Питание здорового ребёнка первого года жизни - Педиатрия: национальное руководство, том 1

Педиатрия: национальное руководство, том 1

Глава 6. Питание здорового ребёнка первого года жизни

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Рациональное и сбалансированное питание растущего организма ребёнка — важнейшая составляющая его гармоничного развития и оптимального уровня физического и психического здоровья. Естественный биологический продукт, обеспечивающий физиологически адекватное питание младенцев, — материнское молоко. Это «золотой стандарт» диетологии раннего возраста, и ещё далеко не все аспекты его многогранного влияния изучены.

Принципы организации грудного вскармливания

Для успешного и продолжительного вскармливания ребёнка грудью необходимо учитывать физиологические механизмы, способствующие отделению молока у женщины. Сразу после родов снижается тормозящее влияние гормонов плаценты на выделение молока. Для запуска нейроэндокринных механизмов регуляции лактации необходимо первое прикладывание ребёнка к груди матери провести как можно раньше после родов. Это инициирует выброс пролактина, стимулирующего выработку молока, а также окситоцина, способствующего выделению молозива и удалению плаценты, продуцирующей прогестерон - ингибитор секреции пролактина. Кроме того, важен тактильный контакт «кожа к коже» сразу после рождения, способствующий установлению эмоциональной связи между матерью и ребёнком и оживляющий лактационные рефлексы. Успешному становлению лактации способствует частое прикладывание ребёнка к груди. При сосании груди под действием нервных импульсов усиливается секреция окситоцина, который, сокращая миоэпителиальные структуры, способствует выделению молока и обеспечивает послеродовое сокращение матки и её инволюцию. Опорожнение молочной железы рефлекторно стимулирует выделение пролактина, т.е. включает механизм секреции молока. По мере установления лактации наступает фаза автоматизма функционирования молочной железы с формированием нейрогормонального рефлекса. Для становления лактации и для обеспечения её длительности также важны постоянная психологическая поддержка кормящей женщины, формирование убеждённости в необходимости грудного вскармливания, обучение кормящей матери практическим навыкам: умению прикладывать ребёнка к груди, технике правильного кормления, умению сцеживания молока, навыка ухода за грудью и др.

При естественном вскармливании мать может придерживаться разных режимов питания ребёнка. Свободное вскармливание, или вскармливание «по требованию», — режим питания ребёнка первого года жизни, когда мать прикладывает ребёнка к груди столько раз и в такое время, как этого требует ребёнок, включая ночные часы. Продолжительность кормлений также определяет ребёнок. Чаще проводится в первые месяцы жизни и при исключительно грудном вскармливании. Регламентированное вскармливание — такой режим питания ребёнка, когда кормления проводятся в более или менее фиксированные часы, кратность и объём кормлений рекомендует врач, учитывая возраст, массу тела, аппетит и индивидуальные особенности ребёнка. Чаще проводится после 1-2 мес жизни, особенно при варианте смешанного вскармливания. Продолжительность кормления новорождённых колеблется от 20 до 30 мин, а детей старше 1 мес — от 10 до 20 мин. Потребность в воде детей первых месяцев жизни удовлетворяется грудным молоком при достаточном уровне лактации, поэтому они не нуждаются в дополнительном питье.

Критериями достаточного уровня лактации считают нормальный суточный диурез (600-700 мл), адекватную возрасту ребёнка прибавку массы тела и психомоторное развитие. При подозрении на недостаток молока следует определить суточный объём лактации с помощью контрольного взвешивания и сравнить с расчётным, провести мероприятия по восстановлению лактации либо ввести докорм.

Значение грудного вскармливания

Грудное вскармливание сформировалось в ходе биологической эволюции. На этапе внутриутробного развития плод получает все питательные вещества от матери через сосуды пуповины — период гемотрофного питания. Между 3-5-м мес гестации появляется амниотрофное питание. Гемотрофное питание обеспечивает пищевые потребности плода, амниотрофное — его адаптацию к последующему энтеральному (лактотрофному) питанию. Поступление в ЖКТ плода белков, липидов и углеводов амниотической жидкости стимулирует синтез ферментов и гормонов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), способствует становлению моторики. Последние научные исследования свидетельствуют, что в течение последних месяцев беременности у плода формируются ранние вкусовые ощущения через запах и вкус амниотической жидкости, которые влияют на выбор пищи в последующей жизни ребёнка. Запах околоплодной жидкости подобен запаху секрета, выделяемого железами ареолы материнской груди, что позволяет уже после рождения узнавать запах молока своей матери. Грудное вскармливание формирует тончайшие психофизиологические взаимоотношения между матерью и ребёнком на основе материнской любви и заботы, способствует формированию материнско-детской привязанности, чувства защищённости у ребёнка и эмоционального комфорта, что закладывает основы душевного здоровья ребёнка и его социальной адаптации.

Грудное молоко — сложнейшая биологически активная субстанция, обладающая уникальными свойствами:

• регуляцией процессов роста, развития и дифференцировки тканей;

• противоинфекционной защитой;

• формированием иммунологической толерантности к антигенам пищевого рациона;

• влиянием на формирование челюстно-лицевого скелета, речи, слуха;

• профилактикой развития ожирения, диабета, атеросклероза;

• благоприятным влиянием на психические и поведенческие реакции, интеллект, способность к обучению и социальную адаптацию;

• снижением риска онкологических заболеваний у матери, контрацептивным эффектом в первые месяцы лактации.

СОСТАВ ЖЕНСКОГО МОЛОКА

Женское молоко имеет сложный и уникальный состав. По степени зрелости грудное молоко делят на молозиво (первые 3-5 дней лактации), переходное (до 2-3 нед лактации) и зрелое молоко. Количественный и качественный состав, свойства молозива, переходного и зрелого молока различны (табл. 6-1).

Таблица 6-1. Сравнительный состав женского молока (в расчёте на 1 л)

Нутриенты	Единица измерения	Молозиво (1-5-й день)	Переходное молоко (6-10-й день)	Зрелое молоко (с 15-го дня)
Белки	г	22	17,5	10
Жиры	г	25	44	45
Углеводы	г	57	64	73
Энергия	ккал	545	725	740
Натрий	мг	410	325	180
Калий	мг	810	650	455
Кальций	мг	255	260	255
Фосфор	мг	124	158	130
Хлор	мг	890	650	390
Железо	мг	0,85	0,59	0,40
Цинк	мг	8	3,8	1,4
Селен	мкг	42	-	15
Медь	мг	0,65	1,04	0,30
Йод	мкг	45-450	-	20-100
Витамин А	мкг	1600	880	550
Каротиноиды	мкг	1370	380	200
Витамин Е	мг	14,8	8,9	4,3
Кальциферол (D)	мкг	-	-	1,3-76
Витамин К	мкг	-	-	0,6-9,3
Витамин С	мг	72	70	62

Цитируется по методическим указаниям № 225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни». — М., 1999.

Общей закономерностью является постепенное увеличение жидкой части молока. Наиболее выраженные отличия характерны для молозива.

Молозиво

Молозиво выделяется в течение первых нескольких дней после родов. Это важная промежуточная форма молока, обеспечивающая, с одной стороны, переход от гемотрофного (парентерального) к лактотрофному (энтеральному) типу питания, а с другой стороны, адаптацию новорождённого к условиям внеутробного существования благодаря высокой концентрации биологически активных компонентов (гормонов, иммуноглобулинов, витаминов А, Е, fi-каротина, цинка, селена). В молозиве по сравнению со зрелым молоком отмечается высокое содержание белков, среди которых большая доля приходится на защитные белковые факторы (иммуноглобулины, лактоферрин и др.). Пищевые белки представлены в основном сывороточными альбуминами, что способствует лёгкому их усвоению, казеины появляются лишь с 4-5-го дня лактации и их количество постепенно нарастает. Молозиво по сравнению со зрелым молоком содержит меньше жира, лактозы и воды. Сниженное содержание жиров физиологически оправданно, так как, возможно, ограничивает процессы перекисного окисления липидов, возникающие при «кислородном стрессе» в условиях усиленного липолиза в первые дни жизни. Сниженный уровень лактозы в молозиве оберегает ребёнка от развития диспепсии в условиях становления микрофлоры кишечника.

Состав зрелого женского молока индивидуален, изменяется в течение периода лактации, что отражает меняющиеся физиологические потребности и возможности пищеварения созревающего грудного ребёнка. Состав молока у одной матери меняется на протяжении дня и даже в процессе кормления грудью: в начале кормления вырабатывается раннее (переднее) молоко, а в конце кормления — позднее (заднее) молоко. Переднее молоко богато водой, белком, лактозой, но содержание жира в нём низкое, поэтому имеет голубоватый оттенок. Позднее молоко более густое и вязкое, содержание в нём жира больше в 1,5-5 раз, что обеспечивает энергетические потребности ребёнка. Химический состав зрелого женского молока представлен в табл. 6-2.

Таблица 6-2. Рекомендуемые среднесуточные нормы потребностей в пищевых веществах и энергии для детей первого года жизни

Пищевые вещества	Возраст, мес
Пищевые вещества	0-3	4-6	7-12
Белки, г/кг	2,2	2,6	2,9
Жиры, г/кг	6,5	6,0	5,5
Углеводы, г/кг	13	13	13
Энергия, ккал/кг	115	115	110
Кальций, мг	400	500	600
Фосфор, мг	300	400	500
Магний, мг	55	60	70
Цинк, мг	3	3	4
Йод, мкг	40	40	50
Железо, мг	4	7	10

Витамины

В1, мг	0,3	0,4	0,5
В2, мг	0,4	0,5	0,6
В₆. мг	0,4	0,5	0,6
В1₂, мкг	0,3	0,4	0,5
Фолиевая кислота, мкг	40	40	60
РР, мг	5	6	7

Окончание табл. 6-2

Пищевые вещества	Возраст, мес
Пищевые вещества	0-3	4-6	7-12
С, мг	30	35	40
А, мкг	400	400	400
Е, мг	3	3	4
D, мкг	10	10	10

Белки молока

Содержание белка в зрелом женском молоке составляет 0,9-1,3 г (в среднем 1,1 г) в 100 мл. а уровень истинного пищевого белка ещё ниже (0,8-1,0 г в 100 мл). Именно такой уровень белков оптимален при незрелости систем метаболизма и мочевыделения, препятствует ускоренным темпам биологического созревания ребёнка, замедляя биологическое старение человека и снижая риск развития ожирения и сахарного диабета в последующие годы. Белки женского молока отличаются высокой пищевой и биологической ценностью, так как содержат полный сбалансированный набор всех аминокислот, в том числе и незаменимых, а также осуществляют защитные и регуляторные функции. Высокая усвояемость связана с преобладанием в составе белков мелкодисперсных фракций, наличием в молоке протеолитических ферментов (аутолиз), а также с механизмом пиноцитоза (способность всасывать нерасщеплённый белок) в первые месяцы жизни ребёнка.

Белковые фракции молока делятся на метаболизируемые (пищевые) — 70-75% и неметаболизируемые — 25-30%. Преобладание сывороточных белков над казеинами существенно отличает женское молоко от молока других млекопитающих, в котором доминируют казеины. Преобладает в пищевых сывороточных белках фракция α-лактальбуминов (25-35% общего белка грудного молока), ценность которых определяется высоким содержанием эссенциальных аминокислот, особенно триптофана, лизина и цистеина. α -Лактальбумин обладает способностью связывать кальций и цинк, ускоряет их всасывание. При переваривании α-лактальбумина образуются пептиды, обладающие антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами, которые влияют на процессы апоптоза и ускоряют пролиферацию клеток слизистой оболочки кишечника.

Роль казеинов женского молока изучена пока ещё недостаточно. Соотношение сывороточных белков и казеинов меняется на протяжении лактации: 80:20 — в начальном периоде, 60:40 — в середине лактации и 50:50 — в позднем лактационном периоде. По-видимому, в первом полугодии жизни младенца необходимо преобладание сывороточных белков в связи с их биологической и пищевой ценностью и высокой усвояемостью. Казеины из-за образования плотного сгустка перевариваются и эвакуируются медленнее, чем сывороточные белки. Замедлению транзита также способствуют агонисты опиоидных рецепторов, образующиеся при гидролизе некоторых фракций казеина. Более медленное переваривание и усвоение казеинов создаёт ощущение более длительной сытости, а это способствует увеличению промежутков между кормлениями, что важно для ребёнка второго полугодия.

К неметаболизируемым белковым фракциям относят защитные: иммуноглобулины, среди которых доминирует IgA, аполактоферрин, лизоцим. Они не подвергаются протеолизу и оказывают защитный эффект на протяжении всего пищеварительного тракта. Лактоферрин связывает соединения железа в кишечнике ребёнка, чем препятствует размножению условно-патогенной микрофлоры.

Особую роль играет свободная аминокислота женского молока-таурин, которую дети раннего возраста не способны синтезировать из цистеина и метионина, поэтому таурин для них — условно эссенциальная аминокислота. Таурин составляет половину всех свободных аминокислот женского молока, в молозиве его содержание наибольшее — 54 мг/л, в зрелом молоке снижается до 35-45 мг/л, что отражает меняющиеся потребности ребёнка. Таурин 1 модулирует рост и дифференцировку тканей, прежде всего нервной системы, сетчатки глаз, эндокринных органов, участвует в поддержании структурной и функциональной целостности клеточных мембран, влияет на конъюгацию желчных кислот и усвоение жиров.

Особый интерес в последние годы вызывает изучение роли нуклеотидов. Нуклеотиды — структурные компоненты ДНК, РНК, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), входят в состав коферментов, принимают участие в белковом, жировом и углеводном метаболизме, влияют на иммунитет (созревание лимфоцитов, активирование макрофагов, усиление активности Т-киллеров и др.). Считается, что нуклеотиды грудного молока влияют на регенерацию слизистых оболочек после инфекции, рост и сохранение нормальной микрофлоры кишечника.

Уровень нуклеотидов в женском молоке значительно выше, чем в других видах молока (от 4 до 70 мг/100 мл), что указывает на высокую потребность в них растущего ребёнка, причём преобладают пиримидиновые основания. Наибольшая концентрация нуклеотидов в женском молоке отмечается на 2-4-м мес грудного вскармливания и начинает снижаться после 6-7-го мес.

