дыхательные пути (у 51% больных отмечается аллергический ринит, у 27% - бронхиальная астма, у 23% больных регистрировалась мигрень и приблизительно с одинаковой частотой (17,9% -18,2%) - жалобы со стороны кожи и желудочно-кишечного тракта.
Нами установлено, что у детей прием пищевых продуктов чаще всего вызывает жалобы со стороны кожи и респираторной системы, реже - со стороны органов пищеварения. Отмечены следующие наиболее часто встречающиеся клинические проявления пищевой аллергии со стороны различных органов и систем:
> со стороны кожи - папулезные высыпания, зуд, гиперемия и сухость кожных покровов;
> со стороны респираторной системы - одышка, затруднение дыхания, кашель, ринорея, чихание, заложенность носа;
> со стороны желудочно-кишечного тракта - боль в животе, нарушение стула, рвота и першение в зеве.
На основании собственных данных были выявлены особенности этиологической структуры пищевой сенсибилизации в зависимости от «шокового» органа развития аллергической реакции. Наиболее частыми причинами возникновения типичных проявлений пищевой аллергии являются:
> при орально-аллергическом синдроме - сырые овощи, фрукты, орехи, специи;
> со стороны гастроинтестинальной системы - злаки, молоко, рыба, мясо;
> со стороны кожи - томаты, молоко, цитрусовые, шоколад;
> со стороны респираторной системы - молоко, овощи и фрукты, пшеница.
Исключение составляют белки куриного яйца, которые практически с одинаковой частотой были причиной развития симптомов при всех клинических проявлениях пищевой аллергии.
V.1.1. Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии
Аллергическое воспаление желудочно-кишечного тракта в клинической практике является часто недооцененным заболеванием. Дифференциальная диагностика должна учитывать с одной стороны, непереносимость пищевых продуктов, протекающих без участия иммунологических механизмов (таких как мальабсорбция), с другой стороны, другие гастроэнтерологические болезни (болезнь Крона, идиопатический эозинофильный гастроэнтерит). Аллергическое поражение пищеварительного тракта может возникать как при непосредственном контакте пищевых протеинов со слизистой оболочкой, так и через перекрестно-реагирующие IgE-антитела при сенсибилизации к ингаляционным аллергенам [172]. При пищевой сенсибилизации возможны поражения желудочно-кишечного тракта на любом уровне, поэтому, клинические варианты поражений отличаются значительным разнообразием: от самых легких до самых тяжелых форм [11]. Аллергические реакции в пищеварительной системе у детей протекают тяжелее, чем у взрослых [52]. Это обусловлено недостаточной зрелостью функциональных механизмов, регулирующих деятельность желудочно-кишечного тракта.
У детей раннего возраста проявлением пищевой непереносимости является кишечная колика, метеоризм, срыгивания, рвота, синдром мальабсорбции [4]. Симптомами аллергического энтероколита могут быть тошнота, снижение аппетита, резкие боли в животе, метеоризм, скрытая кровь в кале, жидкий стул с отхождением стекловидной слизи, в которой содержится большое количество эозинофилов, и диарея, с развитием тяжелого, шокоподобного состояния [86, 42]. Патологический процесс может охватывать весь кишечник (энтероколит) или изолированно толстый кишечник (колит). H. Goldman & R. Proujansky (1986) рассматривают в качестве самых частых причин развития аллергических колитов и энтероколитов аллергены коровьего молока и сои, сенсибилизация к которым происходит через молочные смеси. Поэтому, большинство больных с энтероколитом, индуцированным пищевыми белками - это дети первых месяцев жизни [52]. Симптомы энтероколита, индуцированного пищевыми белками, начинаются спустя 1-10 часов после употребления соответствующего продукта и обычно начинаются с рвоты, за которой следует диарея. Симптомы исчезают в течение 72 часов после элиминации аллергена, однако могут продолжаться и более длительное время, в связи с развитием вторичной дисахаридазной недостаточности. Клинические проявления аллергического колита менее выражены: отсутствует диарея, дегидратация. В стуле часто определяется наличие цельной или скрытой крови. В развитии аллергического энтероколита, колита предполагается клеточно-опосредованный механизм развития пищевой аллергии. Поэтому, по мнению C.S. Salinas [164], диагноз аллергический энтероколит может быть поставлен только после исключения других причин специфического колита и проведения эндоскопического исследования с забором биопсии. При гистологическом исследовании выявляются геморрагические изменения, выраженная тканевая эозинофилия, местный отек и гиперсекреция слизи [196].
У детей старшего возраста описывают случаи аллергических гастритов, гастродуоденитов, в развитии которых предполагают участие как IgE, так и не IgE-опосредованных реакций. При аллергическом эозинофильном эзофагите формируется гастроэзофагальный рефлюкс с характерной клинической картиной: интермиттирующая рвота, дисфагия, отсутствие аппетита, боли в животе, раздражительность. При аллергическом гастроэнтерите больные часто предъявляют жалобы на абдоминальные боли, чувство быстрого насыщения, тошноту, нарушение стула. В исследовании L. Sprava (2002) было показано наличие корреляции между сенсибилизацией к пищевым аллергенам и развитием гастродуоденальных язв. Аналогичные данные были получены и другими исследователями [173]. По сведениям Х.М. Аль повышение уровня общего IgE наблюдается у 57% больных с гастродуоденальной язвой, при этом включение в состав терапии противоаллергических препаратов существенно не влияет на сроки заживление язвы, но улучшает общее состояние больного [2]. В качестве возможного механизма развития язв G. Corrado называет повышение риска инфицирования Helicobacter Pylori у детей с пищевой аллергией [71]. Но существует мнение, что основной причиной развития язв является противоязвенная терапия, которая способствует сенсибилизации вследствии снижения барьерных свойств желудка [172]. В этом случае для клинической картины характерен сильный болевой синдром на фоне адекватной противоязвенной терапии.
У детей старшего возраста в качестве самых частых причин поражений желудочно-кишечного тракта называют орехи, яблоки, цитрусовые, киви и томаты [195].
Многие авторы указывают на возможность аллергического поражения поджелудочной железы и гепатобилиарной системы [39, 45]. Дискутируется роль пищевой непереносимости в развитии острой и хронической гастроэнтеропатии, эксудативной энтеропатии, кишечной непроходимости [48]. Хотя механизм развития глютеновой энтеропатии (целиакии) до конца неясен, считается, что клеточно-опосредованная гиперчувствительность к глютену является результатом повреждения стенки кишечника, что позволяет глютену непосредственно контактировать с клетками иммунной системы и формировать антителозависимый эффект [20]. Клинические проявления заболевания протекают с различной степенью тяжести. Тяжелые проявления целиакии диагностируются, как правило, уже в раннем возрасте, поскольку имеют характерную клиническую картину: диарея, стеаторея, метеоризм, отставание в росте, дефицит веса, слаборазвитая мускулатура. Клинические проявления легких форм целиакии имеют стертую картину: плохая прибавка в весе, жирный стул.
Аллергическое поражение пищеварительного тракта может быть как изолированным, так и протекать с поражением других органов и систем. Патология органов пищеварения может выступать в роли сопутствующей, либо являться следствием развития единого процесса - формирования системного аллергического заболевания: дерматогастроинтестинального, респираторно-интестинального синдромов, атопической болезни. M. Raithel и E.Hahn с помощью специфической аллергологической диагностики выявили, что пищевая аллергия протекает в виде изолированных гастроинтестинальных проявлений в 35% случаев, но чаще всего, в 40% случаев, при одновременном поражении другого органа или системы [144]. В 20% случаев отмечаются сочетанные полиорганные проявления (гастроинтестинальные + поражения двух и более органов) и лишь в 5% случаев - клинические проявления аллергии вне органов пищеварения. Нами выявлено, что изолированный характер поражения желудочно-кишечного тракта встречается редко, в большинстве случаев (92%) гастроинтестинальные проявления сочетаются с поражением других органов и систем. Наиболее часто отмечается сочетание с респираторными проявлениями (ринит, трахеит, бронхиальная астма), реже с кожными проявлениями болезни.
Дополнительные методы исследования (инструментальные и функциональные) у 92% больных выявили ту или иную патологию желудочно-кишечного тракта в чистом виде, либо в сочетании с патологией гепатобилиарной системы. В структуре интестинальной патологии чаще всего встречается: хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому и гипотоническому типу, реже: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, запоры. У 14% детей отмечались эхографические изменения в паренхиме печени, у 8% - желчевыводящих путей. Дисбиоз кишечника был выявлен у 83%, сопутствующий лямблиоз - у 11% детей. При изучении копрограммы в 95% случаев было констатировано нарушение переваривающей способности кишечника. Все это, по нашему мнению, нарушает пищеварительный барьер желудочно-кишечного тракта, повышая проницаемость и всасываемость по отношению к пищевым аллергенам.
