Основное организационное звено государственной системы первичной эпидемиологической, социально-гигиенической и лечебно-профилактической помощи детскому населению — детские поликлиники (городские, консультативно-диагностические, стоматологические), а главная фигура — врач-педиатр общей практики, имеющий междисциплинарную поликлиническую подготовку. Основную часть врачей-педиатров страны, которых более 65 тыс., составляют эти специалисты. К ним относятся участковые педиатры, врачи школьно-дошкольных и подростковых отделений, врачи домов ребёнка, реабилитационных, санаторно-курортных и медико-социальных центров, отделений и станций неотложной и скорой помощи.
Порядок организации деятельности и структура детской поликлиники определены Приказом Минздравсоцразвития РФ № 56 от 23.01.2007. В соответствии с этим Приказом детская поликлиника осуществляет:
❖ диагностику и лечение различных заболеваний и состояний;
❖ антенатальную охрану плода (патронаж беременных педиатром);
❖ первичный патронаж новорождённых и детей раннего возраста в установленные сроки;
❖ оказание первой (доврачебной, врачебной) и неотложной медицинской помощи детям при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях, оказание медицинской помощи детям врачами-специалистами, своевременное направление их на госпитализацию;
❖ установление медицинских показаний и направление детей в лечебно-профилактические учреждения государственной системы здравоохранения для получения специализированных видов медицинской помощи;
❖ динамическое медицинское наблюдение за ростом и развитием ребёнка, в том числе физическим и нервно-психическим, за детьми с хронической патологией, детьми-инвалидами, состоящими на диспансерном учёте, их своевременное оздоровление, в том числе детей, имеющих право на получение набора социальных услуг;
❖ профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых заболеваний, в том числе гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, выявлению факторов риска заболеваний, инвалидности, смертности;
❖ проведение профилактических осмотров детей раннего возраста, а также детей в декретированные возрастные сроки, в том числе работающих подростков;
❖ диспансерное наблюдение детей с наследственными заболеваниями, выявленными в результате неонатального скрининга, и патронаж семей, имеющих детей указанной категории;
❖ оказание консультативной, диагностической, лечебной, медико-социальной помощи детям с острыми и хроническими заболеваниями, детям-инвалидам;
❖ оказание дополнительной медицинской помощи детям, имеющим право на получение набора социальных услуг;
❖ организацию медицинской помощи по восстановительной медицине;
❖ экспертизу временной нетрудоспособности;
❖ направление детей на медико-социальную экспертизу;
❖ работу по охране репродуктивного здоровья подростков;
❖ врачебное консультирование и медицинскую профессиональную ориентацию с учётом состояния здоровья детей;
❖ медико-социальную подготовку детей к поступлению в образовательные учреждения и контроль над течением адаптации;
❖ медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе;
❖ выполнение профилактической и лечебно-оздоровительной работы в образовательных учреждениях;
❖ контроль организации рационального питания детей раннего возраста, а также детей, воспитывающихся и обучающихся в образовательных учреждениях;
❖ санитарно-гигиеническое воспитание и образование, проведение работы по формированию здорового образа жизни среди детей, в том числе в образовательных учреждениях и семьях;
❖ врачебный контроль над детьми, занимающимися физической культурой и спортом;
❖ медицинское обеспечение детей в учреждениях отдыха и оздоровления;
❖ передачу детей по достижении соответствующего возраста на медицинское обслуживание в городскую (районную) поликлинику;
❖ проведение медицинских осмотров учащихся образовательных учреждений перед началом и в период прохождения практики в организациях, работники которых подлежат предварительным и периодическим медицинским осмотрам;
❖ выполнение индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов (медицинские аспекты);
❖ диагностическую и лечебную работу на дому и в амбулаторных условиях;
❖ обеспечение работы стационара на дому, дневного стационара;
❖ проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, вакцинопрофилактики в установленном порядке;
❖ оказание медико-социальной и психологической помощи детям и семьям, имеющим детей;
❖ работу по сохранению и пропаганде грудного вскармливания;
❖ контроль над выполнением режима, своевременным проведением мероприятий по профилактике алиментарных расстройств, рахита, анемии и разработку комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий;
❖ установление медицинских показаний и направление детей на санаторно- курортное лечение, в том числе детей, имеющих право на получение набора социальных услуг;
❖ внедрение новых профилактических, диагностических и лечебных технологий;
❖ организационно-методическую работу и планирование деятельности поликлиники ;
❖ анализ работы поликлиники, в том числе анализ эффективности диспансерного наблюдения.
В структуре детской поликлиники предусмотрена организация семи отделений: лечебно-профилактического (педиатрического), консультативно-диагностического, организации медицинской помощи в образовательных учреждениях, неотложной помощи, восстановительной медицины, медико-социальной помощи и информационно-аналитического; дневного стационара и стационара на дому. Поликлиника может организовать на территории обслуживания врачебные и фельдшерские здравпункты.
Должности врачей для приёма детей и подростков в поликлинике, оказания медицинской помощи в учреждениях дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего, специального образования, начального и среднего профессионального образования, на дому и другой амбулаторно-поликлинической работы устанавливаются из следующего расчёта (табл. 2-1).
Таблица 2-1. Должности врачей для приёма и обслуживания детей и подростков
|
Наименование должностей |
Число должностей на 10 тыс. детей до 17 лет 11 мес 29 дней, обслуживаемых в поликлинике |
|
Педиатр участковый |
12,5 |
|
Детский хирург |
0,5 |
|
Травматолог-ортопед |
0,75 |
|
Детский уролог-андролог |
0,5 |
|
Акушер-гинеколог |
1,25 |
|
Оториноларинголог |
1,25 |
|
Офтальмолог |
1,5 |
|
Невролог |
1,5 |
|
Кардиолог (ревматолог) |
0,3 |
|
Детский эндокринолог |
0,5 |
|
Детский онколог (гематолог) |
0,1 |
|
Аллерголог-иммунолог |
0,2 |
|
Нефролог |
0,2 |
|
Гастроэнтеролог |
0,2 |
Характерные особенностями профессиональной деятельности специалистов первичного звена здравоохранения:
❖ осуществление проспективного мониторинга здоровья детского населения; о- профилактика инфекционных и соматических заболеваний; лечение заболевших детей на дому, в поликлинике, в организованных детских коллективах;
❖ обеспечение неотложной догоспитальной диагностики, первой врачебной помощи и диспетчерских функций;
❖ диспансеризация здоровых, детей групп риска и больных детей;
❖ медицинская и социальная реабилитация;
❖ санитарно-просветительная и санитарно-гигиеническая работа с родителями, в детских дошкольных учреждениях, школах, домах ребёнка, специализированных детских учреждениях, решение медико-социальных проблем детей и семей.
Важный раздел работы врача-педиатра общей практики — организация и координация междисциплинарного взаимодействия с узкими специалистами- педиатрами, детскими хирургами, акушерами-гинекологами, урологами- андрологами, гигиенистами и специалистами Госсанэпиднадзора. Врач-педиатр общей практики обеспечивает информационное взаимодействие с семьей в области развития и здоровья ребёнка; специалисты педиатрического и хирургического профиля выступают консультантами врача-педиатра общей практики в смежных вопросах диагностики, лечения и профилактики нарушений здоровья детей.
Основные учётные медицинские документы участкового врача-педиатра:
❖ история развития ребёнка (учётная форма № 112/у);
❖ паспорт врачебного участка (педиатрического) (учётная форма № 030/у-пед);
❖ ведомость учёта врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому (учётная форма № 039/у-02).
Учётная форма «Паспорт врачебного педиатрического участка» утверждён Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2007 № 102.
Для оценки работы участкового врача-педиатра детской поликлиники предложены унифицированные критерии (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2007 № 283). Так, профилактическую работу участковых врачей-педиатров оценивают по следующим показателям.
❖ Охват дородовыми патронажами беременных. Показатель рассчитывается путём умножения количества проведённых дородовых патронажей беременных на 100 и деления на количество подлежащих дородовым патронажам беременных.
❖ Охват патронажем детей первого года жизни. Показатель рассчитывается путём умножения количества проведённых врачебных патронажей детей первого года жизни на 100 и деления на количество плановых врачебных патронажей детей первого года жизни.
❖ Полнота охвата профилактическими осмотрами детей. Показатель рассчитывается путём умножения числа детей, прошедших профилактический осмотр, на 100 и деления на число детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам.
❖ Полнота охвата детей профилактическими осмотрами должна составлять не менее 95% общего числа детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам, в том числе детей первого года жизни — 100% (в возрасте 1, 3, 6, 9 и 12 мес).
❖ Полнота охвата профилактическими прививками детей в соответствии с «Национальным календарём профилактических прививок». Полнота охвата профилактическими прививками детей должна составлять не менее 95% общего числа детей, подлежащих прививкам.
❖ Удельный вес детей первого года жизни, находящихся на грудном скармливании. Этот показатель должен быть
❖ для детей в возрасте 3 мес не менее 80%;
❖ 6 мес — не менее 50%;
❖ 9 мес - не менее 30%.
Качество медицинской помощи детям на педиатрическом участке оценивают по следующим показателям.
• Качество диспансерного наблюдения детей:
❖ удельный вес детей, находящихся под диспансерным наблюдением, среди всех детей педиатрического участка;
❖ полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам (должна составлять не менее 90% общего числа детей, находящихся под диспансерным наблюдением);
❖ удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, должен составлять не менее 10% от общего числа детей, находящихся под диспансерным наблюдением;
❖ удельный вес детей с улучшением состояния здоровья должен составлять не менее 10% от общего числа детей, находящихся под диспансерным наблюдением;
❖ динамика численности детей-инвалидов.
• Полнота охвата лечебно-профилактической помощью детей, находящихся под диспансерным наблюдением:
❖ удельный вес детей, госпитализированных в плановом порядке, среди детей, находящихся под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановой госпитализации;
❖ удельный вес детей, направленных в плановом порядке в санаторно- курортные учреждения, среди детей, находящихся под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановом санаторно-курортном лечении;
❖ удельный вес детей, получивших противорецидивное лечение, среди детей, находящихся под диспансерным наблюдением и нуждающихся в противорецидивном лечении.
• Удельный вес выполненных индивидуальных программ реабилитации детей- инвалидов в общем количестве детей-инвалидов.
• Обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг.
Динамика заболеваемости детей включает следующие показатели.
• Динамика первичной заболеваемости у детей. Рассчитывается путём умножения количества установленных впервые в отчётном периоде случаев заболеваемости у детей на 100 и деления на общее число детей врачебного участка (педиатрического).
• Динамика общей заболеваемости (распространённость) у детей. Рассчитывается путём умножения количества установленных в отчётном периоде случаев общей заболеваемости (распространённости) у детей на 100 и деления на общее число детей врачебного участка (педиатрического).
Анализ динамики первичной и общей заболеваемости детей по нозологическим формам заболеваний позволяет выявить дефекты в оказании медицинской помощи и планировать мероприятия по их устранению.
Кроме того, врач-педиатр участковый проводит анализ случаев смерти детей на дому, в том числе детей первого года жизни, и случаев досуточной летальности детей в стационаре, в том числе детей первого года жизни.
При необходимости в учреждениях здравоохранения можно использовать иные, дополнительные, критерии оценки эффективности работы участкового врача-педиатра.
Профилактическое наблюдение за здоровыми детьми
Главная цель работы врачей-педиатров общей практики — обеспечить оптимальное состояние здоровья и благополучия детей и их семей. Её достигают с помощью ряда взаимосвязанных действий: наблюдение за состоянием здоровья и его укрепление, профилактика и лечение заболеваний, координация обслуживания детей с отклонениями в состоянии здоровья или заболеваниями. Возможности врачей в диагностике и лечении были значительно расширены введением в практику скрининга заболеваний и их предвестников в бессимптомной популяции благодаря развитию молекулярной генетики и фундаментальной педиатрии. Педиатры первичного звена здравоохранения давно оценили профилактические программы, такие, как неонатальный скрининг, массовая иммунизация, профилактика врождённого гипотиреоза, метаболических заболеваний и синдромов нарушенного всасывания, эндемического дефицита йода и железа, и продолжают идти вперёд в этом направлении, основываясь на регулярном наблюдении за состоянием здоровья детей и участии в профилактической стратегии на комплексной основе.
Основной формой профилактической работы врачей-педиатров общей практики стала диспансеризация здоровых детей. Это система активных медицинских, психолого-педагогических и социальных мероприятий:
❖ систематическое наблюдение медицинскими работниками за здоровыми детьми;
❖ контроль государственных и проведение индивидуальных профилактических мер, направленных на предупреждение инфекционных и соматических заболеваний;
❖ раннее выявление заболеваний и лечение больного до его полной реабилитации; наблюдение за здоровьем матери во время беременности;
❖ борьба за оздоровление окружающей среды.
Контроль роста и развития ребёнка — основа профилактической работы врача- педиатра детских поликлиник при работе как с неорганизованными, так и организованными детьми. Он включает:
❖ тщательный и углублённый контроль развития детей в определённые возрастные периоды;
❖ рекомендации для правильного физического, полового и нервно-психического развития, сохранности и совершенствования всех функциональных систем организма;
❖ раннее выявление отклонений в состоянии здоровья ребёнка с целью быстрой организации оздоровления, а при необходимости и лечения, чтобы предотвратить нарушения развития и формирование хронических заболеваний;
❖ оценка состояния здоровья;
определение групп риска (биологического, семейно-психолого-педагогического и социального) или, точнее, выделение медико-социальных групп детей, требующих специального внимания семьи, педагогов, психологов и социальных работников;
❖ выделение групп детей с острыми (транзиторными, циклическими) и хроническими заболеваниями (диспансерные группы ф. 30).
Содержание комплексных медицинских осмотров зависит от возраста и группы здоровья детей. В осмотрах участвуют многие узкие специалисты, проводятся дополнительные обследования и лабораторные исследования. Это позволяет на междисциплинарном уровне решать вопрос о состоянии здоровья ребёнка и прогнозировать его развитие. При необходимости назначают оздоровительные профилактические или лечебные мероприятия.
Наблюдение за здоровьем детей предоставляет врачу первичного звена здравоохранения уникальный материал, но в то же время требует ответственности.
Влияние окружающей среды на состояние ребёнка становится очевидным. Целостность наблюдения базируется на понимании процесса развития, постоянства роста и изменений, происходящих в детстве. При каждом посещении уровень развития ребёнка диктует подход к пациенту и содержание визита. Для проведения клинического обследования важно желание пациента идти на контакт. Важно также использовать методы, соответствующие возрасту, и обследовать вначале наименее болезненные области для минимизации беспокойства ребёнка. В педиатрии, в отличие от практики «взрослых» врачей, «терапевтический союз» обязательно должен включать детей и членов их семьи, так как от долговременных доверительных взаимоотношений зависит здоровье и благополучие ребёнка.
ОРГАНИЗАЦИЯ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ВНУТРИУТРОБНЫМ РАЗВИТИЕМ РЕБЁНКА
Антенатальная охрана плода относится к важнейшим проблемам здравоохранения. Известно, что внутриутробно идёт формирование всех органов и систем, их развитие и совершенствование. От того, как развиты органы и системы у плода, зависит состояние здоровья в последующие этапы жизни человека. Описаны критические периоды развития плода человека, которые характеризуются резким повышением чувствительности к патогенным факторам внешней среды. Повреждающий эффект может возникнуть даже при небольшой интенсивности воздействия, которое в другие периоды онтогенеза не влияет отрицательно на процессы развития организма. Считают, что первый критический период - предшествующий имплантации оплодотворённого яйца. Он длится до 2 нед. Действие вредных факторов в первые 2 нед гестации очень часто приводит к гибели зародыша и прерыванию беременности.