Липиды женского молока

Содержание липидов в женском молоке колеблется в широких пределах — от 3,1 до 6,2 г (в среднем 4,5 г) в 100 мл, что объясняется не только питанием матери, но и особенностями сбора молока. Липиды — важный источник энергии для детей первого года жизни (на их долю приходится около 50% общей калорийности грудного молока), обладают пластическими и регуляторными функциями. Жиры входят в состав всех клеток и тканей организма, необходимы для развития головного мозга и зрительного анализатора, миелинизации нервных волокон, формирования и функционирования мембран клеток, клеточных насосов, рецепторов и др. Некоторые жирные кислоты — ключевые регуляторы функций иммунной системы. Именно этими фактами объясняется избирательное накопление липидов, опережающее накопление белков, наиболее выраженное в первом полугодии жизни ребёнка.

Хотя ферментные системы переработки и усвоения липидов у грудных детей ещё незрелы, жиры женского молока усваиваются на 90-95%. Этому способствует высокая степень эмульгации жира, наличие собственной липазы женского молока (расщепляет до 40% жиров), а также оптимальная позиционная структура жирных кислот триглицеридов. В женском молоке содержится карнитин — витаминоподобное соединение, которое обеспечивает транспорт ДЦЖК в митохондрии и ускоряет высвобождение из них короткоцепочечных жирных кислот с их последующим окислением и выделением энергии.

Основная часть липидов женского молока представлена триглицеридами, другие его компоненты — холестерин и фосфолипиды. В составе жирных кислот женского молока содержится значительное количество полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Из них линолевая и α-линоленовая относятся к незаменимым факторам питания, так как в организме не синтезируются, а другие ПНЖК в молоке содержатся в незначительном количестве и в основном образуются из названных ЖК в организме ребёнка путём удлинения цепи и введения новых двойных связей. Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты одного семейства ω-3 и ω-6 (20% общего количества жирных кислот) обладают высокой биологической ценностью. Арахидоновая кислота входит в состав фосфолипидов биомембран клеток, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая необходимы для созревания и функционирования ЦНС плода и ребёнка, входят в состав фосфолипидов мозга и сетчатки глаза. ПНЖК — предшественники регуляторных веществ с высокой биологической активностью, эйкозаноидов — простагландинов, простациклинов, тромбоксанов, лейкотриенов и др.

В зрелом женском молоке высок уровень холестерина — до 160 мг/л, а в молозиве ещё выше. Он необходим ребёнку для формирования клеточных мембран, тканей нервной системы, синтеза витамина D, гормонов, жёлчных кислот и других соединений.

Углеводы женского молока

Потребность в углеводах у интенсивно растущего ребёнка первого года жизни высока и её полностью обеспечивает высокое содержание углеводов в женском молоке. Содержание углеводов колеблется, по данным разных авторов, от 6,5 до 7,5 г (в среднем 7,0 г) в 100 мл. Углеводы женского молока в основном представлены дисахаридом β-лактозой (80-90%), 10-19% приходится на долю олигосахаридов (их содержание 0,8-1,2 г в 100 мл) и в незначительном количестве в нём содержатся моносахариды — галактоза, фруктоза и др.

Дисахарид р-лактоза обеспечивает энергетические потребности ребёнка (до 40% суточного рациона). Это источник галактозы, которая входит в состав гликопротеинов клеточных рецепторов в качестве терминального функционального звена. р-Лактоза необходима для формирования галактоцереброзидов ЦНС, мукополисахаридов роговой оболочки глаз, для синтеза различных классов галактозилсодержащих белков.

Лактоза также оказывает влияние на процессы всасывания кальция, железа, цинка, возможно, марганца, магния и меди, стимулирует синтез витаминов группы В. Физиологические свойства лактозы женского молока связаны с её р-конфи- гурацией в отличие от лактозы коровьего молока, которая имеет а-конфигурацию. р-Лактоза медленно гидролизуется в тонкой кишке, в результате чего часть её в нерасщеплённом виде поступает в толстую кишку, где становится питательной средой для симбионтных бифидо- и лактобактерий.

Олигосахариды грудного молока — углеводы-олигомеры из 3-10 сахарных остатков, состоящих из глюкозы, галактозы, фукозы, сиаловых кислот, N-ацетилглюкозамина и других компонентов. Наиболее хорошо изучены галакто- олигосахариды (ГОС), состоящие из остатков глюкозы и галактозы. Олигосахариды не перевариваются в тонкой кишке и поступают в толстую, где ферментируются микрофлорой, стимулируя рост бифидо- и лактобактерий. В результате ферментации лактозы и олигосахаридов в толстой кишке образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые обеспечивают снижение pH в полости толстой кишки, что препятствует росту патогенной микрофлоры. ГОС — энергетический субстрат для колоноцитов. Галактоолигосахариды участвуют в поддержании водноэлектролитного равновесия и минерального обмена в организме, препятствуют адгезии патогенных микроорганизмов к эпителию, причём защищают слизистую оболочку кишечника на всём протяжении.

Минеральный состав грудного молока во многом зависит от срока лактации и питания матери во время беременности и кормления грудью, от геохимического состояния зон проживания, здоровья матери и младенца. Общее содержание минеральных веществ грудного молока составляет в среднем 0,2 г в 100 мл, что значительно ниже, чем в коровьем (0,7 г в 100 мл). Это связано с небольшим содержанием в грудном молоке натрия, калия, кальция, магния и др. Это определяет его низкую осмоляльность и обеспечивает физиологическую осмотическую нагрузку на незрелые почки грудного ребёнка. В женском молоке содержатся все водо- и жирорастворимые витамины.

Для поддержки полноценного состава грудного молока и длительной лактации обязательно сбалансированное, в том числе и по микроэлементному составу, питание кормящей женщины.

Компоненты грудного молока сохраняют свою активность в ЖКТ ребёнка благодаря низкой кислотности желудочного сока, сниженной активности протеиназ, наличию в грудном молоке антипротеиназ и ингибиторов желудочной секреции. Но они легко разрушаются при хранении или обработке молока, поэтому лучше прикладывать ребёнка к груди матери. С грудным молоком поступают противовоспалительные (антиоксиданты, ферменты, расщепляющие провоспалительные нейромедиаторы, противовоспалительные цитокины) и иммуномодулирующие вещества (живые лимфоциты CD4 и CD8, нуклеотиды, IgA, цитокины ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ-12 и др., растворимые рецепторы к цитокинам). Грудное вскармливание и состояние микрофлоры кишечника играют ключевую роль в поддержании баланса в системе цитокинов Th1, Th2, Th3. Благодаря бифидогенным свойствам женского молока формируется полноценная микробиота кишечника ребёнка, активируется врождённый иммунитет и защитные механизмы слизистой оболочки кишечника, созревает иммунный ответ.

Искусственное и смешанное вскармливание

Согласно мнению экспертов ВОЗ, искусственным вскармливанием считается питание ребёнка из бутылочки смесями - заменителями женского молока (ЗЖМ) даже при наличии однократного прикладывания к груди или суммарного объёма материнского молока до 50-100 мл и независимо от наличия или отсутствия прикормов.

Российские педиатры называют искусственным такой вид вскармливания, когда на первом году жизни ребёнок не получает женское молоко (ЖМ) или получает его менее 1/₅ объёма суточной потребности, а в качестве замены ЖМ используют его молочные заменители. Смешанным вскармливанием считают сочетание кормления ребёнка первого года жизни грудным молоком (не менее 150-200 мл) и его искусственными заменителями.

Анатомо-физиологические особенности детей грудного возраста — незрелость пищеварительной системы (низкая активность полостного пищеварения), метаболических процессов и их регуляции, защитных систем, малый объём желудка — определяют сложную задачу по созданию детских молочных смесей, заменяющих женское молоко. Наиболее подходящим для обеспечения адекватного роста и развития ребёнка считают использование специализированных современных заменителей женского молока (термин использует НИИ питания РАМН) или молочных смесей (infantformula —«детские формулы», по терминологии зарубежных авторов).

Согласно современной классификации заменители женского молока могут быть сухими и жидкими (готовыми к употреблению), пресными и кисломолочными. По составу заменители женского молока делят на следующие.

• Адаптированные альбуминдоминирующие ЗЖМ (начальная формула или formula infant 1) используют в первом полугодии жизни (до 5-6 мес). Эти смеси ещё называют базовыми, стартовыми, первая формула.

• Адаптированные казеиновые смеси.

• Частично адаптированные ЗЖМ.

• Последующие ЗЖМ (последующая формула или formula infant 2) используют во втором полугодии жизни.

Разработаны международные стандарты, регламентирующие состав заменителей женского молока. Это рекомендации международной комиссии Codex Alimentarius, Европейского общества педиатрии, гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) и директивы стран Европейского Союза (ЕС) 1991 и 1996 гг. В нашей стране разработан аналогичный документ, требования которого в значительной мере совпадают с требованиями международных стандартов, — СанПиН 2.3.2.078.01, СанПиН 2.3.2.1940-04, СанПиН 2.3.2.1940-05 (Санитарные пищевые нормы).

Современные ЗЖМ — высококачественные продукты, изготовленные на основе коровьего молока и адаптированные к особенностям метаболизма, функциональным возможностям и реактивности детей первого года жизни. Наибольшие дискуссии вызывает потребность детей раннего возраста в белках, так как отечественные рекомендации значительно превышают нормы потребностей, рекомендуемые ВОЗ. Научные разработки по изучению содержания белка в женском молоке показали постепенное снижение потребности в белках у детей первого года жизни с 1,99 г/кг на 1-м мес жизни до 0,78 г/кг в последней четверти первого года. Эти нормы приняты ВОЗ и включены в рекомендации в США и странах Европы.

Проведение искусственного вскармливания предполагает соблюдение норм потребностей в пищевых веществах и энергии детей первого года жизни, утверждённые коллегией М3 РФ в 1991 г. (см. табл. 6-2).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОЗДАНИЯ АДАПТИРОВАННЫХ ЗАМЕНИТЕЛЕЙ ЖЕНСКОГО МОЛОКА НА ОСНОВЕ КОРОВЬЕГО

• Коррекция состава и количества белка:

❖ снижение общего содержания белка;

❖ коррекция белкового и аминокислотного состава: обогащение сывороточными белками (альбуминами), соотношение сывороточных белков и казеина 60:40-50:50; введение в смеси серосодержащей свободной аминокислоты таурина и аминокислоты цистина.

• Оптимизация липидного состава:

❖ частичная или полная замена молочного жира на растительные масла (кукурузное, пальмовое, рапсовое, соевое, кокосовое, подсолнечное), содержащие незаменимые для организма ребёнка полиненасыщенные жирные кислоты;

❖ соотношение ПНЖК ω-6 (линолевая) к ω-3 (а-линоленовая) 10:1-8:1;

❖ применение структурированных триглицеридов.

• Улучшение состава углеводов:

❖ повышение уровня углеводов;

❖ лактоза — основной углевод адаптированных смесей;

❖ допустимо частичное наличие декстрин-мальтозы;

❖ включение галакто- и фруктоолигосахаридов.

• Коррекция минерального состава, общей зольности:

❖ снижение уровня кальция, калия и натрия;

❖ сбалансирование соотношения кальция и фосфора до 1,5:1-2:1;

❖ содержание 11 минеральных веществ (натрий, калий, хлор, кальций, фосфор, магний, железо, медь, цинк, марганец, йод, иногда селен);

❖ содержание минеральных веществ и микроэлементов с учётом биодоступности в физиологической потребности детей первого полугодия жизни.

• Осмолярность (мОсм/л) или осмоляльность (мОсм/кг) в адаптированных ЗЖМ приближаются к материнскому молоку.

• Коррекция витаминного состава:

❖ обогащение комплексом витаминов с учётом их биодоступности;

❖ содержание в составе ЗЖМ 12 витаминов (А, Д, Е, К, С, В1, В₂, В₃, В₅, В₆, В₁₂, фолиевая кислота).

• Обогащение смесей биологически-активными и витаминоподобными веществами: λ-карнитином, инозитолом, холином, биотином, нуклеотидами и др.

• Обогащение пробиотиками.

• Улучшение иммунобиологических свойств заменителей женского молока.

При обсуждении каждого ингредиента ЗЖМ следует учитывать их вклад в энергетическую потребность организма (табл. 6-3).

Таблица 6-3. Возрастная динамика вклада белков, жиров и углеводов от суммарной энергетической потребности детей

Возраст	Белок, %	Жиры, %	Углеводы, %
0-3 мес	7	49	44
1-3 года	13,8	31	55,2

КОРРЕКЦИЯ СОСТАВА И КОЛИЧЕСТВА БЕЛКА

Составы женского и коровьего молока по белковому спектру отличаются. Белки женского молока не обладают антигенностью по отношению к ребёнку. Белки коровьего молока обладают резко выраженной антигенностью и содержат более 40 антигенов, из которых наиболее аллергенными свойствами обладают α-лактоальбумин, бычий сывороточный альбумин, казеин, α-лактоглобулин (не содержится в ЖМ).

При создании ЗЖМ можно выделить 3 этапа усовершенствования белкового компонента.

• Снижение уровня белка до 16-18 г/л, что уменьшало опасность метаболического ацидоза, нагрузки на почки и печень, гипераммониемии — 60-70-е гг. XX в.

• Изменение состава белковых фракций — введение в ЗЖМ сывороточных белков, что уменьшало содержание ароматических аминокислот и повышало усвояемость белка — середина 80-х гг. XX в.

• Дальнейшее снижение уровня белка (до 12-13 г/л) и улучшение аминокислотного состава — конец XX — начало XXI в.

Сегодня установлено, что длительное употребления ребёнком пищи с избыточным содержанием белка ускоряет темпы биологического созревания, увеличивает риск развития аллергических заболеваний, ожирения, атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета. Специалистами компании «Нестле» разработана технология снижения общего белка и треонина за счёт удаления белковой фракции казеин-гликомакропептида из молочной сыворотки (источником гликомакропептида служит каппа-казеиновая фракция коровьего молока, которая не содержит триптофан, но имеет высокое количество треонина). Кроме того, проведено обогащение смеси альфа-лактоальбумином.

КОРРЕКЦИЯ ЖИРОВОГО КОМПОНЕНТА

До сих пор не ставится задача увеличения содержания жира в коровьем молоке, несмотря на более его высокое содержание в ЖМ.

Основная цель — оптимизировать качественный состав жира — достигается путём увеличения содержания полиненасыщенных жирных кислот, некоторые из которых относятся к группе эссенциальных. В коровьем молоке значительно (≈ в 8 раз) меньше ПНЖК по сравнению с ЖМ. У детей раннего возраста 10-15% калорийности пищи должны восполнять ПНЖК.

