Опухоли костей составляют 5-9% всех злокачественных новообразований детского возраста.
Гистологически кости состоят из нескольких видов тканей: костной, хрящевой, фиброзной и кроветворной костномозговой. Соответственно этому опухоли костей могут иметь различное происхождение и отличаться значительным разнообразием.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Ниже приведена современная гистологическая классификация. Она охватывает все доброкачественные и злокачественные опухоли костей у детей и взрослых.
• Костеобразующие опухоли.
❖ Доброкачественные:
- остеома:
- остеоид-остеома и остеобластома.
❖ Промежуточные:
- агрессивная остеобластома.
❖ Злокачественные:
- остеосаркома.
• Хрящеобразующие.
❖ Доброкачественные:
- хондрома:
- энхондрома;
- остеохондрома;
- хондробластома;
- хондромиксоидная фиброма,
❖ Злокачественные:
- хондросаркома
• Гигантоклеточная (остеокластома).
• Круглоклеточные опухоли.
❖ Саркома Юинга.
❖ Примитивная нейроэктодермальная опухоль.
❖ Злокачественная лимфома кости.
• Сосудистые опухоли.
• Другие соединительнотканные опухоли.
• Другие опухоли.
• Опухолеподобные процессы.
❖ Солитарная костная киста.
❖ Аневризмальная костная киста.
❖ Метафизарный фиброзный дефект.
❖ Эозинофильная гранулёма.
❖ Фиброзная дисплазия.
❖ Коричневая опухоль при гиперпаратиреоидизме.
❖ Гигантоклеточная (репаративная) гранулёма.
Биология опухолей костей имеет характерные особенности, которые учитывают при сгадировании и выборе тактики лечения.
Веретеновидноклеточные саркомы образуют солидные структуры с центрифугальным характером роста. Периферические отделы — наиболее незрелая часть этих опухолей. Опухолевые клетки и компоненты окружающих тканей могут формировать псевдокапсулу. Важный признак злокачественности - способность опухолевых клеток проникать через псевдокапсулу и образовывать новые очаги в окружающих тканях. Высокозлокачественные саркомы могут формировать очаги, не связанные с основной опухолью.
Существует три способа местного роста костных опухолей:
❖ рост с компрессией нормальной ткани;
❖ непосредственная деструкция нормальной ткани;
❖ резорбция кости реактивными остеокластами.
К наиболее частым злокачественным опухолям костей относят остеосаркому и саркому Юинга.
ОСТЕОСАРКОМА
Остеосаркома — высокозлокачественная первичная опухоль копи, состоящая из веретеновидных клеток и характеризуемая образованием остеоида или незрелой костной ткани.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость остеосаркомой составляет 2,1 на 1 000 000 населения в год. Возрастной пик заболеваемости приходится на 10-19 лет. В более старшем возрасте опухоль, как правило, возникает на преморбидном фоне (болезнь Педжета, предшествующее облучение костей, множественные экзостозы, фиброзная дисплазия кости).
Наиболее частая локализация остеосаркомы (до 90% случаев) — длинные трубчатые кости. Кости, формирующие коленный сустав, поражаются в 50% случаев, проксимальный конец плечевой кости — в 25%.
ДИАГНОСТИКА
В половине случаев остеосаркомы отмечено повышение активности щелочной фосфатазы в плазме крови, однако данный признак неспецифичен, так как его обнаруживают при многих заболеваниях костей.
Местно выявляют опухоль плотной консистенции, связанную с костью. Боль — наиболее частая жалоба пациентов с остеосаркомой. В прилегающих суставах, как правило, выпота не обнаруживают, движения сохранены. Патологические переломы возникают менее чем в 1% случаев. Системные симптомы также редки.
Визуализирующие методы
Рентгенография
Наиболее частые рентгенологические признаки опухолей костей — очаги остеолиза или патологического (опухолевого) остеогенеза. Нередко наблюдают смешанную картину с преобладанием того или иного компонента. Наиболее сложен в диагностическом плане остеолитический тип костных изменений. В этом случае остеосаркому необходимо дифференцировать от фибросаркомы, костных кист, гигантоклеточной опухоли. Опухолевый остеогенез — один из достоверных признаков остеосаркомы.
Рентгенографическую оценку опухолей костей проводят по следующим параметрам.
• Локализация опухоли. Согласно теории «поля», опухоли из веретеновидных клеток (в том числе остеосаркома) локализуются преимущественно в области метафизов длинных трубчатых костей, в то время как опухоли из круглых мелких клеток (саркома Юинга, неходжкинские лимфомы) — в области диафизов.
• Границы опухоли. Отражают скорость роста и реакцию окружающих тканей. Для злокачественных и агрессивных доброкачественных опухолей характерны нечёткие границы или их отсутствие.
• Деструкция костей. Данный признак — достоверный симптом опухоли кости. Наиболее выраженную костную деструкцию выявляют при высокозлокачественных новообразованиях. Она служит маркёром опухолевой активности.
• Состояние костного матрикса (патологический остеогенез). Участки повышенной плотности могут быть обусловлены наличием кальцификатов, очагов склероза или новообразованной костной ткани.