Изолированная форма гастроинтестинальной пищевой аллергии была обнаружена лишь у 10% детей, которая проявлялась жалобами на боль в животе и отрыжку. Особенностью изолированной формы гастроинтестинальной пищевой аллергии является то, что заболевание начинается после употребления каких-либо продуктов чаще всего через 4 - 8 часов, а иногда и позже, что затрудняет выявление связи с приемом пищевых продуктов. Сочетание гастроинтестинальной пищевой аллергии с другими аллергическими заболеваниями намного облегчает выявление причины заболевания. У большинства обследуемых по поводу явных аллергических реакций выявляли иногда совсем неожиданную для пациента сенсибилизацию к пищевым продуктам, непереносимость к которым обуславливала хроническое течение заболеваний со стороны пищеварительного тракта. Основными жалобами, предъявляемые пациентами были: боли в животе - 55%, отрыжка после приема пищи - 14%, снижение аппетита - 14%, рвота - 5%, изжога - 5%, запоры - 27%, диарея - 17% случаев.
Было установлено, что частота встречаемости и характер клинических симптомов гастроинтестинальной пищевой аллергии зависит от возраста ребенка. У детей раннего возраста симптомы поражения желудочно-кишечного тракта представлены чаще острыми реакциями на аллерген. Наиболее характерными клиническими проявлениями пищевой непереносимости для данной группы детей являются: срыгивания после кормления (40%), запоры (31%), диарея (15%), метеоризм и кишечные колики (13%). Нами было выявлено, что синдром мальабсорбции, проявляющийся стеатореей, снижением аппетита, гипотрофией также является следствием аллергии, чаще всего к белкам коровьего молока и злаков.
У детей старшего возраста клинические проявления носят более стертый характер. Среди симптомов поражения желудочно-кишечного тракта на первый план выступают боли в животе (33%), а диспептический синдром отмечается реже. Рвота встречается редко, но иногда может принимать упорный характер, имитируя ацетонемическую. Отмечено, что с увеличением продолжительности контакта с аллергенным продуктом, происходит потеря связи появления жалоб с его употреблением. Так, у детей старшего возраста болевой синдром в большинстве случаев (54%) уже не связан с приемом пищи, что может свидетельствовать о том, что пищевая аллергия способствует формированию хронической патологии органов пищеварения. Также у больных детей старшей возрастной группы нередко (48%) отмечается орально-аллергический синдром, обусловленный развитием перекрестных аллергических реакций на пищевые продукты. Самыми частыми симптомами орально-аллергического синдрома являются: зуд губ и неба, жжение языка, першение в зеве, сухость во рту, покраснение и припухлость слизистой оболочки рта, образование афт. Более ярко данные жалобы регистрируются у больных поллинозом при употреблении сырых фруктов и овощей. Перекрестные аллергические реакции на пищевые продукты могут встречаться не только в полости рта, но и на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, сопровождаясь симптомами желудочно-кишечных расстройств, при контакте аллергена со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта.
Запоры являются наиболее распространенным проявлением патологии желудочно-кишечного тракта у детей. У 25% детей запоры проявляются в раннем возрасте, однако период наиболее частого их манифестирования приходится на возраст старше 7 лет. Условно запоры подразделяются на первичные и вторичные. Причиной первичных запоров являются врожденные аномалии развития толстой кишки или приобретенные структурные нарушения. Вторичные запоры чаще всего формируются на фоне алиментарных, неврогенных, обменных, психогенных и других причин. Вторичные запоры в последнее годы принято относить в группу «функциональных» запоров. Таким образом, запор не является болезнью, а представляет собой лишь симптом болезни. Известно, что при пищевой аллергии поражение пищеварительного тракта возможно на любом уровне. Если патологический процесс охватывает толстый кишечник, тогда пищевая аллергия может быть одной из причин возникновения запоров. В клиническом плане у всех обследованных больных, страдающих запорами, отмечались диспепсические расстройства. Наиболее частыми были жалобы на: отрыжку (56%), снижение аппетита (14%), тошноту (11%). Ведущую роль в возникновении запоров у больных пищевой аллергией, по данным элиминационных и провокационных проб, играют: белки куриного яйца, пшеницы и злаковых круп, а также коровьего молока. Элиминация причинно-значимого аллергена из рациона приводит у 97% больных к полной редукции симптомов в течение 72 часов.
Таким образом, гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии характеризуются неспецифическими симптомами, в связи с этим, процент диагностических ошибок среди этой группы больных до сих пор остается высоким [76].
V.1.2. Кожные проявления пищевой аллергии
По мнению большинства исследователей, частота кожных проявлений пищевой аллергии в детском возрасте занимает лидирующую позицию [37, 46]. Кожные формы пищевой этиологии чаще всего проявляются в виде атопического дерматита, крапивницы, отека Квинке, строфулюса. О связи между пищевой аллергией и дерматитом Дюринга, васкулитами кожи в литературе встречаются единичные сообщения [12]. Нами установлено, что кожный синдром при пищевой аллергии наиболее часто регистрируется в виде атопического дерматита, крайне редко в виде крапивницы и отека Квинке.
Атопический дерматит - хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся рецидивирующим течением, кожным зудом, поражением глубоких слоев кожи, возрастными особенностями локализации. Считается, что атопический дерматит чаще начинается в раннем возрасте. По нашим данным первые проявления пищевой аллергии в виде атопического дерматита регистрировались в раннем возрасте у 70% детей, причем у половины детей заболевание развилось в первые 3 месяца жизни. Повторяющееся воздействие пищевых аллергенов ведет в дальнейшем к хроническому воспалению, зуду, вызывающему расчесы с последующим формированием лихенифицирующего повреждения кожи [161].
Результаты клинического наблюдения показали, что у большинства больных атопическим дерматитом первой жалобой являются кожные высыпания, как правило, папулезного характера. Кожный зуд - один из главных клинических проявлений атопического дерматита, мы отмечали лишь у трети больных. С такой же частотой отмечали присутствие у пациентов сухости кожи. При атопическом дерматите у детей часто отмечается увеличение периферических лимфоузлов, выраженность которого зависит от распространенности воспалительного процесса на коже.
Клинические проявления атопического дерматита зависят от возраста пациента и стадии болезни. Выделяют 3 возрастных периода: I (младенческий) - от рождения до 2 лет, II (детский) - от 2 до 12 лет и III (подростковый, взрослый) - от 12 лет и старше. Среди детей раннего возраста преобладали распространенные формы атопического дерматита. Локализованная форма встречалась в основном среди детей старше 2 лет, изолированная пролиферативная форма атопического дерматита регистрировалась в основном, среди детей старше 7 лет.
В I-м возрастном периоде клинические проявления атопического дерматита чаще начинаются с возникновения упорной гиперемии кожи в виде эритемы, появления отечности кожи, которые усиливаются в вечернее время. Эритема кожи носила обычно ограниченный характер, на поверхности которой появлялись микровезикулы на гиперемированной поверхности, которые сопровождались сильным зудом, особенно усиливающимся ночью и в вечернее время. Микровезикулы быстро лопались, а отделяемое из них образовывало множество корочек. У четверти больных заболевание начиналось с появления эритемы, сухости кожи, зуда и пластинчатого шелушения с образованием расчесов. Данные симптомы характерны для экссудативной формы атопического дерматита, при которой наблюдается преимущественное поражение кожи щек, реже - туловища и конечностей. У детей старше 1 года на фоне экссудативных проявлений наблюдается появление лихеноидных папул в виде плотных узелков, бледной окраски, местами покрытых чешуйками, которые, сливаясь, образуют бляшки и сопровождаются сильным зудом. Поражение такого характера отмечается, в основном, на поверхности шеи, плечевого пояса, локтевых сгибов, предплечий, лучезапястных суставов кистей, подколенных сгибов. Вне очагов поражения кожа была обычно сухой.
Во II-м возрастном периоде у больных менее выражен эксудативный компонент воспаления и более выражены инфильтративные изменения и зуд кожи, который является причиной расчесов, образования новых папул, лихенификации кожи в виде усиления ее рисунка, утолщения, сухости и пигментации. В аллергический воспалительный процесс у этих больных чаще вовлекаются кожа локтевых и коленных сгибов, лучезапястных и голеностопных суставов, шеи.
В III-м возрастном периоде аллергический воспалительный процесс на коже чаще всего локализован на лице и в верхней части туловища и реже - в области локтевых, коленных, лучезапястных и голеностопных суставов. У больных преобладает лихенификация кожи, при этом отмечаются более выраженные сухость и шелушение кожных покровов.
Мастоцитоз - заболевание, характеризующееся патологической инфильтрацией тканей и внутренних органов тучными клетками. Хотя этиология мастоцитоза до сих пор неизвестна, есть мнение, что пищевая аллергия при данном заболевании может носить вторичный характер [41]. Поэтому, в комплекс лечения мастоцитоза включается элиминационная диетотерапия с исключением непереносимых и глютенсодержащих продуктов. Под нашим наблюдением находилось 2 ребенка с кожной формой мастоцитоза. При проведении специфического аллергологического обследования выявлена сенсибилизация к белкам коровьего молока и яиц. При назначении элиминационной диеты с исключением причинно - значимых аллергенов у одного ребенка полностью купировались симптомы заболевания, у второго - отмечено значительное их уменьшение.