В целях восполнения дефицита ПНЖК в ЗЖМ частично или полностью заменяют молочный жир на растительные масла. Поскольку каждое растительное масло имеет разный состав ПНЖК, чаще вносят смесь масел. Кокосовое масло содержит в большом количестве среднецепочечные триглицериды, подсолнечное и кукурузное - линолевую, соевое — α-линоленовую кислоту. Содержание линолевой кислоты в ЗЖМ формулы 1 рекомендуется не менее 4000 мг/л, соотношение ω-6/ω-3 = 5:1-15:1, общий уровень жира — 35-38 г/л. Источник эйкозопентаеновой и докозогексаеновой кислот, добавляемых в ЗЖМ, — препараты очищенного рыбьего жира.

Для усовершенствования жирового компонента в смесь также вносят структурированные триглицериды. В ЖМ 1/4 всех жирных кислот составляет пальмитиновая кислота, 70% молекул которой находятся во 2-й (β-, средней) позиции глицерольного каркаса, в этой позиции пальмитат не подвергается действию липазы. Поэтому высокое содержание пальмитиновой кислоты в p-позиции способствует образованию меньшего количества нерастворимых кальциевых соединений, что в свою очередь гарантирует лёгкое усвоение жиров и более полное - кальция.

В ЗЖМ пальмитиновая кислота находится в 1-й и 3-й позициях глицерольного каркаса, поэтому отщепляется липазой, а свободные остатки пальмитиновой кислоты образуют комплексы с кальцием, которые плохо растворяются и всасываются, вследствие чего плохо усваиваются не только жирные кислоты, но и кальций.

Специалистами компании «Нутриция» созданы позиционные изомеры триглицеридов, т.е. структурированные триглицериды, в которых пальмитиновая кислота находится в средней позиции, что улучшает всасывание жирных кислот и кальция.

Для улучшения усвоения жира в ЗЖМ внесены эмульгаторы: лецитин, моно- и диглицериды, которые способствуют лучшему растворению жиров в кишечнике, гомогенизации жира путём образования тонкодисперсной устойчивой жировой эмульсии.

КОРРЕКЦИЯ УГЛЕВОДНОГО КОМПОНЕНТА

В целях адаптации углеводного компонента молочной смеси в неё добавляют лактозу (45% общей энергоёмкости смеси), общее содержание углеводов в среднем 76 г/л. Лактозу в некоторых ЗЖМ частично заменяют декстринмальтозой (до 25% общего содержания углеводов), что, с одной стороны, позволяет снизить осмолярные свойства лактозы, а с другой — повысить бифидогенность молочных смесей. Декстринмальтоза (полимеразная глюкоза) хорошо утилизируется в кишечнике младенца, медленно всасывается, тем самым способствует более длительному чувству насыщения. Декстринмальтоза может быть представлена в виде чистого продукта в ЗЖМ, но также в виде патоки, глюкозного и кукурузного сиропов, солодкового экстракта, содержащих значительное её количество.

По СанПиН не рекомендуется включать в ЗЖМ другие углеводы: глюкозу, фруктозу и сахарозу, так как они значительно увеличивают осмолярность молочных смесей, а сахароза и глюкоза обладают сенсибилизирующим действием на организм ребёнка.

В последние годы создание ЗЖМ носит так называемое пребиотическое направление. Введение в молочные смеси пребиотиков способствует значительному улучшению микробиоценоза ЖКТ ребёнка.

Пребиотики в виде олигосахаридов внесены приблизительно в 40% современных ЗЖМ формулы 1 («Нутрилон 1», «Нутрилон Комфорт 1», «фрисолак 1», «Галия Лактофидус 1», «Нестожен»).

ОПТИМИЗАЦИЯ МИНЕРАЛЬНОГО СОСТАВА

Снижена концентрация щёлочноземельных минералов (Са, К, Na, Р), которые значительно выше в коровьем молоке, внесены микроэлементы (Fe, Zn, Мп, Си, J, F, Se), уровень которых в молоке коровы низок. Высокое содержание солей в молочных смесях приводит к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров с калом в виде нерастворимых кальциевых солей и др.

Для лучшего усвоения микроэлементов их вносят в смеси в несколько более высоких дозах, чем физиологические, поскольку транспортные белки, обеспечивающие хорошую биоусвояемость микроэлементов, в коровьем молоке отсутствуют.

Всего в ЗЖМ 11-12 минералов (макро- и микро-). Это основные минеральные вещества, которые участвуют в обменных процессах организма и влияют на жизненно важные функции.

ВИТАМИННЫЙ СОСТАВ ЗАМЕНИТЕЛЕЙ ЖЕНСКОГО МОЛОКА

Молочные смеси содержат широкий спектр витаминов: 12 витаминов как жиро-, так и водорастворимых. Витамины вводятся в смеси с учётом биодоступности в количествах несколько больших, чем физиологическая потребность в них на первом году жизни.

БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ И ВИТАМИНОПОДОБНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Биологически активные и витаминоподобные вещества вносят в ЗЖМ, чтобы приблизить состав ЗЖМ к ЖМ, с одной стороны, и с другой — чтобы улучшить некоторые функции организма и обменные процессы.

Инозит (инозитол, биос I) участвует в осуществлении нервнотрофических процессов, регуляции двигательной деятельности желудка и кишечника, жировом обмене, обладая липотропным эффектом. При его недостатке нарушается функция ЦНС, наблюдается задержка роста, вы падение волос.

Холин (липотропное вещество) участвует в образовании биологически активных соединений: ацетилхолина, адреналина, метионина, входит в состав фосфолипидов (лецитина и сфингомиелина), которые принимают активное участие в обмене и транспорте жира. Недостаток холина приводит к нарушению окисления жирных кислот, в печени накапливается нейтральный жир вместо фосфатидов, развивается мышечная слабость.

Биотин (витамин Н) участвует в синтезе дикарбоновых кислот, в жировом обмене, в переносе СО₂, в нервнотрофических процессах, выступает коферментом карбоксилазы ацетил-КоА при окислении пировиноградной кислоты. Недостаток биотина проявляется заболеваниями кожи.

λ-Карнитин стимулирует способность высших длинноцепочечных жирных кислот проникать через мембрану митохондрий, где они подвергаются β-окислению, ускоряют высвобождение из них короткоцепочечных жирных кислот. Участие λ-карнитина в биосинтезе холина объясняет его роль в предотвращении жирового перерождения печени.

(О нуклеотидах см. раздел «Естественное вскармливание».)

ПРОБИОТИКИ

Кроме пребиотических широко используют пробиотические добавки в ЗЖМ.

Пробиотики — живые микроорганизмы, которые при попадании в ЖКТ человека в достаточном количестве сохраняют свою активность, жизнеспособность и оказывают положительное влияние на здоровье человека путём нормализации его кишечной микрофлоры. Пробиотические штаммы бифидобактерий и лактобацилл защищают кишечник от адгезии, закрепления и размножения энтеропатогенов.

Основные требования к пробиотическим продуктам

• Пробиотические бактерии в продуктах питания должны быть живыми и содержаться в больших количествах.

• Пробиотические бактерии должны быть стабильны и сохранять жизнеспособность на протяжении срока хранения продукта.

• Выживаемость пробиотических бактерий в пищеварительном тракте.

Влияние пробиотиков на эпителий кишечника

• Специфические штаммы бактерий-пробиотиков повышают секрецию слизи.

• Некоторые пробиотики укрепляют целостность слоя эпителия кишечника, восстанавливают нарушенную эпителиальную проницаемость.

• Регулируют секрецию эндогенных противомикробных пептидов (дефенсинов), вырабатываемых клетками Панета.

• Молочнокислые бактерии модифицируют иммунный ответ, в частности, способствуют образованию цитокинов, антител, пролиферации лимфоцитов, фагоцитарной активности.

• Разные штаммы пробиотических бактерий обладают различными функциями.

Кисломолочные смеси

Пробиотики широко используются в кисломолочных ЗЖМ, а также в некоторых пресных смесях. В качестве пробиотиков используются различные штаммы бифидобактерий и лактобацилл.

Сегодня в качестве кисломолочных смесей (КМС) используют «Агушу кисломолочную 1,2», «Нутрилак KM», «NaN кисломолочный», «Лактофидус формула плюс 1,2». Кисломолочные смеси в основном относятся к функциональному питанию, но довольно широко используются благодаря своим свойствам при кормлении детей грудного возраста. Состав кисломолочных смесей по всему спектру макро- и микронутриентов соответствует пресным смесям, но в них кисломолочное брожение достигнуто благодаря пробиотическим закваскам.

Достоинства и недостатки кисломолочных смесей

Достоинства кисломолочных смесей следующие.

• Более высокая усвояемость белка: частично подвергается микробному ферментативному гидролизу, створаживается нежными хлопьями.

• Снижение антигенных свойств белка, т.е. в результате гидролиза частично уменьшаются его антигенные детерминанты.

• Снижение уровня лактозы в результате микробно-ферментативного гидролиза, в часть смесей входит лактоза («Лактофидус»).

• Стимулирующее действие на пищеварение за счёт кислых валентностей.

• Благоприятное воздействие на моторику кишечника.

• Улучшение всасывание Са, P, Fe в присутствии молочной кислоты.

• Стимулирующее иммунологическое действие: повышение активности макрофагов, клеток-киллеров, интерлейкинов, интерферона у, стимулирование комплекса пропердина, активности лизоцима; бактерицидный эффект.

Антиканцерогенное действие (снижение активности 7-α-гидроксилазы, глюкуронидазы, нитроредуктазы, азоредуктазы, превращающих проканцерогены в канцерогены).

Адаптированные кисломолочные смеси могут усиливать синдром срыгивания. Суточный объём употребления кисломолочной смеси определяют, прежде всего, по состоянию здоровья и самочувствию ребёнка.

Отдельно стоит упомянуть о неадаптированных молочных продуктах: детском коровьем стерилизованном молоке «Агуша», «Тёма» и детском кефире «Агуша». Ранее их использовали для замены ЖМ в питании детей первого года жизни. Сейчас их рекомендуют только в качестве блюд прикорма с 8 мес (рекомендации России) в количестве не более 200 мл, а по западным рекомендациям — не ранее первого года жизни, что обусловлено свойствами этих продуктов.

Недостатки коровьего молока и кефира.

• Избыток белка с преобладанием казеиновой фракции.

• Несбалансированный аминокислотный состав.

• Содержание только молочных липидов (животного происхождения).

• Нефизиологическое соотношение линолевой и α-линоленовой кислот.

• Недостаточное содержание железа, цинка, меди.

• Недостаточное содержание витаминов С, Е, A, D, К.

• Высокое содержание кальция.

• Отсутствие биологических факторов защиты.

• Недостаточный бифидогенный эффект.

• Высокая кислотность кефира (100° по Тернеру).

• Высокая осмолярность.

• При применении у грудных детей в количестве 400 мл и более развиваются пердиапедезные кровотечения в слизистую оболочку кишечника.

ИММУНОНУТРИЕНТЫ

Использование пищевых веществ для модуляции иммунной функции представляется особенно важным для детей первого года жизни. Применение специальных детских молочных смесей, содержащих иммунонутриенты, благоприятно влияет на защитные функции организма ребёнка. ЗЖМ обогащаются следующими иммунонутриентами: α-лактоальбумином со сниженным уровнем фосфора, пробиотиками, пребиотиками-олигосахаридами, нуклеотидами, железом, цинком, селеном, витаминами А, Е, С, глютамином, аргинином, ДПНЖК.

Отличия ЗЖМ формулы 1 и 2 (табл. 6-4).

• Уровень белка выше по сравнению с ЗЖМ формулы 1, соотношение белковых фракций в пользу казеина.

• В углеводном составе кроме лактозы могут содержаться крахмал и сахароза, общее содержание углеводов выше.

• Количество минеральных веществ и витаминов увеличено до возрастных потребностей.

• Не все биологически активные и витаминоподобные вещества присутствуют в ЗЖМ формулы 2, в большинстве смесей отсутствуют таурин, инозитол, λ-карнитин, нуклеотиды.

• Зольность и осмолярность выше.

• Несколько выше энергетическая ценность.

Таблица 6-4. Рабочая классификация заменителей женского молока и их представителей

	1 группа: адаптированные ЗЖМ (альбуминдоминирующие)		II группа: последующие ЗЖМ. Формула 2 (5-6-12 мес)	Казеин- домини- рующие ЗЖМ
	1а (0-5-6 мес). Формула 1 (начальные смеси)	16 (0-12 мес)	II группа: последующие ЗЖМ. Формула 2 (5-6-12 мес)	Казеин- домини- рующие ЗЖМ	Частично адаптированные ЗЖМ
Пресные	Нутрилон 1 NaN 1 Галия 1 Беби Семп 1 Хумана 1 Энфамил 1 Фрисолак 1 Хилп 1 Симилак формула плюс 1 Нестожен 1 Агуша 1 Нутрилак (0-6) Малютка 1	Дамил Мдмил стандарт Беби Нутрилак 0-12 Микамилк Тёма	Нутрилон 2 NaN 2 Галия 2 Беби Семп 2 Хумана 2 Фольгемильх (с 4 мес) Хумана 3 Фольгемильх (с 8 мес) Энфамил 2 Фрисолак 2 Хипп 2 Симилак формула плюс 2 Нестожен 2 Агуша 2 Нутрилак (6-12) Малютка 2	Малютка 1 Плюс (до 6 мес)	Малютка 2 Плюс (с рисовой и гречневой мукой с 4 мес) Малютка 2 Плюс (с 5 мес с овсяной мукой)
Кислые	Агуша 1	NaN кисломолочный Нутрилак КМ	Галия Лактофидус 2 Агуша 2	Галия Лактофидус 1

ПРАВИЛА СМЕШАННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

• Необходим учёт количества ЖМ, получаемого ребёнком.

• Перед переводом на смешанное вскармливание использовать 7-15 дней для восстановления лактации, время которого зависит от степени гипогалактии, наличия и степени дефицита массы.

• Докорм давать после кормления грудью.

• Соски для бутылочки должны быть упругими и имитировать сосок матери.

• В зависимости от количества ЖМ и давности смешанного вскармливания докорм можно назначать после каждого кормления грудью или в виде отдельных самостоятельных кормлений. При впервые установленной гипогалактии вне зависимости от её степени ребёнка следует прикладывать к груди каждое кормление, при гипогалактии III-IV степени, существующей более 1 мес, следует сохранить 3-4 кормления грудью с докормом и самостоятельные кормления ЗЖМ.

• Для сохранения имеющейся лактации целесообразно сохранить не менее 3 грудных кормлений.

• Докорм осуществлять только адаптированными молочными смесями.

• Даже при небольшом количестве ЖМ кормление грудью следует продолжать как можно дольше.