Вторым критическим периодом считают период плацентации и образования зачатков важнейших органов плода. Он занимает от 3 до 6 нед. Третий критический период — 3-й мес гестации (т.е. от 8 до 12 нед), когда заканчивается формирование плаценты и её функции достигают высокой степени активности. Зародыш превращается в плод с органами и системами, присущими раннему онтогенезу человека. Косвенным доказательством высокой чувствительности плода в данный период считают частые самопроизвольные выкидыши на 3-м мес (у 48-52% беременных).
Различные вредные воздействия в эти критические периоды беременности (лекарственные, химические вещества, ионизирующая радиация, соматические и инфекционный заболевания матери и др.) могут привести к развитию бласто- и эмбриопатий. Именно поэтому организация медицинской помощи по рождению здорового ребёнка начинается с этапа охраны плода и заключается в наблюдении беременных женскими консультациями и детскими поликлиниками.
Женские консультации обязаны раз в 10 дней посылать в детскую поликлинику сведения о беременных женщинах, взятых на учёт. В этих сведениях, помимо паспортных данных, указывают срок беременности и предполагаемое время родов.
Первое дородовое посещение здоровой беременной проводится участковой медицинской сестрой детской поликлиники после поступления сведений о ней из женской консультации (12-23 нед). Это посещение бытовое или социальное, его цель — выяснить условия быта и труда будущей матери, состояние здоровья, наличие вредных привычек у матери и отца. Детская медицинская сестра обучает женщину методам подготовки молочных желёз к лактации, даёт рекомендации по организации её режима труда и отдыха, питания, закаливания. Особое внимание в беседе с беременной, её мужем, близкими родственниками медицинская сестра уделяет созданию в семье спокойной, доброжелательной обстановки. Беременную приглашают на занятия в школу молодых матерей при детской поликлинике.
Второе дородовое посещение беременной проводится тоже медицинской сестрой детской поликлиники на 32-40 нед беременности, т.е. в период декретного отпуска. Основная цель встречи — забота о будущем ребёнке. Медицинская сестра проверяет выполнение будущей мамой назначений врача женской консультации и рекомендаций, данных при первом дородовом посещении. Кроме того, она даёт советы по приобретению белья и предметов ухода за ребёнком, по организации уголка новорождённого, уточняет адрес, по которому будут жить мать с ребёнком. Здоровую беременную женщину, как правило, педиатр не посещает, но это неправильная позиция, так как врач, обладая более высоким уровнем знаний, чем медицинская сестра, способен быть более убедительным в пропаганде профилактических рекомендаций. В связи с развитием добровольного медицинского страхования педиатр общей практики оказывает дородовый патронаж по аналогии с технологией, принятой в развитых странах.
ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЗДОРОВЫМИ НОВОРОЖДЁННЫМИ
Как правильно организовать диспансерное наблюдение за здоровыми новорождёнными, отражено в таблице (см. приложение 1).
Первое посещение здорового новорождённого на дому выполняет врач-педиатр совместно с участковой медицинской сестрой в первые 3 дня после выписки из родильного дома, но чаще на 1-2-е сут. Медицинская сестра получает от врача ряд конкретных указаний по особенностям наблюдения за ребёнком. В дальнейшем она посещает ребёнка ежедневно в течение первых 2 нед жизни (т.е. до полного заживления пупочной ранки), а затем 1-2 раза в неделю.
Основная задача врача-педиатра общей практики при первичном патронаже — оценка состояния здоровья новорождённого, лактационных возможностей матери и условий среды, где будет находиться ребёнок. Поэтому врач должен собрать генеалогический анамнез с обязательным составлением генеалогического дерева, акушерско-гинекологический, биологический (анте-, интра-, постнатальный) и социальный анамнез. Для более полной и правильной оценки состояния здоровья новорождённого участковый врач должен иметь обменную карту из родильного дома и проанализировать имеющиеся в ней сведения. В обменной карте обязательно должны быть указаны следующие данные:
❖ течение беременности, характер родов, оценка по шкале Апгар, состояние и поведение ребёнка в первые дни жизни, сроки отпадения остатка пуповины;
❖ максимальная потеря массы тела, с какого дня началось восстановление этой потери;
❖ проявления гормонального криза, токсической эритемы, физиологической желтухи (степень, продолжительность), локализованной гнойной инфекции;
❖ на какие сутки приложен к груди, как сосал;
❖ сведения о вакцинации против туберкулёза;
❖ проведённые обследования и лечебно-профилактические мероприятия.
Если в обменной карте не указаны какие-либо из этих данных, то врач должен в течение 1-2 дней связаться с родильным домом и получить их. Для окончательного суждения о состоянии здоровья новорождённого врач должен провести объективное обследование ребёнка по всем системам с применением антропометрии и оценки нервно-психического развития.
Объективное обследование здорового новорождённого
Новорождённый склонен к достаточно быстрому переохлаждению, поэтому в отличие от детей более старшего возраста объективный осмотр новорождённого нужно проводить быстро (10-15 мин) и начинать с оценки общего состояния с акцентом на неврологическое обследование. При обследовании новорождённого необходимо придерживаться следующих правил:
❖ выяснить, когда ребёнка кормили, какая у него температура, был ли стул, не получала ли мать или он лекарств, возбуждающих или угнетающих нервную систему;
❖ исследование нужно проводить в комнате при температуре 24-27 °С, так как более низкая температура возбуждает ребёнка; освещённость должна быть достаточной, но падающий на ребёнка свет не должен его раздражать; поверхность, на которой обследуют ребёнка, должна быть мягкой, но не прогибающейся;
❖ исследование новорождённого надо проводить минимум через 30-40 мин, максимум через 1-1,5 ч после кормления; он должен быть спокоен, глаза открыты, спонтанные движения не резко выражены; если ребёнок кричит или спит, его обследовать нельзя;
❖ всё обследование должно проводиться в последовательности, наименее травмирующей ребёнка: вначале его осматривают в положении на спине, затем в вертикальном подвешенном состоянии ногами вниз, в последнюю очередь — на животе.
Осмотр новорождённого начинается с наблюдения за положением головы, туловища, конечностей, спонтанных движений рук, ног, с позы ребёнка, с определения тонуса. Поза новорождённого очень характерна: руки и ноги согнуты и приведены к туловищу, пальцы рук плотно сжаты в кулачки, стопы в умеренном тыльном сгибании, есть тенденция к запрокидыванию головки за счёт повышения тонуса в разгибателях шеи. Движения здорового новорождённого в конечностях практически постоянны во время бодрствования. Повышенный тонус мышц в сгибателях конечностей — норма до 1,5-2 мес.
Затем описывают форму головы: долихоцефалическая (вытянута в передне-заднем направлении), брахицефалическая (вытянута в поперечном направлении), башенная (вытянута вертикально). Это варианты нормы. В ряде случаев бывает деформация головы, связанная с наличием кефалогематомы или родовой опухоли. Затем измеряют окружность головы, которая обычно составляет 32-37 см. Окружность головы при рождении не должна превышать обхват грудной клетки более чем на 2 см. Если кости черепа находят друг на друга, то размер головы может быть меньше. В дальнейшем окружность головы увеличивается следующим образом: за первые 3 мес — на 4 см, за последующие 3 мес — на 3 см, за последующие 6 мес — на 3-4 см, т.е. всего за первый год жизни — на 11-12 см.
После этого обследуют большой родничок и швы. Большой родничок не должен превышать 2,5- 3 см. Коронарный шов к моменту' рождения должен быть закрыт, сагиттальный шов может быть раскрыт, но не более чем на 0,3-0,5 см. Симптомы, позволяющие предполагать внутричерепную гипертензию, следующие:
❖ раскрытие сагиттального шва более чем на 0,5 см;
❖ выбухание или напряжение большого родничка;
❖ тенденция к башенному черепу с высоким лбом (лоб «Сократа»);
❖ долихоцефалический череп с резко выступающим (нависающим) затылочным бугром с тенденцией головки к излишнему запрокидыванию назад, которое превышает физиологическое умеренное запрокидывание в связи с преобладанием тонуса в разгибателях шеи;
❖ тремор кистей с тенденцией к их раскрытию;
❖ симптом Грефе;
❖ симптом «заходящего солнца».
Необходимо помнить, что небольшие размеры большого родничка при нормальной окружности головы, правильном темпе её роста, нормальном психическом развитии сложно считать вариантом нормы.
Очень тщательно проверяют состояние черепно-мозговой иннервации и физиологических рефлексов новорождённых. Знание педиатром общей практики основных критериев оценки неврологического статуса новорождённого необходимо для того, чтобы дифференцировать симптомы физиологической незрелости ЦНС от перинатальных и постнатальных заболеваний. Кроме того, эти знания необходимы для оказания новорождённому своевременной консультативной помощи невропатологом, окулистом.
Черепно-мозговая иннервация новорождённого
• I пара (обонятельный нерв). В ответ на резкий запах ребёнок морщит нос, чихает, зажмуривает глазки, беспокойно двигается, кричит.
• II пара (зрительный нерв). На яркий свет ребёнок зажмуривает глазки, смыкает веки. Если нет смыкания век, нужно предполагать повреждение зрительного нерва и немедленно проконсультироваться с окулистом для исключения слепоты, кровоизлияния в сетчатку и т.д.
• III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковидный, отводящий). Проверяют величину и форму зрачков, зрачковые реакции, равномерность глазных щелей, наличие птоза. У здорового новорождённого довольно часто отсутствуют содружественные движения глазных яблок, может спонтанно возникнуть косоглазие, отдельные нистагмоидные толчки.
• V пара (тройничный нерв). Для новорождённого имеет большое значение двигательная функции тройничного нерва, так как жевательная мускулатура осуществляет движение нижней челюсти при присасывании и сосании. Нижняя челюсть в норме должна быть плотно прижата к верхней челюсти. Отвисание нижней челюсти, выливание пищи изо рта, отсутствие чмокающих сосательных движений указывает на возможное поражение тройничного нерва.
• VII пара (лицевой нерв). Даёт представление о функции лицевой мускулатуры. Необходимо обращать внимание на симметрию лица в покое и при эмоциональном возбуждении (плач, рефлекторная улыбка), на закрытие глазных щелей (полное, неполное), на углы рта (перетягивание в другую сторону и выливание пищи из поражённого угла).
• VIII пара (вестибуло-слуховой нерв). При резких звуках новорождённый зажмуривает глазки, вздрагивает, разводит ручки (первая фаза рефлекса Моро). Резкое вздрагивание (так называемый старт рефлекс) может свидетельствовать о повышенной судорожной готовности ребёнка.
• IX-X пары (блуждающий и языкоглоточный нервы). Осуществляют функцию глотания, которое происходит за счёт мускулатуры глотки и мягкого нёба.
• XI пара (добавочный нерв). Иннервирует мускулатуру шеи и плечевого пояса, способствует поворотам головы и её подъёмам. В положении на животе этот нерв реализует защитный рефлекс.
• XII пара (подъязычный нерв). Иннервирует мускулатуру языка. В норме язык активно движется в полости рта, если ребёнок бодрствует.
Физиологические рефлексы новорождённых
Описано много безусловных рефлексов, которые входят в неврологический статус новорождённого. Исследовать все рефлексы практически очень трудно, так как это истощает ребёнка. Кроме того, не все они имеют одинаково большое значение для диагноза, поэтому надо определить минимальную группу рефлексов, необходимых для неврологического осмотра и позволяющих оценить состояние нервной системы новорождённого.
С точки зрения удобства исследуют рефлексы не по анатомическому принципу замыкания дуг (спинальные, нижнестволовые, верхнестволовые), а по тем позициям ребёнка, в которых эти рефлексы проявляются.
Рефлексы в позиции ребёнка на спине.
• Оральная группа (V, VII, XII пары черепно-мозговых нервов).
❖ Поисковый рефлекс (Куссмауля).
❖ Сосательный рефлекс.
❖ Ладонно-ротовой рефлекс (Бабкина).
• Рефлекс «объятия» (Моро), имеющий две фазы: разведение рук, а затем их сведение с тенденцией к обхватыванию туловища руками.
• Хватательный рефлекс (Робинзона).
• Коленный рефлекс.
• Подошвенный рефлекс (аналог хватательного).
• Рефлекс Бабинского.
• Рефлекс Пуссена (отведение мизинца при вызывании рефлекса Бабинского).
Рефлексы в вертикальной позиции.
• Рефлекс опоры.
• Автоматическая походка.
Рефлексы в позиции на животе.
• Защитный рефлекс.
• Рефлекс ползания (Бауэра).
• Рефлекс спинного хребта (Галанта).
• Рефлекс Переза (имеет 8 фаз: крик, лордоз и приподнимание таза, сгибание нижних конечностей, сгибание верхних конечностей, поднимание головы, генерализованная мышечная гипертония в течение нескольких секунд, мочеиспускание, выпячивание анального отверстия и дефекация).
Врождённые рефлексы считают клиническими критериям нормального физиологического созревания различных уровней ЦНС. Любое их нарушение (запаздывание в созревании, отсутствие, слабая выраженность) указывает на отклонение созревания данного индивидуума от видовой нормы. Наиболее зрелыми к моменту рождения бывают рефлексы подошвенный, хватательный, Бабинского, Робинзона, Бабкина, коленный, Галанта, Переза, Бауэра. Эта последовательность сохраняется до 30 дня жизни. Рефлексы оценивают следующим образом: 0 — отсутствие, «+» — слабый ответ, «++» — хороший ответ, «+++» — резко усиленный рефлекс.
Оценка психического развития ребёнка в периоде новорождённое™ представляет собой определённые трудности и требует от врача знаний и опыта. Оценку проводят методом психометрии, имеющим свои тесты.
• Сенсорное развитие — зрительные, звуковые анализаторы.
• Эмоции — мимика положительная, отрицательная.
• Общие движения — попытка удержать голову, лёжа на животе.
Новорождённый в 10 дней удерживает в поле зрения движущийся предмет
(ступенчатое слежение); при резком звуке вздрагивает и мигает; при наступлении чувства голода делает недовольную гримасу и кричит. Ребёнок в 18-20 дней удерживает в поле зрения относительно неподвижные объекты (лицо матери, отца и т.д.); пытается поднять голову, лёжа на животе. В 1 мес ребёнок сосредоточивает взгляд на неподвижном предмете, прослеживает плавно движущийся предмет; прислушивается к голосу взрослого и другим звукам, улыбается в ответ на слова взрослого; лёжа на животе, пытается поднять и удержать голову.
Здорового новорождённого выписывают на участок на 5-7-й день жизни, поэтому после исследования нервно-психического статуса необходимо обратить внимание на его переходные состояния, которые могут еще сохраниться у ребёнка после выписки из родильного дома.
• Токсическая эритема (чаще остатки везикулёзной сыпи).
• Физиологическая желтуха I степени.
• Транзиторный дисбиоз кишечника и диспепсия (зеленоватый, чуть разжиженный стул со слизью и непереваренными комочками, который может сохраняться до 10-12-го дня жизни и считается нормой для данного неонатального периода).
• Гормональный криз (нагрубание молочных желёз, гидроцелле и т.д.).
• Масса тела не восстанавливается (у здоровых новорождённых масса тела должна восстановиться к 12-14-му дню жизни).
• Изменения со стороны почек («инфарктная моча»).
После этого врач должен обследовать другие органы и системы организма:
❖ телосложение, питание:
• состояние кожных покровов и видимых слизистых, состояние пупочной ранки;
• плотность костей черепа, форма грудной клетки, разведение в тазобедренных суставах;
• перкуссия, пальпация, аускультация сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем;
• форма живота, размеры печени, селезёнки;
• состояние заднего прохода, половых органов, стул, мочеиспускание;
• стигмы дисэмбриогенеза (за порог стигматизации принимается 5-7 стигм у одного ребёнка).