V.1.3. Респираторные проявления пищевой аллергии
Органы дыхания нередко становятся «шоковыми» для развития аллергического воспаления. Но в настоящее время вопрос о частоте респираторных симптомов при пищевой аллергии остается открытым, так как данные исследований приводятся разноречивые. Так, по мнению одних авторов, у детей с респираторными заболеваниями пищевая сенсибилизация составляет от 6% до 25% [110, 156, 157], по мнению других - около 80% случаев [111, 7].
Респираторные проявления пищевой аллергии могут наблюдаться со стороны верхних и нижних дыхательных путей. Нами выявлено, что в зависимости от локализации «шокового органа» респираторные проявления пищевой аллергии могут маскироваться под различные нозологические формы: ринит, аденоидит, синусит, трахеит, бронхит. С этой целью были обследованы 2 группы больных: I группа - с заболеваниями верхних и средних дыхательных путей (риниты, аденоидиты, трахеиты); II группа - с заболеваниями нижних дыхательных путей (бронхиальная астма). Считается, что изолированные назальные и бронхиальные реакции на пищевые продукты встречаются достаточно редко [167]. В I группе больных у каждого третьего ребенка отмечалась только изолированная пищевая сенсибилизация. Во II группе больных в подавляющем большинстве случаев (92%) имела место сочетанная сенсибилизация: к пищевым и ингаляционным аллергенам (чаще к пыльцевым и бытовым). Причем в группе детей с тяжелой формой бронхиальной астмы в 89% случаев тяжесть болезни была обусловлена высокой степенью чувствительности к пищевым аллергенам.
В ходе исследования было выявлено в большинстве случаев наличие сопутствующей патологии со стороны других органов и систем. Определены наиболее частые жалобы, предъявляемые больными или их родителями, но достоверных различий между группами выявлено не было (рис.13).
Рис. 13.Частота сопутствующих симптомов при респираторных формах пищевой аллергии (%)
Анализируя сроки появления первых симптомов поражения дыхательных путей, обнаружили некоторые различия между исследуемыми группами (рис. 14).
Рис. 14. Сроки манифестации респираторных симптомов (%)
Так, у больных I группы дебют поражения верхних дыхательных путей чаще регистрируются до 1 года, и с возрастом происходит постепенное снижение. У больных II группы, наоборот, процент повреждения нижних дыхательных путей с возрастом увеличивается, причем, пик заболеваемости пищевой бронхиальной астмой приходится на период от 3 до 7 лет.
Клинической особенностью респираторных проявлений пищевой аллергии, независимо от уровня поражения дыхательных путей, является преобладания круглогодичного течения болезни, в большинстве случаев круглосуточное течение кашлевого синдрома и сохранение его непродуктивного характера на протяжении всего периода болезни (рис. 15).
Рис. 15. Характеристика кашлевого синдрома (%)
В настоящее время риниты относятся к самым ранним формам респираторной аллергии и являются предвестниками развития бронхиальной астмы. В клиническом плане аллергический ринит при пищевой аллергии характеризуется чаще всего стойкой заложенностью носа и затруднением носового дыхания. Наблюдения за больными бронхиальной астмой позволили выявить особенности клинического течения в зависимости от сочетания причинно-значимых аллергенов. Клиническая картина приступов изолированной пищевой бронхиальной астмы характеризуется присутствием у всех детей предприступного периода, причем его длительность при аллергии к рыбе, орехам и цитрусовым короче, чем при аллергии к молоку, яйцам, злакам, овощам и фруктам. Приступы удушья не имеют отличительных особенностей от клинической картины бронхиальной астмы непищевого генеза и характеризуются: затрудненным и удлиненным выдохом, сухими, высокого тембра хрипами над всей поверхностью грудной клетки, слышными на расстоянии. При сочетании пищевой и бытовой сенсибилизации заболевание утрачивает характерную связь с приемом каких-либо пищевых продуктов, отмечается торпидность течения болезни. У больных с сопутствующей пыльцевой сенсибилизацией отмечается сезонность обострения болезни и сезонность формирования клинических симптомов пищевой аллергии в ответ на употребление каких-либо причинно-значимых продуктов.
Пищевая аллергия и «часто болеющие дети»
Термин «часто болеющие дети» появился в начале 80-х годов и характеризует данную группу более высоким, чем у сверстников, уровнем заболеваемости респираторными заболеваниями. Наблюдаемые с этим «диагнозом» дети, в зависимости от возраста, составляют от 8% до 81% детской популяции, причем, наибольшее число «часто болеющих детей» выявляется в раннем и дошкольном возрасте, составляя от 50 до 75% случаев. В настоящее время в нашей стране основным критерием включения ребенка в группу «часто болеющих детей» является инфекционный индекс или индекс резистентности (более 0,33), определяющийся по количеству перенесенных ребенком респираторных заболеваний к числу месяцев наблюдения. Однако с позиции доказательной медицины до сих пор не существует четких диагностических критериев, позволяющих выделить данную патологию в виде самостоятельной нозологической формы. В литературе также нет статистически достоверных исследований, свидетельствующих о наличии каких-либо отклонений у детей, перенесших более 4 острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в год. Кроме того, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, частота острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) до 8 раз в год у детей, посещающих детские дошкольный учреждения, является нормальным показателем. В связи с этим, «часто болеющие дети» действительно требуют пристального внимания и дальнейшего изучения, поскольку объединяемая данным «диагнозом» группа больных, весьма неоднородна.
Считается, что одна из самых распространенных причин патологии органов дыхания принадлежит респираторным инфекциям, которые нередко у «часто болеющих детей» ассоциируются с развитием хронических очагов инфекции в ЛОР-органах. Кроме того, причинами рецидивирующих патологических процессов со стороны респираторной системы, могут являться хронические воспалительные заболевания, транзиторные возрастные особенности иммунной системы, а так же другие патологические процессы приобретенного или врожденного генеза. При дифференциальной диагностике в первую очередь, необходимо помнить, что респираторные проявления пищевой аллергии с поражением верхних и средних дыхательных путей у детей чаще всего протекают под маской ОРЗ, что зачастую в клинической практике является нераспознанной причиной заболеваний. Проведенное нами исследование детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей, наблюдающихся у педиатра с диагнозом «часто болеющие дети» (ЧБД) выявило в 74% случаев пищевую аллергию. Алгоритм диагностики пищевой аллергии в группе «ЧБД» представлен на рисунке 1 6.
Дифференцировать респираторные проявления пищевой аллергии с другими заболеваниями респираторного тракта по клинической картине весьма затруднительно. Так, у всех обследованных детей отмечались рецидивирующие респираторные проявления, которые сопровождались ринореей, заложенностью носа, болями и першением в горле, кашлем и/или температурой. Тем не менее, изучение клинической картины заболевания позволило выявить особенности, характерные для респираторной формы пищевой аллергии, протекающей под «маской» ОРЗ. Считается, что группа «ЧБД» чаще регистрируется среди детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения, когда увеличивается контакт с респираторными инфекциями. Действительно, в обследованной нами группе значительный удельный вес составляют дети среднего и старшего дошкольного возраста (4-7лет) - 41%, а дети младшего возраста (1 -3 года) и школьного возраста (старше 8 лет) болеют реже - 25% и 16%, соответственно. Однако на связь возникновения заболевания с посещением ребенком дошкольных учреждений указывали только 54% родителей. Изучив сроки появления первых симптомов поражения верхних дыхательных путей у детей больных респираторной формой пищевой аллергии, мы обнаружили, что у половины обследованных дебют болезни регистрируется уже в раннем возрасте или до 2 лет, в то время, как у «истинно» часто болеющих детей - после 2 лет.