• Расчёт объёма кормления и потребности в пищевых ингредиентах при докорме адаптированными смесями в первом полугодии и частично адаптированными во втором полугодии жизни ребёнка такой же, как при естественном вскармливании.

• Смешанное вскармливание часто бывает этапом перевода ребёнка на искусственное вскармливание.

ПРАВИЛА ИСКУССТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

• Регламентированный режим кормления.

• Расчёт среднего ориентировочного суточного объёма кормления как при естественном вскармливании (объёмный и калорийный методы).

• Частота кормления может быть реже, чем при естественном вскармливании: до 2 мес — 6-7 раз, от 2 до 4-5 мес — 6 раз, старше 4-5 мес (с момента введения прикорма) — 5 раз. Но в основном частота питания индивидуальна для каждого ребёнка.

• Степень адаптированности смеси зависит от возраста ребёнка: рекомендуется в первом полугодии кормить ребёнка только адаптированными молочными смесями, с 5-6 мес — последующими ЗЖМ.

• При искусственном вскармливании можно использовать 2 смеси, чаще сочетание пресных с кислыми; кисломолочные смеси должны составлять не более 30-50% суточного объёма.

• При искусственном вскармливании современными ЗЖМ не требуется с профилактической целью коррекция витамином Д₃, препаратами железа, меди и т.д.

• Сроки введения прикорма при искусственном вскармливании приближены к срокам введения при естественном вскармливании.

• Потребность в пищевых ингредиентах и энергии при кормлении адаптированными ЗЖМ такая же, как при естественном вскармливании и зависит от возраста ребёнка.

• Введение каждой смеси должно быть постепенным, время введения смеси обычно составляет 4-7 дней.

• Следует учитывать индивидуальную переносимость ребёнком ЗЖМ.

Критерии переносимости ребёнком ЗЖМ:

• отношение ребёнка к молочной смеси;

• характер нарастания массы;

• состояние пищеварительной системы (при непереносимости смеси могут появляться кишечная колика, срыгивания и рвота, жидкий стул или запор);

• аллергические проявления на вводимую смесь.

Прикорм

Прикорм — введение в рацион питания ребёнка первого года жизни, кроме женского молока (или в случае отсутствия женского молока его заменителей), любой дополнительной пищи животного и растительного происхождения, которая постепенно снижает потребление грудного молока (или его заменителей) и способствует переводу ребёнка на общий стол. Период прикорма — переходный этап от чисто молочного (лактотрофного) питания к дефинитивному (питанию «взрослого типа»). По мере введения в рацион ребёнка разных видов прикорма снижается потребление грудного молока. Вопрос о сроках окончания грудного вскармливания с научных позиций также не изучен. Эксперты ВОЗ (2002) рекомендуют продолжать грудное вскармливание до 2 лет, а отечественные нутрициологи считают, что лактация должна прекратиться на втором году жизни естественным путём, лучше до 1,5 лет жизни ребёнка.

ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ПРИКОРМА

Во втором полугодии жизни сохраняются высокие темпы роста ребёнка, к 4-5 мес происходит удвоение массы, дети начинают активно двигаться и теперь им требуется большее количество энергии и пищевых веществ. На протяжении лактации в женском молоке снижается содержание белка (к 6 мес - до 7-8 г/л), незаменимых амино-, жирных кислот и других компонентов. Количество железа, цинка, меди, кальция, фосфора, магния и большинства витаминов, поступающее с женским молоком, с 5-6 мес становится недостаточным, эндогенные запасы пищевых веществ у ребёнка ограничены, поэтому может возникнуть дефицит этих элементов, особенно железа.

Таким образом, только молочное питание может обеспечить потребности ребёнка до 5-6 мес жизни, а затем возникает необходимость в дополнительных продуктах питания, помимо молока, с высокой энергетической плотностью и пищевой ценностью в небольшом по объёму количестве пищи. Такие дополнительные продукты питания носят название «продукты и блюда прикорма». Они компенсируют разницу между возрастающими потребностями ребёнка и тем количеством пищевых ингредиентов, которые получает ребёнок из молока.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ПРИКОРМА

• Дополнительное введение в организм ребёнка пищевых веществ, отличных от тех, что присутствуют в грудном молоке (или в его заменителях), и энергии для обеспечения возрастающих потребностей ребёнка. К ним относятся растительные белки и жиры, различные группы углеводов, в том числе полисахариды, минералы, микроэлементы, витамины, пищевые волокна, балластные вещества и др.

• Освоение ребёнком навыков потребления густой, а затем и плотной пищи, освоение навыков кусания, жевания, а в дальнейшем — навыков самостоятельной еды.

• Обеспечение дальнейшего развития и тренировки пищеварительной системы, зубочелюстного и жевательного аппарата, моторной функции кишечника.

• Формирование вкусовых ощущений и привычек, а также навыков здорового питания за счёт использования разнообразных и полезных видов продуктов с новыми вкусами и ароматами.

• Приучение ребёнка к новым видам пищи для постепенного отлучения от груди матери (или кормлений заменителями женского молока) и перехода на семейное питание, что в дальнейшем способствует социализации ребёнка.

ОБОСНОВАНИЕ СРОКОВ ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА

Сроки введения прикорма определяются, с одной стороны, возрастающими потребностями ребёнка, которые уже не могут быть удовлетворены только женским молоком (или его заменителями), а с другой стороны, готовностью физиологических систем организма ребёнка принять и усвоить новую пищу. Современные научные исследования позволяют сделать вывод о том, что в большинстве случаев функциональная активность пищеварительной, мочевыделительной, иммунной и других систем достигает уровня, необходимого для принятия новой пищи, не ранее 4 мес жизни, что и определяет самые ранние сроки введения прикорма.

Развитие нервной системы обеспечивает приём, продвижение и проглатывание более густой пищи: угасает рефлекс «выталкивания» языком, язык используется для продвижения пищи во рту, есть готовность к жевательным движениям, созревает эмоциональная реакция ребёнка на чувство голода и насыщения — активные целенаправленные движения головой, руками, показывающие отношение ребёнка к приёму пищи.

Эти навыки появляются к 4-6 мес. Таким образом, до 4 мес ребёнок физиологически не готов к введению прикорма. Раннее введение прикорма может привести к появлению кишечной дисфункции, пищевой аллергии, аспирации пищи, а также к снижению лактации вследствие уменьшения частоты и активности сосания материнской груди.

Оптимальный возраст для введения прикорма с научных позиций точно не определён. Большинство педиатров варьируют сроки введения прикорма от 4 до 6 мес жизни ребёнка, а фактические сроки определяют индивидуально для каждого малыша совместно с врачом-педиатром, наблюдающим ребёнка, и его матерью. При этом следует учитывать не столько календарный возраст, сколько степень биологической зрелости ребёнка, его готовность к восприятию и усвоению более сложной пищи.

Чаще всего педиатры советуют начать введение прикорма с 5 мес жизни. Однако эксперты ВОЗ (2002) рекомендуют сохранять исключительно грудное вскармливание (т.е. кормление только материнским молоком, без допаивания водой, без введения соков) до 6 мес, так как имеются доказательства снижения заболеваемости и более высоких темпов психомоторного развития у детей при такой длительности. К сожалению, в России процент детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, пока ещё невелик.

Введение прикорма позже 6-7 мес также неблагоприятно сказывается на развитии ребёнка, так как происходит задержка формирования навыков потребления пищи более густой и плотной консистенции и отказ от пережевывания и глотания плотной пищи на длительный срок и др.

Во втором полугодии жизни формируются навыки жевания и кусания с достаточно быстрыми изменениями в промежутке между 6-м и 10-м мес. Если обучения этим навыкам своевременно не происходит, то при попытке ввести густую или плотную пищу в более позднем возрасте возникает рвота, отказ от пережёвывания пищи на длительный срок, приверженность к жидкой или пюреобразной пище и привередливость в еде. Кроме того, своевременное формирование навыка жевания — один из компонентов правильного развития аппарата речи.

Обучение потреблению более густой и плотной пищи включает ряд последовательных этапов (по зарубежной терминологии — ступеней, или стадий). Структура и консистенция пищи меняются в зависимости от степени зрелости и возраста ребёнка (табл. 6-5). Вначале (для детей 4-6 мес — I ступень) блюда прикорма должны быть гомогенными и иметь полужидкую консистенцию, чтобы не вызвать затруднений при глотании. На следующем этапе (для детей 7-9 мес — II ступень) их делают более густыми, пюреобразной консистенции, и начинают питание мелкими мягкими кусочками не более 2-3 мм (протёртая пища). Затем (9-12 мес - Ill ступень) пища становится более плотной, размеры кусочков будут постепенно увеличиваться до 3-5 мм, пища только измельчается, но не протирается.

Таблица 6-5. Связь сроков формирования навыков и умений приёма пищи с рекомендуемыми видами пищи

Возраст, мес	Навыки и умения приёма пищи	Рекомендуемая плотность пищи	Рекомендуемые виды пищи
0-4	Врождённые безусловные рефлексы сосания и глотания. С 2-3 мес сосательные движения сопровождаются возвратно- поступательными движениями языка, помогая продвижению жидкости	Жидкости	Грудное молоко или молочные смеси. Мать должна разнообразно и полноценно питаться, чтобы через грудное мопоко приучить ребёнка к разным вкусам и ароматам
4-6	• Перемещение рвотного рефлекса от середины к задней трети языка, постепенно исчезает рефлекс выталкивания. • Пассивно заглатывает вложенную в рот пищу. • Перемещает полугустую пищу языком вперёд и назад, чтобы проглотить. • Узнаёт ложку и открывает рот при поднесении ложки	• Жидкости. • Гомогенная пища в виде полугустых. пюре	• Грудное молоко или молочные смеси. • Детские фруктовые соки. t Детские фруктовые и овощные пюре, вначале монокомлонентные, затем из 2-3 видов продуктов. • Детские молочные каши, лучше без клейковины (например, рис)
7-9	• Наклоняется за пищей к ложке, открывает рот, верхней губой захватывает пищу, очищая ложку. t Продвигает, перекатывает пищу во рту вперёд и назад, с одной стороны на другую, вбок, чтобы её перемешать. Держит во рту большую порцию пюре. • Появляется пережёвывание пищи с помощью языка и дёсен. Может пить из чашки, которую держит взрослый. • Может брать пищу руками	• Жидкости. • Более густые пюре. • Протёртая пища. • Мелкоизмельчённая пища с мягкими комками	• Женское молоко и/или молочные смеси, обогащённые железом. • Детские каши. • Более густые поликомпонентные детские овощные и фруктовые пюре. • Детские пюре из мяса. • Смешанные и комбинированные детские консервированные продукты. • Творог, желток куриного яйца. • Размоченное печенье, крекер. • Соки и нектары для детского питания
10-12	• Перемещает пищу к зубам, перемешивает пищу во рту с помощью движений языка и жевания. Разминает пищу языком о нёбо. • Более тщательно пережёвывает пищу. • Кусает пищу различной плотности. Самостоятельно берёт пищу руками, тянет в рот и ест. • Во время еды играет с ложкой, может брать её в рот, макает ложку в пищу. К началу второго года пытается есть ложкой самостоятельно. • Может держать чашку двумя руками и пить из неё	• Крупно или средне и мелко протёртая пища. • Мелкорубленые продукты. • Пища разной плотности, в том числе умеренно твёрдые продукты, от которых ребёнок может откусывать кусочки. • Жидкости	• Г рудное молоко. • Кисломолочные и пресные молочные смеси. • Соки и нектары для детского питания. • Растёртые или мелкорубленые варёные овощи и фрукты, сырые мелко натёртые фрукты (банан, яблоко). • Смешанные фруктово-злаковые продукты, хлеб. • Молотое мясо (котлеты, фрикадельки). • Комбинированные и смешанные консервированные продукты. • К концу первого года частично можно использовать блюда с семейного стола

При составлении данной таблицы использованы «Методические рекомендации ВОЗ-ЮНИСЕФ» (2001) и рекомендации Американской диетологической ассоциации (2004), содержащиеся в программе «Расти здоровым с первых дней».

ФОРМИРОВАНИЕ ВКУСОВЫХ НАВЫКОВ

Введения прикорма — процесс обучения, приобщения ребёнка не только к новой консистенции еды, но и к новым вкусам и ароматам. Вкусовые предпочтения ребёнка формируются на основании генетического фактора, питания беременной, кормящей матери и самого ребёнка на первом году жизни.

Вкус и аромат продуктов и блюд прикорма новы для ребёнка. Однако научные исследования показали, что ранние вкусовые ощущения, которые влияют на выбор пищи в последующей жизни ребёнка, формируются уже у плода в течение последних месяцев гестации через амниотическую жидкость и в первые месяцы постнатальной жизни через материнское молоко. Материнское молоко имеет различные оттенки вкуса и аромата в зависимости от пищевых предпочтений матери и отражает пищевые особенности, свойственные национальным традициям и её культуре питания. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, быстрее привыкают к новым вкусам и ароматам, так как они уже опосредованно с ними знакомы. При введении новых продуктов и блюд следует комбинировать знакомые ребёнку и новые пищевые вкусы и запахи. Это обеспечивает более лёгкий приём новой пищи. Установлено, что обычно требуется 8-10 попыток введения нового блюда для знакомства с ним, а закрепление нового вкуса и консистенции происходит после 10-15 «встреч».

Важно, чтобы питание было разнообразным. Во-первых, это обеспечивает поступление широкого спектра пищевых веществ и более сбалансированный состав рациона. А во-вторых, знакомство ребёнка с продуктами разнообразного вкуса в период введения прикорма облегчает приём новых видов пищи и повышает заинтересованность в новых продуктах и блюдах в дальнейшем. Вкусное и разнообразное питание вызывает положительные эмоции у ребёнка и улучшает аппетит.

Большие дискуссии вызывает проблема потребления соли и сахара детьми первого года жизни. С продуктами и блюдами прикорма в организм ребёнка поступает определённое количество природных сахаров и солей натрия. Считается, что для детей первого года жизни этого достаточно. Дополнительно соль и сахар в блюда прикорма лучше не вносить. Это будет способствовать формированию правильных вкусовых привычек в дальнейшей жизни — использование полезных продуктов без избыточного содержания сахара и соли.

С введением прикорма число кормлений в среднем сокращается до 5, необходимость в ночных кормлениях отпадает, промежутки между кормлениями равномерны и составляют приблизительно 4 ч. Часы кормлений фиксируются более строго, чем при режиме грудного вскармливания, чтобы сформировать пищевой рефлекс, хотя составление режима питания каждого ребёнка требует индивидуального подхода. Желательно, чтобы отклонения от установленного времени приёма еды не превышали 15-30 мин, иначе нарушается ритмичная работа ЖКТ и секреция пищеварительных соков. Суточный объём питания составляет не более 1000 мл, к концу года — 1100 мл. Разовый объём порций более или менее одинаковый в течение дня и соответствует физиологической вместимости желудка, т.е. около 200 мл, а к концу первого года может увеличиваться до 200-250 мл. Такую порцию предлагают ребёнку, но он сам определяет, какое количество еды хочет съесть.

