Атлас по детской урологии. Т. Н. Куликова.

VI. Травма органов мочевыделения

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Травматическое повреждение почки встречается в 0,3-0,4% случаев травм у детей, которые возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, падений и спортивных повреждений. Детские почки в большей степени подвержены повреждению ввиду слабой защитной функции костно-мышечного аппарата, окружающего почку, недостаточной фиксации почки в забрюшинном пространстве, вследствие чего она в большей степени может быть прижата к ребрам, позвоночнику или поперечным отросткам позвонков, в результате чего повреждается паренхима.

Почка повреждается в результате прямого воздействия на поясничную область или изменения положения тела при падении и резком смещении почки в каудальном направлении. Существенная роль при этом отводится возникновению гидродинамических эффектов, ибо почки не только обильно кровоснабжаются, но и содержат некоторое количество мочи в чашечно-лоханочной системе.

Травме почки способствует наличие у детей врожденных (гидронефроз, дистопия почки и др.) и приобретенных (опухоль, киста и др.) заболеваний. При этом даже незначительная травма приводит к серьезному повреждению органа.

Наиболее часто страдают мальчики школьного возраста из-за их большей подвижности.

Особое место отводится ятрогенным повреждениям почки вследствие инструментальных способов диагностики (восходящая уретеропиелография).

Различают следующие варианты травмы почки:

1) сотрясение или ушиб почки без повреждения капсулы;

2) повреждение паренхимы с наличием подкапсульной гематомы;

3) повреждение паренхимы с проникновением в полостную систему и образованием подкапсульной урогематомы;

4) разрыв паренхимы и капсулы с образованием околопочечной урогематомы;

5) размозжение почки;

6) отрыв почечной ножки;

7) тромбоз почечных сосудов.

Клинические симптомы: наличие петехий, припухлости за счет отека мягких тканей, кровоподтеков, пульсирующей гематомы в поясничной области, перелома ребер, боли в пояснице, подреберье, животе, нередко со вздутием живота; при пальпации определяется болезненность в месте повреждения, увеличенная почка или объемное образование с нечеткими контурами, симптомы раздражения брюшины со стороны повреждения, макрогематурия любой интенсивности (от незначительной до профузной) или микрогематурия.

Диагностика

• Ультрасонография - определяют количество почек, нарушение целостности контура почки, наличие подкапсульной гематомы в виде эхонегативного образования с четкими контурами вокруг почки или в проекции одного из ее полюсов, наличие

гематомы или урогематомы в виде эхонегативного образования без четких контуров в околопочечной клетчатке

• Допплерография - определяют состояние центральных почечных сосудов, уровень кровотока (движение крови по артериям и венам), состояние кровоснабжения почечной паренхимы, наличие деформации внутрипочечных сосудов за счет возможного скопления крови в почечной ткани или ее имбибиции; выявляют тромбоз почечной артерии, определяют размер и локализацию гематомы (урогематомы)

• Экскреторная урография - определяют анатомо-функциональное состояние почек (снижение функции травмированной почки, деформацию чашечно-лоханочной системы), выявляют серповидное скопление контрастного вещества при подкапсульной гематоме на отсроченных снимках; скопление контрастного вещества в зоне повреждения или усиление контрастирования забрюшинного пространства в проекции поврежденной почки свидетельствуют о ее разрыве и наличии околопочечной урогематомы, размер которой вариабелен; отсутствие функции поврежденной почки свидетельствует об отрыве почечной ножки или о тромбозе почечной артерии

• Компьютерная томография с контрастированием - наиболее информативный метод диагностики повреждения почек, при котором устанавливают анатомо-функциональное состояние почек, локализацию, глубину повреждения органа, объем и уровень распространенности гематомы (урогематомы).

Предпочтение отдают проведению спиральной компьютерной томографии ввиду наличия трехмерного изображения, позволяющего более точно определить степень повреждения паренхимы и полостной системы почки.

При тромбозе почечной артерии размеры почки нормальны, экскреции контрастного вещества в полостную систему не происходит; наблюдается феномен кортикального обода ввиду усиления контрастности кортикального слоя за счет коллатералей.

