Под родовой травмой новорожденного понимают его травматизацию в процессе родов. Родовая травма ЦНС диагностируется у 8-10% новорожденных. В клинической практике для обозначения перинатальной патологии мозга ранее применялся термин «перинатальная энцефалопатия», а в последние годы для новорожденных с конца 1-й недели жизни — гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) (для детей первых дней жизни сохраняются термины «гипоксия» и «асфиксия»). Кроме того, выделяют другие виды родовых травм: повреждения скелета, периферических нервов, мышц, кожи, родовую опухоль, кефал-гематому. Повреждения головного и спинного мозга обнаруживают в качестве основного или сопутствующего заболевания у 80% умерших новорожденных.
Этиология и патогенез. Основная причина родовой травмы ЦНС — острая или длительная гипоксия плода, которая может появиться во внутриутробном периоде, в родах и после рождения ребенка. Непосредственно к возникновению родовой травмы приводят несоответствие головки плода и размеров костного таза матери, быстрые и стремительные роды, длительное стояние головки плода в родовых путях матери, акушерские пособия. Факторами риска являются недоношенность, крупный плод (массой при рождении более 4,5 кг), ягодичное предлежание. При родоразрешении путем кесарева сечения внутренние кровоизлияния у новорожденного возникают из-за резкого перепада внутриматочного и атмосферного давления.
Внутриутробная гипоксия может быть обусловлена как особенностями развития плода, так и изменениями в материнском организме. Гипоксия, возникающая при внутричерепной родовой травме, является первоосновой последующих нарушений обмена веществ и функции ЦНС. Схема формирования неврологических изменений при перинатальных повреждениях головного мозга выглядит следующим образом. Перинатальная гипоксия (асфиксия) плода (ребенка) приводит к снижению насыщения крови кислородом (гипоксемия) и повышению в ней содержания углекислого газа (гиперкапния) с последующим развитием метаболического ацидоза -э далее наступает внутриклеточный отек повышается внутричерепное давление -э изменяется мозговой кровоток -> возникает некроз вещества мозга -э страдают регуляторные механизмы нервной системы и эндокринного аппарата.
Надо отметить, что патологический процесс может остановиться на любой стадии и у части детей ограничиться легкими нарушениями мозгового кровообращения с локальными очагами ишемии, приводящими лишь к функциональным изменениям в головном мозге.
Кислородная недостаточность приводит к метаболической катастрофе и, как следствие, к гибели нейронов, в результате у новорожденного может быть поврежден любой орган.
Самостоятельное этиологическое значение имеют патологические процессы, связанные с механическими повреждениями при акушерских пособиях во время родов: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, поворот за ножку.
Клиническая картина. Внутричерепная родовая травма в связи с тяжестью прогноза занимает особое место среди родовых травм. Она может появиться как у детей, подвергшихся грубым механическим воздействиям во время родов, так и у родившихся в относительно нормальных родах или рожденных путем кесарева сечения. Симптомы поражения ЦНС сочетаются с расстройствами функции внутренних органов, обменными нарушениями и угнетением иммунных реакций организма.
Различают внутричерепные кровоизлияния:
■ эпидуральные — между твердой мозговой оболочкой и костями черепа;
■ субдуральные — под твердую мозговую оболочку;
■ субарахноидальные — в мягкую мозговую оболочку;
■ внутримозговые — в вещество мозга;
■ внутрижелудочковые — в желудочки головного мозга.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ). Занимает 1-е но частоте место среди поражений головного мозга и всех патологических состояний новорожденных, особенно у недоношенных детей. Клиническая симптоматика у новорожденных и детей раннего возраста зависит от количества поврежденных нервных клеток и существенно — от сопутствующих расстройств: легочных, сердечно-сосудистых и метаболических. Одно из наиболее типичных проявлений гипоксических состояний у недоношенных детей — перивентрикулярное размягчение белого вещества мозга (перивентрикулярная лейкомаляиия).