ПРЕИМУЩЕСТВА ПРОДУКТОВ ПРИКОРМА ПРОМЫШЛЕННОГО ВЫПУСКА И НЕДОСТАТКИ ДОМАШНЕГО ПРИКОРМА

В качестве продуктов и блюд прикорма могут быть использованы как блюда, приготовленные в домашних условиях, так и продукты промышленного производства. Часть домашних блюд прикорма по своим органолептическим свойствам и сохранности ряда микронутриентов (в первую очередь, легко разрушающихся витаминов и др.) превосходят продукты промышленного выпуска. В последние годы появились научные исследования, показавшие, что домашние блюда содержат избыточное количество белка, жира, сахара и соли, а также имеют дефицит таких микронутриентов, как железо, цинк, витамины А, Е и группы В. Продукты прикорма промышленного выпуска имеют целый ряд преимуществ по сравнению с домашним прикормом, поэтому отечественные нутрициологи, так же как и эксперты по питанию ВОЗ, сегодня рекомендуют использование продуктов прикорма промышленного изготовления, если у матери есть средства и возможности их приобретения.

Преимущества продуктов прикорма промышленного выпуска:

• высокое качество и безопасность экологически чистого исходного сырья;

• гарантированная химическая и микробиологическая безопасность;

• сбалансированный состав, обогащение биологически активными нутриентами (витаминами, микроэлементами, ПНЖК, пре- и пробиотиками и др.);

• большее разнообразие сырьевых компонентов, в том числе малодоступных в домашних условиях;

• оптимальная и гарантированная степень обработки и измельчения сырья, соответствующая возрастным особенностям жевательного аппарата и пищеварительной системы детей;

• герметичная упаковка и длительный срок хранения невскрытых продуктов даже при комнатной температуре;

• быстрота и легкость приготовления (продукты не требуют варки, их только разогревают или разводят водой нужной температуры).

Продукты прикорма, приготовленные из одного вида сырья, называются одно- или монокомпонентными, из двух или нескольких видов — поликомпонентными. Продукты, приготовленные из разных видов сырья, называются комбинированными (фруктовые пюре с зерновыми или молочными добавками, овощные пюре с мясными или рыбными добавками и др.).

Однокомпонентные продукты позволяют постепенно познакомить детей с различными вкусами и отследить возможность возникновения пищевой аллергии. Поликомпонентные и комбинированные продукты более полезны, чем монокомпонентные, так как они имеют более широкий спектр пищевых веществ. Однако усвоение многокомпонентных и комбинированных пюре требует большей зрелости пищеварительного тракта, поэтому вначале всегда вводят монокомпонентные продукты, затем при отсутствии признаков пищевой непереносимости — поликомпонентные, а после них (после 6-7 мес) — комбинированные. Консервированные продукты питания имеют различную степень измельчения в зависимости от рекомендуемого возраста введения продукта (см. табл. 6-5).

Для приготовления блюд прикорма и различных напитков, которые можно давать ребёнку как дополнительное питьё, следует использовать специальную питьевую воду для детского питания с гарантированным качеством. Такая вода не требует кипячения, но после вскрытия бутылки воду можно использовать без кипячения только в течение 2 сут. Обычная водопроводная вода, несмотря на очистку, не соответствует требованиям, предъявляемым к детскому питанию.

К специализированным продуктам питания промышленного выпуска для детей раннего возраста относятся:

• фруктовые, овощные, фруктово-овощные соки и нектары;

• фруктовые, фруктово-овощные, фруктово-зерновые, фруктово-молочные пюре;

• продукты прикорма на зерновой и зерно-молочной основе (молочные и безмолочные каши, растворимое печенье);

• консервы на мясной, мясо-растительной и растительно-мясной основе;

• консервы на рыбо-растительной и растительно-рыбной основе;

• молочные продукты прикорма (творог, кефир, йогурт и др.);

• специальные детские чаи и отвары.

ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ПРОДУКТОВ И БЛЮД ПРИКОРМА

Организация питания детей требует обязательного выполнения правил введения прикорма. Несоблюдение этих правил может привести к развитию пищевой непереносимости, а также к формированию отрицательных рефлексов на новые виды пищи на длительный срок.

• Начинать вводить новые блюда и продукты прикорма следует только здоровому ребёнку. Новые блюда не вводят при острых заболеваниях, изменении условий жизни (поездки, переезды), проведении профилактических прививок.

• Каждое новое блюдо или продукт прикорма следует начинать вводить с малых количеств, ежедневно увеличивая порцию и постепенно доводя её до нужного объёма.

• Введение нового вида прикорма возможно только после привыкания к предыдущему. Недопустимо одновременное введение более одного нового блюда прикорма.

• Вначале всегда следует вводить блюда прикорма из одного вида продуктов (однокомпонентные), после привыкания к ним вводят поликомпонентные, а затем комбинированные.

• Консистенция блюд прикорма меняется постепенно, в зависимости от возраста ребёнка, проходя последовательные этапы: сначала гомогенная (4-6 мес), затем пюреобразная и мелкокусочковая (7-9 мес), к концу года (10-12 мес) более плотная и крупнокусочковая.

• Новые продукты прикорма лучше вводить в утренние часы, чтобы проследить за реакцией ребёнка. При этом следует наблюдать за поведением ребёнка, его самочувствием, характером стула, состоянием кожи и др. При появлении симптомов непереносимости продукт (или его компонент) исключают из питания минимум на 1 мес.

• Блюда прикорма дают перед кормлением грудью (или детской молочной смесью), когда ребёнок голоден. После кормления блюдами прикорма можно приложить ребёнка к груди для поддержки и сохранения лактации.

• Следует придерживаться рекомендаций по срокам введения новых видов прикорма и объёмам блюд и продуктов, но при этом учитывать индивидуальные особенности ребёнка.

• Блюда прикорма дают в тёплом виде, ребёнка приучают есть из ложки (с 4-6 мес), а с 7-9 мес — пить из чашки. Желательно, чтобы ребёнок сидел за специальным детским столиком со стульчиком.

• При введении прикорма следует проявлять по отношению к ребёнку ласковое внимание, терпение и настойчивость. При отказе ребёнка от нового продукта при первом введении его следует предлагать ежедневно в течение 8-10 дней для знакомства и продолжать введение до 10-15 дней для закрепления навыка потребления.

• Рекомендуется учитывать индивидуальные вкусовые предпочтения ребёнка и обеспечивать возможность самостоятельного выбора — какие продукты и сколько ему съесть.

• Блюда прикорма готовят непосредственно перед каждым кормлением. Остатки еды не подлежат хранению и повторному использованию.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И СРОКИ ВВЕДЕНИЯ ВИДОВ ПРИКОРМА

Для обеспечения здорового полноценного сбалансированного питания ребёнка второго полугодия жизни необходимо использовать широкий ассортимент продуктов, которые становятся основой для приготовления блюд прикорма. Все эти продукты можно разделить на 5 основных групп: фрукты/овощи, зерновые, мясо/ рыба/яйца, молоко/молочные продукты и жиры. В период введения прикорма важно постепенно включать в рацион питания ребёнка разнообразные продукты из всех 5 групп.

В первом полугодии жизни при грудном вскармливании ребёнок, как правило, не нуждается в дополнительном введении жидкости. При искусственном вскармливании, учитывая большую нагрузку осмотически активных веществ на организм, ребёнку можно предлагать между кормлениями дополнительную жидкость из расчёта 15 мл на кг массы тела в сут. При введении прикорма осмотическая нагрузка увеличивается ещё больше (в 2 раза и более), поэтому ребёнку показано дополнительное введение жидкости к основному рациону в объёме 15-20 мл на кг массы тела в сут (в среднем до 200 мл). Потребность в воде в основном удовлетворяется за счёт жидкости, входящей в состав фруктов и овощей.

При составлении дневного и недельного рациона следует учитывать, какими нутриентами обеспечивают организм ребёнка продукты каждой группы. Это будет гарантировать удовлетворение всех потребностей ребёнка в энергии и пищевых веществах. При таком подходе ребёнок будет получать полноценные растительные и животные белки (источники — мясо, рыба, молочные продукты, злаки): оптимальное количество углеводов (злаки, овощи, фрукты); полноценные растительные и животные жиры (молочные продукты, мясо, рыба, сливочное и растительное масло, желток): витамины, минералы, микроэлементы (продукты всех групп). Важнейшее значение для поддержания нормального биоценоза кишечника, формирования каловых масс, стимуляции кишечной моторики имеют растительные пищевые волокна (злаки, овощи, фрукты). Их содержание в рационах детей раннего возраста должно быть строго сбалансировано. Если прикорм вводится до 5-6-месячного возраста, блюда, содержащие пищевые волокна, вводят с большой осторожностью, так как можно вызвать диарею и кишечные колики. Для ребёнка в возрасте от 6 до 12 мес количество пищевых волокон не должно превышать 5 г в день.

Один из самых широко обсуждаемых в современной детской диететике — вопрос о последовательности введения различных видов прикорма. С позиции доказательной медицины данных о преимуществах последовательности введения того или иного продукта или блюда нет, признаётся лишь необходимость адекватного поступления с прикормом необходимых пищевых веществ, включая микронутриенты (железо, кальций, цинк, йод и др.). Поэтому в практике вскармливания детей первого года жизни есть существенные отличия в разных регионах мира.

Сроки введения различных видов прикорма и в России, и в зарубежных странах неоднократно пересматривались. Термин «рекомендуемый срок» означает тот возраст ребёнка, начиная с которого потребление данного продукта или блюда безопасно для основной массы здоровых детей. С учётом индивидуальных особенностей малыша возможно изменение срока введения того или иного вида прикорма по совету педиатра. Принятая в России примерная схема введения продуктов и блюд прикорма утверждена М3 РФ в 1999 г. За последнее время в неё были внесены некоторые изменения, многие позиции по изменению схемы широко обсуждают на научных симпозиумах и в печати. С 2005 г. в России началась работа по формированию Национальной научно-практической программы «Питание детей грудного и раннего возраста», одним из аспектов которой стала оптимизация рекомендаций по питанию здорового ребёнка, по организации прикорма, по срокам, последовательности введения и ассортименту продуктов прикорма.

Вопрос об оптимальных сроках введения соков многие годы дискутируется. При раннем введении соков у части детей, во-первых, могут возникнуть аллергические реакции. Во-вторых, могут возникнуть диспепсические нарушения, кишечные колики и др. Они связаны с недостаточной зрелостью ферментных систем, высокой осмоляльностью соков и наличием в них пищевых волокон, усиливающих перистальтику кишечника. Поэтому в последние годы сложилось представление о возможности выбора индивидуального срока введения для каждого ребёнка (с 4 до 6 мес) в зависимости от его зрелости, но не ранее 4 мес. При исключительно грудном вскармливании давать соки можно с 6 мес и позже даже после введения в рацион других видов прикорма.

Сроки введения фруктовых пюре выбирают индивидуально (с 4 до 6 мес) в зависимости от степени зрелости ребёнка и вида вскармливания. При исключительно грудном вскармливании фруктовое пюре вводят после 6 мес жизни. Сейчас появились рекомендации о допустимости введения вначале фруктового пюре, а затем сока. В некоторых странах соки и фруктовые пюре назначают после того, как ребёнка приучили к овощам. После адаптации к этим продуктам и при их переносимости назначают основной прикорм.

Основной прикорм — это энергоёмкие продукты и блюда более густой консистенции с постепенно усложняющимся составом. Все блюда и продукты основного прикорма можно разделить на 2 группы. К первой относятся блюда, которые по пищевому составу и энергетической ценности могут заменить полный разовый приём грудного молока (энергетически значимый прикорм). К ним относятся: овощные пюре (рекомендуемый срок введения — с 5 мес), молочные каши (с 6 мес), пресные и кислые последующие детские молочные смеси, кефир и йогурт (после 8-10 мес). Ко второй группе относят не менее важные по пищевой и энергетической ценности продукты, но их на первом году жизни дают в небольшом количестве, которые служат дополнением к блюдам первой группы, и рекомендуемые их объёмы не следует превышать. К ним относятся: мясное (с 6-7 мес) и рыбное (с 8-9 мес) пюре, творог (после 6 мес), желток куриного яйца (после 6 мес), сливочное и растительное масло (с 5-6 мес).

Уже упомянутые комбинированные блюда прикорма промышленного выпуска объединяют продукты перечисленных групп. Это энергоёмкие блюда прикорма, которые могут заменить полный разовый приём грудного молока (или его заменителей). Эти продукты назначают в сроки, которые соответствуют срокам введения более позднего компонента, входящего в их состав.

Отечественные нутрициологи считают более целесообразным вводить в рацион питания здорового ребёнка вначале овощные пюре в среднем с 5,5-6 мес, а уже затем молочные каши. Если кашу вводят раньше овощного пюре, приучить ребёнка к менее вкусному (по сравнению с кашей) овощному блюду гораздо труднее.

Введение овощного пюре следует начинать с одного вида овощей (однокомпонентное пюре), а затем и при домашнем приготовлении, и при использовании овощных консервов предпочтение следует отдавать пюре из нескольких видов овощей (поликомпонентным). Однако их вводят после того как ребёнок привыкнет к однокомпонентным пюре и при отсутствии симптомов пищевой непереносимости. После 7 мес овощное пюре сочетают с мясными видами прикорма, а после 8-9 мес — с рыбными видами или вводят комбинированные мясо-растительные или рыбо-растительные консервы. Введение овощного пюре и адаптация к нему занимают 3-4 нед. Овощное пюре может частично или полностью заменить одно из кормлений грудью матери.

С другой стороны, практика организации прикорма в странах Европы показала, что включение в рацион несладких каш промышленного выпуска, обогащённых железом, цинком и другими компонентами, раньше овощного пюре — способ профилактики дефицитных состояний у детей второго полугодия жизни. Кроме того, применение каши без сахара облегчит привыкание к несладкому овощному пюре в качестве следующего вида прикорма.