На основании данных компьютерной томографии все повреждения почек делят на 5 степеней:

1. Ушиб почки без скопления жидкости под капсулой или в околопочечном пространстве.

2. Незначительный надрыв почки с небольшим скоплением жидкости субкапсулярно или в околопочечном пространстве.

3. Выраженный разрыв почки с большой гематомой (урогематомой).

4. Размозженная почка.

5. Повреждение сосудов почки

• Ангиография почек показана для определения состояния почечных сосудов и внутрипочечного кровотока; в остром периоде ее выполняют преимущественно для диагностики тромбоза почечной артерии, а в отдаленные сроки - для выявления вторичного сужения почечной артерии и сморщенной почки

• Цистоскопия - из устья со стороны поражения отмечается выделение мочи, окрашенной кровью

Рис. 167. Ультрасонография почки: в проекции нижнего полюса имеется эхонегативное образование размерами 50х34 мм - разрыв почки, нижнеполюсная урогематома

Рис. 168. На ультрасонограмме почки в проекции нижнего полюса визуализируется эхонегативное объемное образование размерами 110х72 мм - разрыв почки с урогематомой забрюшинного пространства

Рис. 169. На ультрасонограмме почки в верхней ее трети определяется объемное образование с нечеткими контурами и неоднородной структуры с эхонегативным участком в центре - инфицированная урогематома верхнего полюса почки

Рис. 170. Экскреторная урограмма: функция правой почки несколько снижена, определяется некоторая деформация средних и нижних чашечек и бесформенное скопление контрастного вещества в околопочечной клетчатке - разрыв правой почки, забрюшинная урогематома

ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Травматические повреждения мочевого пузыря могут быть открытыми и закрытыми, изолированными и сочетанными, однако у детей наблюдаются преимущественно закрытые повреждения, которые делятся на ушиб, неполный и полный разрыв.

Кроме того, разрывы мочевого пузыря классифицируются на внебрюшинные, внутрибрюшинные и комбинированные повреждения.

Механизмы их возникновения различны: внебрюшинные разрывы возникают преимущественно при дорожно-транспортных или иных видах травмы и сочетаются наиболее часто с переломом костей таза при ненаполненном или частично наполненном мочевом пузыре. При этом происходит экстравазация мочи в околопузырное пространство с имбибицией околопузырной и забрюшинной клетчатки. В редких случаях в результате интенсивной травмы возможен полный отрыв мочевого пузыря от уретры (в проекции шейки мочевого пузыря).

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря происходят при тугом наполнении мочевого пузыря в результате гидравлического воздействия мочи на стенки мочевого пузыря при прямом ударе или толчке. Наиболее часто разрыв возникает в области верхушки пузыря. Моча проникает в свободную брюшную полость, что приводит к развитию мочевого перитонита. Иногда наблюдается сочетание внутрибрюшинного и внебрюшинного разрывов. В редких случаях разрыв мочевого пузыря происходит в результате ятрогенных причин (инструментальное обследование, хирургическое вмешательство).

Клиническая картина зависит от вида и тяжести повреждения.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря отмечается резкая боль в надлонной области, невозможность помочиться или болезненные мочеиспускания небольшими порциями окрашенной кровью мочой (неэффективные мочеиспускания), появление отека, инфильтрации внизу живота, паховой, подвздошной областях, промежности, мошонке и забрюшинном пространстве. При пальпации живота выявляют резкую болезненность в проекции мочевого пузыря, наличие объемного образования с нечеткими контурами; при перкуссии живота определяется притупление перкуторного звука за счет образования урогематомы в паравезикальном пространстве.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря живот увеличен в объеме, в отлогих местах определяется жидкость, больной старается принять сидячее положение; мочеиспускания болезненны или отсутствуют, при этом из уретры выделяется кровь. При ректальном исследовании определяется нависание свода за счет скопления мочи в тазу. При введении катетера в мочевой пузырь выделяется большое количество мочи, не соответствующее объему мочевого пузыря. Явления мочевого перитонита наступают через сутки после травмы, что сопровождается резким ухудшением общего состояния.