Острый период продолжительностью 5-7 дней характеризуется симптомами возбуждения или угнетения, которые чаще являются стадиями одного процесса. Общемозговые симптомы сопровождаются двигательным беспокойством, судорожной готовностью или клоническими судорогами, регистрируются «мозговой» монотонный крик, постанывание, повышенный мышечный тонус. Синдром угнетения ЦНС проявляется гипотонией мышц, подавлением или отсутствием физиологических рефлексов, угнетением жизненных функций. К очаговым признакам поражения мозга относятся спастические парезы и параличи, симптом Грефе («заходящего солнца»), горизонтальное подергивание зрачков (нистагм), асимметрия хватательного рефлекса, симптомы поражения черепных нервов (поперхивание при кормлении, опущение верхнего века и/или угла рта и др.).
Церебральная симптоматика часто сочетается с синдромом дыхательных расстройств и изменениями сердечно-сосудистой системы (приступы апноэ, бради- и тахикардия, экстрасистолия). Изменения, обусловленные гипоксическим повреждением органов пищеварения, проявляются слабым аппетитом вплоть до анорексии, срыгиваниями и рвотой, неустойчивым стулом. Возможны немотивированные подъемы температуры тела, вялость как проявление надпочечниковой недостаточности.
Характерной особенностью ГИЭ является нарастание в динамике (через короткий или длительный промежуток времени) отдельных неврологических симптомов, во многом определяющих дальнейшее развитие ребенка.
Наблюдаются следующие клинические синдромы: цереброастенический. вегетативно-висцеральных дисфункций, двигательных нарушений, эпилептиформный, гидроцефальный (рис. 21, см. цв. вклейку), гидроцефапьно-гипертензионный, задержки психомоторного и речевого развития.
Восстановительный период занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Он более продолжителен при органическом поражении ЦНС и развитии симптомов ДЦП.
Повреждение спинного мозга. Клинические симптомы зависят от уровня и степени повреждения вследствие кровоизлияния, отека, сдавления, дистрофических процессов. Травмы верхнешейного отдела вызывают бульбарные расстройства: поперхивание при глотании, снижение глоточного и нёбного рефлексов, дыхательную аритмию и нарушение сердечной деятельности. При повреждении мозга на уровне V шейного и I грудного позвонков (C5—Th1,) возникают вялые параличи рук, может развиться спастический синдром в нижних конечностях. Травмы грудного отдела сопровождаются нарушением функции тазовых органов (недержание мочи, кала), возможен вялый паралич нижних конечностей.
Паралич или парез плечевого сплетения. При параличе верхнего ствола (паралич Дюшенна-Эрба) повреждаются корешки на уровне V—VI шейных сегментов. Клинические симптомы выражаются в опущении плеча, вялом свисании руки в положении приведения (аддукции) к туловищу и разворота кисти кнаружи (пронации), при этом рука согнута в локтевом суставе, суставах кисти и пальцев. Движения пальцев не ограничены. Паралич обычно односторонний, реже — двусторонний. При параличе нижнего ствола (паралич Дежерин-Клюмпке) повреждены корешки на уровне VII, VIII шейных и I грудного сегментов, что приводит к нарушению чувствительности и отсутствию движений в кисти и пальцах при сохранении подвижности в плечевом и локтевом суставах. Помимо этого часто регистрируют опущение верхнего века, сужение зрачка, втяжение глазного яблока (симптом Горнера). При изолированном повреждении локтевого или лучевого нерва руки в локтевом суставе пальцы согнуты, 1 палец приведен (рис. 22). Восстановление функции верхней конечности происходит в течение нескольких недель, но может растянуться до 1,5 года.
Паралич лицевого нерва. У новорожденного появляются следующие симптомы: на больной стороне носогубная складка сглажена, веки полностью не смыкаются, при плаче рот оттягивается в здоровую сторону. Самочувствие ребенка и акт сосания обычно не нарушены. Полное восстановление функции лицевых мышц происходит через 2-3 мес.
Диагноз внутричерепной родовой травмы и травмы спинного мозга подтверждают с помощью исследования ликвора, эхоэнцефалоскопии. реоэнпефалографии, компьютерной томографии (КТ).
Рис. 22. Паралич нижней части плечевого сплетения
Родовая опухоль. Важно вовремя отличить родовую опухоль у новорожденного от кефалгематомы (рис. 23). поскольку это определяет тактику оказания медицинской помоши. Родовая опухоль образуется на месте предлежащих к родовым путям частей тела: на затылке, в области лба, ягодиц, половых органов. При этом определяется местный отек, мягкий на ощупь, безболезненный. Если родовая опухоль образовалась на голове, то она распространяется за пределы границ кости, захватывая теменную, лобную или затылочную область. Отечность без резкой границы переходит на окружающие ткани. Родовая опухоль исчезает бесследно через 1-2 дня.