Таким образом, выбор первого блюда основного прикорма требует индивидуального подхода. Большинству здоровых детей, а также детям со склонностью к избыточной массе целесообразно вначале ввести овощное пюре, а затем кашу. Но если малыш недостаточно прибавляет в массе, имеет неустойчивый стул, склонность к срыгиваниям, признаки рахита, анемии, рекомендуют вначале ввести кашу, а затем овощное пюре. Также обсуждают вопрос о преимуществах введения каши, обогащённой железом и другими компонентами, в качестве перового блюда прикорма детям на исключительно грудном вскармливании.

Сначала вводят каши из безглютеновых злаков — риса, гречи, кукурузы, чтобы не спровоцировать развитие глютеновой энтеропатии (целиакии). Первой рекомендуют вводить наиболее легкоусваяемую рисовую кашу, затем гречневую, кукурузную, овсяную и в последнюю очередь (не ранее 8-9 мес) манную.

Наиболее целесообразно применять молочные инстантные каши промышленного выпуска. Они обогащены основными витаминами, кальцием, железом, цинком, йодом и другими необходимыми веществами, что предупреждает развитие дефицитных состояний у детей старше 6 мес. Вначале используют каши, приготовленные из одного вида злаков, а после привыкания к ним (с 6-7 мес) можно вводить каши из 2-3 и более компонентов. С 6-7 мес можно использовать комбинированные продукты — крупы с овощами или фруктами. В последние годы появились каши промышленного выпуска с про- и пребиотиками, оказывающими положительное влияние на состав кишечной микрофлоры.

Молочная каша (до 150 г) и фруктовое пюре (50 г) могут частично или полностью заменить ещё одно из кормлений грудью матери. Введение молочной каши и адаптация к этому блюду занимают 2-3 нед. Таким образом, к 7-8 мес можно полностью заменить 2 кормления грудью матери (или заменителями женского молока). Однако для сохранения лактации по желанию матери можно прикладывать ребёнка к груди после приёма блюд прикорма.

Согласно рекомендуемой схеме мясо вводят в ежедневный рацион питания ребёнка с 7 мес, так как именно к этому сроку созревают ферментные системы ЖКТ, обеспечивающие протеолиз белков мяса.

Однако, по мнению экспертов по питанию ряда европейских стран, введение мясного прикорма оптимизирует баланс железа в организме (Hallberg et al., 2003; Engelmann et al., 1998 и др.), поэтому оптимальным сроком введения мясного прикорма считают возраст 5-6 мес.

Вопрос остаётся спорным и требует дополнительных научных исследований. Многие отечественные педиатры соглашаются с рекомендациями о введении мяса с 6 мес, особенно, учитывая наличие консервированных мясо-растительных пюре, в которых содержание мяса невелико, что позволяет избежать избыточной белковой нагрузки при более раннем введении мяса. Вопрос о сроках введения с 6 или 7 мес решают индивидуально.

Итак, с 6-7 мес вводят в рацион мясное, а с 8-9 мес — рыбное пюре (2 раза в нед вместо мяса), сочетая эти виды прикорма с овощным пюре. С введением мясного пюре кормление приобретает вид обеда (мясо + овощи). С 8-9 мес в дневной рацион питания могут быть введены в небольшом количестве овощные супы, завершая формирование обеда на первом году жизни. С 10-11 мес мясо дают в виде фрикаделек, а к концу первого года — в виде паровых котлет или суфле. Рекомендуется широко использовать в рационах детей мясные консервы, которые делятся на чисто мясные (содержание мяса составляет около 60-70%), мясо-растительные (содержание мяса 20-30%) и растительно-мясные (содержание мяса 10-15%), а также рыбо-растительные консервы (10-20%).

При всех положительных качествах рыба относится к сильным потенциальным аллергенам, поэтому её вводят с особой осторожностью, наблюдая за реакцией ребёнка. Если ребёнок относится к группе риска по развитию аллергии, введение рыбы откладывают до 12 мес и позже (сроки индивидуальны), а если уже имеет проявления аллергии, введение рыбы вообще не показано.

В соответствии с принятой схемой детям после 6 мес можно вводить творог (вначале сочетают с женским молоком, а затем с кисломолочными смесями), а затем желток куриного яйца, добавляя его в кашу или овощное пюре. Однако в последние годы развернулась дискуссия, касающаяся вопросов перегрузки рациона питания детей второго полугодия жизни белком, особенно при искусственном вскармливании. С этих позиций представляется целесообразным более позднее введение творога — с 8 мес при естественном вскармливании и значительно позже, может быть даже после одного года, — при искусственном.

На первом году жизни используют нежирные (от 4 до 10%) виды творога, вначале без добавок, а позже с фруктовыми наполнителями. В качестве блюда прикорма следует использовать специализированный детский творог промышленного выпуска. Творог, приготовленный в домашних условиях, а также творог промышленного выпуска, приготовленный по технологии для взрослых, не подходят для детей второго полугодия жизни.

С 6-7 мес в рацион вводят печенье, а затем сухарик белого хлеба, с 8 мес — пшеничный хлеб. Относительно новый продукт — легко растворимое детское печенье, которое рекомендуют использовать с 5-6 мес для приготовления каши, а с 7-8 мес — как самостоятельный продукт. Печенье легко и быстро рассыпается во рту, развивает навыки жевания.

К 8-10 мес можно частично или полностью заменить третье кормление грудью матери кисломолочными продуктами — лучше последующими формулами кисломолочных смесей (формула 2). В это же кормление можно дать творог (в максимальном объёме 50 г) или фруктово-молочное пюре.

Таким образом, к 8-10 мес уже 3 из 5 грудных кормлений можно заменить блюдами и продуктами прикорма, а в оставшиеся утреннее (6.00) и вечернее (22.00) кормления сохранить грудное молоко (или последующие молочные смеси при искусственном вскармливании). Американские и европейские эксперты по питанию не рекомендуют использовать натуральное коровье молоко на первом году жизни вообще, а канадские нутрициологи — ранее 9 мес.

Полное завершение грудного вскармливания происходит естественным путём или по желанию матери в сроки от 12 до 24 мес жизни ребёнка (лучше не позже 1,5 лет). Оставшиеся кормления грудью матери после первого года жизни заменяют модифицированным молоком (специализированные детские молочные смеси для питания ребёнка 2-3-го года жизни), кисломолочными продуктами (детские кефир, йогурт и другие продукты) или фруктово-молочными, фруктовозерновыми консервированными продуктами детского питания.

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 1-3 ЛЕТ

Питание детей различных возрастных групп определяется физиологическими особенностями пищеварения. Расщепление, переваривание, усвоение питательных веществ, поступающих с пищей, зависит от степени готовности пищеварительной системы ребёнка к выполнению этих функций, её зрелости, специального подбора продуктов и блюд, соблюдения особой технологии их приготовления. Детское и подростковое питание тесно сопряжено с процессами обмена веществ в организме и является одним из основных факторов, определяющих:

• темпы роста ребёнка:

• его гармоническое развитие:

• способность к различным видам и формам деятельности, в том числе и обучению:

• адекватную иммунную реакцию;

• устойчивость к действию инфекций и других неблагоприятных воздействий внешней среды.

Наиболее чувствительны к последствиям неправильного питания дети в возрасте до 3 лет в связи с присущими только им особенностями развития организма, которые необходимо знать и учитывать в рационе питания.

Правильное вскармливание ребёнка на первом году жизни в значительной мере облегчает организацию питания в последующие возрастные периоды.

Дети от 1 года до 3 лет по всем физиологическим характеристикам и потребностям близки к детям первого года жизни, а с другой стороны, имеют ряд анатомических и физиологических особенностей, существенно отличающих их от грудных детей.

Так, в этот период:

• происходят интенсивный рост и дифференцировка органов и систем, по темпам значительно превышающие любые другие периоды жизни ребёнка после года;

• продолжается активный процесс формирования иммунной системы;

• складываются основы интеллектуальных, социальных и эмоциональных способностей, развитие которых имеет очень индивидуальные темпы.

Рост ребёнка от 1 года до 2 лет увеличивается на 10-12 см, а масса — на 3-4 кг. Нарастание массы головного мозга за 2-й и 3-й годы жизни равно таковому за первый год, что определяет идентичные первому году жизни потребности в полноте и качестве пищевого обеспечения. Рост и развитие детей второго года жизни характеризуются исключительной дисгармоничностью и достаточно высокими затратами энергии, поступающей с пищей, на пластические функции. На 3-м году жизни увеличение роста и массы тела замедляется, что сопровождается значительным снижением энергетических затрат на эту функцию. Энергия перераспределяется на физическую активность. Именно в этом периоде неправильное питание ребёнка пагубно влияет на динамику роста и массы тела, дифференцировку всех органов и физиологических систем организма ребёнка, которые могут быть необратимыми.

У детей после года жизни происходят значительные изменения в системе пищеварения. Ёмкость желудка увеличивается с 250 мл (в год) до 400-500 мл к 3 годам, значительно возрастает переваривающая способность ЖКТ за счёт активации ферментов желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки. Их активность специфична для различных компонентов пищи, а следовательно, зависит от характера рациона. Эвакуация пищи из желудка находится в прямой зависимости от циркадного ритма работы желудочных желез и характера потребляемой пищи (белковой, жирной, углеводистой) и в среднем составляет 4 ч.

В период от 1 года до 3 лет пищеварение ребёнка как никогда носит адаптивный характер. Причём адаптационные изменения ферментативной деятельности ЖКТ происходят постепенно. В течение определённого промежутка времени пищеварительный тракт, действующий по инерции, не обеспечивает выработку ферментов, необходимых для оптимальной обработки продуктов нового рациона. При этом любые нарушения в характере питания (объём, качество, кулинарная обработка пищи, дефицит микронутриентов) могут привести к развитию не только расстройства пищеварения, но и к более глубоким изменениям на клеточном уровне. Отсутствие сбалансированного обеспечения микронутриентами становится причиной активации свободнорадикальных реакций в основных органеллах и цитоплазме клеток с имитацией острого или хронического пострадиационного синдрома. Повышается риск развития инфекционных и онкологических заболеваний. Однако эти тенденции усиливаются при увеличении калорийности рациона питания и особенно количества белка. Таким образом, разбалансированность питания, дефицит или избыток основных ингредиентов, прежде всего белка и отдельных микронутриентов, могут создавать угрозу полноценному развитию ребёнка.

Как обеспечить ребёнка микронутриентами, необходимыми ему в период роста и развития? Как выбрать ВМК, отвечающий самым строгим критериям эффективности и безопасности? Оптимальный вариант — применение витаминно-минеральных комплексов «Пиковит» компании КРКА (Словения).

ВМК «Пиковит» разработаны с учётом меняющейся с возрастом потребности ребёнка в микронутриентах и выпускаются в лекарственных формах (сироп, таблетки, покрытые оболочкой, жевательные таблетки), идеально соответствующих каждой возрастной группе.

Пиковит сироп — для детей старше 1 года, содержит 9 витаминов, жизненно необходимых малышу.

Пиковит № 30 — для детей старше 4 лет, комплекс из 10 витаминов, кальция и фосфора полностью удовлетворяет суточную потребность ребёнка в важнейших микронутриентах.

Пиковит Д — для детей старше 4 лет, при оптимальном наборе микронутриентов в нём отсутствует сахар.

Пиковит Плюс — для детей старше 5 лет, содержит 12 витаминов, кальций, железо, цинк и йод, необходимые для гармоничного развития ребёнка.

Пиковит Форте — для детей старше 7 лет, содержит 11 витаминов, в том числе все витамины группы В, незаменим при высоких нагрузках, которые испытывает школьник.

Пиковит рекомендован к применению Союзом педиатров России. Об обоснованности этой рекомендации свидетельствуют результаты исследований, проведённых в Научном центре здоровья детей РАМН и на кафедре детских болезней Российской военно-медицинской академии.

Цель исследований — определение эффективности и безопасности применения ВМК «Пиковит» у детей с подтверждёнными диагнозами «атопический дерматит», «бронхиальная астма лёгкой и средней степени тяжести», «поллиноз», получающих базовую терапию, а также у часто болеющих детей.

Результаты исследования подтверждают; вкусные таблетки «Пиковит» эффективно устраняют витаминно-минеральную недостаточность и насыщают организм ребёнка столь необходимыми в период интенсивного роста кальцием и фосфором.

В этот период продолжает совершенствоваться жевательный аппарат, что позволяет вводить более густую и плотную пищу. К концу первого года у ребёнка 8 зубов, что предполагает обучение процессу кусания пищи. Кроме того, сохраняется также и элемент жевания дёснами. К 20--30 мес у ребёнка прорезываются все 20 молочных зубов, из них 8 - коренные. Однако молочные зубы маломощные, их жевательная поверхность небольшая. Количество и свойства зубов позволяют рекомендовать в возрасте от 1 года до 3 лет пищу определённой плотности.

По мере роста ребёнка появляются другие факторы, влияющие на формирование пищевых привычек, — вкусовые ощущения. Зачатки вкусовых рецепторов идентифицируются у плода начиная с 15-й нед гестации, а система обоняния — с 25-й нед. На первом году жизни градации вкуса формируются и совершенствуются, но с возрастом они становятся тоньше и богаче. Вкусовые пристрастия детей первых 3 лет жизни лабильны и наиболее подвержены формированию с позиции адекватности возрасту. К 3 годам они достаточно полно определяются, хотя и в более поздние возрастные периоды могут изменяться под влиянием различных обстоятельств. При этом важно сознательное отношение ребёнка к питанию, которое складывается из формирования гигиены приёма пищи, обучения правилам пользования столовыми приборами, поведению за столом и участия в сервировке стола.

Мышление ребёнка в это время, в отличие от предыдущего и последующего возрастов, не имеет какой-либо логической программы. Для него характерна фрагментарность, пристрастие к многократно повторяющимся действиям, играм, полюбившимся процедурам. Заложенные в первые 3 года жизни навыки, в том числе и в вопросах питания, могут стать для ребёнка определяющими на всю оставшуюся жизнь.

Неправильное питание в раннем детском возрасте приводит к серьёзным дефектам со стороны нервно-психической и интеллектуальной деятельности ребёнка:

• задерживается развитие моторики и познавательной деятельности;

• появляются поведенческие сложности;

• формируется неразвитость социальных навыков;

• прослеживается недостаточная способность к обучению.

Учитывая всё вышеизложенное, вполне понятен интерес, который вызывают вопросы питания детей не только первого года жизни, но и более старшего возраста, особенно от 1 года до 3 лет.

Необходимо придерживаться основных принципов питания:

• физиологической адекватности питания;

• мультикомпонентной стабилизированости рациона питания по всем заменимым и незаменимым пищевым факторам, включая белки, пищевые жиры и жирные кислоты, различные классы углеводов, минеральные соли и витамины;

• максимального разнообразия рациона;

• адекватной возрасту и заболеванию технологической и кулинарной обработке продуктов и блюд питания;

• нутриентной предобеспеченности.