Особенно тщательно выяснить, как сосёт ребёнок грудь матери, какие делают перерывы между кормлениями, нет ли рвоты, срыгиваний, беспокойства, выдерживает ли ночной перерыв.
В конце осмотра обычно проводят антропометрическое исследование (длина тела, масса тела, окружность головы и грудной клетки). Его можно провести и в самом начале осмотра, но делать это надо быстро, мягкими движениями, не вызывая у ребёнка отрицательных эмоций и не перевозбуждая его.
После полного объективного осмотра педиатр должен сделать развёрнутое заключение.
• Дать оценку уровня физического развития, сопоставляя антропометрические данные новорождённого с показателями физического развития детей данного возраста (среднее, ниже среднего, выше среднего).
• Определить уровень нервно-психического развития (соответствует возрасту, отстаёт, опережает).
• Определить группу здоровья на период новорождённости.
• Определить комплекс оздоровительных и воспитательных мероприятий.
• Составить индивидуальный план ведения новорождённого (количество посещений, консультации у специалистов, режим кормления, введение соков, начало профилактики рахита, железодефицитной анемии и т.д.).
• Дать рекомендации по уходу.
• Дать рекомендации по питанию.
При первичном патронаже врач советует родителям популярную литературу по уходу за ребёнком, его вскармливанию и воспитанию. Родителей информируют о графике работы детской поликлиники. Проводится беседа о всевозможном развитии некоторых состояний у новорождённого, которые требуют немедленной помощи медицинских работников (беспокойство, нарушение аппетита, сна, дыхания, повышение температуры тела, появление кожных высыпаний, срыгивания, рвота и др.). Необходимо объяснить, куда следует обратиться матери в случае заболевания ребёнка.
Через день после первого посещения врач повторно проводит патронаж. Он проверяет состояние здоровья новорождённого, его самочувствие; обращает внимание на адаптацию новорождённого к новым для него условиям жизни, на санитарно-гигиеническое состояние помещения, где находится ребёнок. Особое внимание уделяют выполнению матерью всех рекомендаций врача и медицинской сестры, организации режима дня и воспитания ребёнка. При повторном патронаже врач даёт рекомендации, советы по организации прогулок (на улице, с открытым лицом, температура воздуха в прохладное время года не ниже 10 °С), по купанию (купать ежедневно в течение 1-го мес жизни, температура воды 36-37 °С, с детским шампунем 2-3 раза в неделю), по организации бодрствования во время кормления. При втором посещении дают рекомендации по выкладыванию ребёнка на живот с проведением лёгкого массажа спины (поглаживание), по проведению воздушных ванн (перед каждым кормлением по 2-3 мин).
На 14-й день жизни проводится третий врачебный патронаж на дому, при этом врач контролирует выполнение всех назначений и рекомендаций, вносит при необходимости коррекцию в них.
В возрасте 1 мес врач осматривает ребёнка в поликлинике, оценивает эффективность назначенных ранее профилактических, оздоровительных мероприятий. Анализируя течение всего периода новорождённости, врач должен дать комплексную оценку состояния здоровья ребёнка, определить группу здоровья для наблюдения на первом году жизни. Кроме того, он должен провести санитарно-просветительную работу с родителями о необходимости профилактических действий с учётом социально-гигиенической характеристики семьи ребёнка. Кроме врача педиатра, ребёнка в 1 мес осматривают невропатолог, окулист, ортопед, а также должны быть проведены исследования крови (полный клинический анализ) и мочи.
Показатель эффективности диспансерного наблюдения за новорождённым в течение 1-го мес жизни — нормальное физическое и нервно-психическое развитие, отсутствие дефектов ухода и острых заболеваний.
ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЗДОРОВЫМИ ДЕТЬМИ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Для ребёнка первого года жизни характерен ряд особенностей, которые не встречаются в более старшем возрасте.
• Быстрый темп физического и нервно-психического развития.
• Потребность в сенсорных впечатлениях и двигательной активности. Обездвиженность ребёнка, «сенсорный голод» приводят к задержке в развитии.
• Взаимозависимость физического и нервно-психического развития. Эмоциональная обеднённость, отсутствие впечатлений, недостаточная двигательная активность ведут к задержке нервно-психического и физического развития.
• Низкая сопротивляемость к метео- и экологическим воздействиям и различным заболеваниям.
• Очень большая зависимость развития ребёнка от матери (родителей, опекунов).
Характерной особенностью этого периода жизни ребёнка становится превращение его из беспомощного существа в человека с характером и определёнными чертами личности. Нет такого периода в более старшем возрасте, чтобы за 12 мес здоровый ребёнок утроил свою массу и вырос на 25-30 см, т.е. именно за первый год жизни рост и развитие ребёнка идут очень быстрыми темпами. Бурно развивается и функциональная речевая система. Ребёнок овладевает интонацией того языка, на котором с ним говорят; появляется гуление, лепет, первые слоги, слова. Он начинает понимать речь взрослых, общающихся с ним. У него постепенно вырабатываются навыки и умения: умение пить из кружки, чашки, есть пищу с ложки, есть хлеб или сухарик; первые элементы навыка чистоплотности. Значительно расширяется эмоциональная сфера ребёнка, и он адекватно реагирует на изменение обстоятельств плачем, смехом, улыбкой, хныканьем, интересом к окружающим предметам и действиям и т.д. В связи с этим необходимо правильно организовать контроль развития ребёнка и состояния его здоровья, чтобы как можно раньше заметить отклонения в психическом и моторном развитии и планировать оздоровительные мероприятия, обеспечивающие профилактику различных заболеваний.
На каждом профилактическом приёме здорового ребёнка педиатр, учитывая возрастные особенности пациента, решает следующие задачи.
1. Организация санитарно-гигиенического ухода за ребёнком (микроклимат помещения, количество и качество проветриваний, освещённость, организация места сна и бодрствования, прогулки, одежда, соблюдение правил личной гигиены). Матери необходимо объяснить, что несоблюдение санитарно-гигиенического ухода за ребёнком может отрицательно сказаться на состоянии его здоровья, на его физическом и умственном развитии. В истории развития врач фиксирует имеющиеся в уходе за ребёнком недостатки, даёт соответствующие советы для их исправления.
2. Организация режима жизни и питания соответственно возрасту.
Часто плохой аппетит у ребёнка, повышенная или пониженная возбудимость, плаксивость связаны не с какими-то органическими изменениями, а с неправильной организацией режима сна и бодрствования, кормления. Необходимо знать, что до 9 мес должна быть следующая последовательность: сон, кормление, бодрствование, что соответствует анатомо-физиологическим потребностям ребёнка. После 9 мес эта последовательность изменяется в связи с удлинением отрезков бодрствования, а именно: бодрствование, кормление, сон. На протяжении первого года жизни время активного бодрствования увеличивается от нескольких минут до 3 ч, продолжительность сна за сутки уменьшается с 18 до 14 ч. Произвольное увеличение периода бодрствования может вызвать у ребёнка отрицательные эмоции, капризность, повышенную возбудимость.
3. Организация рационального вскармливания и питания — одна из основных задач врача-педиатра общей практики. При каждом приёме или визите на дом врач осуществляет строгий контроль соответствия получаемого ребёнком кормления его физиологическим потребностям в основных пищевых ингредиентах. Особенно это касается детей, родившихся с массой тела до 2,5 и более 4 кг. Они нуждаются в более частых расчётах питания по ингредиентам и калоражу, так как у них легко могут возникнуть нарушения питания. Поэтому при организации рационального вскармливания и питания необходимо соблюдать следующие основные правила.
• Поддерживать, поощрять и максимально долго сохранять грудное вскармливание.
• Своевременно переводить ребёнка на смешанное или искусственное вскармливание при недостатке грудного молока и невозможности получать донорское молоко.
• Своевременно, с учётом возраста, вида вскармливания, индивидуальных особенностей ребёнка, вводить в рацион соки, фруктовые пюре, докорм, прикорм. Докорм следует давать после кормления грудью и не из ложечки, а из рожка с соской. Объясняется это тем, что для ребёнка первых 3-4 мес физиологически необходим акт сосания, который поддерживает возбудимость пищевого центра. Кормление с ложечки вызывает снижение возбудимости этого центра, рассогласование ритма сосания и глотания, что влечёт быструю утомляемость ребёнка, а возможно, и отказ от еды. Прикорм обычно дают с 4-5 мес в начале кормления при высокой возбудимости пищевого центра. Его целесообразно давать с ложки, чтобы приучать ребёнка снимать пищу губами и постепенно овладевать навыками жевания.
❖ Периодически (до 3 мес ежемесячно, а затем раз в 3 мес) проводить расчёты химического состава пищи, фактически получаемой ребёнком, чтобы при необходимости внести соответствующую коррекцию.
❖ Правильно организовать методику кормления. При введении докорма ребёнка надо держать на руках, как и при кормлении грудью. При введении прикорма ребёнка надо держать на руках, но он должен сидеть. Несоблюдение только методики кормления часто приводит к нарушениям питания у детей.
Если при ежемесячном осмотре темпы нарастания массы тела и роста ребёнка грудного возраста соответствуют нормальным и ребёнок здоров, то получаемое им питание надо считать рациональным. Следовательно, он находится в оптимальных условиях вскармливания.
4. Организация физического воспитания ребёнка. Физическое воспитание положительно воздействует на организм в целом:
❖ повышает активность неспецифических факторов защиты организма (лизоцим, компоненты комплемента и др.) и тем самым повышает сопротивляемость к вирусно-бактериальной инфекции;
❖ улучшает кровоснабжение, особенно периферии;
❖ улучшает обмен веществ и тем самым утилизацию пищевых продуктов;
❖ регулирует процессы возбуждения и торможения;
❖ повышает активность надпочечников (усиливается выработка кортикостероидов);
❖ регулирует деятельность эндокринной системы;
❖ улучшает работу мозга и всех внутренних органов.
Физическое воспитание ребёнка первого года жизни включает массаж, гимнастику и кинезиотерапию (выкладывание ребёнка на живот в каждый период бодрствования для развития самостоятельных движений). Очень важно занятия гимнастикой, массаж проводить систематически с постепенным усложнением упражнений и приёмов массажа. Если контроль над проведением массажа и гимнастики недостаточен со стороны врача и медсестры, если на приёмах не фиксируют внимание родителей на важности физического воспитания, то естественно, что эффективность его значительно снижается.
Кроме того, мать необходимо обучить проведению закаливающих процедур с использованием воздушных ванн, сна на улице, на балконе, купания два раза в день, обтирания тела влажным полотенцем, а затем и обливания с постепенным снижением температуры (с 36 °С до комнатной).
5. Организация нервно-психического развития ребёнка. Нервно- психическое развитие ребёнка тесно связано с физическим, это одна из составных частей здоровья. Нарушение или отставание в физическом развитии часто приводит к задержке нервно-психического развития. У часто болеющего ребёнка, физически ослабленного, задерживается формирование условных рефлексов, различных умений, бывает трудно вызвать радость. Поэтому врачу-педиатру необходимо учитывать взаимовлияние физического и нервно-психического состояний и создавать благоприятные условия для их развития. Необходимо помнить, что формирование различных движений, умений, а также речи у детей первого года жизни зависит не только от их индивидуальных особенностей, но и от воздействия взрослых, ухаживающих за детьми, от окружающей обстановка.
На первом году жизни контролируют следующие линии нервно-психического развития.
❖ До 6 мес.
❖ Зрительные ориентировочные реакции.
❖ Слуховые ориентировочные реакции.
❖ Положительные эмоции.
❖ Общие ориентировочные реакции.
❖ Движения рук.
❖ Подготовительные этапы активной речи.
❖ Навыки.
• С 6 мес до 1 года.
❖ Сенсорное развитие.
❖ Общие движения.
❖ Действия с предметами.
❖ Подготовительные этапы активной речи.
❖ Подготовительные этапы понимания речи.
❖ Навыки.
Развитие всех умений и навыков на первом году жизни тесно связано с уровнем развития анализаторов. Наиболее значимы зрительный, слуховой, тактильный и проприоцептивный анализаторы. Для ребёнка до 3 мес очень важно своевременное возникновение зрительного и звукового сосредоточения, также развитие положительных эмоций — улыбка и комплекс оживления. В возрасте от 3 до 6 мес важно развитие зрительных и слуховых дифференцировок с умением отыскивать источник звука, формирование хватательных движений руки (брать игрушку из рук взрослого и из разных положений), гуления, лепета (начало речевого развития). В возрасте от 6 до 9 мес ведущим становится ползание, подражание в произношении звуков и слогов, образование простых связей между предметами и обозначающими их словами. В возрасте 9-12 мес самыми значительными считаются понимание речи взрослого, образование первых простых слов, первичные действия с предметами и самостоятельная ходьба.
Развитие движений не менее важно, чем сенсорное. Мать должна быть информирована, каким движениям и в каком возрасте учить ребёнка. С первых дней и недель жизни в периоды бодрствования ручки и ножки ребёнка должны быть свободны, перед каждым кормлением его необходимо выкладывать на живот, развивая умение поднимать и удерживать головку. Такие свободные движения головой укрепляют мышцы шеи и спины, формируют правильный изгиб позвоночника, улучшают кровообращение мозга. Если можно поддерживать комфортную температуру для раздетого ребёнка, желательно в период бодрствования выкладывать его на деревянный трек на полу для развития ползания и ощущения тела в пространстве. В дальнейшем все эти движения надо продолжать развивать, выкладывая на трек игрушки, чтобы ребёнок мог их захватывать и/или целенаправленно двигаться к ним. Время от времени (но не слишком часто) ребёнка обязательно надо брать на руки, придавая ему вертикальное положение. Этим стимулируют удерживание головы, фиксацию взора на лицах матери, отца и других родных и знакомых. С 3 мес особое внимание уделяют развитию движений рук, с 4 мес надо учить ребёнка захватывать игрушку, к 6 мес — переворачиваться с живота на спину. Во втором полугодии необходимо учить ползать, а к 8 мес — садиться и сидеть, подниматься на ножки и переступать в кроватке или манеже. При такой последовательности развития движений ребёнок к 12 мес овладевает умением самостоятельной ходьбы.
Кроме того, педиатр должен знать, в каком возрасте и какой речевой навык должен появиться у ребёнка. Известно, что с 1,5-2 мес появляется гуление, которое достигает полного развитая к 4 мес, когда ребёнок долго гулит самостоятельно и в ответ на речевой контакт во взрослыми. С 6 мес появляется лепет, с 10-11 мес — первые слова («кис», «дай», «мама»), с 11-12 мес ребёнок понимает обращение к нему взрослого, имеет запас установленных связей между предметами, действиями. Участковый врач должен помнить и обязательно разъяснять матери, что на фоне отрицательных эмоций очень затруднительно (а часто и невозможно) выработать какие-либо навыки, умения или положительные формы поведения.
Делая заключение об уровне нервно-психического развития, ребёнка относят к одной из четырёх групп развития: I группа — нормальное развитие; II группа — с наличием отклонений в развитии на один эпикризный срок; III группа — более глубокая задержка (отклонение на два эпикризных срока); IV группа — глубокая задержка (отклонение на три эпикризных срока), что встречается в 1%.