При пищевой сенсибилизации аллергическое поражение респираторного тракта может быть изолированным, либо протекать с поражением других органов и систем. В таких случаях речь идет о формировании системного аллергического заболевания с поражением нескольких органов и систем (дерматогастроинтестинальный, дерматореспираторный, респираторно-интестинальный, тяжелый атопический синдромы, атопическая болезнь). Для респираторной формы пищевой аллергии характерно вовлечение в патологический процесс, кроме респираторного тракта, других органов и систем. Так, наличие моносиндрома (респираторного) пищевой аллергии отмечено лишь у 27% обследованных детей, в то время как у «истинно» ЧБД - у 59%. У большинства больных пищевой аллергией отмечалось сочетание 2 (43%) синдромов, и значительно реже - 3 (18%), 4 (7%) и 5 (5%) синдромов. Чаще всего у данной группы больных выявлено сочетание дерматореспираторного (43%), и респираторно-интестинального (36%) синдромов. Поэтому, у большинства детей наблюдаются сопутствующие жалобы со стороны других органов и систем. Наиболее частыми являются жалобы на: высыпания на коже, боли в животе после еды, нарушение стула и плохой аппетит (рис.13). Клинической особенностью респираторной аллергии пищевого генеза является присутствие круглогодичного течения воспалительного процесса (в 68% случаев), включая весенне-летний период, когда отсутствует пик заболеваний острыми респираторными инфекциями. Острое начало заболевания отмечено в 60% случаев, симптомы общей интоксикации (лихорадка, недомогание, слабость) - у половины больных. Для больных респираторными формами пищевой аллергии характерна высокая частота патологии со стороны верхних дыхательных путей со склонностью к затяжному и/или непрерывно рецидивирующему течению. Так, ринорея сменялась заложенностью носа в течение первых суток болезни у 59% больных, которая сохранялась длительное время у каждого третьего больного. Для детей младшего возраста (до 3 лет), имеющих пищевую сенсибилизацию, характерно наличие аденоидных вегетаций, гипертрофии миндалин, реакции региональных лимфоузлов. Санация носоглотки консервативными и хирургическими методами дает временное улучшение, поскольку после операции зачастую вновь отмечается рецидив заболевания. Для детей старшего возраста характерно вялотекущее течение ринита (более 10-14 дней). Особенностью кашлевого синдрома у «часто болеющих детей», имеющих пищевую сенсибилизацию, является преобладание его круглосуточного течения. На протяжении всего периода болезни у каждого третьего больного регистрируется непродуктивный характер кашля, с продолжительностью более трех недель.
Рис. 17. Структура этиологических факторов пищевой аллергии у «часто болеющих детей»
Характерной особенностью при кожном тестировании у данной группы больных было наличие в подавляющем большинстве случаев слабоположительной степени сенсибилизации. Это, по-видимому, и является одной из причин отсутствия четкой взаимосвязи между приемом продукта и появлением жалоб.
Рис. 16. Алгоритм диагностики респираторных форм пищевой аллергии.
Обострение респираторных симптомов у детей чаще всего вызывало употребление куриного яйца, коровьего молока, пшеничной муки и реже - овощей, фруктов и рыбы (рис.17). Данной группе детей была назначена этитропная терапия (индивидуальные элиминационные диеты). Положительная динамика клинических проявлений в ходе диетотерапии отмечена у всех наблюдаемых детей, причем у 60% больных достигнута полная ремиссия болезни (отсутствие обострений в течение года). У 40% больных отмечалось уменьшение числа обострений до 2 - 3 раз в год.
Полученные результаты позволили разработать основные дифференциально-диагностические критерии респираторных проявлений пищевой аллергии у «часто болеющих детей» (табл. 5). Они основаны на проведении специфической аллергологической диагностики, которая включает: целенаправленный сбор аллергологического анамнеза; оценку клинической картины заболевания; кожное тестирование; проведение элиминационных и провокационных проб; иммунологические тесты (определение общих и специфических IgE, IgG, а также других показателей).
Таблица 5
Дифференциально-диагностические признаки респираторных проявлений пищевой аллергии у «часто болеющих детей»*
|
Частота и характер признака |
||
|
Признаки |
Респираторные |
«ЧБД» без |
|
проявления ПА |
аллергии |
|
|
Начало болезни |
до 2 лет |
после 2 лет |
|
Течение болезни |
круглогодичное |
холодное время года |
|
Наличие патологии со |
||
|
стороны других органов |
Часто (62%) |
Редко (32%) |
|
Клиника патологии со стороны верхних дыхательных путей |
Часто (65%) |
Реже (48%) |
|
Пищевая непереносимость |
часто молоко, яйцо, |
часто цитрусовые, |
|
(в анамнезе) |
конфеты |
конфеты |
|
Связь обострений с посещением д/сада |
не часто (54%) |
часто (88%) |
|
Отягощенная |
||
|
наследственность по атопии |
Часто (78%) |
Реже (47%) |
|
Патология беременности |
часто токсикозы |
часто угроза |
|
выкидыша, гипоксия |
||
|
Первое прикладывание к |
||
|
груди после рождения: -раннее(до 24 часов) |
4% |
29% |
|
- позднее (более 24 часов) |
24% |
43% |
|
Кожные пробы с аллергенами |
положительные |
отрицательные |
|
Уровень общего IgE |
нередко повышен (у 23%) |
нормальный |
|
Специф. IgE/G4-антитела к пищевым аллергенам |
присутствуют |
отсутствуют |
|
Средние значения иммуноглобулинов в крови: - IgA, г/л |
1,42 |
0,91 |
|
- IgM, г/л |
1,17 |
2,64 |
|
- IgG, г/л |
10,6 |
8,81 |
|
Средние значения подклассов IgG в крови: -IgG1, г/л |
3,8 |
5,5 |
|
-IgG2, г/л |
2,48 |
2,9 |
|
-IgG3, г/л |
0,7 |
1,18 |
|
-IgG4, г/л |
0,47 |
0,42 |
|
Эффект традиционных методов лечения ОРЗ |
положительный (28%) |
положительный (62%) |
|
Эффект антибиотиков |
положительный (20%) |
положительный (71%) |
|
Эффект элиминации |
положительный |
отрицательный |
Примечание:* - результаты собственных исследований
Таким образом, дифференциальная диагностика «часто болеющих детей» с целью выявления респираторных проявлений пищевой аллергии чрезвычайно важна. Поскольку, проведение комплекса медицинских мероприятий, направленных на выявление пищевой аллергии, проведение этиологически и патогенетически обоснованной терапии, позволят добиться стабилизации аллергического воспаления, уменьшения частоты рецидивов и предупреждения прогрессирования заболевания.
V.1.4. Системные проявления пищевой аллергии
Самым серьезным проявлением пищевой аллергии является системная анафилаксия. Большинство пациентов, развивших анафилактическую реакцию на пищевые продукты, в анамнезе отмечали моносистемные аллергические реакции (рвота, диспепсия, крапивница и другие) на эти продукты, или вещества, имеющие общие с ними антигенные детерминанты. По данным литературы чаще всего шок развивается у детей первых месяцев жизни. Считается, что наиболее частыми причинами пищевой анафилаксии являются орехи (арахис, лесной орех). Однако, рыба, ракообразные, яичный белок и белки коровьего молока также могут быть причиной развития анафилактического шока.
Симптомы системного поражения обычно появляются через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном, при этом количество поступившего аллергена не играет роли - иногда бывает достаточно несколько его капель или грамм. Ребенок бледнеет, перестает реагировать на раздражители, развиваются в течение нескольких минут выраженный бронхоспазм и отек гортани, которые проявляются охриплостью, свистящим дыханием, выраженной одышкой и цианозом, иногда - остановкой дыхания. Возможно непроизвольное мочеиспускание, появление судорог, снижение артериального давления. Из наблюдаемых нами детей у 1 ребенка в возрасте 6 месяцев отмечался тяжелый анафилактический шок после употребления кефира. Для наглядности приводим клинический пример:
Саша М., 6 мес., поступил в реанимационное отделение с диагнозом: Анафилактический шок, тяжелое течение, молниеносная форма, гемодинамический вариант. Пищевая аллергия. Атопический дерматит, распространенная форма. Бронхиальная астма атопическая, приступный период, Дн III ст.
Мальчик от третьей беременности, протекавшей без особенностей. Роды II, срочные. Грудное вскармливание до 3-х месяцев. После введения молочных смесей у ребенка на щеках появились очаги гиперемии с мокнутием. Со временем сыпь стала распространяться на туловище, плечи, ноги, беспокоил зуд кожи. С 5 месяцев ребенка перевели на соевые смеси - высыпания с этого времени не прогрессировали, но обратному процессу не подвергались. После приема 5 мл. кефира у ребенка отмечено резкое ухудшение состояния. Спустя 1 минуту появилось поперхивание, срыгивание, беспокойство, бледность, кожи; через 5 минут появилась резкая слабость, затрудненное свистящее дыхание, цианоз кожных покровов, отек лица. Мальчик был доставлен в реанимационное отделение спустя 10 минут от начала клинических проявлений.
Общее состояние при поступлении крайне тяжелое, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью и отсутствием сознания. Кожные покровы синюшного цвета. Частота дыхания 32 в минуту, пульс нитевидный. Лицо отечное, в углах рта пенистые выделения. Грудная клетка бочкообразной формы, нижний край приподнят. Перкуторно коробочный звук. В легких дыхание резко ослаблено по всем полям легких. Сердечные тоны глухие, ритмичные. Артериальное давление 50/30 мм. рт. ст.
В общем анализе крови: эозинофилов - 4%, СОЭ - 4 мм/час. Биохимический анализ крови: белок 65 г/л, альбумины - 48,1%, a1 - 13%, a2 - 13%, β - 9,3%, у -16,6%; сахар - 3,8ммоль/л, АЛТ - 0,25 ед., билирубин - 12,3 ммоль/л.
