Многообразие форм закрытых повреждений органов брюшной полости привело к появлению большого числа различных классификаций. Все классификации условно можно разделить на 2 большие группы — классификации закрытых повреждений паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа) и закрытых повреждений полых органов (желудочно-кишечный тракт). Из них четко выделяют классификации, в основу которых положены патологоанатомические изменения, возникающие в органах брюшной полости в результате закрытой травмы, и классификации, основанные на клинических симптомах травмы этих органов. Остановимся на классификациях, основанных на патологоанатомических изменениях в паренхиматозных органах у детей.
Наиболее ранние работы, отражающие вопросы классификаций закрытых повреждений паренхиматозных органов, относятся к концу XIX и началу XX в. (Terrier F., Auvrey М., 1898; Болярский Н. Н., 1913; Finsterer Н., 1920). Несколько позже они отражены в работах В. В. Гориневской (1936), И. С. Липкина (1936), И. Э. Сандуковского (1937). Повреждения паренхиматозных органов этими хирургами рекомендовалось подразделять на 2 группы: 1) субкапсулярные с образованием подкапсульной гематомы или без нее и 2) с повреждением капсулы и паренхимы. Подобное деление удобно для практического врача. В то же время нельзя не остановиться на одном из существенных недостатков его. Так, в этих классификациях отсутствуют так называемые отрывные повреждения: отрыв отдельных фрагментов органа — части доли и целой доли при разрывах печени, отрыв головки или хвоста органа (при разрывах поджелудочной железы) или целого органа (селезенка) от сосудистой ножки.
В классификациях последующих лет авторы стремятся восполнить имеющиеся пробелы. Так, Н. Н. Лебедев (1938) предлагает различать 3 вида повреждений печени: 1) разрыв капсулы Глиссона; 2) разрыв связочного аппарата и 3) отрыв отдельных участков печени. Классификация, предложенная М. С. Архангельской-Левиной (1941), отличается детализацией места расположения гематом в органе. Автор делит все повреждения печени на: 1) разрыв печени; 2) отслойку капсулы от ткани печени с образованием субкапсулярной гематомы и 3) центральные гематомы.
Roetting L. С. и соавт. (1943) предложили классификацию повреждений селезенки, где выделили 5 групп травм: а) полное разделение селезенки на две части и более (фрагментация органа); б) большие трещины вблизи ворот органа; в) одиночная большая или множественные трещины на периферии; г) одиночные повреждения на периферии; д) подкапсульная гематома. В 1949 г. А. И. Александрович к этой классификации добавил еще одну форму повреждения — разрыв подкапсульной гематомы. Недостатком предложенного авторами деления травм селезенки является нечеткое выделение различных патологоанатомических форм повреждения. Выделение в этой классификации групп в зависимости от числа и размеров той или иной формы повреждения паренхиматозного органа в большинстве случаев приводит к излишним повторениям. Она недостаточно четко ориентирует хирурга при выборе наиболее рационального метода лечения.
В работе И. А. Криворотова (1952), посвященной закрытым повреждениям печени, излагаются подробные патологоанатомические варианты различных повреждений этого органа.
1. Ушибы печени с мелкими кровоизлияниями в капсуле и под ней без нарушения паренхимы.
2. Ушибы печени с мелкоточечными кровоизлияниями и гематомами под фиброзной капсулой и с кровоизлияниями в паренхиму.
3. Изолированные разрывы фиброзной капсулы печени с кровоизлияниями в поверхностный слой паренхимы без разрыва ее.
4. Поверхностные разрывы печени с небольшой зоной повреждения паренхимы.
5. Глубокие разрывы печени (единичные и множественные) с повреждением печеночных желчных ходов и с большой зоной повреждения паренхимы.
6. Центральные кровоизлияния и разрывы печени с незначительными повреждениями на поверхности органа.
7. Ушибы и разрывы печени одновременно с разрывами желчного пузыря.
8. Ушибы и разрывы печени одновременно с разрывами печеночного и общего желчного протоков.
9. Изолированные разрывы желчного пузыря.