Контроль над состоянием здоровья ребёнка, его нервно-психическим и физическим развитием должен осуществлять ежемесячно участковый врач и медсестра. На каждом приёме необходимо проводить все антропометрические измерения с последующим определением по центильным таблицам сигмальных отклонений. Это позволяет рано заметить отставание или негармоничность развития (паратрофия, гипотрофия, микроцефалия и т.д.) и осуществить соответствующую коррекцию. В декретированные возрасты (3, 6, 9,12 мес) врач-педиатр общей практики подытоживает в эпикризах данные динамики развитая ребёнка: определяет уровень физического и нервно-психического развития, определяет группу здоровья, назначает при необходимости элементарное обследование (анализ крови, мочи) и консультаций специалистов. В первый год ребёнок должен пройти полную диспансеризацию: осмотр участкового врача, окулиста, невропатолога, ортопеда, хирурга, зав. отделением; анализы крови, мочи, кала на яйца глистов. Анализы крови и мочи в обязательном порядке должны проводиться в 3 и в 12 мес, в остальные месяцы — по показаниям.
Проводя дифференцированное наблюдение за здоровыми детьми первого года жизни необходимо обращать внимание на профилактику таких состояний, как гипотрофия, паратрофия, анемия, рахит и другие, о чём подробно изложено в руководстве по детским болезням. Но по отношению к здоровому ребёнку первого года жизни необходимо знать следующее.
• С 1 мес здоровому ребёнку на грудном вскармливании начинают проводить профилактику рахита — эргокальциферол ежедневно по 400-500 ME весь осенне-зимний период; а также вводят соки, начиная с 1-2 капель.
• С 2 мес вводят яблочное пюре.
• С 3 мес начинается вакцинация АКДС и против полиомиелита в один день.
• В 4,5-5 мес вводят первый прикорм (овощной), творог; проводят вторую вакцинацию против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) и против полиомиелита. Обязательно исследование гемоглобина и гематокрита для определения, необходима ли коррекция содержания железа.
• С 6-6,5 мес вводят второй прикорм в виде каш (гречневая, овсяная, манная), сливочное масло, желток (У2 через день); проводят третью вакцинацию АКДС и против полиомиелита.
• С 7 мес вводят третий прикорм в виде овощного супа с добавлением круп и мясного фарша (10 г).
• С 8,5-9 мес — мясной бульон, на котором готовится овощной суп; кисель, хлеб или печенье.
• С 10-11 мес дают ребёнку яблоко, кефир или цельное молоко.
Если участковый врач выявляет отставание в развитии ребёнка по отдельным показателям, то необходимо поставить в известность мать и вместе с ней наметить пути ликвидации этих отставаний.
Таким образом, здорового ребёнка первого года жизни педиатр осматривает раз в месяц, ортопед — в 1, 3 и 12 мес, невропатолог — в течение года, окулист — в 1-2 и в 12 мес, другие специалисты — по показаниям. Антропометрия и психометрия проводятся раз в месяц, анализы крови и мочи в 3 и в 12 мес, анализ кала на яйца глистов — в 12 мес.
ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЗДОРОВЫМИ ДЕТЬМИ ВТОРОГО ГОДА ЖИЗНИ
Второй год жизни ребёнка, особенно первое полугодие второго года, также очень важен как для его физического, так и для нервно-психического развития. Развитие ребёнка этого года тоже отличается быстрым темпом, поэтому нельзя ослаблять внимание к динамике развития и состоянию его здоровья.
Надо, чтобы все умения и навыки, приобретённые ребёнком в течение первого года жизни, закреплялись и совершенствовались, а новые вырабатывались в оптимальные сроки.
Характерные особенности детей второго года жизни: высокая двигательная активность;
❖ потребность в общении со взрослыми; повышенная активность и работоспособность нервной системы, сильная ориентировочная реакция;
❖ сохраняющаяся высокая восприимчивость к инфекционным заболеваниям.
Всё это надо учитывать при организации профилактических приёмов детей второго года жизни, на которых врач решает следующие медико-педагогические задачи.
1. Организация санитарно-гигиенического ухода за ребёнком (микроклимат помещения основного пребывания ребёнка, т.е. температура, количество и качество проветриваний, освещённость, организация мест сна и бодрствования; режим прогулок, одежда ребёнка, соблюдение правил личной гигиены и т.д.).
Надо помнить, что у детей второго года жизни потребность в обеспечении организма кислородом увеличивается именно в связи с их повышенной двигательной активностью. Именно поэтому нарушения в организации прогулок, проветривания помещения могут привести к скрытой гипоксемии, нарушению кислотно-основного состояния и микроциркуляции, расстройствам обменных процессов, к значительному снижению активности механизмов саногенеза (защиты, компенсации и приспособления) и, естественно, к повышению заболеваемости. Неправильно подобранная одежда может привести к перегреванию или переохлаждению ребёнка, к его малой подвижности, а малая подвижность в стеснённой одежде приводит к снижению эмоционального тонуса, к повышенному утомлению и плаксивости. Поэтому необходимо на профилактических приёмах рекомендовать матери в первом полугодии второго года в осенне- зимнее время и весной укладывать спать ребёнка днём на воздухе, а во втором полугодии гулять с ним на улице в период его бодрствования, организуя ему на прогулке разнообразные подвижные занятия (игра в песочнице, сбор опавших листьев, цветов, копание в земле и т.д.).
2. Организация режима. На протяжении второго года жизни у ребёнка дважды меняется режим: в первом полугодии он имеет два дневных сна, во втором полугодии — один, более ранний перевод его на один дневной сон может привести к переутомлению, что отражается и на его поведении. Ребёнок становится капризным, раздражительным, у него снижается аппетит, нарушается ночной сон, он с трудом засыпает вечером и обычно очень поздно для ребёнка (в 23-24 ч и позднее), а утром спит до 11—12 ч. Все это отражается и на состоянии здоровья, что приводит к повышенной возбудимости, а затем к хроническому переутомлению, снижению иммунологической защищённости и повышению восприимчивости к вирусно-бактериальным инфекциям. В связи с этим врач-педиатр общей практики должен информировать мать о том, что в силу своих анатомо-физиологических особенностей ребёнок первого полугодия второго года жизни может бодрствовать
3,5-4 ч, а во втором полугодии при одном дневном сне период бодрствования увеличивается до 5-6 ч, а иногда и до 7 ч.
Показатели перевода ребёнка на один дневной сон: активность ребёнка на протяжении всего периода бодрствования;
❖ трудность засыпания;
❖ короткий дневной сон.
В ситуации, когда ребёнок в течение первой недели хорошо переносит перевод на один дневной сон, а затем появляются симптомы переутомления, желательно вновь перевести его на два сна на 7-10 дней, а затем окончательно уже переходить на один сон.
3. Организация питания ребёнка второго года жизни. К сожалению, питанию ребёнка второго года жизни не всегда уделяется должное внимание, хотя именно в этот период совершенствуется акт жевания и тем самым стимулируется развитие всей функциональной системы пищеварения, формируется нормальный прикус. Исходя из этого, необходимо стимулировать навык самостоятельной еды. Оптимальный срок для такой стимуляции — 1 год 2-3 мес, так как в первом полугодии второго года мышцы руки ребёнка уже окрепли до такой степени, что он может сам пользоваться ложкой, брать в руки чашку, миску и также манипулировать ими. Кроме того, сам акт еды вызывает у ребёнка очень большой интерес и повышенную ориентировочную деятельность.
В связи с этим правильная организация питания — важнейший фактор, который определяет темпы роста, развития ребёнка, совершенствование местного иммунитета, нормальный уровень энергетического баланса. Поэтому пища должна содержать оптимальное количество белков, жиров и углеводов, минеральных веществ (кальций, фосфор, натрий, калий, магний, железо, марганец, медь, цинк, йод, фтор), витаминов. Правильное сочетание пищевых ингредиентов, продуктов при составлении меню должен контролировать врач-педиатр общей практики. Необходимо всегда помнить, особенно при работе с неорганизованными детьми раннего возраста, что залог здоровья, прежде всего, рациональное питание.
4. Организация физического воспитания ребёнка. Полезное воздействие физических упражнений, массажа, водных процедур на детей раннего возраста широко известны. Неорганизованным детям в домашних условиях необходимо организовать систематические занятая гимнастикой, которая способствует повышению качества разнообразных движений ребёнка. С этой целью назначают определённые комплексы гимнастики и обучают им мать.
В сочетании с гимнастикой назначается массаж, водные процедуры, воздушные ванны. Если в поликлинике есть бассейн, то необходимо назначать детям занятия в бассейне (массаж, гимнастика, а затем плавание).
5. Организация умственного развития. Важнейшее значение в дифференцированном наблюдении за детьми второго года жизни, помимо физического, имеет умственное развитие. В первом полугодии идёт закрепление и совершенствование всех приобретённых навыков и умений, которые возникли в конце первого года жизни (ходьба, подражание словам, понимание речи взрослого и т.д.). Во втором полугодии происходят значительные качественные сдвиги в сенсорном и умственном развитии. Дети хорошо ориентируются в окружающей их обстановке, при перемене обстановки, достаточно быстро к этому приспосабливаются. Происходит и качественный скачок в развитии речи; увеличивается запас слов более чем в 10 раз и речь уже становится основным средством общения с окружающими лицами. Большое влияние на умственное развитие ребёнка оказывает его познание качеств предмета: формы, величины, цвета. У ребёнка появляется потребность к самостоятельности (сам старается умываться, одеваться, держать ложку, кружку, садиться на стул и вставать с него). Эту самостоятельность ни в коем случае нельзя подавлять, так как она может угаснуть и в дальнейшем восстановить и выработать её бывает очень трудно. Таким образом, основное внимание в этом возрасте должно быть уделено воспитанию самостоятельности и культурно-гигиеническим навыков.
Необходимо подчеркнуть, что эффективное воспитательное воздействие можно осуществлять только на фоне положительных эмоций. Взрослым необходимо учитывать, что в возрасте от 1 года до 2 лет у детей бывает больная эмоциональная лабильность. Они легко переходят от положительного эмоционального состояния к отрицательному и наоборот.
Контроль нервно-психического развития детей второго года жизни проводят по следующим параметрам.
❖ Сенсорное развитие.
❖ Развитие общих движений.
❖ Развитие игры и действий с предметами.
❖ Развитие активной речи.
❖ Развитие понимаемой речи.
❖ Развитие навыков.
Давая заключение об уровне нервно-психического развития ребёнка, его относят к одной из четырёх групп:
❖ I группа — нормальное или ускоренное развитие:
❖ II группа — первоначальные отклонения в развитии на один эпикризный срок;
❖ III группа - более глубокая задержка (отклонения на два эпикризных срока);
❖ IV группа — глубокая задержка (отклонения на три эпикризных срока), что встречается примерно в 1,5%.
Таким образом, на профилактическом осмотре здорового ребёнка второго года жизни врач должен научить мать следующему:
❖ санитарно-гигиеническому уходу за ребёнком;
❖ строгому соблюдению режима;
❖ проведению оздоровительных и закаливающих мероприятий;
❖ формированию оптимального питания;
❖ организации разнообразной двигательной активности;
❖ способам развития у ребёнка навыков активной речи;
❖ созданию условий для положительных эмоций при общении;
❖ способам привития ребёнку культурно-гигиенических навыков;
❖ поощрению его самостоятельной активности.
На втором году жизни проводится контроль над развитием ребёнка раз в квартал с проведением антропометрии и психометрии. Стоматолог осматривает раз в год, другие специалисты — по показаниям. В декретированные сроки (1 год 3 мес, 1 год 6 мес, 1 год 9 мес и в 2 года) педиатр общей практики пишет эпикриз, даёт подробное заключение о состоянии здоровья ребёнка, оценивает его физическое и нервно-психическое развитие. Каждый эпикриз обязательно обсуждают с матерью, акцентируя её внимание на недостатках в развитии и воспитании, необходимости выполнения тех или иных назначений. После этого дают рекомендации по дальнейшему воспитанию и оздоровлению ребёнка.
В конце второго года жизни врач пишет эпикриз, анализируя все объективные данные этого года жизни ребёнка. Данный эпикриз также обязательно оговаривают с матерью.
ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЗДОРОВЫМИ ДЕТЬМИ ТРЕТЬЕГО ГОДА ЖИЗНИ
Большинство детей, достигших двухлетнего возраста, в нашей стране воспитывают дома, однако часть детей начинают посещать детские ясли (сад). На этом фоне появляется необходимость в новых контактах врача-педиатра и расширении рекомендаций для сотрудников организованных коллективов. Очень большая ответственность за здоровье и правильное воспитание этих детей лежит на взрослых, которое должны быть едины в своих воспитательных, оздоровительных, организационных методах в семье.
Для детей третьего года жизни тоже характерна довольно высокая иммунологическая защищённость по сравнению с детьми первого и второго года жизни, более совершенная функция терморегуляции, более высокий уровень адаптационных механизмов, в том числе к аллергизации организма, высокая двигательная и познавательная активность, высокая физическая выносливость.
В связи с перечисленными особенностями детей третьего года жизни недопустим разнобой требований к ребёнку со стороны матери, отца, бабушек, дедушек и других родственников, так как это затрудняет формирование устойчивых условных связей. Разнонаправленность требований к ребёнку сказывается на его поведении: он становится капризным, нервным, у него ухудшается сон, аппетит, может появиться агрессивность в поведении.
Если ребёнок в первые 2 года жизни развивался нормально, без каких-либо отклонений, если он приобрёл все необходимые для этого возраста навыки и умения, то на третьем году жизни этих детей проще воспитывать и значительно легче прививать им новые навыки и совершенствовать старые. Задачи медико-педагогического наблюдения за детьми третьего года жизни такие же, как и для детей первого и второго года.
• Санитарно-гигиенический уход за ребёнком определяется тем, насколько ребёнок владеет самостоятельными навыками. Надо обязательно закрепить все культурно-гигиенические навыки, необходимые для этого возраста: самостоятельная еда, умывание, одевание, раздевание. Кроме того, необходимо воспитывать новые навыки: убрать со стола, вытереть стол, убрать свой уголок, расставить на место игрушки и т.д. Прогулки надо организовать таким образом, чтобы ребёнок имел возможность активно играть, поэтому очень важна удобная одежда для ребёнка.
• Режим дня должен строиться таким образом, чтобы активное бодрствование не превышало 6,5-7 ч, дневной сон — раз в день.
• В отношении питания требования остаются теми же, но надо стараться разнообразить диету, не кормить ребёнка насильно, а также со всевозможными отвлечениями во время еды. Это вредно сказывается на здоровье и характере ребёнка.
• Физическое воспитание требует особого внимания, необходимо рекомендовать родителям продолжать заниматься с детьми гимнастикой, плаванием, проводить закаливающие мероприятия. В этом возрасте необходимо развивать у детей ориентировку тела в пространстве: чувство равновесия, навыки бега, прыжков, развивать мускулатуру спины, грудной клетки, шеи для того, чтобы предотвратить нарушение осанки.
• Умственное развитие ребёнка данного возраста, его речь быстро прогрессируют и совершенствуются: расширяется кругозор ребёнка, происходит постепенное познание окружающей среды, природы. В этом возрасте особенно нужна помощь родителей, чтобы правильно организовать бодрствование ребёнка. Родители должны научить его играть игрушками, создавая разнообразные игровые ситуации, иначе игрушки быстро надоедают, ребёнок утомляется, капризничает. Чтобы правильно развивать речь и мышление ребёнка, родители должны научить его грамматически правильным речевым формам и в дальнейшем их постоянно закреплять.
Родителей нужно информировать о том, что в этом возрасте у детей появляется острая потребность общения с другими детьми, поэтому обязательно надо предоставлять детям такую возможность.
На третьем году жизни контролируют те же нервно-психические вехи или линии развития, что и на втором году, кроме понимания речи, так как развитие речи идёт только через активное общение.