Продукты питания, используемые в детском возрасте, должны отвечать не только требованиям науки о питании, но и быть вкусными, разнообразными, соответствовать национальным привычкам и традициям. Нормирование суточной калорийности рациона должно соответствовать энергозатратам детского организма.

Ребёнок от 1 года до 3 лет жизни проделывает большой и сложный путь от грудного вскармливания (основное питание ребёнка первого года жизни) к питанию взрослого человека. И для того чтобы этот процесс проходил менее болезненно и постепенно, по современным рекомендациям ВОЗ, кормление детей женским молоком следует сохранить до 1,5-2 лет. Женское молоко в этот период играет значительную физиологическую и психологическую роль. По мере того как ребёнок всё активнее вживается в окружающий мир, заканчивается и его кормление грудью, которое для него проходит безболезненно. Если же на втором году жизни ребёнок по тем или иным причинам лишён материнского молока, сбалансировать рацион возможно за счёт использования специальных молочных продуктов или смесей, предназначенных для детей этого возрастного периода.

Потребление в этом возрасте немодифицированного (коровьего) молока имеет целый ряд неблагоприятных последствий: большой объём молока вытесняет из рациона ребёнка другие, более полноценные блюда и приводит к дефициту важнейших нутриентов; в коровьем молоке высокое содержание белка, кальция, фосфора, холестерина и низкое количество железа, цинка, витаминов Е и С; абсорбция микроэлементов ингибируется при повышенном содержании белка, солей Са и Р. В ряде исследований отмечена корреляция между объёмом потребляемого коровьего молока и уровнем гемоглобина у детей раннего возраста: чем больше объём молока в рационе, тем ниже уровень гемоглобина.

Таким образом, в питании детей первых 3 лет жизни рекомендуется использовать продукты питания на основе модифицированного коровьего молока (Фрисолак 3, детское молоко «Нестле», Энфамилюниор, МДМилюниор, молоко сухое цельное быстрорастворимое «Нутритек»), в котором есть биологически ценные добавки в виде ненасыщенных жирных кислот, витаминов, минеральных веществ, снижено содержание белка и увеличено содержание углеводов.

Пониженное содержание белка в большинстве модифицированных молочных продуктах способствует уменьшению белковой нагрузки, которая:

• влечёт за собой метаболизацию организма, сопровождающуюся напряжением в работе почек и печени;

• способствует повышению продукции инсулиноподобного фактора роста I, приводящего к преждевременному увеличению числа адипоцитов с угрозой развития ожирения;

• способствует повышению уровня аминокислот, стимулирующих выработку инсулина, высокое содержание которого в плазме крови приводит к снижению числа инсулиновых рецепторов, уменьшению чувствительности органов мишеней к инсулину, что считается фактором риска развития сахарного диабета;

• способствует более раннему биологическому созреванию с последующим ранним старением организма.

Модифицированные детские молочные продукты представлены в табл. 6-6.

Таблица 6-6. Модифицированные молочные продукты для детей старше 1 года

Состав в 100 мл готового продукта		Фрисолак 3	Энфамил Юниор	МДмил Юниор	Молочко «Нестле»	Молоко растворимое «Нутритек»
Энергия, ккал		73	67,6	60	67	62,4
Белок, г		2,7	3,4	3,1	2,2	3,2
Жир, г		2,5	1,7	2,2	2,6	3,25
Линолевая к-та, мг		300	0,3	0,5	0,5	-
Линоленовая к-та, мг		42	22,4	50	61	Лецитин +
Декозогексагеновая к-та		6,9	-	4,1	-
Углеводы, г		9,8	9,7	7,1	8,7	5,2
Витамины	А, ME	56	250	202,5	80	-
	Д, МЄ	1,1	48,6	37,8	67	-
	Е. ME	1.0	1,2	0,9	1.2	-
	К, мкг	3,3	8,8	2,0	3,0	-
	С, мг	17	8	10,1	8	-
	Фолиевая кислота, мкг	13	9,1	25	20	3,9
	В,-тиамин, мг	0,083	0,06	0,25	0,14	0,04
	В₂-рибофлавин, мг	0,11	0,15	0,45	0,16	0,17
	В₅-ниацин, мг	1.0	0,8	0,8	1.8	-
	В₆-пиридоксин, мг	0,083	0,05	0,1	0.2	0,26
	В_1г-цианокобала- МИН, МКГ	0,25	0,4	0,3	0,13	0,30
	В₃-пантотеновая к-та, мг	0,33	0,5	0,5	0,6	0,35
Минеральные вещества, г		0,8	0,8	-	0,5	-

Окончание табл. 6-6

Кальций, мг	96	108	118,1	78	120
Фосфор, мг	77	88	86,1	64	80
Йод, мкг	12	9,6	10,1	14	-
Железо, мг	1,2	1,2	1,1	0,8	-
Магний, мг	10	10,8	8,1	7	13
Цинк, мг	0,5	0,6	0,8	0,66	-
Медь, мкг	28	40	48,6	60	-
Марганец, мкг	10	8	81		-
Натрий, мг	38	42	37,8	31	40
Калий, мг	125	102	118,8	100	130
Хлориды, мг	78	100	87,8	73	-
Селен, мкг	1.7	-	2	4	-
Биотин, мкг	1,8	2,5	2,7	-	1,3
Холин, мг	13	5,1	30,4	-	10,5
Инозитол, мг	10	6,7	5,7	-	.
Фруктоолигосахариды, г	0,45 (инулин)	-	0,1	-	-
β-Каротин, мг	-	-	0,03	-	-
Пробиотики			Бифидобактерии

Ежедневно потребляемый детьми объём молочных продуктов не должен превышать 400-500 мл (ряд авторов рекомендуют 600 мл). Важно, чтобы в рацион ребёнка также входили хлеб, каши, картофель, фрукты и овощи, мясо и рыба.

Детям 1-3 лет требуется особая кулинарная обработка продуктов: измельчённая (средние кусочки), пюреобразная, отварная и тушёная пища.

Отдельное приготовление пищи в семье для детей 1-3 лет — довольно трудоёмкий процесс, который занимает дополнительное время матери. Поэтому на

2-3-м году жизни в целях сохранения биологической ценности, химической и санитарно-гигиенической безопасности пищи рекомендуется использовать консервированные продукты питания для детей 1-3 лет, что по сути становится IV ступенью прикорма. К числу этих продуктов, кроме сухих молочных напитков, относятся сухие инстантные или быстроприготовляемые каши, мясо- и рыборастительные, овощные, фруктово-ягодные консервы. Продукты для прикорма с низкой энергетической ценностью могут ограничить потребление энергии, поэтому энергетическая плотность в консервированных продуктах обычно должна быть не ниже 4,2 кДж/г (1 кКал/г).

Каши-консервы, предназначенные для детей старше 1 года, характеризуются сложным составом и включают такие добавки, как шоколад, мёд, экзотические фрукты, крупы из цельного зерна, хлопья из злаков, которые меняют вкус каш и расширяют круг продуктов, к которым постепенно привыкает малыш.

Особенность мясо- и рыбо-растительных детских консервов — меньшая степень измельчения продуктов, чем на первом году, и значительно более широкий круг компонентов, входящих в них. В частности, они включают различные виды бобовых, специи (паприку, перец, тимьян, эстрагон). Эти консервы можно использовать как готовое второе блюдо, которое необходимо только подогреть.

Кроме того, на ужин можно использовать консервированные оладушки с яблоком («Хипп»), запеканку («Хайнц»), сосиски из различных сортов мяса, мясные палочки («Гербер»).

Питание продуктами промышленного производства гарантирует ребёнку все необходимые макро- и микроэлементы. Баночки ёмкостью 200-250 г, чаще зелёного цвета, содержат крупноизмельчённые продукты, коробки для зерновых продуктов ёмкостью 400-600 г. Список консервированных продуктов для детей от 1 года до 3 лет приведён в табл. 6-7.

Таблица 6-7. Консервированные продукты питания, рекомендованные для детей в возрасте 1-3 лет

Продукты	Фирма
Каши и фруктово-зерновые консервы, хлебные изделия
Овсяные хлопья с овсяными отрубями (быстрого приготовления, требующие варки)	Нордик
Овсяные хлопья с пшеничными отрубями (быстрого приготовления, требующие варки)	Нордик
Хлопья 4 видов зерновых с овсяными отрубями (быстрого приготовления, требующие варки)	Нордик
Мультизлаковая каша с кукурузными хлопьями и ананасом (не требующая варки, быстрорастворимая )	Сэмпер
Оладушки в яблочном пюре	Хипп
Овсяная каша с яблоками и корицей	Гербер
Овсяная каша с персиком и ванилью	-*-
Молочная каша «Бирхер Мюсли»	-*-
Тосты «Цвибек» (сухарики)	-*-
Печенье банановое	-*-

Мясные консервы (с 18 мес)

Сосиски из цыплёнка	Гербер
Сосиски мясные из нескольких видов мяса	-*-
Куриные палочки	-*-
Палочки из индейки	-*-
Мясные палочки	-*-

Растительно-мясные консервы

Телятина с макаронами и помидорами	Хипп
Телятина по-крестьянски	Сэмпер
Говядина с рисом и овощами	Хипп
Рагу из говядины с овощами	Сэмпер

Продолжение табл. 6-7

Говядина с фасолью
Бефстроганов с рисом, грибами и овощами	-*-
Муссака	-*-
Колечки со свининой (с 11 мес)	Хайнц
Овощное рагу с бараниной	Хайнц
Вок «Свинина по-китайски» (с 2 лет)	Сэмпер
Индейка с биооеошдш	Хипп
Индейка по-итальянски	Топ-Топ
Гуляш по-венгерски	Топ-Топ
Лазанья с овощами	Сэмпер
Цыплёнок с макаронами в овощах	Хипп
Телятина и свинина с картофелем и укропом	Сэмпер
Спагетти по-итальянски	Бона
Деликатесы из мяса с картофелем	-*-
Бифштекс «Линдстрем»	-*-
Жаркое по-итальянски	-*-
Куриное рагу	-*-
Овощи с мясом для детей старше года	Гербер
Цыплёнок с рисом и овощами	Нутриция (Польша, Голландия)

Растительно-рыбные блюда

Макароны с морской рыбой и овощами в томатном соусе	Хипп
Филе трески с овощами	Сэмпер
Треска в соусе из креветок с картофелем	-*-
Камбала в лимонном соусе с картофелем	-*-
Сёмга с картофелем	-*-
Тушёная рыба	-*-
Пюре из лосося с овощами	Бона
Жаркое из лосося с овощами	-*-
Запеканки (цветная капуста с сыром и грибами)	Хайнц

Фруктовые соки и пюре

Сок из яблок, моркови и лимона (300 мл)	Гербер
Морковный сок (300 мл)	-*-

Окончание табл. 6-7

Сок из смеси фруктов (300 мл)	-*-
Яблочный сок, обогащённый кальцием (177 мл)	-*-
Яблочно-банановый сок, обогащённый кальцием (177 мл)	-*-
Яблочно-виноградный сок, обогащённый кальцием (177 мл)	-*-
Фруктовый пунш, обогащённый кальцием	-*-

Фрукты дольками

Яблоки	-*-
Груши	-*-
Персики	-*-

Овощи дольками

Морковь	-*-
Зелёная фасоль	-*-
Картофель	-*-
Зелёный горошек	-*-
Экзотические фрукты-пюре	-*-

На этикетке должны быть указаны: название блюда; возраст, с которого можно употреблять продукт; состав блюда; инструкция по употреблению и хранению; торговая марка; срок годности. Невскрытые банки и коробки следует хранить при комнатной температуре в тёмном месте. Вскрытые банки хранят в холодильнике (фрукты, ягоды, мясо — не более 2 сут). Разогревать баночные консервы можно в микроволновой печи (700 вт): большие банки в течение 50 с, маленькие - 40 с или на водяной бане около 10 мин. Пищу подают на тарелке, но в связи с тем что в микроволновой печи продукт разогревается неравномерно, после разогрева его надо перемешать. Нельзя разогревать пищу повторно и хранить уже разогретую пищу. Следует помнить, что ассортимент продуктов детского питания с течением времени меняется.

Однако в большинстве семей на втором году жизни, начиная с первых месяцев или позже, осуществляется постепенный переход на пищу, приготовленную в домашних условиях, — «семейный стол». Детям с семейного стола дают вермишель, плов, свежие овощи кусочками и размятые варёные овощи в виде гарнира, рубленые мясо, рыбу, молочные каши. Продукты должны быть в рубленом и пюреобразном виде, так как родители не должны забывать об особенностях кулинарии для детей от 1 до 3 лет. Детям этого возраста, особенно на втором году, нельзя давать блюда, приготовленные накануне.

Частота кормлений на втором году - 5 раз, нередко с 1,5 лет - 4 раза. Разовый объём пищи приблизительно 345 г в 12-23 мес. В то же время с этических позиций абсолютно нормально, что вчера ребёнок съел много, а сегодня лишь чуть-чуть «поклевал». Родителям в домашних условиях не стоит исходя из своих взрослых представлений (привычек) пытаться зафиксировать объём пищи, потребляемый ребёнком. Естественно, надо знать меру.

По рекомендациям ВОЗ, до 2-3 лет соотношение в рационе питания основных пищевых веществ, белков, жиров, углеводов, составляет 1:1:5, старше 3 лет - 1:1:4,

в Российских рекомендациях это соотношение для всех детей старше 1 года равно 1:1:4 (табл. 6-8). Поданным зарубежных авторов, увеличение соотношения основных ингредиентов в пользу углеводов связано с более интенсивными обменными процессами, главным образом в мозговой ткани, которая питается почти исключительно углеводами. Дети должны получать больше углеводистой пищи.

Таблица 6-8. Рекомендуемые нормы физиологической потребности в пищевых веществах и энергии детей от 1 года до 3 лет (методические рекомендации Института питания РАМН, 2000)

Пищевые вещества	Количество
Белки, г,	53
в т.ч. животные	37 (70%)
Жиры, г,	53
в т.ч. растительные	25 (30%)
Углеводы, г	212
Соотношение Б:Ж:У	1:1:4
Энергетическая ценность, ккал	1540

Витамины

С, мг	45
В,, мг	0,8
В₂, мг	0,9
В₆, мг	0,9
Е, мг	5
РР, мг	10
А, мкг	450
Д, мкг	10
Фолацин, мкг	100

Минеральные вещества, мг

Кальций	800
Фосфор	800
Магний	150
Железо	10
Цинк	5
Йод	0,06

Потребности в энергии меняются в зависимости от физического состояния ребёнка, однако точных оценок диапазона этих изменений для детей раннего возраста нет. В то же время следует помнить, что ключевую роль в психологическом и социальном развитии детей раннего возраста играет физическая активность, поэтому чрезвычайно важно, чтобы дети получали достаточное количество энергии для поддержания оптимального уровня физической активности.