Рентгенография легких: эмфизематозное вздутие легких.
Кожные скарификационные пробы (через 2 мес. после госпитализации): коровье молоко + + + + (волдырь с псевдоподиями - 7мм, гиперемия - 31 мм), говядина + + +, козье молоко + + + + (волдырь с псевдоподиями - 5мм) желток яйца +++, домашняя пыль +.
Этот случай интересен и тем, что у данного ребенка, который никогда не получал козьего молока, по результатам кожного тестирования реакция на козье молоко по интенсивности была идентична реакции на коровье молоко, что обусловлено наличием общих антигенных детерминант в обоих видах молока. Данному ребенку было рекомендовано исключить из питания, кроме продуктов к которым выявлена сенсибилизация, все продукты, содержащие грибки (сыры, йогурты и т.д.).
V.2 Нетипичные проявления пищевой аллергии
В зависимости от локализации «шокового» органа, пищевая аллергия может протекать под «маской» любого заболевания. Поэтому клинические проявления пищевой аллергии характеризуются разнообразными неспецифическими симптомами. Однако, связь хронических соматических заболеваний с пищевыми аллергенами в литературе до сих пор дискутируется. В связи с этим, процент диагностических ошибок среди этой группы больных до сих пор остается высоким [162, 75]. Мы исследовали частоту встречаемости пищевой аллергии среди больных, страдающих фармакорезистентными, непрерывно-рецидивирующими различными хроническими заболеваниями. Согласно основным клиническим проявлениям болезней было выделено 5 групп: больные артралгиями, цефалгиями, носовыми кровотечениями, гастритами и/или гастродуоденитами и энурезом. Частота обострений заболеваний от еженедельных до ежедневных регистрировалась у 59% больных и чаще всего в группе больных, страдающих цефалгиями и энурезом. У 22% больных обострения возникали от 1 до 3 раз в месяц, у 24% обострения были нерегулярными (связаны с переутомлением, переохлаждением, метеоусловиями и другими факторами).
Считается, что манифестация пищевой аллергии чаще всего начинается в раннем возрасте. При изучении данных аллергологического анамнеза мы выявили, что у 61% обследованных больных первые симптомы пищевой аллергии в виде кожных проявлений регистрировались уже грудном возрасте.
Кроме наследственной отягощенности для развития пищевой аллергии необходима сенсибилизация организма. В связи с этим, существенный интерес представляют результаты кожного тестирования, которые выявили у обследованных детей в 84% случаев повышенную чувствительность к пищевым аллергенам. Характерной особенностью при кожном тестировании является наличие в подавляющем большинстве случаев слабоположительной степени сенсибилизации. Мы считаем это одной из причин отсутствия четкой взаимосвязи между приемом пищевого продукта и появлением жалоб. Структура этиологических факторов пищевой сенсибилизации представлена на рис. 18.
Рис. 18. Структура этиологических факторов нетипичных проявлений пищевой аллергии по результатам кожных проб
Анализируя структуру этиологических факторов пищевой сенсибилизации, выявили, что при всех формах заболевания практически с одинаковой частотой определялась сенсибилизация к яйцу (от 78% до 86%). Сенсибилизация к другим пищевым аллергенам, в зависимости от нозологической формы болезни, встречалась с различной частотой.
Так, чаще всего пищевая сенсибилизация определялась у детей больных:
> цефалгиями: злаки, молоко, мясо;
> артралгиями: злаки, рыба и мясо, молоко;
> носовыми кровотечениями: мясо, цитрусовые, рыба, злаки;
> энурезом: мясо, молоко и злаки;
> гастритами: злаки, мясо.
Учитывая то, что большинство представленных продуктов относится к продуктам ежедневного употребления, установить четкую связь обострений с их приемом (по данным аллергологического анамнеза) в большинстве случаев не представляется возможным. В связи с этим, в каждом конкретном случае пищевая аллергия подтверждалась элиминационными и провокационными пробами с подозреваемыми продуктами. По результатам данных тестов у 65% обследованных детей диагностировали пищевую аллергию. Причем, в зависимости от клинических проявлений, пищевая аллергия регистрировалась с различной частотой (рис.19).
Рис. 19. Частота пищевой аллергии в зависимости от клинических проявлений по данным провокационных тестов (%)
Самыми частыми продуктами, вызывающими развитие пищевой аллергии у обследованных детей были: яйцо, пищевые злаки, молоко и пищевые добавки (консерванты, красители и др). Мясо, рыба, цитрусовые и орехи в редких случаях являлись причиной появления жалоб (рис.20).
Рис. 20. Структура этиологических факторов нетипичных проявлений пищевой аллергии (по результатам провокационных тестов)
Причем, в зависимости от клинических проявлений болезни, этиологическая структура пищевых аллергенов, вызывающих аллергическую реакцию, различна (рис.21).
Рис. 21. Этиологическая структура пищевой аллергии в зависимости от клинических проявлений (%)
Так, наиболее частыми причинно-значимыми аллергенами у детей больных цефалгиями являются молоко и злаки; артралгиями - злаки; энурезом - яйцо; носовыми кровотечениями - яйцо и пищевые добавки; гастритами - злаки и пищевые добавки.
Таким образом, один и тот же продукт может вызвать аллергическую реакцию в любом «шоковом» органе. Исследование показало, что употребление яйца чаще всего являлось причиной появления носовых кровотечений и энуреза; пищевых злаков - артралгий, гастритов/гастродуоденитов, головных болей; молока - головных болей; пищевых добавок - носовых кровотечений, а также гастритов. Интересно отметить, что в большинстве случаев определялась пищевая аллергия к одному продукту и реже - к 2 и более продуктам.
Улучшение клинического течения болезни после назначения элиминационной диеты рассматривается как одно из доказательств аллергического генеза заболевания [138]. Положительная динамика клинических проявлений в ходе диетотерапии отмечена у всех наблюдаемых детей, причем у 81% больных получены отличные результаты (полное отсутствие симптомов болезни) и у 19% - хорошие (значительное уменьшение симптомов). Была изучена эффективность диетотерапии с учетом «шокового» органа развития аллергической реакции. Так, у больных, страдающих носовыми кровотечениями, артралгиями и цефалгиями процент отличных результатов регистрировался чаще, чем у больных гастритами и энурезом (рис.22).
Рис. 22. Эффективность элиминационной диетотерапии в зависимости от клинических проявлений (%)
Анализ клинико-иммунологического обследования больных выявил, что в основе развития аллергических реакций на пищевые продукты при нетипичных проявлениях пищевой аллергии в большинстве случаев лежат сочетанные патогенетические механизмы (рис.23).
Рис. 23. Типы аллергических реакций при нетипичных проявлениях пищевой аллергии (%)
При этом установлено, что для большинства больных нетипичными проявлениями пищевой аллергии после употребления виновного продукта характерен замедленный тип аллергической реакции.
V.2.1. Поражения суставов
О возможностях аллергического поражения суставов встречаются сообщения еще в начале 20 века.
Уже тогда говорили о «рецидивирующем ревматизме» у пациентов с постоянно исчезающими и вновь появляющимися болями в суставах. Но ученые еще не могли установить непосредственную связь артралгий с употреблением пищевых продуктов. Ревматологи не рассматривают пищевую аллергию как возможную причину артритов, так как клинические признаки (припухлость и болезненность суставов) не являются специфическими только для аллергических артритов и появляются при поражении суставов как аллергического, так и неаллергического генеза [130]. Но, по наблюдениям W. Kriegela, при аллергическом поражении суставов речь идет о моно-, или олигоартритах (реже поражаются мелкие суставы), с умеренными болями и воспалением [122]. Синовиит при этом, как правило, не выражен, но выпот в суставе может появляться. Высокий уровень общего и наличие специфических IgE определяются не всегда, лабораторные признаки воспаления чаще повышены незначительно. В настоящее время в литературе описаны клинические случаи, когда появление симптомов обострения артрита было связано с попаданием в организм пищевых аллергенов [27, 89, 94, 74]. Причем, входными воротами для аллергенов могут быть гастроинтестинальный тракт, дыхательная система и парентеральное введение [122]. Так, M. Felder [89], обследовав 159 больных с клиникой артритов, у 52 обнаружил сенсибилизацию к пищевым аллергенам. Проведены исследования по выявлению специфических антител к молоку, рыбе, яйцу, цитрусовым, орехам, меду, грибам, куриному мясу, пшенице, овощам и фруктам, шоколаду. D.N. Golding [94], обследовав 9 больных артралгиями, обнаружил у них повышение в крови уровней эозинофилов, IgE и IgG, положительные кожные пробы к некоторым из пищевых аллергенов: молоку, яйцам, цитрусовым. У некоторых больных выявлена полисенсибилизация. Несмотря на то, что специфических IgE в крови обнаружено не было, D.N. Golding предположил у пациентов I тип аллергических реакций. В свою очередь, D. Wraith [187] доказал у 47 больных, страдающих артритами разной степени тяжести, в 100% случаев наличие пищевой сенсибилизации. Причем, у наблюдаемых пациентов симптомы артрита ассоциировались либо с ингаляционной аллергией, либо с отягощенным аллергологическим анамнезом. Причиной суставного синдрома были: молоко, сыр, дрожжи, сахар и искусственные красители. Многие исследователи отмечают, что наиболее выраженное провоцирующее действие на суставной синдром оказывают молоко и злаки. Так, L. Darlington (1993г.) среди продуктов, вызывающих обострение ревматоидного артрита, указывает на: зерновые (кукуруза - 57%, пшеница - 54%, рожь - 34%, овсяная крупа - 37%), цитрусовые и свинину - по 39%, а также молочные продукты - 37%. M. Laar доказал с помощью двойного слепого метода у 17% больных ревматоидным артритом непереносимость коровьего молока. C.J. Welsh (1980г.) описывает клинические примеры, где у пациентов с развитием симптоматики артрита были обнаружены как специфические антитела, так и повышенная чувствительность Т-клеток к аллергенам молока [182].