Контроль за состоянием здоровья и развитием детей третьего года жизни врач- педиатр общей практики осуществляет раз в полугодие. Основное внимание обращается на организацию режима, на нервно-психическое и физическое развитие, состояние костной, зубочелюстной, мышечной систем, внутренних органов. При осмотре проводят антропометрию, психометрию, назначают анализы крови, мочи, кала на яйца глистов. Один раз в год ребёнка осматривает офтальмолог и стоматолог, другие специалисты — по показаниям.
В конце третьего года жизни, когда заканчивается период раннего возраста, врач оценивает состояние здоровья ребёнка по всем параметрам. На основании динамического наблюдения за ребёнком, лабораторных исследований, заключений специалистов врач подводит итоги трёхлетней профилактической работы с ребёнком. После этого намечает план оздоровительных мероприятий на последующий период.
При осуществлении контроля за здоровьем ребёнка каждый осмотр ребёнка на третьем году жизни состоит из следующих разделов.
• Оценка физического и психомоторного развития ребёнка.
• Исследование состояния здоровья по критериям здоровья [на третьем году жизни количество хронических больных (пороки развития, наследственные заболевания, отдалённые результаты перинатальной патологии и др.) не превышает 5%].
• Выделение детей группы риска (биологического, социального, экологического и др.).
• Назначение рекомендаций в зависимости от группы здоровья.
• Оформление этапного эпикриза.
Основные задачи индивидуального контроля за состоянием здоровья ребёнка таковы.
• Углублённое исследование, оценка состояния здоровья и назначение соответствующих рекомендаций.
• Ранние выявления отклонений в состоянии здоровья ребёнка.
• Решение вопроса о возможности посещать ребёнком детское дошкольное учреждение.
• Решение вопроса о необходимости консультаций врачей-специалистов и лабораторно-инструментальных наблюдений.
• Решение вопроса о проведении профилактических прививок.
• Подготовка детей к поступлению в дошкольное учреждение.
К вопросу подготовки здоровых неорганизованных детей в ясли или сад необходимо относиться очень серьёзно. В условиях детской поликлиники всю организационную работу в этом плане проводит комиссия, представленная врачами отделений организационного детства и старшей сестрой отделения. Заседания этой комиссии проходят еженедельно, по фиксированным дням, причём обязательно привлекаются врачи-педиатры общей практики и врачи-специалисты.
Комиссия выполняет следующие функции.
• Контроль за подготовкой детей к поступлению в ясли дли сад и организация преемственности между работой детской поликлиники и дошкольным учреждением.
• Разбор всех случаев тяжёлой адаптации детей к дошкольным учреждениям, выявление её причин с тщательным анализом качества подготовки ребёнка со стороны медперсонала поликлиники и родителей.
• Изучение и анализ эффективности проводимых мероприятий по подготовке детей к поступлению в организованные коллективы, внесение соответствующих корректировок.
Следует предупредить родителей о том, что поступление любого здорового ребёнка в организованный коллектив сопровождается нагрузкой на нервную систему. Не каждый, даже здоровый, ребёнок легко переносит переход из условий семьи в условия яслей и садов, т.е. резко изменившимся условиям жизни. Поэтому необходимо точно знать особенности высшей нервной деятельности ребёнка для того, чтобы вовремя обратить внимание на все отрицательные факторы, провоцирующие напряжение нервной системы.
Выделяют три степени тяжести адаптации детей к детским дошкольным учреждениям.
• Лёгкая степень адаптации:
❖ поведенческие реакции нормализуются в течение 10-20 дней (восстановление сна, аппетита, речевой активности, устранение отрицательных эмоций в общении со взрослыми и детьми, боязни пространства);
❖ нет отставания в нервно-психическом развитии;
❖ острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в первые дни нет совсем или однократное в течение первых 10 дней в детских дошкольных учреждениях;
❖ масса тела и рост неизменны.
• Адаптация средней тяжести:
❖ нормализация поведенческих реакций продолжается до 60 дней;
❖ замедление темпа речевой активности в течение 1-2 мес;
❖ возникновение ОРЗ в первые дни, затем могут быть повторные респираторные инфекции;
❖ замедление увеличения или потеря массы тела в течение 30-40 дней.
• Тяжёлая адаптация:
❖ нормализация поведенческих реакций продолжается более 60 дней;
❖ замедление темпов речевой активности в течение 1-2 кварталов;
❖ возникновение ОРЗ в первые дни, болезни длительные, часто с осложнениями, повторные;
❖ замедление темпов роста и прибавки массы тела в течение 6 мес.
Для того чтобы уменьшить или устранить отрицательные влияния новых условий в детских дошкольных учреждениях на практически здорового ребёнка, врач- педиатр должен провести следующую организационную работу по подготовке детей к поступлению в детские дошкольные учреждения.
• За 1-2 мес до поступления в детские дошкольные учреждения желательно максимально приблизить домашний режим ребёнка к режиму детского дошкольного учреждения, включая режим питания, расширение организационных контактов ребёнка и контроля санитарно-гигиенических навыков.
• Минимум за месяц до поступления в детские дошкольные учреждения должны быть завершены все прививки, так как любая прививка транзиторно снижает общую иммунологическую защищённость организма в период формирования специфического прививочного иммунитета.
• Мать должна иметь «резерв времени», чтобы приучать ребёнка к режиму детских дошкольных учреждений, т.е. 1-2 мес до выхода на работу.
• В первые 2-3 нед посещения детских дошкольных учреждений желательно забирать ребёнка домой после обеда (т.е. после 12:30).
Выписка из поликлиники для детских дошкольных учреждений должна содержать:
• подробные сведения о состоянии здоровья ребёнка и особенностях его развития;
• даты проведения профилактических прививок и описание реакций на них;
• перенесённые заболевания;
• данные о проведённой подготовке к поступлению в детские дошкольные учреждения с подробными рекомендациями по оздоровлению ребёнка в период адаптации и в последующее время.
ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЗДОРОВЫМИ НЕОРГАНИЗОВАННЫМИ ДЕТЬМИ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Как уже говорилось, по достижении ребёнком трёхлетнего возраста заканчивается период раннего детства и начинается период дошкольного возраста.
Он имеет также свои особенности, которые обеспечивают здоровье ребёнку и к концу этого периода готовность к обучению в школе. Наиболее значимые особенности данного периода.
• Интенсивно развивается высшая нервная деятельность. В конце дошкольного периода клетка коры мозга мало чем отличается от клеток взрослого. Поведение ребёнка характеризуется дифференцированностью и сложностью. Он становится социальным существом, в котором хорошо выражены типологические и индивидуальные черты. У него совершенствуется интеллект, речь. Большинство детей предпочитают общение со своими сверстниками.
• Практически заканчивается морфофункциональное созревание всех органов и систем, завершается созревание иммунной системы.
• Совершенствуется развитие физической силы и ловкости, что неотделимо от развития функций мозга.
Надо отметить, что число детей дошкольного возраста, не посещающих детские учреждения, в последние годы увеличивается. Именно этой группе детей должен уделять повышенное внимание медицинский персонал поликлиники, чтобы при необходимости вовремя корригировать физическое, умственное, санитарно- гигиеническое развитие и воспитание в семье. Поэтому при работе с неорганизованными детьми дошкольного возраста врач-педиатр общей практики должен использовать любое обращение пациента (по острому заболеванию, при плановом профилактическом осмотре, за рецептом, справкой, санитарно-курортной картой и т.д.), активный вызов по телефону на приём к врачу, активный выход медицинской сестры на дом для приглашения на приём и т.д.
При осмотре этой группы детей особое внимание врач-педиатр общей практики должен уделять нервно-психическому развитию. Прежде всего развитию речи, которое должно быть связано с обогащением словарного фонда и совершенствованием грамматического строя, введением в речь всё большего количества интеграторов, которые способствуют абстрагированию и обобщению, а также формированию эстетических представлений, моральных понятий; развитию умения читать, писать. По-прежнему в центре внимания должно быть и физическое состояние ребёнка: осанка, мышечная сила, ловкость, выносливость; состояние зубочелюстной системы (прикус, кариозные зубы, недоразвитие зубов и т.д.); острота зрения, слуха и состояние носоглотки (аденоиды, хронический тонзиллит, синуситы и т.д.). Следует обращать внимание на звукопроизношение и развитие речевых функций (невнятная речь, ограниченный словарный запас, заикание и т.д.).
Детей четвёртого года жизни педиатр обязательно осматривает раз в год, другие специалисты — по показаниям. При осмотре проводят антропометрию, психометрию, назначают анализы крови, мочи, кала на яйца глистов. На основании объективного обследования, лабораторных исследований определяют группу здоровья с особым акцентом на группу риска (внимания). После этого врач даёт рекомендации по режиму дня, питанию, закаливанию, воспитанию и составляет план оздоровительных мероприятий на следующий год, в который включает санацию носоглотки, полости рта, дегельминтизацию, занятия лечебной физкультурой (ЛФК), массаж, различные водные процедуры. На каждого ребёнка заполняется карта учёта диспансеризации (форма 131/у), но эти карты хранятся отдельно от карт детей, посещающих детские учреждения.
Таким образом, контроль над проведением оздоровительных мероприятий у неорганизованных детей четвёртого года жизни проводят по картам учёта диспансеризации и историям развития (форма 112/у). В последней форме в конце четвёртого года составляют подробный эпикриз.
Детей пятого года жизни также в обязательном порядке осматривает педиатр раз в год. Им назначают те же обследования, что и детям четвёртого года жизни. Но, учитывая тот факт, что большинство детей начинают учёбу с 6 лет (в связи с реформой общеобразовательной школы), за год до поступления в школу неорганизованные дети пятилетнего возраста проходят углублённое обследование в детской поликлинике с привлечением следующих специалистов: педиатр, окулист, невропатолог, отоларинголог, стоматолог, хирург, ортопед. Другие специалисты осматривают детей по показаниям. Обследования проводят те же, что и при диспансеризации детей четырёхлетнего возраста. Дополнительно измеряют артериальное давление (АД). При выявлении каких-либо отклонений (кариес, аденоиды, снижение остроты зрения и т.д.) проводят санацию, коррекцию.
Самое главное при осмотре здоровых неорганизованных детей пятилетнего возраста за год до поступления в школу — определение и оценка степени готовности к школе. Это исследование проводится педиатром совместно с невропатологом, по возможности с психологом, а при необходимости с детским психиатром и другими специалистами.
Для определения степени психофункциональной готовности к школе проводят диагностические скрининг-тесты. Наиболее распространённые из них следующие.
• Исследование чистоты речи. Ребёнку предлагают произнести слова со свистящими звуками («с», «з»), с сонорными («р», «д»), с шипящими («ч», «ш», «щ»). Если ребёнок не произносит хотя бы один звук, тест считается отрицательным.
• Тест Керна-Ирасека состоит из трёх заданий:
❖ нарисовать человека («дядю», «тётю»), контроль осуществляется за различиями полов на рисунках;
❖ переписать текст, например: «Он ел суп», где высота строчной буквы должна быть 1 см, а заглавной — 1,5 см;
❖ перерисовать 10 точек диаметром 1 мм с расстоянием между ними 1 см в определённой последовательности (рис. 2-1).
Тест оценивают в баллах, причём оценка «1» считается высшей, оценка «5» — низшей, при сумме баллов 1,2,3 тест считают выполненным.
• Фотометрический тест — вырезание круга. На листе бумаги рисуют жирной линией окружность, диаметром 3 см. Снаружи и внутри окружности на расстоянии 1 мм друг от друга рисуют ещё по три окружности более тонкими линиями. Ребёнку предлагают вырезать круг по жирной линии за 1 мин. Разрешается ближайшую к «жирному» кругу линию пересечь два раза или вторую 1 раз. При всех прочих отклонениях тест считают отрицательным. Если ребёнок выполнил два теста из трёх, то он готов к школе. Кроме того, его биологический возраст соответствует паспортному или опережает его.
После обследования пятилетнего ребёнка врач делает заключение о состоянии его здоровья, определяет группу здоровья, степень готовности к школе. Если среди детей I—II группы здоровья обнаруживаются биологически и психофункционально не готовые к школе, педиатр общей практики, невропатолог или психоневролог ставят этих детей на учёт и совместно с родителями, логопедом проводят соответствующую подготовку их к поступлению в школу (тренировка проведения всех тестов, занятия с логопедом, рисование, штриховка, развитие мелких мышц руки и т.д.).
Рис. 2-1. Тест Керна-Ирасека (третье задание).
Перед началом учебного года дети уже шестилетнего возраста проходят углублённый медицинский осмотр с участием всех врачей-специалистов, исследование крови, мочи, кала на яйца глистов, антропометрию, психометрию, снова проверяется психофункциональная готовность к школе медико-педагогической комиссией. После этого составляют подробный эпикриз с заключением о состоянии здоровья ребёнка и с выводами медико-педагогической комиссии о готовности его к школе.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ДЕТЕЙ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Объективный мониторинг здоровья детей дошкольного и школьного возраста с разработкой адекватных программ, обеспечивающих его охрану и укрепление, стал не только актуальной медицинской, но и острой социальной необходимостью. Основным источником сведений о состоянии здоровья детского населения служат результаты обязательных медицинских осмотров в дошкольном возрасте, перед поступлением в школу, а также в период школьного обучения. Достоверность этой информации напрямую зависит от качества организации и содержания таких осмотров на всей территории страны. В связи с этим, а также учитывая переход отечественного здравоохранения на принципы страховой медицины, разработаны нормативы профилактических осмотров дошкольников и школьников. Представленные ниже нормативы базируются на новом Положении о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения, утверждённом совместным Приказом Министерства здравоохранения РФ и Министерства образования РФ от 30.06.1992 № 186/272 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях». Этим Положением стандартизованы сроки, структура, этапность, медико-социальные и психологопедагогические задачи обязательных медицинских осмотров детей в возрасте от 3 до 17 лет. Они включают три обязательных этапа профилактических осмотров: доврачебный, педиатрический, специализированный (табл. 2-2) — и организацию осмотров на основе программы скрининг-тестов (тестирование выполняют на врачебном этапе). Нормативы содержат протоколы действий (перечни элементов обследования) и реестры диагностических процедур, необходимых при обследовании детей с разным уровнем здоровья в рамках профилактического осмотра на доврачебном, педиатрическом и специализированном его этапах. Выбор модели организации профилактических осмотров (дошкольное учреждение/школа и/или поликлиника) определяется конкретными условиями на местах, обеспеченностью медицинскими кадрами, в том числе врачами-специалистами, оснащённостью медицинских кабинетов в образовательных учреждениях, отдалённостью детских садов и школ от поликлиники, транспортом и т.д.