Однако эта классификация, основанная на результатах патологоанатомических вскрытий, чрезвычайно сложна и громоздка. Приведенные в ней повреждения печени (пункты 1 и 2) невозможно установить ни до, ни во время операции. Не менее сложна и классификация автора, касающаяся повреждений селезенки.
1. Ушибы селезенки без повреждения капсулы и без образования локализованной пойкапсульной гематомы.
2. Ушибы селезенки без повреждения капсулы с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхности органа.
3. Ушибы и сотрясения селезенки с центральной гематомой и повреждением паренхимы при неповрежденной капсуле.
4. Разрывы капсулы селезенки с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.
5. Единичные или множественные глубокие разрывы.
6. Размозжение селезенки.
F. Cristopher (1938) значительно упрощает классификацию повреждений печени, деля их на: 1) разрыв печеночной ткани и капсулы; 2) размозжение печеночной ткани без разрыва капсулы; 3) центральные разрывы печени.
Одобрения заслуживает классификация, разработанная Г. Ф. Николаевым (1955), в которой все повреждения печени автор делит на 2 большие группы:
А. Повреждения печени без нарушения целости капсулы:
1) субкапсулярные гематомы;
2) глубокие или центральные гематомы.
Б. Повреждение печени, сопровождающееся нарушением капсулы:
1) одиночные и множественные трещины;
2) разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами;
3) размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты;
4) разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждениями желчного пузыря и крупных желчных протоков.
А. Т. Лидским (1963) было предложено делить повреждения печени с размозжением участков паренхимы на 2 подгруппы: а) с оставшейся тканью в непосредственной связи с органом и б) с полным отрывом отдельных фрагментов органа.
К. Д. Микеладзе и Е. И. Кузанов (1965) все повреждения печени делят на 2 основные группы: 1) разрывы паренхимы и капсулы печени; 2) субкапсулярные разрывы и центральные гематомы. По мнению авторов, подобная классификация удобна тем, что каждая из этих 2 групп имеет свою наиболее характерную клиническую картину.
A. J. Donovan, F. L. Turrill, F. L. Facey (1968) все повреждения печени делят на 3 основные группы: 1) периферические;
2) центральные и 3) повреждения в области ворот органа. В свою очередь в этих группах могут наблюдаться сосудистые повреждения или повреждения желчных протоков. Однако и эта классификация не лишена недостатков, присущих предложенным ранее другими хирургами.
J. Wasowski (1968) закрытые повреждения печени делит на: разрыв печени и ее капсулы; подкапсульные гематомы и внутрипеченочные разрывы. По-видимому, неудовлетворенность приведенными выше классификациями служит причиной появления все новых и новых классификаций. Так, в 1977 г.
В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко предлагают выделять 4 группы закрытых повреждений печени:
А. Вид повреждения:
1) разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени);
2) субкапсулярные гематомы;
3) центральные разрывы или гематомы печени;
4) повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов печени.
Б. Степень повреждения:
1) поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см;
2) разрывы глубиной от 2—3 см до половины толщи органа;
3) разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы;
4) размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.
В. Локализация повреждения по долям и сегментам печени.
Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных, протоков.
Нам кажется, что это одна из наиболее полных классификаций, касающихся закрытых повреждений печени. У детей самыми распространенными в нашей стране являются классификации, предложенные И. С. Гинзбургом и А. М. Али-Заде (1966), Г. А. Баировым и А. П. Шапкиной (1970).
Закрытые повреждения селезенки у детей И. С. Гинзбург и А. М. Али-Заде делят на 2 большие группы:
А. С повреждением капсулы:
1) отрыв селезенки у ворот от сосудистой ножки;
2) отрыв верхнего или нижнего полюса;
31 множественные надрывы селезеночной ткани;
4) полиморфные разрывы.
Б. Без повреждения капсулы:
1) подкапсульные кровоизлияния;
2) подкапсульные разрывы пульпы.