В структуре артралгий у наблюдаемых нами больных определяются: артралгии неуточненной этиологии - 58%, артралгии при реактивных артритах - 42%. Симптомы аллергического артрита были связаны в большинстве случаев с употреблением пищевых злаков, консервантов и пищевых красителей. При аллергическом воспалении пищевого генеза преимущественно отмечается двустороннее поражение суставов (чаще коленных) без отеков и ограничения движения, с умеренным болевым синдромом, который усиливается при физической нагрузке. Боли в основном носят ноющий характер с длительностью от 2 до 5 часов и у большинства больных купируются только обезболивающими препаратами или прогревающими процедурами. Лабораторные признаки воспаления практически у всех больных отсутствовали. У больных артралгиями изолированный IgE-опосредованный механизм отмечался редко, чаще было выявлено сочетание I и IV типов аллергических реакций.
V.2.2. Поражения нервной системы
Симптомы поражения нервной системы при пищевой аллергии многообразны: общая астенизация, головные боли, головокружения, раздражительность, бессонница, невралгии. Кроме того, в литературе описаны случаи гиперкинезов, эпилепсии, синдрома Миньера, мигрени [17].
Впервые Pagniez (1919 г.) описал мигрень как синдром анафилаксии [19]. Проведенные позднее серии исследований подтвердили роль пищевой аллергии в развитии мигрени. Так, Lubbers (1921 г.) описывает случай мигрени при употреблении бобов; P. Vallery-Radot (1921 г.) -ржаной муки; Balyeat и Rinkel (1931 г.) - молока, яйца, орех, рыбы и бобов [19]. Vaughan (1933 г.), наблюдая за 63 больными мигренью в течении 11 лет, установил в 68% случаев пищевую сенсибилизацию. При устранении виновных продуктов у 40% больных приступы мигрени совершенно прекратились. Аналогичные результаты после элиминации причинно-значимых аллергенов получили Mullerom и Raulston: из 25 больных у 9 (36%) приступы вообще отсутствовали, у 12 (48%) больных отмечалось значительное улучшение. Считают, что в основе мигрени лежит внутричерепной отек, образующийся благодаря развитию аллергической реакции [131]. В пользу аллергии также свидетельствует частое появление при мигрени эозинофилии в периферической крови [131], наличие отягощенной наследственности по аллергии у 82% больных. Мигренеподобные головные боли длятся от нескольких минут до 2-3 суток. При повторном контакте с аллергенным продуктом мигрень становится почти постоянной. Хотя мигрень происходит от слова hemikrania, которое обозначает головную боль, охватывающую половину головы, H. Kammerer (1936 г.) считает, что не все случаи мигрени ограничиваются только половиной головы. Предположение, что головная боль может быть спровоцирована пищевыми продуктами, было подтверждено и более поздними исследованиями. E.C. Grant (1979 г.) выявил основные аллергены, провоцирующие развитие головной боли: пшеница (78%), апельсины (65%), яйца (45%), чай (40%), кофе (40%), молоко (37%), шоколад (37%), мясо (35%), кукуруза (33%), тростниковый сахар (33%), дрожжи (33%). Было показано, что элиминация в среднем 10 аллергенов из диеты приводит к полной ремиссии симптомов у 85% пациентов. V. Carter (1982 г.) изучил некоторые пищевые продукты в качестве причины приступов мигрени (молоко, куриное мясо, яйца, пшеница, шоколад, цитрусовые, смородина, клубника, картофель, дыня) у 43 пациентов с симптомами рецидивирующей мигрени [67]. Проводились кожные пробы и провокационные тесты двойным слепым методом исследования, измерения гистамина в плазме и элиминационные диеты. У 13 (30,2%) пациентов были выявлены положительные кожные пробы, причем, у всех из этой группы наблюдалось значительное улучшение клиники после назначения элиминационной диеты. Из 27 пациентов с отрицательными результатами кожных проб (P<0.005) у двух при проведении провокационных проб, по крайней мере, один продукт питания провоцировал мигрень. У 3 пациентов во время контрольных испытаний в крови возрастал уровень гистамина в плазме. По данным J. Monro (1982 г.) у 2/3 больных мигренью приступы вызывались пищевыми продуктами [132]. J. Egger (1991 г.), исследовав эволюцию симптоматики мигрени у 88 детей при проведении элиминационной диеты, получил похожие результаты. У 93% детей с серьезной частотой мигрени улучшилась симптоматика при элиминации из пищи молока, цитрусовых, яиц, ржи, сои, рыбы, кофе, орехов, меда в разных комбинациях. При проведении провокационных проб с помощью двойного слепого метода причинные пищевые продукты, вызывающие мигрень были выявлены у 40 детей. В связи с этим автор сделал вывод об аллергическом, а не метаболическом патогенезе мигрени [80].
По данным нашего исследования при пищевой аллергии наиболее частым симптомом поражения нервной системы у детей являются головные боли. В структуре цефалгий чаще определяются: головная боль хроническая, головная боль при церебральной ангиодистонии, вегето-сосудистой дистонии, мигрени и реже при резидуально-органическом поражении центральной нервной системы (ЦНС). У большинства больных цефалгии локализуются в височной части, практически с одинаковой частотой отмечается как односторонняя, так и двусторонняя их локализация. Головные боли чаще всего появляются в дневное время, носят ноющий или давящий характер с длительностью от 2 до 6 часов, крайне редко сопровождаются головокружением, тошнотой и/или рвотой. У большинства больных боли купируются самостоятельно. Кроме того, как проявления пищевой аллергии мы отмечали у детей повышенную утомляемость или возбудимость, слабость, нарушения сна. Причинами возникновения симптомов со стороны нервной системы является употребление коровьего молока, пищевых злаков, куриного яйца. Анализ данных клинико-иммунологического обследования выявил, что у больных цефалгиями нет достоверных различий в преобладании того или иного типов иммунного ответа, так как у них практически с одинаковой частотой встречаются I, III и IV типы аллергических реакций.
Существует гипотеза, что определенные пищевые продукты могут вызвать судороги [140, 33]. Еще в начале 20 века исследователи предполагали аллергически-анафилактический генез эпилепсии на основании ее связи с мигренью, пароксизмального характера клинических проявлений и схожестью с симптомами анафилактического шока [19]. Wallis с соавторами выявили из 122 больных эпилепсией у 46 (38%) положительные кожные пробы на мясо, рыбу, яйца, молоко и пшеницу. Kennedy сообщает о случае эпилепсии, когда при исключении из питания молока в течении полутора лет приступов болезни не наблюдалось. K. Hansen (1998 г.) описывает аллергическое поражение мозга с возможными клиническими проявлениями в виде риноконьюктивита и эпилепсии. M. Werner (1996 г.) предполагает возможность лечения эпилепсии не только с помощью гиппоаллергенной диеты, но и блокаторами гистаминовых рецепторов первого поколения, проникающими через гематоэнцефалический барьер [185]. В литературе описываются клинические примеры криптогенной формы эпилепсии, проявляющейся на электроэнцефалограмме и в поведенческих расстройствах (гиперактивность, нарушения сна и аграфия). Лечение противосудорожными препаратами оказалось неэффективным. При проведении провокационных проб с основным набором аллергенов (белки молока, яйца, орехов) пациенты отвечали на введение хотя бы одного из аллергенов, но реакция у таких пациентов была отсрочена во времени. Но ни в одном из этих исследований нет четких доказательств связи между аллергией и эпилепсией. В связи с этим возможная роль пищевой аллергии в возникновении эпилепсии до настоящего времени в основном отрицается. Но учитывая, данные К. Мухина [26] о том, что в 10-20% случаев наблюдаются фармакорезистентные формы эпилепсии, у нас есть все основания утверждать, что исследования в этом направлении требуют своего дальнейшего продолжения. Мы исследовали группу больных детей, страдающих эпилепсией. По данным кожного тестирования у данной группы больных процент пищевой сенсибилизации к основным продуктам питания в большинстве случаев был невысоким, за исключением сенсибилизации к куриному яйцу (78%) и рыбе (58%). Нами выявлено, что у больных эпилепсией чаще отмечается IgE-опосредованный механизм (33%).