Таблица 2-2. Основные показания для консультации врача-специалиста
|
Врач-специалист |
Основные показания |
|
|
Эндокринолог |
• Наличие сведений об эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, тиреотоксикоз, ожирение и др.) у ближайших родственников. • Жалобы на повышенную жажду, диурез, сухость во рту, значительную потерю в весе при нормальном или даже повышенном аппетите, чрезмерную раздражительность, беспокойство. • Наличие клинических проявлений различных эндокринных расстройств: гиперпигментация на коже, слизистой оболочке рта, конъюнктиве глаз; гипотрихоз, гирсутизм, наличие полос растяжения, экзофтальм, избыточная масса тела (более чем на 16%), истощение, крипторхизм, высокое АД, наличие сахара в моче |
|
|
Врач-специалист |
Основные показания |
|
|
Гинеколог |
• Наличие в анамнезе сведений об отставании в физическом и половом развитии, высоком инфекционном индексе, отсутствии менструаций после 13 лет, появлении вторичных половых признаков до 9 лет. • Жалобы на боли в животе, соматически не обусловленные, не болезненные, нерегулярные, длительные (более 8 дней), обильные менструации, гнойные выделения из половых путей, зуд в области половых органов. • Наличие отставания в развитии вторичных половых признаков, патологическое оволосение; опухоли в животе; лейкоцитурия |
|
|
Невропатолог и психиатр |
• Наличие в анамнезе травм черепа, в том числе и родовых, инфекционных заболеваний нервной системы (менингиты, менингоэнцефалиты), судорожных синдромов при заболеваниях, обморочных состояний, ночного недержания мочи. • Жалобы на стойкие головные боли у соматически здорового школьника, головокружение, тошноты, рвоты, обморочные состояния, нарушения формулы сна, снохождение, сноговорение, бессонницу, раздражительность, плаксивость, беспокойство, рассеянность, снижение памяти. • Наличие клинических проявлений психонервных расстройств: асимметрия лица, параличи, парезы конечностей, миотонии, мышечные атрофии, признаки болезни Дауна, расстройство вегетативной нервной системы (лабильность пульса, акроцианоз, гипергидроз), нарушения АД, насильственные движения, умственная отсталость, неправильные формы поведения (психопатоподобные, выраженная двигательная расторможённость) |
|
|
Отоларинголог |
• Наличие в анамнезе частых ОРЗ, ангин, отитов, носовых кровотечений. • Жалобы на снижение слуха, затруднённое носовое дыхание, упорные головные боли в лобной части, головокружения, повышенную возбудимость вестибулярного анализатора («укачивание» в транспорте). • Наличие снижения остроты слуха, гипертрофия нёбных миндалин. • Увеличение и болезненность подчелюстных и шейных лимфоузлов, аденоидного типа выражение лица; гнойные выделения из носа и уха |
|
|
Хирург, уролог/ андролог |
• Наличие в анамнезе локальных болей в позвоночнике, в коленном, тазобедренном суставах (туберкулёзный гонит, коксит), выпадение прямой кишки. • Жалобы на часто повторяющиеся приступы острых болей в животе, постоянные запоры, примеси свежей крови в кале, затруднённое мочеиспускание с резями, быстрая утомляемость нижних конечностей в сочетании с непереносимостью физических нагрузок. • Наличие диспропорции телосложения (резко развита верхняя половина туловища), венозного рисунка живота; варикозного расширения вен нижних конечностей, расширения пупочного, паховых колец, грыжевых выпячиваний в области белой линии живота, крипторхизма. • Отставание спермархе в возрасте старше 13 лет |
|
|
Ортопед |
• Наличие в анамнезе переломов костей с нарушением функции, повторных переломов, остаточных явлений перенесённого полиомиелита, родовой травмы. • Жалобы на упорные боли в конечностях, суставах, позвоночнике. • Наличие при объективном исследовании деформаций конечностей, грудной клетки, позвоночника, нарушений осанки, плоскостопия (площадь опоры более трети поверхности подошвы), нарушения функции крупных и мелких суставов |
|
|
Кардиоревматолог |
• Наличие в анамнезе частых ангин, высокого инфекционного индекса, функциональных изменений в сердце, подозрения о врождённых пороках, ревматизме. • Наследственная отягощённость по гипертонии, ишемической болезни сердца, заболеваниям суставов. • Жалобы на боли в области сердца, суставов, изменения конфигурации суставов, одышку, быструю утомляемость при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, • Наличие клинических проявлений кардиологии, глухость сердечных тонов, аритмия, тахи- и брадикардия, различные шумы, артериальная гипер- и гипотония |
|
|
Врач-специалист |
Основные показания |
|
|
Гастроэнтеролог |
• Наличие в анамнезе сведений о патологии беременности и родов, смешанном или искусственном вскармливании, наличие отклонений со стороны пищеварительной системы в раннем возрасте. Наследственная отягощённость по гастроэнтерологической патологии. • Жалобы на повторяющиеся боли в животе и диспепсические явления, нарушения аппетита и стула. • Наличие болезненности при пальпации основных областей живота (эпигастральной, пилородуоденальной, правого подреберья и др.), симптомов раздражения жёлчного пузыря |
|
|
Нефролог |
• Наличие в анамнезе частых респираторных заболеваний и ангин, бессимптомных повышений температуры. Наличие почечной патологии у родственников, в том числе у матери при беременности. • Жалобы на частые и болезненные мочеиспускания, задержки и недержания мочи, боли в животе и пояснице. • Наличие при объективном исследовании вагинитов (у девочек), повышенного АД, стеков положительных симптомов Пастернацкого, изменений в анализах мочи |
|
|
Офтальмолог |
• Наличие в анамнезе заболеваний поджелудочной железы, почек, ревматизма, болезней крови, менингита, энцефалита, арахноидита, черепно-мозговой травмы. • Глубокая недоношенность (вес при рождении 900-1500 г). • Наследственная отягощённость по заболеваниям органа зрения: миопия, астигматизм, гиперметропия и др. • Жалобы на плохое зрение вдаль, прищуривание, зрительную утомляемость при работе вблизи, ухудшение зрения в сумерках, светобоязнь, боли в глазах, слезотечение. • Наличие при внешнем осмотре изменений со стороны век (колобома, опущение верхнего века, выворот нижнего века, неправильный рост ресниц), асимметричное расположение глазных яблок, воспалительные заболевания (слизисто-гнойное отделяемое, покраснение, зуд и т.д.) |
|
|
Аллерголог/иммунолог |
• Наличие в анамнезе экссудативного диатеза, ложного крупа, ОРЗ с астматическим компонентом, реакции на прививки и лекарства. Наследственная отягощённость по бронхиальной астме, поллинозу, нейродермиту. • Жалобы на кожные проявления аллергии; приступы затруднённого дыхания, чихания, слезотечения. • Клинические проявления кожной или респираторной аллергии (сыпь, кашель, насморк, явления конъюнктивита, наличие свистящих и проводных хрипов в лёгких). • Наличие рецидивирующих гнойно-воспалительных заболеваний, ангионевротических отёков, хронических инфекций |
|
|
Гематолог/онколог |
• Наличие симптомокомплекса латентного дефицита железа и железодефицитной анемии (ЖДА). • Лимфатико-гипопластическая конституция/ЧБД с лимфоаденопатиями и лейкемоидны- ми реакциями. • Любые изменения/отклонения в анализе крови. • Синдромы гиперплазии/угнетения нормального кроветворения. • Любые опухолевые образования |
|
|
Дерматолог |
• Наличие в анамнезе экссудативного диатеза, реакции на прививки и лекарства, нарушений пигментного обмена. • Наследственная отягощённость по кожным, обменным и эндокринным заболеваниям. • Жалобы на патологические изменения кожных покровов, волос, ногтей. • Наличие воспалительных, пигментных и других изменений кожи; нарушение роста и развития ногтей и волос |
|
|
Пульмонолог |
• Наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, врождённого стридора, астматического синдрома. • Жалобы на кашель, одышку, боли в груди. • Клинические проявления лёгочной патологии (изменения характера дыхания, перкуторного звука, наличие хрипов при аускультации) |
|
Доврачебный этап профилактического осмотра детей от 3 до 17 лет
Доврачебный этап профилактического осмотра детей от 3 до 17 лет проводится медицинской сестрой (фельдшером) по скрининг-программе (табл. 2-3 и 2-4).
Таблица 2-3. Скрининг-программа доврачебного осмотра детей от 3 до 17 лет
|
Na п/п |
Вид деятельности |
|
1 |
Суммирование результатов анкетного теста |
|
2 |
Определение роста и массы тела |
|
3 |
Оценка физического развития с помощью таблицы |
|
4 |
Измерение АД с корректировкой цифр с помощью специальной таблицы (у школьников) |
|
5 |
Плантография (получение отпечатка стоп, оценка плантограммы) |
|
6 |
Определение остроты зрения |
|
7 |
Исследование с применением теста Малиновского |
|
8 |
Исследование бинокулярного зрения |
|
9 |
Исследование слуха с помощью шёпотной речи |
|
10 |
Определение сахара и белка в моче |
|
11 |
Оформление документации тестового обследования |
|
12 |
Вспомогательная работа (контроль сбора мочи, беседа с ребёнком в процессе обследования и др.) |
Примечание. Подробное описание каждого теста базовой скрининг-программы и принципов организации осмотров на основе скрининг-тестов содержится в методическом пособии «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы» (под редакцией акад. РАМН Г.Н. Сердюковской), М., 1993. Пособие утверждено Министерством здравоохранения РФ в 1992 г.
Таблица 2-4. Возрастная дифференциация доврачебного тестового обследования детей дошкольного и школьного возраста
Исследования
* Данное исследование детей с изменениями стопы, с ожирением различных степеней, со сколиозом проводится ежегодно.
** Данное исследование детей «группы риска* проводится ежегодно, так же как и детей с миопией.
*** Декретированные возрастные группы согласно Приложению № 1 к Приказу от 30.06.1992 N 186/272 М3 и МО РФ.
Педиатрический этап профилактического осмотра детей от 3 до 17 лет
При осмотре ребёнка педиатр должен учитывать информацию, содержащуюся в анкетном тесте, скрининг-тесте, данные лабораторных исследований крови, мочи, кала, показатели АД (табл. 2-5). При отсутствии в бригаде андролога, гинеколога и эндокринолога оценку полового развития даёт педиатр.
Таблица 2-5. Лабораторные и инструментальные исследования, обязательные при профилактических осмотрах дошкольников и школьников
|
Вид исследования* |
||||
|
Возраст |
Клинический анализ крови |
Общий анализ мочи |
Анализ кала на яйца глистов |
Флюорография органов грудной клетки |
|
3 года (перед поступлением в дошкольное учреждение) |
+ |
+ |
+ |
|
|
5 или 6 лет (за год до поступления в школу) |
+ |
+ |
+ |
|
|
6 или 7 лет (перед поступлением в школу) |
+ |
+ |
+ |
|
|
10 лет (5 класс — переход на предметное обучение) |
+ |
+ |
+ |
|
|
14-15 лет (пубертатный период) |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
16-17 лет (11 класс—окончание школы) |
+ |
+ |
+ |
+ |
* Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования — по показаниям.
При осмотре необходимо обратить внимание на внешний вид, телосложение, конституцию, питание, выражение лица, состояние кожных покровов и слизистых оболочек ребёнка.
При изучении состояния кожи обращают внимание на наличие в анамнезе экссудативного диатеза, кожных реакций на прививки и лекарства, нарушений пигментного обмена, а также на наследственную отягощённость по кожным, обменным и эндокринным заболеваниям.
При осмотре обращают внимание на патологические изменения кожных покровов, волос, ногтей. Описывают локализацию, характер и размеры сыпи или других изменений, их связь с приёмом пищи или лекарств, состояние лимфатических узлов.
При оценке состояния дыхательной системы выявляют наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, кашля, приступов задержки дыхания или удушья. Уточняют жалобы на кашель, одышку, изменение голоса. При объективном обследовании определяют состояние верхних дыхательных путей (носа, гортани), характер перкуторного звука над лёгкими, состояние дыхания и наличие хрипов в лёгких при аускультации.
Проверить дыхательную функцию носа можно с помощью небольшого кусочка ваты, поднося его сначала к одной, затем к другой ноздре ребёнка. При свободном носовом дыхании ватка быстро отклоняется в сторону (наиболее частой причиной затруднённого носового дыхания у детей бывает ринит, гипертрофия аденоидных вегетаций, искривление носовой перегородки).
Исследование органов и систем проводят в соответствии с классическим клиническим осмотром. Следует помнить об обязательном осмотре половых органов (андрологический и гинекологический осмотр).
При исследовании состояния эндокринной системы обращают внимание на внешний вид исследуемого (пропорциональность телосложения, рост и массу тела, состояние подкожно-жирового слоя), отмечают степень развития вторичных половых признаков: Ах — оволосение в подмышечных впадинах, Р — развитие волос на лобке, Ma — развитие грудных желёз, Me — возраст появления менструаций.
1. Стадии развития волосяного покрова на лобке: РО — отсутствие волос; Р1 — единичные короткие волосы; Р2 — волосы в центре лобка, густые, длинные; РЗ — волосы на всём треугольнике лобка, густые, длинные; Р4 — волосы на всём треугольнике лобка, густые, длинные, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бёдер и вверх по белой линии живота (мужской тип оволосения).
2. Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впадинах:
АхО — отсутствие волос; Ах1 — единичные волосы; Ах2 — волосы в центре впадины, хорошо выражены; АхЗ — волосы по всей подмышечной области, густые.
3. Стадии развития грудных желёз: Ma — детская стадия; Mol — сосок приподнят над околососковым кружком, железы не выделяются; Ма2 — околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выделяются, МаЗ — сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железы поднимаются на большом участке; Мо4 — женская стадия: сосок приподнят над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму, свойственные взрослой женщине.
Степень полового созревания обозначают формулой, в которой фиксируются стадии развития всех указанных компонентов. Например, AxlF2 у мальчиков или МА1Ах1Р2 у девочек и т.д. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей приведены в таблицах. С11 - летнего возраста у девочек к формуле полового созревания добавляют данные о наличии (Ме+, Me) менструаций.
Специализированный этап профилактического осмотра детей от 3 до 17 пет*
В табл. 2-6-2-26 систематизированы обязательные и дополнительные обследования, которые проводят на третьем, специализированном, этапе профилактического осмотра детей от 3 до 17 лет. *
Таблица 2-6. Осмотр отоларинголога
|
Вид деятельности |
Затраты времени, мин |
Дополнительные обследования по показаниям |
|
Сбор анамнеза |
î |
Рентгеновский снимок придаточных пазух носа |
|
Передняя риноскопия и проверка дыхательной функции носа |
0,5 |
Рентгеновский снимок носоглотки, височных костей в 2 проекциях |
|
Задняя риноскопия |
2 |
Инфракрасная термография. Тональная аудиометрия |
|
Фарингоскопия |
0,5 |
Исследование вестибулярного аппарата |
|
Обратная ларингоскопия |
2 |
Пальпаторное обследование носоглотки |
|
Пальпация шейных лимфоузлов (подчелюстных передних и задних шейных, заушных) |
0,5 |
Прямая ларингоскопия. Бронхоскопия. Эзофагоскопия. Консультация сурдолога, фониатра, аллерголога, ревматолога, стоматолога. Клинический анализ крови, анализ крови на геморрагический синдром (свёртываемость, время кроветворения, тромбоциты). Анализ мочи. Электрокардиография (ЭКГ). Анализ отделяемого из носа, придаточных пазух, уха |
|
Отоскопия |
0,5 |
|
|
Исследование слуха |
2 |
|
|
Оформление документации |
1 |
|
|
Всего... |
10 |
Таблица 2-7. Дополнительная информация
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимый объём обследований |
|
Хронический тонзиллит компенсировонный |
• Обследование носоглотки (задняя риноскопия, пальцевое обследование или рентгенография). • Консультация стоматолога, ревматолога (по показаниям). • Клинический анализ крови и мочи |
|
Хронический тонзиллит декомпенсированный |
• Обследование носоглотки (задняя риноскопия, пальцевое или рентгенография). • Консультация стоматолога/ревматолога, аллерголога. • Клинический анализ крови, мочи, ЭКГ |
|
Гипертрофия нёбных миндалин (второй и более степеней) |
• Обследование носоглотки (задняя риноскопия, пальцевое обследование, рентгенография). • Консультация стоматолога. Клинический анализ крови и мочи |
* Материал раздела воспроизведён из Методического пособия «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг тестов и их оздоровления в условиях детского сада, школы», М., 1993. Дополнения введены для новых специалистов детских поликлиник, введённых в штат, в связи с расширением обслуживания детей до 18 лет.