В этой классификации рассматриваются в основном значительные по величине и объему повреждения (отрыв частей органа, множественные разрывы и др.) и совершенно не учитывается характер этих повреждений по их глубине и количеству, что в большинстве случаев ориентирует хирурга на выполнение определенного вида оперативного вмешательства.
Г. А. Баиров и А. П. Шапкина все повреждения печени делят на 4 группы: 1-я группа — повреждения печени с типичной клинической картиной массивного внутрибрюшного кровотечения; 2-я группа — повреждения печени с клиническими симптомами постепенного нарастающего внутрибрюшного кровотечения; 3-я группа — подкапсульные гематомы, характеризующиеся двухфазностью клинических проявлений, и, наконец, 4-я группа — центральные разрывы печени, характеризующиеся симптомокомплексом гемобилии.
На основании данных литературы и собственных клинических наблюдений все повреждения паренхиматозных органов у детей мы делили следующим образом:
Повреждения I степени:
la степени — ушиб органа — единичные и множественные кровоизлияния в капсуле и паренхиме, подкапсульные гематомы, кровоизлияния в области ворот органа;
16 степени — изолированные разрывы капсулы — единичные или множественные.
Повреждения II степени — разрыв капсулы и паренхимы (единичные или множественные).
Повреждения III степени — фрагментация органа (разрыв Hd части, отрыв полюсов или отдельных участков органа, отрыв органа от сосудистой ножки).
Повреждения IV степени — размозжение органа.
Ряд авторов (Василькован В. Я, 1938; Генкин И. И., 1938; Грунтовский Г. К., 1956; Карнаева М. Ф., 1958; Герман Д. А., 1959; Кузьмин Н. А., 1959; Mclndoel А. Н., 1932; Jacobson Т., Hortling К., 1954; Fultz С. Т., AltemeierW. A. et al., 1955; Саlati А., 1960; Sizer J. S. et al., 1966, и др.) отмечают, что при ушибе паренхиматозных органов часто образуются кровоизлияния и гематомы в капсуле или под капсулой, не требующие оперативного вмешательства. Подобные виды травматических повреждений паренхиматозных органов могут послужить в последующем причиной внезапно возникающих профузных внутрибрюшных кровотечений. В литературе, посвященной повреждениям органов брюшной полости, подобного рода осложнения известны как двухмоментные, двухфазные или задержанные-разрывы. J. Р. Larghero, F. Curia (1951) считали, что у детей с закрытой травмой селезенки подобные повреждения встречаются в 14% случаев закрытой травмы живота.
Такого вида повреждения наблюдались нами только у 3 больных (подкапсульные гематомы у 2 детей с ушибом селезенки и у 1 ребенка с ушибом печени). Проведено консервативное лечение. Во время оперативных вмешательств подобных повреждений мы не отметили ни у одного больного. Редкость образования подкапсульных гематом печени, селезенки, по-видимому, объясняется особенностью строения капсулы паренхиматозных органов у детей. Так, отдельными авторами У детей отмечаются тонкость капсулы селезенки и непропорциональное утолщение ее и увеличение паренхимы органа в процессе роста ребенка (Gross R., 1964; Upadhyaja Р., Simpson J. S., 1968), что способствует одновременному разрыву этих двух анатомических образований. Кроме того, в капсуле паренхиматозных органов ребенка, в частности печени и селезенки, слабо выражена эластическая ткань. Капсула, видимо, не выдерживает давления, которое нарастает из-за увеличения гематомы внутри паренхимы, и разрывается сразу же после травмы. Более интенсивные, чем у взрослых, регенеративные процессы, происходящие в организме ребенка, способствуют быстрому рубцеванию даже в тех случаях, когда образуется внутриорганная гематома или имбибиция кровью паренхимы органа, что подтверждается у обследованных нами больных с разрывами печени в отдаленные после травмы сроки. Именно эти обстоятельства, на наш взгляд, объясняют редкость возникновения вторичных разрывов паренхиматозных органов у ребенка.
Переходим к непосредственному анализу закрытых повреждений паренхиматозных органов, согласно принятой нами классификации.