V.2.3. Поражения сердечно-сосудистой системы
Еще в 1926 г. C. Funk предположил, что в основе гипертонии и атеросклероза лежит аллергенный фактор [92]. Позднее Kerppola установил, что при астме и мигрени отмечается повышение давления, а после купирования приступов давление приходит в норму. R. Finn & H.N.Cohen (1978 г.) описали 8 клинических случаев, в которых пациентам не помогала классическая гипотензивная терапия. Гипертония была купирована только после того, как из рациона был исключен ряд пищевых продуктов [19]. В зависимости от этиологии были элиминированы:
молоко, кофе, какао, цитрусовые, дыня, мясо, яйца, арахис, соя, рожь, малина, гранаты, перец. В свою очередь, Американской Академией Педиатрии (2003), получены результаты, которые доказывают, что пищевая аллергия является одним из факторов риска развития артериальной гипертензии и связанных с ней осложнений. В литературе также встречается описание случаев гипотонии, связанной с приемом пищи. Существует точка зрения, что понижение давления, равно как и его повышение, связано с нарушением тонуса сосудов, причиной которого являются изменения в стенке сосудов аллергического генеза [170]. В 1925 году Lichtwitz впервые описал больного стенокардией, у которого приступы болезни появлялись после употребления мяса [19]. Основываясь на своих опытах, Werley впервые высказывает предположение, что причиной приступов стенокардии, обусловленных пищевой сенсибилизацией, является спазм венечных артерий. Наиболее показательны данные, изложенные Eiselsbergom [82]. Он обнаружил, что при стенокардии на электрокардиограмме регистрируются такие же изменения, как и у животных во время экспериментального анафилактического шока. Кроме того, он описал 2 случая стенокардии, причиной которых в первом случае были морковь и томаты, во втором - молоко, сыр, яйца, шпинат и чай. Попытка изучения взаимосвязи аллергии, нарушений проводимости и ритма сердечной деятельности была осуществлена Melli в 1930 году [19]. У больного с аллергией на перо, при нахождении в кровати, появлялись приступы нарушения сердечной деятельности с ритмом галопа, раздвоением 2-го тона на легочной артерии и явлениями атрио-вентрикулярной блокады. Случай пароксизмальной тахикардии описывают Wilensky & Luria (1936 г.) при употреблении меда и винограда. Позднее Finn R. указывает на случаи пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии при непереносимости пищевых продуктов [91]. Описаны эпизоды профузного потоотделения, особенно в ночные часы, при аллергии на молоко. Но до сих пор вопрос о роли пищевой сенсибилизации как основы формирования дегенеративных изменений сосудистой стенки в настоящее время остается открытым.
По результатам собственных наблюдений в качестве сосудистых проявлений пищевой аллергии у детей чаще всего отмечали: артериальную гипотензию, гипертензию, повышенную потливость. Причиннозначимыми аллергенами выступали пищевые злаки и куриное яйцо. Назначение данным больным элиминационной диеты приводило к нормализации показателей давления и уменьшению потоотделения в течение 5-7 дней.
Аллергические васкулиты
Аллергическое поражение сосудистой стенки является причиной развития васкулита. Характерным для клинической картины являются поражения кожи, слизистых оболочек, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. По данным наших наблюдений самой распространенной формой аллергического васкулита пищевой этиологии является васкулит кожи. Клинически характеризуется появлением геморрагической сыпи (петехий, экхимозов) на коже и слизистых оболочках через 6-24 часа после употребления виновных продуктов. В литературе описано достаточно много клинических случаев, в которых у больных с васулитом была диагностирована сенсибилизация к одному из пищевых аллергенов [12]. Чаще всего обнаруживается сенсибилизация к белку молока. Кроме того, у некоторых пациентов была обнаружена сенсибилизация к мясу, сое, морепродуктам, цитрусовым, ананасам, ежевике, томатам, орехам, грибам, меду. У таких пациентов часто при проведении кожных проб наблюдаются не только немедленное покраснение кожи в месте постановки пробы, но и через 2-24 часа развивается картина васкулита, подтверждающаяся иммунологически и гистологически [83]. При назначении элиминационной диеты с исключением причинно-значимых аллергенов наблюдалось заметное клиническое улучшение. Другим системным проявлением пищевой аллергии является вовлечение сосудов внутренних органов, что приводит к появлению абдоминального синдрома.
В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение:
Аня Б., 12 лет поступила в детское соматическое отделение с диагнозом: Пищевая аллергия. Аллергический васкулит,кожная форма, реактивный артрит. Поллиноз. Аденоиды III степени.
Поступила с жалобами на петехиальную сыпь на теле, боли в коленных и голеностопных суставах при нагрузке. Девочка от I беременности, протекавшей с гестозом I половины. Роды в срок, масса тела при рождении 3450, длина 53 см, закричала сразу, к груди приложили на 2 сутки, сосала активно. Из роддома выписана на 5 сутки. Период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании до 6 мес., затем переведена на молочные смеси, реакций на которые не отмечалось. Наследственность отягощена: у бабушки (по материнской линии) - поллиноз. У матери в детстве себорейный дерматит. С 2-х лет девочка стала посещать детский сад и с этого времени отмечались частые ОРВИ, и постоянная заложенность носа. В 3 года произведена аденотомия, но клинического улучшения не отмечено - у девочки сохранялась постоянная заложенность носа и ежемесячные ОРВИ, протекающие с высокой температурой тела. К 5 годам частота ОРВИ снизилась, но носовое дыхание было затруднено. В 7 лет, спустя месяц после санаторно-курортного лечения, в Киргизии и употребления большого количества фруктов (абрикосов, персиков и винограда), заметили появление петехиальной сыпи в виде «дорожки» по ходу крупных сосудов на левом предплечии и левой голени. Зуд не беспокоил. Сыпь не распространялась, но сохранялась в течение года. Одновременно с этим отмечают появление болей в коленных и голеностопных суставах при физической нагрузке. После употребления сметаны обратили внимание на усиление петехиальных высыпаний в области локтевых и плечевых суставов. Для уточнения диагноза, девочка была госпитализирована.
При поступлении самочувствие не нарушено, общее состояние ближе к средней тяжести. Кожа обычного цвета, в области локтевых и плечевых суставах, петехиальная сыпь расположена симметрично. На левом предплечье и левой голени по ходу сосуда петехиальная сыпь в виде очага неправильной формы. Зуда нет. Движения в суставах не ограничены, безболезненные, форма суставов не изменена. Дыхание через нос затруднено, отделяемого нет. Зев рыхлый, на задней стенке слизь серозного характера. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Живот пальпации доступен, печень +1-0,5-0, безболезненная, селезенка не увеличена.
В общем анализе крови: Нв - 134г/л, Эр. - 4,5x1012 , Тр. - 220х109, Л - 5,9х192, Э - 3%, П - 1%, С - 32%, Л/ц - 56%, СОЭ - 6 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумин - 56,6%, а1.глобулин - 5,9%, а2- глобулин - 6,6%, β - глобулин -11,2%, у - глобулин - 19,7%, холестерин -2,7мМ/л. Билирубин: общий -13,6мкМ/л., непрямой -3,4 мкМ/л,, прямой - 0 мкМ/л.; АлТ- 0,4 ед, АСТ- 0,4 ед. Сахар - 3,6 ммоль/л. Серомукоид, сиаловые кислоты, СРБ - отриц., ЦИК - отриц.
Скарификационные кожные пробы: говядина +, молоко +, желток куриного яйца +, библиотечная пыль +, тимофеевка +, овсяница +, томаты ++, груша +. Данные ИФА: повышены уровни специфических IgE-антител к казеину, глиадину и овальбумину.
Провокационные пробы с белком коровьего молока, яйца и томатами положительные. Элиминация коровьего молока, яиц и томатов из рациона питания ребенка дала положительный эффект. В течение двух лет наблюдения жалобы на заложенность носа, петехиальные высыпания и артралгии не предъявляли.
V.2.4. Носовые кровотечения
В литературе встречается лишь единичные случаи описания носовых кровотечений, этиологически связанных с пищевой аллергией. Отмечено, что в клиническом плане они часто сопровождаются появлением петехий и экхимозов на коже, геморрагическими высыпаниями. Нами установлено, что носовые кровотечения как симптом пищевой аллергии у детей - не редкость. При этом больные чаще жалуются на непрерывно-рецидивирующие обострения (до нескольких обострений в неделю), не связанные с травмой. Причинами носовых кровотечений в большинстве случаев являются употребление куриного яйца и пищевых красителей. В клиническом плане кровотечения возникают в любое время (днем и ночью), чаще являются кратковременными, необильными. Было определено, что у больных носовыми кровотечениями практически с одинаковой частотой встречаются I, III и IV типы иммунного ответа.