Диагностика

• Ультрасонография мочевого пузыря - при внебрюшинном разрыве выявляют эхонегативные жидкостные образования с нечеткими контурами, располагающиеся паравезикально; при внутрибрюшинном разрыве - скопление жидкости в свободной брюшной полости

• Ретроградная цистография - основной метод диагностики повреждения мочевого пузыря: при внебрюшинном разрыве мочевой пузырь становится неправильной формы, определяются мочевые затеки контрастного вещества в паравезикальное пространство с одной или двух сторон в виде веретенообразных с нечеткими контурами образований; если контуры мочевого пузыря нормальны и затеки не определяются в начальном периоде исследования за счет временной тампонады дефекта околопузырной клетчаткой или кишечной стенкой, то рекомендуют выполнить отсроченные снимки для уточнения диагноза (Ю.А.Пытель, 1985 г.); при внутрибрюшинном разрыве контуры мочевого пузыря чаще сохранены, однако на проекции брюшной полости выявляют скопления контрастного вещества неправильной формы с нечеткими контурами

• Лапароскопия с введением индигокармина помогает уточнить диагноз и локализацию травмы при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря

Рис. 171. Восходящая цистограмма - внебрюшинный разрыв мочевого пузыря с затеком контрастного вещества в паравезикальное пространство с двух сторон

Рис. 172. Восходящая цистограмма - внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря с обширными затеками контрастного вещества в брюшную полость

ТРАВМА УРЕТРЫ

Травматические повреждения уретры делятся на открытые и закрытые.

Различают повреждения передней и задней уретры с преимущественным повреждением мембранозного отдела мочеиспускательного канала ввиду его незащищенности, реже - простатического отдела уретры.

У детей встречаются преимущественно закрытые повреждения задней уретры, которые делятся на:

а) пристеночный разрыв уретры без повреждения слизистой;

б) неполный разрыв уретры с частичным повреждением одной из стенок;

в) полный разрыв уретры;

г) отрыв уретры от мочевого пузыря.

Возможны два механизма повреждения мочеиспускательного канала.

1. Прямая травма промежности об узкий, острый предмет.

2. Перелом костей таза с повреждением мембранозного или простатического отдела уретры костными фрагментами или за счет резкого натяжения связочного аппарат.

3. Ятрогенная травма (при инструментальном исследовании).

При полном повреждении мочеиспускательного канала кровь и моча попадают в окружающие ткани, что в последующем приводит к их воспалению, некрозу и рубцовому перерождению с возникновением стриктуры данного отдела мочеиспускательного канала.

Клиническая картина при закрытой травме уретры зависит от характера травмы. Обращают на себя внимание наличие гематомы, ссадин, кровоподтеков в области промежности, мочевой пузырь увеличен и пальпируется над лоном. При повреждении мочеиспускательного канала отмечаются резкие боли при позыве к мочеиспусканию, невозможность помочиться, уретроррагия (выделение капель свежей крови). При неполном разрыве уретры мочеиспускания резко болезненны, происходит малыми порциями с примесью крови или отмечается острая задержка мочи. При повреждении костей таза локальная симптоматика завуалирована общим тяжелым состоянием больного.

Диагностика

• Обзорная урограмма - при переломе костей таза обнаруживают локализацию перелома тазовых костей

• Ретроградная уретрография - контрастный йодсодержащий препарат вводят в наружное отверстие уретры с помощью канюли 20-граммового шприца; снимок выполняют в момент введения контрастного вещества; на уретрограмме визуализируется затек контрастного препарата в месте разрыва уретры

При неполном разрыве уретры на фоне ретроградной уретрограммы определяется небольшой затек контрастного вещества в парауретральное пространство.

При полном разрыве мочеиспускательного канала на уретрограмме визуализируется значительный затек контрастного препарата в парауретральное пространство.

Рис. 173. Восходящая уретрограмма - отмечается затек контрастного вещества в проекции мембранозного отдела уретры

Рис. 174. Восходящая уретрография - отмечается затек контрастного препарата в проекции бульбо-мембранозного отдела уретры

Рис. 175. При ранее наложенной по жизненным показаниям эпицистостоме выполнены цистография и встречная восходящая уретрография - получен мочевой затек в проекции мембранозного отдела уретры