Когда потребление энергии превышает потребности ребёнка, увеличивается отложение жира и прибавляется масса тела. До 2-летнего возраста рацион питания не должен содержать слишком мало жиров, поскольку это может уменьшить потребление энергии, или слишком много жиров, так как это может снизить плотность микронутриентов. Считается разумной такая величина употребления жира, которая обеспечивает около 30-40% общего количества потребляемой ребёнком энергии.

Потребление сахара, добавляемого в пищу, следует ограничить до уровня, обеспечивающего примерно 10% общей калорийности рациона, поскольку высокое потребление сахара может ухудшить статус микронутриентов. Подслащённые напитки, в том числе фруктовый сок, нужно употреблять во время приёма пищи. Частое употребление напитков, содержащих сахар, увеличивает риск развития зубного кариеса и может вызвать осмотическую диарею. Напитки без сахара также могут вредить зубам из-за своей кислотности. На втором году жизни лучше использовать консервированные соки специально для детского питания.

Все виды чая (чёрный, зелёный, травяной) и кофе препятствуют усвоению железа, нужно исключить их употребление до возраста 24 мес. После 24 мес следует избегать употребления чая во время еды (по рекомендациям ВОЗ).

На втором году жизни следует продолжать использовать низкохлоридную диету, в пищу добавляют очень небольшое количество соли. После 2 лет рацион питания по составу приближается к семейному столу, однако кулинарная обработка и консистенция пищи, особенно мясных продуктов, носят ещё детский вариант.

Промежутки между отдельными приёмами пищи не должны превышать 3,5-4 ч.

Кроме количественных показателей, большое значение имеет качество питания. Качественная адекватность питания — это соответствие химического состава пищи потребностям растущего организма. При определении качества продуктов питания, прежде всего, обращают внимание на незаменимые питательные вещества: белки и незаменимые аминокислоты, эссенциальные составляющие пищевых жиров, витамины, минеральные вещества и воду.

Незаменимые пищевые вещества характеризуются:

• невозможностью или ограниченностью их синтеза в организме из других веществ;

• отсутствием большинства из них в депо, благодаря чему длительное ограничение, а тем более полное их исключение из пищи не может быть компенсировано за счёт запасов организма;

• возникновением при их дефиците симптомов пищевой недостаточности, из которых многие развиваются в короткие сроки.

Удельный вес животного белка у детей до 3 лет должен составлять около 70%, от 3 до 6 лет — 65% общего количества белка. Жиры растительного происхождения должны составлять в рационе не меньше 25-30% общего количества жиров. В рацион включают молочный жир в виде сливочного масла — 20 г и сметаны — 7 г в сут.

Легкоусваяемые углеводы (сахара) должны составлять 40 и 50 г в сут, то есть около 20% общего количества углеводов. Рацион должен содержать достаточное количество пищевых волокон — не менее 8-20 г/сут в зависимости от возраста.

Соотношение в рационе питания детей солей кальция и фосфора не ниже 1,2:1. Завтрак детей должен обеспечивать 20-25%, обед — 35-40%, полдник — 15%, ужин — 20-25% суточной потребности детей в пищевых веществах и энергии (табл. 6-9).

Таблица 6-9. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для ребёнка 1-3 лет в ДОУ с 12-часовым пребыванием

Продукты	Вес, г
Хлеб пшеничный	60
Хлеб ржаной	30
Мука пшеничная	18
Крупы, бобовые, макаронные изделия	30
Картофель	180
Овощи разные	245
Фрукты свежие	150
Фрукты сухие	6
Кондитерские изделия	10
Сахар	40
Масло сливочное	20
Масло растительное	8
Яйцо	0,5 шт.
Молоко, кисломолочные продукты	380
Творог	30
Мясо	70
Птица	30
Колбасные изделия	5
Рыба-филе, в т.ч. сельдь	35
Сметана	7
Сыр	-
Чай	0,5
Какао	0,45
Кофе (суррогатный)	0,6
Дрожжи	0,3

Химический состав набора

Белок, г	56
Жир, г	56
Углеводы, г	189
Энергетическая ценность, ккал	1484

При составлении меню обращают внимание не только на разнообразие блюд в течение дня и всей недели, но и на сочетание продуктов растительного и животного происхождения (табл. 6-10). Желательно, чтобы ежедневно ребёнок получал 2 овощных блюда и только одно крупяное. Включение в меню максимально широкого ассортимента продуктов — гарантия того, что ребёнок получит достаточное количество всех необходимых ему пищевых веществ, при этом одно из важных условий разнообразного питания — разнообразие блюд, изготовляемых из одного и того же продукта.

Таблица 6-10. Примерный объём блюд для детей раннего возраста

Меню		1-1,5 г	1,5-3 г
Завтрак	Каша или овощное блюдо	180	200
	Творожное (рыбное, мясное, яичное) блюдо	50	60
	Напиток	100	100
Обед	Салат	-	40
	Суп (борщ, щи)	50	150
	Мясная котлета (суфле, рыба, курица)	50-60	70-80
	Гарнир	100	100
•	Напиток	100	100
Полдник	Кефир (йогурт, простокваша, ацидофилин, молоко)	150	150
	Печенье (булочка)	15	15/45
	Фрукты	100	150
Ужин	Овощное блюдо (каша, творожное, рыбное)	180	200
	Молочный напиток	100	150
Хлеб на весь	Пшеничный	40	60
день	Ржаной		30
Суточный объём пищи		1000-1100	1200-1500

Помимо этого рационально-разнообразный набор продуктов способствует полноценному обеспечению ребёнка всей гаммой необходимых витаминов, минеральных веществ и микроэлементов (табл. 6-11, 6-12).

Таблица 6-11. Содержание витаминов в продуктах питания и их функции

Витамин	Важнейший источник	Функции
Витамин А	Печень, молочные продукты, рыбий жир, оранже-	Зрение. Здоровая кожа и ели-
(ретинол)	вые и зелёные овощи, обогащённый маргарин	зистая оболочка внутренних органов
Витамин D (холекальциферол)	Рыбий жир, лосось, сельдь, печень. Воздействие ультрафиолетового света на кожу	Формирование костей
Витамин Е	Растительное масло, цельные зернопродукты,	Антиоксидантные свойства,
(токоферол)	орехи, семена, зелёные листовые овощи	защита клеток от окислительного повреждения

Окончание табл. 6-11

Витамин К	Бактерии в толстой кишке	Свёртывание крови
Витамин С (аскорбиновая к-та)	Цитрусовые фрукты, перец, помидоры, капуста	Формирование опорных тканей клеток для заживления ран. Всасывание негемного железа
Витамин В1 (тиамин)	Цельные зернопродукты и хлебобулочные изделия, бобовые, орехи, мясо	Утилизация углеводов
Витамин В₂(рибофлавин)	Зелёные листовые овощи, мясо, яйцо, молоко	Функции нервной системы. Белковый обмен, рост
Витамин В₃ (ниацин или никотиновая к-та)	Цельные зернопродукты, бобовые, орехи, мясо, птица, рыба	Обмен энергии
Витамин В12 (циано- кобаламин)	Мясо, яйцо, птица, рыба, молоко, корнеплоды/ узелки бобовых	Образование эритроцитов. Функции нервной системы
Фолиевая к-та	Дрожжи, печень, почки, зелёные листовые овощи, апельсиновый сок	Способствует созреванию эритроцитов
Витамин В₆(пиридоксин)	Мясо, печень, почки, яичный желток, зернопродукты	Белковый обмен, формирование и рост эритроцитов
Биотин	Печень, яичный желток, соевая мука, зернопродукты, дрожжи	Кофактор для глюконеогенеза и жирового обмена
Пантотеновая к-та	Продукты животного происхождения, цельные зёрна, бобовые	Незаменимы для многочисленных реакций, сопровождающих липидный и углеводный обмен

Таблица 6-12. Содержание минеральных веществ и микроэлементов в продуктах и их функции

Минерал	Важные источники	Функции
Железо	Печень, мясо, птица, яичный желток, сардины, скумбрия, цельные зернопродукты и хлеб, бобовые, шпинат	Компонент пигмента эритроцитов, мышц
Кальций	Молоко, сыр, креветки, лосось, сельдь, сардины, зелёные листовые овощи	Рост костей и зубов. Сокращение мышц. Передача нервных импульсов
Йод	Йодированная соль, морепродукты, продукты животного и растительного происхождения, выращенные в неструмогенных прибрежных районах	Образование гормона щитовидной железы
Фтор	Фторированная вода, чай, морепродукты, детское питание, при готовленное с добавлением костной муки	Затвердение зубов и костей
Цинк	Мясо, рыба, яйцо, зернопродукты, бобовые	Физическое развитие. Репродукция. Заживление ран
Магний	Поджаренный арахис, сухая фасоль, сырой шпинат и другие зелёные овощи	Нервная и мышечная деятельность. Важен для многих ферментных реакций
Натрий	Соль, мясо, рыба, яйцо, молоко	Регулирование внеклеточного объёма и кислотно-щелочного баланса, электрической активности клеток, проведения возбуждения по нерву и мышечной функции
Калий	Фрукты и овощи	Поддержание баланса электролитов

Окончание табл. 6-12

Фосфор	Молоко, сыр, креветки, лосось, сардины, сельдь, зелёные листовые овощи	Обмен веществ в костях
Медь	Моллюски, бобовые, цельные зернопродукты, печень	Кофактор в метаплоферментах
Селен	Зёрна злаков, мясо, рыба	Кофактор в антиоксидантах

Необходимо учитывать, что значительные потери витаминов происходят в процессе промышленной переработки продовольственного сырья и производства пищевых продуктов, в том числе при кулинарной обработке на пищеблоках детских дошкольных учреждений. Значительная часть витаминов разрушается при нагревании, воздействии влаги и воздуха. К существенным потерям витаминов приводят пастеризация, стерилизация и другие биохимические процессы.

Также очень важно соблюдать требования к срокам хранения овощей и фруктов. Картофель при правильном хранении уже через 3 мес теряет часть витамина С. В переработанных листовых овощах витамин С разрушается уже через 2-3 дня. Разрушению подвергаются и витамины группы В, особенно фолиевая кислота.

Для обеспечения сохранности витаминов в процессе кулинарной обработки овощи, подлежащие отвариванию в очищенном виде, чистят непосредственно перед варкой. Не допускается предварительная заготовка картофеля и других овощей с длительным (>3 ч) замачиванием их в воде. Для резки и чистки овощей и фруктов нужно использовать ножи из нержавеющей стали или обычные, начищенные до зеркального блеска. Кожуру с овощей и фруктов необходимо снимать тонким слоем, так как подкорковый слой наиболее богат витаминами. Овощи и зелень опускают в кипящую воду, поддерживая равномерное кипение до полной готовности пищи, варят пищу в посуде, заполненной до верха с закрытой крышкой. Сырые капусту и картофель закладывают в первые блюда не ранее чем за 25-30 мин до конца варки.

Обваренные для салатов овощи хранят в холодильнике не более 4-6 ч. Допустима только лёгкая (непродолжительная) пассировка овощей. Для сохранения минеральных веществ овощи (кроме свёклы) необходимо варить в подсоленной воде.

Обогащение рациона незаменимыми микронутриентами предусматривает постоянное включение в состав рациона как продуктов, обогащённых витаминно-минеральными смесями (премиксами) в процессе промышленного производства, так и блюд и кулинарных изделий, обогащённых витаминами (витаминизация) непосредственно на пищеблоке.

Обогащение рациона незаменимыми микронутриентами проводят круглогодично.

Для обогащения продуктов используют витаминно-минеральные смеси (премиксы промышленного производства: «Валетек», «Эливит», «Комивит» и др.), а также отдельные препараты витаминов и минеральных веществ.

Важное достоинство премиксов (по сравнению с препаратами отдельных витаминов) — удобство их внесения и дозирования, а также возможность осуществления контроля содержания витаминов по закладке премикса.

Для обогащения рациона питания используют те витамины и минеральные вещества, которых действительно не хватает. Для Москвы это витамин С, витамины группы В, фолиевая кислота, каротин, а из минеральных веществ — йод, железо, кальций.

В первую очередь витаминизации (обогащению микронутриентами) подлежат продукты массового потребления, такие как молоко и кисломолочные продукты, мука, хлебобулочные и кондитерские изделия, соль, соки и напитки.

Целесообразно также витаминизировать масло-жировые продукты (жирорастворимыми витаминами), плодоовощные консервы, а также мясопродукты — специализированные колбасные и мясные кулинарные изделия для детей.

Обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами не должно ухудшать потребительские свойства этих продуктов: уменьшать содержание и усвояемость в них пищевых веществ, существенно изменять вкус, аромат, свежесть продуктов, сокращать срок их хранения.

Критериями качества питания могут служить аппетит ребёнка, активное поведение, состояние здоровья, показатели физического развития, отсутствие клинических проявлений алиментарно-зависимых состояний.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Временные методические рекомендации г. Москвы МосМР 2.4.5.005-02 «Формирование рационов питания детей и подростков школьного возраста в организованных коллективах с использованием пищевых продуктов повышенной пищевой и биологической ценности» // Вопросы детской диетологии. — № 5. — 2004. — Т. 2. — С. 62-75.

Здоровый ребёнок: Пособие для родителей. — 2-е изд., доп. Союз педиатров России / Под ред. А.А. Баранова, Б.С. Каганова. — М., 2003. — 154 с.

Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста: Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза: Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 87, 2001. — 2003. — С. 369.

Ладодо К.С., Дружинина Л.В. Продукты и блюда в детском питании. — М.: Росагропромиздат, 1991. — 190 с.

Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. — СПб.: Фолиант, 1999. — С. 884-892.

Организация детского питания. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.3.2.1940-05. - М., 2005.

Организация детского питания в дошкольных учреждениях Москвы: Методические материалы / Под ред. акад. РАЕН докт. мед. наук проф. И.Я. Коня. — М.: МИПКРО, 2000. — 144 с.

Руководство по детскому питанию / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. — М., 2004.

Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. К.С. Ладодо. — М.: Медицина, 2000. - 384 с.

Справочник продуктов детского питания и других товаров детского ассортимента / Под ред. И.Я. Коня, С.Н. Денисовой. — М., 2004. — С. 258.

Страница