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимый объём обследований |
|
Аденоидные вегетации второй степени и более, аденоидные вегетации меньших размеров (І-ll степеней) с хроническим аденои- дитом |
• Задняя риноскопия и определение величины аденоидных вегетаций. При невозможности провести заднюю риноскопию — пальцевое обследование или рентгенография носоглотки. • Рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям). Консультация стоматолога, по показаниям — аллерголога. • Клинический анализ крови и мочи |
|
Хронический фарингит, хронический назо- фарингит |
• Выявление очагов инфекции ЛОР-органов, рентгенография придаточных пазух носа и носоглотки. • Консультация стоматолога; аллерголога (по показаниям). • Клинический анализ крови и мочи |
|
Хронический ринит, аллергический вазомоторный ринит, поллиноз, синусопатия |
• Обследование носоглотки (задняя риноскопия, пальцевое, рентгенография по показаниям). • Рентгенография придаточных пазух носа, при наличии тепловизора — термография. • Консультация стоматолога, аллерголога. • Клинический анализ крови, мочи. • Анализ слизи из носа |
|
Хронический гайморит, хронический фронтит, пансинусит, киста носовой пазухи, полипы носа |
• Обследование носоглотки (задняя риноскопия, пальцевое, рентгенография по показаниям). • Рентгенография придаточных пазух носа, при наличии тепловизора — инфракрасная термография. • Исследование отделяемого из пазухи на микрофлору и чувствительность её к антибиотикам. • Консультация стоматолога, аллерголога. • Клинический анализ крови и мочи |
|
Искривление носовой перегородки с нарушением функции дыхания |
• Обследование носоглотки (задняя риноскопия, пальцевое, рентгенография по показаниям). • Рентгенография придаточных пазух носа. • Консультация стоматолога. • Клинический анализ крови и мочи |
|
Адгезивный средний отит, негнойный средний отит (тубоотит) |
• Обследование носоглотки и придаточных пазух носа (рентгенография). • Тональная аудиометрия. • Рентгенография височных костей (по показаниям). • Клинический анализ крови и мочи |
|
Хронический гнойный средний отит (мезо- тимпанит), эпитимпанит, эпимезотимпанит |
• Рентгенография височных костей в 2 проекциях при эпитимпаните, при мезотимпаните (по показаниям) обследование носоглотки и придаточных пазух носа (рентгенография). • Исследование отделяемого из уха на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам. Тональная аудиометрия. • Исследование вестибулярного аппарата. • Консультация невропатолога, офтальмолога (по показаниям). • Клинический анализ крови и мочи |
|
Кохлеарный неврит |
• Тональная аудиометрия, исследование вестибулярного аппарата. • Консультация сурдолога, невропатолога. • Обследование носоглотки и придаточных пазух носа (рентгенография). • Клинический анализ крови и мочи |
Таблица 2-8. Осмотр хирурга-ортопеда
|
Вид деятельности |
Затраты времени, мин |
Дополнительные обследования по показаниям |
|
Сбор анамнеза |
1 |
• Рентгенография позвоночника, рентгенография стоп. • Генетические исследования. • Консультация невропатолога, эндокринолога |
|
Визуальный осмотр спереди, сзади, при движении |
3 |
|
|
Осмотр состояния сводов стоп: - пальпаторная оценка; - плантограммы; - оценка походки |
3 |
|
|
Оформление документации |
2 |
|
|
Всего... |
9 |
Таблица 2-9. Дополнительная информация
|
Наименование отклонения |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
Нарушения осанки (І-Ill степеней) |
• Визуальный осмотр. • Учёт результатов наблюдения за последние 1-3 года. • Оценка выраженности отклонений |
При выраженности отклонений III степени проверка на торсию |
|
Сколиоз, кифоско- лиоз |
• Визуальный осмотр, проверка на тор- сию. • Рентгенография позвоночника |
Плантография |
|
Плоскостопие (III степеней) |
Плантография |
• При выраженности отклонения 2-й степени графия стоп. • Оценка состояния осанки |
|
Врождённые аномалии развития |
Визуальный осмотр, консультация с врачами-слециалистами |
Рентгенография по показаниям |
Примечание. Пункт 1 может диагностироваться педиатром; диагноз «плоскостопие» может быть поставлен только с шестилетнего возраста.
Таблица 2-10. Осмотр невропатолога
|
Вид деятельности |
Затраты времени, мин |
Дополнительные обследования по показаниям |
|
Сбор анамнеза |
5 |
• ЭЭГ, ЭхоЭГ, рентгенография черепа/КТ, РЭГ, ЭКГ. • Исследование глазного дна, полей зрения. • Осмотр уролога. • Осмотр кардиоревматолога. • Осмотр офтальмолога. • Генетические исследования |
|
Обследование: - общий осмотр (определение наличия деграфических черт строения, сосудистого рисунка и др.); - исследование состояния черепно-мозговых нервов; - исследование двигательных функций; - исследование сухожильных, периостальных, кожных рефлексов; - оценка вегетативной регуляции |
7 |
|
|
Оформление документации |
3 |
|
|
Всего... |
15 |
Таблица 2-11. Дополнительная информация
|
Клинические синдромы |
Необходимое дополнительное обследование |
|
Дети, перенёсшие осложнения во время внутриутробного развития и родов |
ЭхоКГ, исследование глазного дна и полей зрения |
|
Подозрение на наличие наследственных болезней, в том числе различные формы задержки психического развития, нервно-мышечные нарушения |
ЭЭГ, генетические исследования, ЭМГ |
|
Эпилепсия, эпилептиформный синдром |
ЭЭГ, ЭхоКГ, глазное дно (по показаниям), КТ |
|
Гидроцефалия. Гипертензионно-гидроцефальный синдром |
ЭЭГ, ЭхоКГ, глазное дно, рентгеновский снимок черепа |
|
Синдромы органического поражения после перенесённого энцефалита, менингита, травмы головного мозга |
ЗЭГ, ЭхоКГ, глазное дно |
|
Вегетативные. Вегетативно-сосудистые нарушения (мигрень, ВСД, мигренеподобные синдромы) |
ЭЭГ, РЭГ, ЭКГ |
|
Тикозные гиперкинезы |
ЭЭГ, анализ крови (ревматические пробы), ЭКГ |
|
Ночное недержание мочи |
ЭЭГ, консультация уролога, анализ мочи, анализ кала на яйца глистов |
Таблица 2-12. Осмотр офтальмолога
|
Вид деятельности |
Затраты времени, мин |
Дополнительные обследования по показаниям |
|
Сбор анамнеза, жалобы |
1 |
биомикроскопия |
|
Определение остроты зрения |
3 |
Гониоскопия. Офтальмометрия |
|
Внешний осмотр органа зрения |
0,5 |
Цветовое зрение. Характер зрения. Рефракция |
|
Осмотр с боковым освещением |
0,5 |
Аккомодация |
|
Осмотр в проходящем свете |
0,5 |
Осмотр нейроофтальмолога. Осмотр невропатолога |
|
Офтальмоскопия |
2 |
Осмотр эндокринолога |
|
Оформление документации |
1 |
|
|
Всего... |
8,5 |
Таблица 2-13. Дополнительная информация
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимый объём исследований |
|
Воспалительные заболевания глаз: конъюнктивит, кератит |
Соскобы и посев с конъюнктивы и другие пробы, цитогия, реакция Манту |
|
дакриоцистит |
• Анализ крови клинический. • Проба Веста • Рентгеноконтрастное исследование (по показаниям) |
|
Увеит |
• Ультразвуковое исследование, электрофизиологические исследования. • Иммунологическое обследование и др. |
|
Конъюктивит аллергический (весенний катар) |
• Аллергологическое обследование. • Консультация аллерголога (по показаниям) |
|
Аномалии рефракции: предмиопическое состояние |
Визометрия, исследование относительной аккомодации, скиаскопия, офтальмоскопия, рефрактометрия |
|
миопия (близорукость) |
Визометрия, исследование относительной аккомодации, скиаскопия, офтальмоскопия, рефрактометрия, а также ЭХО-биометрия глаза (длина оси глаза) |
|
гиперметропия, астигматизм (миопический, гиперметропический, смешанный) |
Визометрия, скиаскопия, возрастная рефракция, офтальмоскопия |
|
Косоглазие |
Определение зрительной фиксации, величины отклонения угла глаза/ бинокулярный статус, коордиометрия, офтальмоскопия, рефрактометрия и визометрия |
Таблица 2-14. Осмотр гинеколога
|
Вид деятельности |
Затраты времени, мин |
Дополнительные обследования по показаниям |
|
Сбор анамнеза |
1 |
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза |
|
Осмотр наружных половых органов |
0,5 |
|
|
Осмотр вторичных половых признаков |
0,5 |
Вагиноскопия |
|
Ректальное исследование. Осмотр матки, придатков матки, сводов малого таза |
5 |
|
|
Взятие мазка на микрофлору |
4 |
|
|
Посев выделений на микрофлору и чувствительность к антибиотикам |
4 |
|
|
Осмотр грудных желез у девочек |
1 |
|
|
Оформление документации |
4 |
|
|
Всего. |
20 |
|
Таблица 2-15. Дополнительная информация
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимый объём обследований |
|
Вульвовагинит |
Исследование отделяемого из влагалища и уретры на флору и чувствительность к антибиотикам, соскоб с перианальных складок на яйцо глистов, фракционный анализ мочи, анализ мочи на сахар. Вагиноскопия (по показаниям) |
|
Воспаление придатков матки |
Клинический анализ крови, общий анализ мочи; реакция Манту, исследование отделяемого из влагалища на флору, чувствительность к антибиотикам. УЗИ органов малого таза. Лапароскопия (по показаниям) |
|
Альгоменорея (тяжёлая форма) |
УЗИ органов малого таза, гистероскопия, измерение базальной температуры, лапароскопия (по показаниям) |
|
Маточные кровотечения в период становления менструальной функции |
Клинический анализ крови с определением эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, тромбоцитов. Гемостазиограмма (при длительном кровотечении). УЗИ органов малого таза (по показаниям) |
|
Гипоменструальный синдром. Аменорея |
Кольпоцитология, определение костного возраста, измерение базальной температуры, рентгенография черепа. Гормональный профиль (по показаниям) |
Таблица 2-16. Осмотр стоматолога
|
Вид деятельности |
Затраты времени, мин |
Дополнительные обследования по показаниям |
|
Комплексное первичное обследование ребёнка с регистрацией в учётной документации состояния прикуса, паро- донта, индексов гигиены, РМА, КПУ, степени активности кариеса, плана диспансеризации, реабилитации и профилактики |
15 |
Рентгенограмма (при лечении всех постоянных зубов, при заболевании пародонтоза и височно-нижнечелюстного сустава, при патологии прикуса) |
Таблица 2-17. Осмотр логопеда
|
Вид деятельности с учётом отклонений |
Затраты времени, мин |
Дополнительные обследования по показаниям |
|
Обследование детей с недоразвитием речи |
30 |
Консультации психиатра, оториноларинголога |
|
Обследование детей с задержкой речевого развития |
30 |
Консультации психиатра, оториноларинголога |
|
Обследование детей с дислалией и ФФП |
20 |
Консультации оториноларинголога |
|
Обследование детей с заиканием |
30 |
Консультация психиатра |
|
Обследование детей с дизартрией |
20 |
|
|
Обследование детей с ринололией |
30 |
|
|
Обследование детей с дисграфией |
40 |
Консультации педиатров-специалистов в райках профилактических осмотров При педиатрическом и обязательном специализированном осмотре может возникнуть потребность в консультации детей с отклонениями в состоянии здоровья врачами других специальностей. В этом разделе представлены специалисты и объём обследований при наиболее часто встречающейся патологии у детей в возрасте от 3 до 17 лет.
