Повреждениями селезенки у детей, ведущими к срочному оперативному вмешательству, являются разрывы II и III степени, значительно реже I и IV степени. Мы понимаем, что деление повреждений на различные степени в определенной мере носит условный характер, так как на практике могут наблюдаться разнообразные сочетания, которые трудно уложить в какую- либо классификацию или схему. В подобных случаях мы в. первую очередь выделяли ту степень повреждения, которая оказывала решающее влияние на клиническую картину повреждения, методику оперативного вмешательства и исход, заболевания.
Из вышеприведенных данных видно, что наиболее частыми повреждениями селезенки у детей явились разрывы II, III и несколько реже IV степени.
Повреждения I степени (рис. 3) наблюдались в виде одной или нескольких трещин капсулы со слегка раздвинутыми краями сгустками крови. Трещины располагались на выпуклой поверхности органа в среднем его отделе.
рис. 3. Повреждение селезенки I степени (схема).
Так как подобные повреждения редко сопровождаются массивными кровотечениями, отдельные авторы допускают возможность применения в этих случаях органосохраняющих операций (Сосновский А. Г., 1940; Кузанов Е. И., 1965; Ein Н. et al., 1978, и др.).
Повреждения II степени — разрывы капсулы и паренхимы — в большинстве своем проявлялись в виде одиночных или множественных линейных трещин различной глубины и длины, расположенных поперечно или продольно (рис. 4).
Необходимо отметить, что при локализации трещин на вогнутой поверхности глубина их была значительно меньше чем на выпуклой. У всех больных с подобными повреждениями отмечалась некоторая тенденция к поперечному расположению разрывов с началом, их у вырезки селезенки на наружном ее крае. Это в определенной степени может указывать на связь линии разрыва с архитектоникой селезенки, в частности с поперечно расположенными анатомическими структурами органа. Поперечное направление трещин с характерным началом их у анатомической вырезки селезенки описано и другими авторами (Крюков М. М., 1901; Бакаринкова Г. Д.* 1932; Постников А. Н., 1936; Gieseler К. J., 1965; Upadhyaja Р., Simpson J. S., 1968, и др.).
Н. Н. Березниговский (1916) писал, что Кон причину такого расположения трещин селезенки видел в неодинаковой прочности селезеночной капсулы и паренхимы в различных направлениях — прочность в продольном направлении превышает прочность в поперечном в 1,5 раза за счет большого числа соединительнотканных тяжей. Чаще всего селезенка разрывается по ходу соединительнотканных волокон, а не поперек их. Так, поперечное расположение разрывов определено нами у 42 детей; из них у 36 имело место косопоперечное расположение, у 4 направление разрывов было продольным (у 2 звездообразной формы). Одиночные разрывы отмечены у 31 ребенка, множественные — у 18. Количество разрывов (трещин) было прямо пропорционально характеру механизма травмы и степени повреждения орган-а. Так, при изолированных повреждениях селезенки, а следовательно, при преобладании механизма прямого удара чаще наблюдались единичные разрывы (26), а при сочетанных и комбинированных повреждениях единичные и множественные разрывы встречались одинаково часто.
Разрывы III и IV степени (рис. 5) в виде разрывов селезенки на части, отрывов полюсов, отрыва органа от сосудистой ножки и размозжения имели место у 31 ребенка. Как правило, такие повреждения возникали при тяжелых степенях травмы, причем разрушение органа достигало в ряде случаев такой степени, что селезенка была представлена лишь участком паренхимы вокруг сосудистой ножки, остальные же части органа обнаруживались в брюшной полости в виде разнообразных по форме и величине фрагментов, находящихся иногда на значительном расстоянии от ложа селезенки.
Рис. 5. Повреждения селезенки III—IV степени.
При размозжении ткань селезенки представляла кашицеобразную массу, состоящую из мелких кусочков паренхимы и капсулы.
С целью выяснения обширности зоны повреждения паренхимы при разрывах ее у детей и выработки рекомендаций для применения того или иного вида оперативного вмешательства нами было проведено микроскопическое исследование ткани селезенки, взятой как из области разрыва, так и в пределах макроскопически неизмененных частей ее на различных расстояниях от места повреждения у 15 больных. У всех 15 больных была произведена, спленэктомия (рис. 6).
При гистологическом исследовании препаратов обнаруживался большой участок разрушения ткани с кровоизлияниями неправильной формы (рис. 7). Граница повреждения нечеткая, в краевых отделах имеется неравномерно выраженная лейкоцитарная зона. На отдельных участках граница представлена бесклеточной гомогенной узкой полоской. В ткани, прилежащей к зоне повреждения, отмечается пролиферация ретикулярных клеток (рис. 8). Встречаются сосуды с утолщенными стенками — явления пролиферации элементов эндотелия и адвентиции. Стенки некоторых сосудов гомогенизированы — изменения типа фибриноидного некроза (рис. 9).
Рис. 6. Вид удаленной селезенки у больного 10 лет.
Рис. 7. Микрофото. Участок разрушения ткани селезенки. Кровоизлияние с наличием фибрина и гемолизированных эритроцитов. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 120.
Рис. 8. Микрофото. Участок селезенки вблизи повреждения. Отек стромы и пролиферация ретикулярных клеток. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 120.
Рис. 9. Микрофото. Участок селезенки вблизи повреждения. Стенки сосудов утолщены. Пролиферация элементов эндотелия и адвентиции, а также фибриноидный некроз. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 120.
Рис. 10. Микрофото. Участок селезенки вблизи повреждения. Отек, неравномерная клеточная инфильтрация круглоклеточными элементами. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 120.
Рис. 11. Микрофото. Участок селезенки, взятый вдали от участка повреждения. Гиперплазия фолликулов, отек стромы, пролиферация ретикулярной ткани. Кровеносные сосуды с набухшими, гомогенизированными стенками (фибриноидный некроз). Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 120.
Кроме описанных изменений, в ткани, прилежащей к фокусу повреждения, наблюдались также отек, неравномерная клеточная инфильтрация круглоклеточными элементами (рис. 10). Среди последних преобладали лимфоциты и в меньшем количестве встречались плазматические клетки. В участках ткани селезенки, отдаленных от участка повреждения, были обнаружены гиперплазия фолликулов, явления отека стромы (рис. 11), пролиферация ретикулярной ткани, кровеносные сосуды с утолщенными, с набухшими гомогенизированными стенками (фибриноидный некроз).
На основании проведенных гистологических исследований удаленных селезенок с травматическими разрывами мы убедились, что в месте разрыва ткани селезенки имеется участок разрушения с кровоизлияниями и неравномерной отграничивающей зоной. В прилежащих и в удаленных участках селезенки от очага ее повреждения, даже в пределах макроскопически нормальной ткани, отмечаются очаговые изменения в виде отека и полнокровия стромы, фокусов ишемии, а также поражения со стороны кровеносных сосудов.
Описанные изменения могут быть следствием непосредственного повреждения селезеночной ткани или результатом развивающихся после травмы расстройств крово- и лимфообращения и нарушения трофической функции ткани.