• Реакция надкостницы. Доброкачественные опухоли, как правило, не вызывают деструкцию надкостницы. Злокачественные опухоли костей, напротив, характеризуются наличием выраженной периостальной реакции с широкой переходной зоной и вовлечением в процесс мягких тканей.
Важную роль в оценке распространённости опухоли играет сцинтиграфическое исследование костей. Взаимоотношение опухоли с окружающими тканями оценивают с помощью ангиографии и МРТ.
ЛЕЧЕНИЕ
До начала 1980-х годов общепринятой тактикой лечения локализованной формы остеосаркомы была ампутация конечности до вышерасположенного, по отношению к поражённой кости, сустава. Органосохраняющие операции стали возможны благодаря внедрению химиотерапии и совершенствованию ортопедической техники. В настоящее время такие операции проводят большинству больных остеосаркомой, результаты лечения при этом не ухудшаются. Необходимое условие проведения органосохраняющих операций — возможность резекции опухоли в пределах здоровых тканей с последующим восстановлением функций конечности. Обязательно учитывают желание пациента относительно вида операции.
Объём операции определяют локализация и размер опухоли. Для качественного проведения хирургического этапа лечения чрезвычайно важна чёткая визуализация очага. Объём удаления и долгосрочные последствия операции во многом зависят от вовлечения в опухолевый процесс нервно-сосудистых пучков. Для их точной визуализации целесообразно проведение предоперационной ангиографии. Поражение опухолью магистральных сосудов и нервов, а также обширное вовлечение окружающих тканей или их контаминация опухолевыми клетками, определяемые путём биопсии, — противопоказание к проведению органосохраняющих операций.
Химиотерапия внесла существенный вклад в улучшение результатов лечения остеосаркомы. Наиболее эффективные препараты — доксорубицин, цисплатин, ифосфамид и метотрексат в высокой дозе. Основная цель послеоперационной химиотерапии — достижение локального контроля опухоли.
Остеосаркома — малочувствительная к радиоактивному излучению опухоль. Противоопухолевый эффект достигается лишь дозами, приводящими к тяжёлым и необратимым побочным эффектам. В настоящее время облучение применяют с паллиативной целью при неудалимых опухолях (остеосаркома осевого скелета, костей лицевого черепа) и при наличии костных метастазов.
САРКОМА ЮИНГА
Саркома Юинга — вторая по частоте опухоль костей в детском возрасте. Пик заболеваемости приходится на второе десятилетие жизни.
Заболеваемость у детей до 15 лет составляет 3,4 на 1000 000 детского населения. Мальчики заболевают несколько чаще.
Саркома Юинга тесно связана с примитивными нейроэктодермальными опухолями. При этих заболеваниях выявляют одни и те же хромосомные транслокации t(11;22) или t(21;22), а также поверхностный белок р30/32 mic2 (CD99). Дифференциальный критерий — экспрессия нейрональных маркёров (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). При саркоме Юинга экспрессируется не более одного маркёра, при примитивных нейроэктодермальных опухолях — два и более.
При указанных выше хромосомных транслокациях образуются гены EWS/FL11 и EWS/ERG — маркёры остаточной болезни.
Гистологически саркома Юинга представлена мелкими круглыми анаплазированными клетками с внутриплазматическими отложениями гликогена. Иммуногистохимически обнаруживают мезенхимальный маркёр (виментин), в некоторых случаях — нейрональные маркёры (NSE, S100 и др.).
Поражение при саркоме Юинга наиболее часто локализовано в области диафизов длинных трубчатых костей. Бедренная кость поражается в 20-25% случаев, кости нижней конечности в целом — в половине случаев заболевания. На кости таза приходится 20% всех случаев опухоли, на кости верхней конечности — 15%. Более редкие локализации — позвоночник, рёбра, кости черепа.
Для саркомы Юинга характерно раннее метастазирование в лёгкие, кости и костный мозг.
Метастатическое поражение наблюдают в 20-30% случаев первично выявленной опухоли, а микрометастазирование — в 90%. Метастатическое поражение лимфатических узлов возникает редко, что даёт основание рассматривать саркому Юинга как первично системное заболевание.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина саркомы Юинга неспецифична. Преобладают местные симптомы в виде припухлосги, уплотнения тканей. Боль в месте развития опухоли часто становится первым симптомом, заставляющим обратиться к врачу. С течением времени характер боли меняется от перемежающейся к постоянной, интенсивности её нарастает. Данная симптоматика обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с остеомиелитом. При поражении нижних конечностей может развиться хромота, при поражении позвоночника — неврологические симптомы в виде парезов и параличей конечностей. Системные проявления (ухудшение общего состояния, лихорадка) наблюдают в продвинутых стадиях заболевания.
ДИАГНОСТИКА
В диагностике саркомы Юинга, наряду с внимательным изучением анамнеза и физикальным обследованием, важную роль играют методы визуализации.
Рентгенологическую оценку производят по тем же критериям, что и при остеосаркоме. Характерный рентгенологический признак саркомы Юинга — периостальная реакция в виде пластинчатых наслоений («луковая шелуха»). Возможно обнаружение костных спикул. Для уточнения протяжённости поражения и вовлечения окружающих тканей рекомендована КТ или МРТ.
Сцинтиграфия костей скелета важна в диагностике костных метастазов.