Таблица 2-18. Кардиоревматолог
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
Функциональный систолический шум |
• Аускультация в положении лёжа и стоя. • Функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой. • ЭКГ. • ФКГ. • ЭхоКГ |
Рентгенография сердца |
|
Пролапс митрального клапана |
• Аускультация в положении лёжа и стоя. • Исследование АД в динамике. • Функциональные пробы с дозированной нагрузкой. • ЭКГ. • ЭхоКГ |
ЭхоКГ |
|
Нарушения сердечного ритма нейровегетативного генеза (синусовая тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, дисфункция синусового узла, атриовентрикулярная блокада 1-й степени) |
• Аускультация. • Измерение АД. • ЭКГ-исследования в динамике |
• ЭКГ после физической нагрузки, а также с использованием фармакологических тестов (атропинового, с обзи- даном или аноприлином, хлоридом калия). • ЭЭГ. • ЭхоКГ. • Обследование невропатологом, эндокринологом (по показаниям) |
|
Вегетососудистая дистония с повышенным или пониженным АД |
• Измерение АД в динамике. • Проба с дозированной физической нагрузкой. • ЭКГ |
• Осмотр невропатолога, эндокринолога. • Исследование глазного дна. • ЭЭГ. • РЭГ. • ЭхоКГ. • Рентгенография сердца |
|
• Гипертония. • Гипотония |
• Измерение АД в динамике. • Проба с дозированной физической нагрузкой. • ЭКГ. • Исследование глазного дна. • Осмотр невропатолога, офтальмолога, отоларинголога раз в год |
• Осмотр эндокринолога. • Нефролога. • Осциллография. • Рентгенографическое исследование сердца. • Урография. • Исследование функции надпочечников. • Биохимический анализ крови |
Окончание табл. 2-18
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
Ревматизм |
• Осмотр кардиолога, отоларинголога, стоматолога 2 раза в год, офтальмолога раз в год. • Термометрия. • ЭКГ. • ФКГ. • Клинический анализ крови. • Общий анализ мочи |
• Консультации невропатолога, ортопеда, кардиохирурга. • Биохимический анализ крови. « ЭхоКГ. • Рентгенография сердца |
|
• Неревматические кардиты. • Эндо- и перикардиты |
. ЭКГ. ЭхоКГ. • Рентгенография сердца. • Клинический анализ крови. • Общий анализ мочи. • Биохимический анализ крови (ревмопробы) |
|
|
Врождённые пороки сердца |
• Измерение АД, частоты сердечных сокращений. • ЭКГ. • ФКГ. • ЭхоКГ. • Рентгенография сердца в 3 проекциях |
• Консультации невропатолога. • Консультации кардиохирурга. • Измерение АД на руках и ногах. • Определение КОС. • Оксиметрия. • Биохимический анализ крови |
Таблица 2-19. Гастроэнтеролог
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
Дискинезия желчевыводящих путей |
• Сбор анамнеза. • Пальпация живота (точка жёлчного пузыря, пузырные симптомы). • УЗИ печени. • Дуоденальное зондирование. • Исследование тёплого кала на лямблии |
• биохимический анализ крови (прямой и непрямой билирубин, белок и белковые фракции, остаточный азот, холестерин, общие липиды, В-липопротеиды, тимоловая и сулемовая пробы, активность трансаминаз, альдолазы и амилазы). • Холецистография. • Внутривенная холангиография |
|
Хронический холецистит |
• Сбор анамнеза. • Пальпация живота (область печени, жёлчного пузыря, пузырные симптомы). • УЗИ печени. • Дуоденальное зондирование. • Исследование тёплого кала на лямблии |
• Исследование желудочного содержимого • Исследование дуоденального содержимого (биохимия жёлчи). • Посев жёлчи на флору и чувствительность к антибиотикам. • Биохимические исследования крови. • Стандартный глюкозотолерантный тест. • Исследование мочи на жёлчные пигменты, уробилин, уробилиноген. • Исследование мочи на диастазу (амилазу) определением нейтрального крахмала, мышечных волокон. • Реогепатография. • Холецистография. • Внутривенная холангиография |
Окончание табл, 2-19
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
Хронический гастрит, гастродуоденит |
• Сбор анамнеза. • Пальпация живота (болезненность в подложечной области, панкреато-дуоденальной, левом подреберье). • Фракционное исследование желудочного сока. • Ацидотест (при невозможности желудочного зондирования). • Гастродуоденоскопия |
• Рентгеноскопия и рентгенография ЖКТ с барием. • Копрологическое исследование с определением нейтральных жиров, жирных кислот, крахмала, мышечных волокон |
|
Язвенная болезнь |
• Сбор анамнеза. • Пальпация живота (болезненность в подложечной, пилородуоденальной области). • Фракционное исследование желудочного сока. • Ацидотест. • Гастрооденоскопия |
• Исследование кала на скрытую кровь. • Рентгеноскопия и рентгенография ЖКТ с барием. • Копрологическое исследование с определением нейтральных жиров, жирных кислот, крахмала, мышечных волокон. • Исследование мочи и крови на диастазу. • Биохимический анализ крови (сахар, белок, белковые фракции, холестерин, общие липиды). • Коагулограмма, тромбоциты, длительность кровотечения и время свёртывания. • Определение группы крови и резус- фактора |
|
Хронический панкреатит |
• Сбор анамнеза. • Пальпация живота, положительный синдром Бооса и др. • УЗИ поджелудочной железы. • Моча на диастазу |
• Копрологическое исследование кала. • Исследование крови на диастазу. • Исследование суточной мочи на сахар. • Биохимические исследования крови (в том числе ферменты) |
|
Хронический гепатит |
• Сбор анамнеза. • Объективное обследование (иктеричность, кожа, размеры и край печени, плотность консистенции). • УЗИ печени |
• Биохимическое исследование крови (белок, прямой и непрямой билирубин, остаточный азот, мочевина, холестерин, общие липиды, тимоловая и сулемовая пробы, активность трансамилаз, альдолазы и амплазы). • Стандартный глюкозотолерантный тест. • Исследование мочи на жёлчные пигменты, уробилин, уробилиноген |
|
Хронический энтероколит |
• Сбор анамнеза. • Пальпация в области толстого кишечника. • Ректороманоскопия. • Анализ кала на копрологию. • Анализ кала на дисбактериоз |
• Ирригоскопия. • Колоноскопия |
Таблица 2-20. Нефролог
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
Инфекция мочевыводящих путей |
• Анализ мочи общий. • Анализ мочи по Нечипоренко. • Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. • Проба по Зимницкому. • Мазок из вагины и консультация гинеколога. • УЗИ почек |
Экскреторная урография |
|
Хронический пиелонефрит |
• Анализ мочи общий. • Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. • Проба по Зимницкому. • Проба по Нечипоренко. • УЗИ почек. • Мазок из вагины и осмотр гинеколога. • Осмотр окулиста (глазное дно). • Измерение АД |
• Экскреторная урография. • Биохимический анализ крови (белок и белковые фракции, остаточный азот, мочевина, холестерин, общие липиды. Са, P, Ка, К, CI). • Исследование суточной экскреции сахара, белка, аминоазота, фосфора, оксалатов, титруемых кислот, аммиака. Na, Н, Cl, pH мочи. • Цистоскопия и цистография. • Инфузионная реография |
|
Диффузный гломерулонефрит |
• Проба Мак-Клюра. • Исследование диуреза (ежедневно). • Проба по Зимницкому. • Проба по Каковскому-Аддису или по Нечипоренко (при скудном осадке мочи). • Исследование КОС. • В сыворотке крови белок и белковые фракции, остаточный азот, мочевина, холестерин, общие липиды, бето- липопротеиды, Na, К, хлориды: ДФА и CR37. Определение клиренса по креатинину. • Иммунологические исследования титры АСЛ-0, ACT, иммуноглобулины. • Исследование суточной экскреции сахара, белка (с учётом ритма), аминоазота, фосфора, цистина, оксалатов, титруемых кислот, аммиака, Na, К, хлорида, pH мочи. • Коагулограмма. • ЭКГ, ФКГ. • Исследование глазного дна. • Определение сахара, кортикостероидов в крови и моче (при гормонотерапии) |
• Исследование мочи на ВК. • Экскреторная урография. • Радиоизотопная ренография. • Исследование крови на клетки красной волчанки и титр антинуклеарного фактора (АНФ) (при подозрении на коллагеноз) |
Таблица 2-21. Эндокринолог
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
Гинекомастия |
• Определение физического развития в последние 2 года, • Размеры тестикул и полового члена. • Наличие вторичных половых признаков |
• Маммография в боковой проекции. • Рентгенография кистей рук с лучезапястным суставом. • Содержание 17-кс в суточной моче |
|
Высокорослость |
• Снимок черепа. • Рентгенография кистей рук. • Осмотр окулиста. • Осмотр невропатолога |
КТ |
|
Преждевременное половое развитие |
• Снимок черепа. • Рентгенография кистей рук. • ЭЭГ |
• КТ черепа. • Определение уровня гонадотропных гормонов. • Определение половых гормонов |
|
Задержка роста |
• Рентгенография кистей рук с лучезапястным суставом. • Выявление степени отставания физического развития, полового развития и соответствие паспортного возраста биологическому |
|
|
Ожирение |
• Анализ крови на сахар. • Рентгенография кисти с лучезапястным суставом. • ЭКГ |
• Гликемическая кривая с нагрузкой. • Снимок турецкого седла |
|
Эндемическое увеличение щитовидной железы І-ll степеней, эндемический зоб IIJ степени), диффузный токсический зоб, эутиреоидное увеличение щитовидной железы Il-ІІІ степеней |
• Определение формы, размеров, консистенции и функциональное состояние щитовидной железы. • Общий анализ крови |
• ЭКГ. • Определение холестерина. • Обследование с ,3Ч |
|
Увеличение вилочковой железы |
• Анализ крови. • R-снимок вилочковой железы |
|
|
Нарушение толерантности к глюкозе; классы риска по сахарному диабету |
• Определение сахара в крови. • Определение сахара в моче |
Определение ОПТ (оральный тест на толерантность глюкозы) с нагрузкой глюкозой из расчёта 1,75 г/кг веса |
|
Сахарный диабет |
• Анализ крови на сахар. • Анализ мочи на сахар. • Анализ мочи на ацетон. • Осмотр окулиста. • Осмотр невропатолога |
• Определение холестерина. • Определение сахара и ацетона в трёхпорционном глюкозурическом профиле. • Определение кетоновых тел |
|
Изолированное развитие вторичного оволосения |
• Определение массы и длины тела. • Определение степени аксиллярного и лобкового оволосения. • Рентгенография кистей с лучезапястным суставом |
• Обзорный снимок черепа. • Определение 17-КС в моче |
Окончание табл. 2-21
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
Задержка полового развития (конституциональная, у мальчиков) |
Определение: - длины тела; - размеров тестикул; - полового члена. • Рентгенография кистей с лучезапястным суставом |
• Рентгенография турецкого седла. • Определение уровня половых гормонов в моче |
|
Крипторхизм |
• Длина и масса тела. • Состояние паховых каналов и наружных паховых колец. • Развитие мошонки и полового члена. • Наличие полового оволосения |
Гинекография (при подозрении на брюшную форму) |
|
Неполные формы преждевременного полового развития: - изолированное развитие молочных желёз; - преждевременное половое созревание |
• Консультация гинеколога. • Определение роста и массы тела, степень развития гениталий и вторичных половых признаков. • Рентгенография кистей с лучезапястным суставом |
• Рентгенография кистей с лучезапястным суставом. • Обзорный снимок черепа. • КТ черепа. • ЭЭГ. • Определение гонадотропных и половых гормонов в моче |
Таблица 2-22. Психиатр/нарколог
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
Задержка психического развития (олигофрения, педагогическая запущенность) |
Осмотры генетика, психолога, исследование глазного дна, ЭЭГ, ЭхоЭГ |
Рентгеноснимок черепа, РЭГ |
|
Астенические состояния, невротические, неврозоподобные расстройства |
Углублённый педиатрический осмотр, ЭЭГ |
Инструментальные и лабораторные исследования, ЭхоЭГ, РЭГ, исследование глазного дна; Рентгеноснимок черепа |
|
Психоорганические синдромы, расстройства формирования личности, психопатоподобные расстройства, реактивные состояния, психозы |
Осмотр психолога, ЭЭГ |
ЭхоЭГ, РЭГ, исследование глазного дна |
|
Аффект-респираторные состояния, эпилептиформный синдром (судорожный), эпилепсия |
Осмотр психолога, ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, исследование глазного дна; Рентгеноснимок черепа |
• КТ. • Клинико-лабораторные исследования |
|
Нарушение социализации, наркомания, алкоголизм и токсикомания |
• Осмотр психолога. • Исследование на гепатит, ВИЧ, ИППП |
Таблица 2-23. Аллерголог/иммунолог
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
Полиноз (риноконъюнкти- вальный синдром, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит) |
• Анамнез семьи и ребенка • Определение общего состояния ребенка • Наличие клинических проявлений, особенно в весенне-летние периоды • Клинический анализ крови, общий анализ мочи « • Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа • Осмотр оториноларинголога • Осмотр окулиста |
• Осмотр пульмонолога • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки • Кожные пробы с пальцевыми и не пальцевыми аллергенами |
|
• Бронхиальная астма • Астматический бронхит |
• Анамнез семьи и ребенка (выявление наследственного предрасположения) • Общее состояние ребенка (физикальные изменения в легких, наличие функциональных сдвигов со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой системы) • Состояние кожи • Клинический анализ крови • Анализ мочи • Рентгенография грудной клетки • Осмотр пульмонолога |
Проба с различными аллергенами |
|
Аллергодерматозы (атопический дерматит, экзема нейродермит) |
• Анамнез семьи и ребенка • Клинический анализ крови • Общий анализ мочи • Анализ кала на гельминты • Осмотр дерматолога • Осмотр невропатолога • Осмотр гастроэнтеролога |
• Обследование ЖКТ • Проба с различными аллергенами |
|
Первичные иммунодефицитные состояния |
• Лабораторная оценка иммунитета • Цитогенетическое исследование |
Клеточные и молекулярные исследования |
|
Инфекции иммунной системы |
• Микробиологические и вирусологические исследования |
Клеточные и молекулярные исследования |
Таблица 2-24. Гематолог/онколог
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
Латентный дефицит железа и ЖДА |
Автоматизированный анализ крови железо сыворотки, ферритин |
Концентрация эритропоэтина |
|
Нейтропения |
Общий анализ крови, миелограмма, оценка функции нейтрофильных лейкозов |
• Цитогенетика • Молекулярный диагноз |
|
Геморрагические диатезы |
• Оценка гемостаза, уровень тромбоцитов • Пробы in vivo |
Концентрация факторов свертывания, агрегация тромбоцитов |
|
Гемолитические анемии |
• Оценка гемолиза (внутриклеточный, внутрисосудистый)
|
Исследование мембраны, ферментов эритроцитов, электрофорез Hb |
|
Депрессии кроветворения |
Исследование крови, миелограмма, трепано- биопсия |
Определение ломкости ДНК, молекулярный диагноз |
Окончание табл. 2-24
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
|
Лейкемоидные реакции (инфекции иммунной системы) |
Общий анализ крови, миелограмма |
Поиск специфических возбудителей |
|
|
Гемобластозы |
• Исследование крови, костного мозга, лимфоузлов с помощью цитологического, иммунобиологического и цитогенетических методов. • Люмбальная пункция. • Консультации специалистов (хирург, радиолог, патолог) |
• Оценка массы опухоли. • Контроль чувствительности опухоли |
|
Таблица 2-25. Дерматолог
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
Псориаз |
• Определение общего состояния ребёнка с выявлением характера высыпаний, распространённости и активности процесса. • Клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов. • Консультация аллерголога, невропатолога |
Другие виды обследований (по показаниям) |
|
Витилиго |
• Оценка общего состояния с уточнением локализации. • Наследственность. • Клинический анализ крови, анализ мочи, кала на яйца глистов. • Консультации эндокринолога, психоневролога |
Другие исследования (по показаниям) |
|
Пиодермии хронические, рецидивирующие; юношеские угри (все формы) |
• Оценка общего состояния ребёнка с выявлением характера распространённости и активности процесса. • Клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов, анализ крови на сахар, анализ мочи на сахар, посев крови на стерильность |
• Кал на биоценоз (по показаниям). • Иммунологическое, аллергологическое исследование (по показаниям). • Обследование ЖКТ |
|
Аллергодерматоз (атопический дерматит, экзема, нейродермит) |
См. раздел » Аллерголог» |
См. раздел «Аллергология» |
|
Хейлиты |
• Клинический анализ мочи. • Анализ кала на гельминты |
Аллергологическое, иммунологическое и другие виды исследований (по показаниям) |
|
Чесотка |
• Клинический анализ крови. • Общий анализ мочи. • Анализ кала на гельминты. • Обнаружение чесоточного клеща |
• Другие исследования (по показаниям). • Подросткам с 15 лет серологическое обследование на сифилис |
Таблица 2-26. Уролог/андролог
|
Наименование отклонений и заболеваний |
Необходимые обследования |
Дополнительные обследования |
|
Аномалии и пороки развития половых желёз и их придатков |
• Специальный осмотр андролога, УЗИ, рентгенологические исследования. • Исследование уродинамики |
Радионуклины и эндоскопические методы |
|
Генетические синдромы, сопровождающиеся репродуктивными нарушениями |
• Оценка развития, • Гормональный профиль. • Сперматограмма |
Генетические и генеалогические методы исследования |
|
Синдромы сексуальных девиаций |
• Анкетирование, беседа, специальный осмотр. • Гормональный профиль |
Психологические методы |
|
Инфекции, передаваемые половым путём |
• Микробиологические, вирусологические, микологические исследования |
Исследование на сифилис, ВИЧ, гонорею |
Оценка результатов профилактического осмотра
Врач-педиатр общей практики (участковый, дошкольного учреждения, школы) обобщает результаты всех этапов профилактического осмотра, включая дополнительные консультации и обследования по показаниям, и даёт заключение по следующему алгоритму.
1. Оценка здоровья:
❖ оценка физического развития:
❖ оценка полового развития;
❖ оценка нервно-психического развития;
❖ диагноз (при наличии дефиниций болезни, по классификатору МКБ-10)*;
❖ комплексная оценка состояния здоровья (определение группы здоровья) и определение ребёнка в медико-социальную группу: I — здоровые, II — группа риска или внимания, III — пороки развития и хронические заболевания, ф. 30);
❖ определение физкультурной группы.
2. Рекомендации:
❖ режим;
❖ питание;
❖ физическое воспитание (виды закаливания, медицинская группа для занятий физкультурой в школе, допуск к занятиям спортом и др.);
❖ задачи воспитания и обучения;
❖ допуск к трудовому обучению и врачебно-профессиональное заключение (для школьников средних и старших классов);
❖ заключение о возможности профилактических прививок (или медицинских противопоказаниях);
❖ лечебно-оздоровительные мероприятия;
❖ порядок и частота осмотров педиатра, врачей-специалистов (детям группы риска, с функциональными отклонениями, хроническими заболеваниями);
❖ медико-психолого-педагогическое взаимодействие в организованном коллективе;
❖ рекомендации семье ребёнка.
* Функциональные диагнозы, так как вегетососудистая дистония, дискинезия ЖКТ, ЖВП, диспанкреатизм, дисбактериоз, вторичная иммунологическая недостаточность, девиации развития и поведения и другие правомочны исключительно для детей групп риска (внимания).