V.2.5. Поражения мочевыделительной системы
Симптомы пищевой аллергии со стороны мочевыделительной системы могут проявляться в виде: затрудненного мочеиспускания, цистита, энуреза, симптомами поражения почек с гематурией и альбуминурией. Еще в 1932 году Bray указывал на возможность излечения в некоторых случаях ночного недержания мочи при исключении из питания определенных продуктов. Позднее аналогичные результаты получены и в других исследованиях. Adelsberger описывает случай почечной колики, вызванной аллергией к пшеничной муке и молоку [19]. Н.И. Акхмина (1992 г.) показала возможную связь между аллергическими реакциями и различными вариантами нефропатий, клинически характеризующимися кристаллурией, эритроцитурией и лейкоцитурией. Т.И. Лоранская с соавторами считает, что в основе нефротического синдрома и ортостатической протеинурии лежит сенсибилизация к белкам молока. По данным L.K. Salzmarn (1978 г.) назначение гипоаллергенной диеты эффективно в 93% случаев у детей с поведенческими нарушениями, включающими ночной энурез. В этих исследованиях у разных пациентов использовалась элиминация одного или нескольких аллергенов: молока, мяса, арахиса, куриных яиц, морепродуктов, цитрусовых, хурмы, граната, малины. D. Wraith также отмечает, что причиной энуреза у детей, и поллакиурии у взрослых могут быть пищевые продукты. Причем, у детей чаще всего это были молоко и пищевые красители, у взрослых - пшеница [187]. N. Mungan et al., проведя ряд аллергологических исследований (анализ общего количества IgE, наличия специфических антител, уровня эозинофилов) у двух групп детей - с ночным энурезом и без него, показали возможность связи между ночным энурезом и сенсибилизацией детей к аллергенам сои и лесного ореха [133].
Нами установлено, что причиной жалоб у больных энурезом в 40% случаев является пищевая аллергия. Симптомы заболевания возникали чаще всего после употребления куриного яйца, чуть реже - коровьего молока. I тип аллергических реакций регистрируется у больных энурезом пищевого генеза достоверно чаще, в сравнении с больными других групп. Тем не менее, выявлено сочетание I и IV типов аллергических реакций у большинства больных. При элиминации виновных продуктов у 70% детей полностью купировались симптомы заболевания, у остальных детей - значительно сократилось количество обострений. Кроме того, мы наблюдали у 2 детей обострения цистита после употребления пшеницы.
V.2.6. Субфебрилитет
Активация иммунной системы организма после столкновения с аллергеном, выброс в кровь большого количества медиаторов воспаления у больных пищевой аллергией нередко приводит к повышению температуры до субфебрильных значений [68]. Мы наблюдали у детей затяжные эпизоды субфебрильной температуры без клинических признаков воспаления. При элиминации причинно-значимого аллергена происходила нормализация температурной реакции в течение 3-5 дней.
V.2.7. Гранулоцитопения
Симптомы аллергической гранулоцитопении были отмечены у детей при употреблении молочных продуктов. В клиническом плане у больного в течение 4-8 часов после приема аллергена появляются боли в горле, озноб, температура. Спустя 24 часа присоединяется ангина, поражение слизистой полости рта и губ, увеличение лимфатических узлов.
V.2.8. Тромбоцитопения
Причиной развития аллергической тромбоцитопении может служить сенсибилизация к молоку, яйцам, рыбе и рыбным продуктам, морским панцирным животным [166]. Соколова и соавт. (2003) наблюдали развитие аллергической тромбоцитопении у детей после употребления в пищу морковного сока и творога. У взрослых причиной развития аллергической тромбоцитопении может служить сенсибилизация к пищевым злакам, молоку, рыбе. Howard (2002) сообщает о хинине, как причине развития аллергической тромбоцитопении. Диагноз аллергической тромбоцитопении практически никогда не устанавливается сразу в связи с отсутствием специфических симптомов. Заболевание начинается с развития лихорадки, геморрагических высыпаний на коже, болей в животе, артралгии. При анализе мочи отмечается наличие белка, лейкоцитов, единичных эритроцитов. Изменения в составе периферической крови бывают неоднозначными [166]. В одних случаях наблюдается резкое снижение тромбоцитов, в других - показатели содержания тромбоцитов остаются в норме, но на коже появляются геморрагические высыпания, а в анализах мочи отмечаются патологические изменения (белок, лейкоциты, эритроциты).
В литературе есть данные о клинических случаях, в которых у больных с тромбоцитопенией и наличием сенсибилизации к пищевым аллергенам наблюдалось улучшение формулы крови после назначения гипоаллергенной диеты. S. Simila придерживается точки зрения, что тромбоцитопения при пищевой аллергии связана с гиперкоагуляцией, вызванной потерей через кишечник белков противосвертывающей системы [165]. С другой стороны, не существует единого мнения о наличии корреляции между тромбоцитопенией и пищевой аллергией.
Среди наблюдаемых нами детей симптомы аллергической тромбоцитопении развивались при употреблении коровьего молока, пшеницы, дрожжевого грибка. При этом у двух больных на фоне снижения количества тромбоцитов в периферической крови отмечались геморрагические высыпания на коже.
V.2.9. Другие нетипичные проявления пищевой аллергии
Анемия - является одной из наиболее частых патологий у детей раннего возраста. Все анемии являются вторичными и обычно представляют собой проявление основного заболевания. По данным Zapolska, около 3,8% анемий у детей имеют аллергическую природу [198]. Причиной анемии у ребенка, длительно страдающего пищевой аллергии, может стать скрытое кровотечение [169]. При этом у 44,2% таких больных анемия имеет железодефицитную форму. Исследования показали, что у детей с пищевой аллергией и анемией показатели обмена железа остаются нормальными в 14,2% случаев [148]. R. Patane с соавторами описывают ряд клинических случаев, в которых у детей заметно улучшались показания крови после перевода их на питание смесями на основе белковых гидролизатов [139].
Психосоматические расстройства. В литературе встречаются публикации об отклонениях в психическом статусе при пищевой аллергии как у детей, так и у взрослых [187]. Данные отклонения проявляются утомляемостью, нарушением сна, раздражительностью, плохим настроением, депрессией, забывчивостью, кошмарными сновидениями и другими. Пищевыми продуктами, вызывающими психосоматические расстройства, чаще всего являются: молоко, красители, яйца, пшеница, рыба. В работах R. Finna высказывается предположение, что у детей, кроме гиперактивности, бессонницы, беспокойства и невнимательности, пищевые продукты могут способствовать нарушению поведения [91].
Таким образом, многообразие клинических проявлений пищевой аллергии свидетельствует о том, что любой орган или система организма могут быть «шоковыми» при развитии аллергического воспаления на пищевые аллергены. Поэтому, раннее выявление пищевой аллергии, в том числе у больных, страдающих фармакорезистентными, непрерывно- рецидивирующими различными хроническими заболеваниями, позволит в короткие сроки добиться стабилизации аллергического воспаления и предупредить формирование тяжелых форм болезни.
V.3. Особенности течения пищевой аллергии в зависимости от клинических проявлений
Результаты многолетних исследований позволили нам определить особенности течения пищевой аллергии в зависимости от её клинических проявлений:
1) . Изолированные формы пищевой аллергии чаще встречаются у больных нетипичными проявлениями болезни, тогда как сочетание пищевой с другими видами сенсибилизации (пыльцевой, бытовой, грибковой, эпидермальной) чаще отмечается у больных типичными проявлениями болезни.
2) . Типичные проявления пищевая аллергия практически с одинаковой частотой встречаются во всех возрастных группах больных, тогда как нетипичные проявления - в большинстве случаев у детей старше 7 лет.
3) . Перекрестные аллергические реакции между пыльцевыми и пищевыми продуктами характерны для типичных проявлений пищевой аллергии.
4) . В этиологической структуре пищевой аллергии установлены особенности сенсибилизации в зависимости от клинических проявлений пищевой аллергии. Так, для типичных проявлений болезни чаще всего этиологическими факторами являются - куриное яйцо, коровье молоко, овощи и фрукты, цитрусовые, мед, специи. Для нетипичных проявлений - куриное яйцо, пищевые злаки, мясо, рыба и коровье молоко.
Определены особенности клинических симптомов пищевой аллергии в зависимости от времени их возникновения после употребления продукта. При немедленном ответе чаще развиваются: отек Квинке, крапивница, эритема, анафилактические реакции, орально-аллергический синдром, боли в животе, чихание, ринорея, одышка. При замедленном ответе - трахеиты и бронхиты, отек слизистой носа, зуд тела, артралгии, головные боли, энурез, носовые кровотечения, неврологические симптомы (депрессия, синдром гиперактивности, повышенная возбудимость, нарушения сна), плохой аппетит, запоры, васкулиты и другие.