Кефалгематома. Возникает в результате интенсивного давления и смещения покровов и костей свода черепа при родах. Вначале малозаметная гематома через 2-3 дня начинает хорошо контуриро- ваться и увеличивается в размерах. Обычно кефалгематома бывает односторонней, реже — двусторонней, никогда не распространяется за границы кости, на которой располагается. Кефалгематома имеет широкое основание, окружена плотным валиком (утолщение надкостницы), мягкая на ощупь, флюктуирует, когда пальпаторно ощущается пульсация тканей. Обычно это кровоизлияние под надкостницу теменной, затылочной или лобной костей. Значительно реже кефалгематома образуется между надкостницей и апоневрозом, костью и твердой мозговой оболочкой (внутренняя кефалгематома). Рассасывается кефалгематома через 6-8 нед.
Повреждения кожи. Выявляются в виде петехий, экхимозов, ссадин, реже — более или менее глубоких ран.
Повреждения мышц могут сопровождаться разрывом или образованием гематомы без нарушения их целостности. Чаще повреждается грудино-ключично-сосцевидная мышца. При этом кровь, как правило, изливается во влагалище мышцы.
Рис. 23. Родовая опухоль (а) и кефалгематома (б) у новорожденного
В области поврежденной мышцы прощупывается небольшая умеренно плотная или тестоватой консистенции опухоль. Клинические изменения в виде кривошеи обнаруживаются к концу 1-й — началу 2-й недели жизни ребенка, при этом голова наклонена в больную сторону, подбородок — в противоположную.
Повреждения скелета за исключением перелома ключицы при нормальных родах встречаются редко. Перелом ключицы выявляется примерно у I из 100 новорожденных. Чаше он бывает поднадкостничным, по типу «зеленой ветки». Общее состояние новорожденного не страдает, но подвижность руки на стороне перелома ограничена. Возможен отек на стороне повреждения, в дальнейшем формируется костная мозоль.
Из других повреждений наиболее существенны вдавлення и (или) переломы костей. Вдавление лобных, теменных, височных костей в виде желоба, воронки происходит при энергичном наложении акушерских щипцов. Функциональные расстройства могут не наблюдаться. Возникший косметический дефект обычно остается на всю жизнь. Переломы костей черепа сопровождаются обширными атипичными кефалгематомами. При пальпации определяют трещину и крепитацию костей.
Перелом плечевой, бедренной костей с растяжением суставной сумки или вывихом происходит при извлечении крупного плода и сопровождается смещением костных обломков и кровоизлиянием. Реже встречаются переломы ребер, позвоночника, локтевой и плечевой костей, костей голеней.
Диагноз повреждения скелета подтверждается с помощью рентгенографии.
Лечение зависит от вида повреждения. Родовые травмы ЦНС требуют выведения ребенка из состояния асфиксии, восстановления дыхания, обеспечения сердечной деятельности и коррекции метаболических нарушений.
Необходим охранительный режим:
■ уменьшение интенсивности звуковых сигналов;
■ максимально щадящие осмотр, пеленания и выполнение различных процедур;
■ минимум болезненных назначений;
■ «температурная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегревание;
■ участие матери в уходе за ребенком.
Следует знать: кормление грудью, кормление из бутылочки — высокая нагрузка для ребенка. Но голодать ребенок не может. Его кормят либо парентерально, либо через постоянный транспилорический или разовый зонд, либо из бутылочки. При парентеральном питании очень важен ритм, предотвращающий перегрузку объемом и гипертензию, но, с другой стороны, не допускающий и гиповолемию, гипотензию, обезвоживание, гипервязкость.
Проводят мониторирование основных параметров жизнедеятельности: АД и пульса, частоты дыхания и температуры тела, диуреза, массы тела и количества введенной жидкости, проводят чрескожную оценку оксигенации гемоглобина и напряжения углекислого газа в крови (рСО,), изучают ряд биохимических параметров крови — КОС, гликемию, натриемию и калиемию, азотемию, кальциемию.
Целесообразна постановка сосудистого катетера (с целью парентерального питания и лабораторного контроля). В ряде клиник новорожденным с кровоизлиянием устанавливают 2 катетера — один для парентерального питания, другой (артериальный) используют с целью взятия крови для лабораторных анализов и инструментального контроля состояния гемодинамики. Для профилактики тромбоза катетеров не следует использовать гепарин натрия, поскольку даже малые его дозы (1-2 ЕД/кг массы тела в час) увеличивают риск усиления кровотечения.
Лечить «изолированно» мозг нельзя. Воздействуют на основные патогенетические механизмы поврежденного мозга и пострадавшие функции организма. Помимо охранительного режима, мерами помощи являются:
1) скорейшее восстановление проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция легких — ИВЛ в режиме создания гипокапнии, но без гипероксемии. Избегают высокого пикового давления на вдохе и приспосабливают параметры ИВЛ под ритм самостоятельного дыхания ребенка (если оно есть, но неэффективно). Не допускается «борьба ребенка с аппаратом». Опасно использовать миорелаксанты или ган- глиоблокаторы для отключения самостоятельного дыхания ребенка — при этом снижаются интенсивность и скорость мозгового кровотока;
2) поддержание адекватной перфузии мозга за счет внутривенного введения жидкости для предупреждения как кратковременных эпизодов системной (артериальной) гипотензии, так и гипертензии, сгущения крови, гипо- и гиперволемии;
3) систематическая доставка к мозгу энергии в виде глюкозы с помощью инфузионной терапии — 10% раствор Глюкозы4, объем которой в первые сутки жизни доходит до 50 мл/кг;
4) коррекция патологического ацидоза, профилактика и лечение гипокальцисмии, гипомагниемии и др.
«Золотое правило» лечения детей с тяжелой асфиксией, в том числе и отеком мозга. — индивидуальная поддерживающая и корригирующая терапия с учетом центральной и мозговой гемодинамики, показателей обмена веществ.
Используют следующие направления фармакотерапии у новорожденных больных с отеком мозга:
• осмотически активные вещества — маннитол в дозе 0,25—0.5 г/кг однократно внутривенно, медленно, капельно в виде 10% раствора;
• гормонотерапию — дексаметазон однократно в дозе 0,5 мг/кг;
• ноотропные средства — пирацетам (Ноотропил), гопантеновая кислота (Пантогам);
• барбитураты в высоких дозах — фенобарбитал 10 мг/кг дважды, в первые часы после рождения и повторно через 12-24 ч;
• салуретики (фуросемид) и антикальциевые препараты — по показаниям.
При развитии судорог назначают противосудорожные и успокаивающие средства: 0,2 мл/кг 25% раствора сульфата магния внутримышечно, 100-150 мг/кг оксибутирата натрия, 0,1 мл 0.5% раствора диазепама (Седуксена) внутримышечно или внутривенно, I мл 0,25% раствора хлорпромазина (Аминазина) внутримышечно. При использовании мочегонных средств с 4-5-го дня жизни дополнительно вводят препараты калия. В тяжелых случаях производят спинномозговую пункцию с целью снижения внутричерепного давления.
При синдроме угнетения препаратами выбора являются пирацетам и Кортексин. 20% раствор пирацетама вводят внутримышечно или внутривенно из расчета 60-80 мг/кг 1 раз в день в течение 3—7 дней ежедневно. Кортексин вводят внутримышечно из расчета 0.5 мг/кг через день, курс в остром периоде составляет 6-10 дней.
В случае развития надпочечниковой недостаточности с заместительной целью показаны глюкокортикоидные препараты (5-10 мг/кг гидрокортизона или 1-2 мг/кг 1 раз в сутки преднизолона). Для поддержания сердечной деятельности вводят внутривенно 0.1 мл 0.06% раствора Коргликона.
Кормление ребенка с внутричерепной родовой травмой или при подозрении на нее начинают через 1 сут после рождения. Способ кормления определяется тяжестью состояния (через зонд или из соски). К груди прикладывать ребенка нежелательно: в случае благоприятного течения заболевания новорожденного прикладывают к груди через 4-5 дней. Запрещается возить детей с внутричерепной родовой травмой на кормление на каталке; ребенка медицинская сестра носит к матери на руках.
При инфицировании новорожденного назначают антибиотики пенициллинового или цефалоспоринового ряда. Вакцинацию против туберкулеза в родильном доме таким детям не проводят.
Восстановительное лечение начинается с 7-28-го дня жизни; оно включает соблюдение режимных назначений и использование лекарств, направленных на повышение защитных свойств мозга, его трофики, усиление процессов репарации нервной ткани, улучшение кровоснабжения мозга, повышение защитных сил организма, рассасывание очага кровоизлияния. Основным инъекционным препаратом является Кортексин*; назначаются ноотропы, миорелаксанты (толперизон). Положительное терапевтическое действие в восстановительном периоде оказывают массаж и лечебная гимнастика. Основной комплекс вводят со 2-го месяца жизни. Физиотерапевтические процедуры включают в основном электрофорез с гиалуронидазой (Лидазой) или сульфатом магния с препаратами алоэ на шейный отдел позвоночника.
В случаях тяжелых нарушений назначают повторные курсы перечисленных средств в течение 1—2 лет.
Лечение детей с родовыми повреждениями спинного мозга начинают с иммобилизации позвоночника и одномоментной закрытой репозиции. Для стимуляции репаративных процессов со 2-й недели жизни назначают препараты витаминов B1 B6, В12, B15, курсами по 10-15 инъекций. Вводят бендазол (Дибазол*), метил- сульфат неостигмина (Прозерин), трифосаденин (Натрия аденозинтрифосфат) или Алоэ экстракт жидкий для инъекций по 0.5 мл внутримышечно или путем электрофореза (10-15 процедур). Последний способ используют также для введения йодида калия, метилсульфата неостигмина, спазмолитиков. Со 2-3-й недели жизни назначают массаж.
При повреждении периферических нервов и при всех формах параличей показаны ортопедические укладки, курсы лекарственной терапии (витамин Е, тиамин, Эуфиллин, Прозерин). Используют общий и местный массаж, ЛФК, иглорефлексотерапию, аппаратную физиотерапию (электростимуляцию мышц, электрофорез 1% раствора никотиновой кислоты и др.), тепловые процедуры (парафин. озокерит, «русские печки»). При блокировке атлантоаксиальных суставов капсулой проводят тракцию за голову ребенка с предварительной релаксацией скелетных мышц гамма-аминомасляной кислотой, а при подвывихе позвонков — их репозицию методами мануальной терапии.
Наружная кефелгематома лечения не требует. Иногда производят пункцию при нагноении или значительном объеме опухоли.
В случае родовой травмы грудиноключично-сосцевидной мышцы проводят коррекцию положения головы с пассивным выпрямлением, легкий массаж, назначают тепло. При внутриутробном повреждении мышца подвергается фиброзному перерождению и укорачивается, поэтому показано хирургическое лечение. Переломы костей требуют хирургического пособия. В то же время при повреждениях покровных тканей обычно необходимости в специальном лечении нет. ш вы не накладывают даже в случае очень глубоких ран. Используют спиртовые растворы анилиновых красителей. При инфицировании раны назначают антибактериальную терапию, переливание плазмы крови человека, вводят нормальный иммуноглобулин человека.
Прогноз зависит от тяжести асфиксии и характера повреждения нервной системы и внутренних органов, полноты и своевременности лечебных мероприятий. Тяжелые травмы головы сопровождаются развитием органического поражения ЦНС. Прогноз повреждений периферических нервов, кожи, мышц, скелета в основном благоприятный.
1. Какие виды родовых травм чаше всего встречаются у новорожденных?
2. Что характеризует клиническую картину повреждения ЦНС?
3. Как отличить родовую опухоль от кефалгематомы?
4. В чем заключается комплекс лечебных мероприятий при родовых травмах ЦНС?
5. В каких случаях прогноз в отношении родовой травмы у ребенка может вызывать тревогу?
6. Задача. На пост отделения интенсивной терапии новорожденных из родильного зала поступает новорожденный ребенок, который родился от 3-й беременности, протекавшей с угрозой се прерывания. Роды 2-е, затяжные. В анамнезе — преждевременная отслойка плаценты. Извлечен плод с помощью экстренного кесарева сечения. Состояние ребенка после рождения по шкале Апгар — 5 баллов. Масса тела при рождении 4800 г, длина — 55 см.
- А. Отметьте неблагоприятные факторы у ребенка при рождении.
- Б. Составьте план сестринского ухода и вмешательств (ответ см. в приложении 3).