Столбняк — раневая инфекция, вызываемая экзотоксином Clostridium tetani; характеризуется поражением ЦНС с последующим возникновением тонических и тетанических судорог.
Этиология и патогенез. Возбудитель столбняка — анаэробная спорообразующая палочка Cl. tetani. Бактерии столбняка обитают и размножаются в кишечнике травоядных животных и человека, устойчивы к различным химическим и физическим воздействиям. Попадая в землю с испражнениями, они образуют споры, сохраняющие свою жизнеспособность годами. Заражение чаще всего происходит путем проникновения возбудителя через поврежденную кожу при ее загрязнении землей. Новорожденные могут заразиться при загрязнении пупочной ранки в антисанитарных условиях. В патогенезе заболевания основная роль принадлежит экзотоксину, который поражает нервную систему.
Клиническая картина. Инкубационный период от момента травмы длится в среднем 6—14 дней, редко до 30 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Заболевание начинается исподволь, с общего недомогания, бессонницы, чувства стеснения в груди. Иногда отмечаются тупые, тянущие боли в области раны.
Ранним и характерным признаком заболевания является тризм — затруднение при открывании рта, возникающее вследствие болезненного судорожного сокращения желательных мыши. Затем происходит судорожное сокращение мимической мускулатуры липа, рот больного растягивается, брови приподнимаются, на лбу образуются глубокие морщины, липо становится неподвижным (так называемая сардоническая улыбка — risussardonicus). Вскоре судороги распространяются на мышцы туловища: голова больною запрокидывается, его тело нередко изгибается дуюй так. что он только затылком и ягодицами опирается о постель. — опистотонус (выгибание тела дугой). В результате выраженной возбудимости мускулатуры любой внешний раздражитель (свет. звук, прикосновение и т.д.) вызывает приступ мучительных судорог. Сознание полностью сохранено. Судороги дыхательной мускулатуры сопровождаются возникновением одышки, цианоза, удушья (асфиксии).
Температура тела бывает высокой, но может быть субфебрильной (37—37,5°С) или даже нормальной.
Различают 4 основные формы заболевания:
• молниеносная, характеризующаяся быстрым развитием, тяжестью симптомов и заканчивающаяся смертью через 1-3 сут;
• острая, отличающаяся менее быстрым развитием клинической картины заболевания. Судороги возникают на 2-3-й день заболевания:
• подострая с медленным развитием клинических проявлений заболевания: судороги наступают через большие промежутки времени и приступы их непродолжительны:
• местный столбняк, отличающийся судорогами отдельных групп мышц вблизи раны. Эта форма столбняка протекает благоприятно.
Течение столбняка всегда острое. Выраженная клиническая картина длится 2-4 нед. Рецидивы болезни встречаются редко.
Осложнения при столбняке обусловлены наслоением вторичной инфекции (пневмония, сепсис и др.). Описаны разрывы прямых мышц живота вследствие судорог, переломы костей и вывихи. В восстановительном периоде возможны компрессионные деформации позвоночника, контрактуры мышц и суставов, параличи черепных нервов.
Диагноз заболевания основывается на данных анамнеза (наличие травм) и также на характерной клинической картине: тянущие боли в области рапы, ригидность мышц, тризм, тонические судороги.
Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, характеризующимися развитием клонико-тонических судорог: спазмофилии, гнойный менингит, черепно-мозговая травма. Опистотонус и тризм могут возникать при оправлении стрихнином.
Лечение. Больного с подозрением на заболевание столбняком срочно госпитализируют в отдельно выделенную палату. Окна и двери завешивают. Обслуживание больного должно производиться без лишних движений шума.
При наличии раны производят хирургическую обработку с удалением некротизированной ткани. После установления диагноза немедленно вводят Сыворотку противостолбнячную по методу Безредки внутримышечно однократно в дозе 1,5—2 тыс. МЕ/кг для детей грудного возраста и 80-100 тыс. МЕ — для детей более старшего возраста. С целью предотвращения тяжелых реакций на введение сыворотки (чужеродного белка) вначале инъецируют подкожно 0.1 мл сыворотки, через 30 мин — 0,2 мл: при отсутствии реакции через 1-1,5 ч вводят лечебную дозу. Повторное введение столбнячного антитоксина не рекомендуется.
С лечебной целью назначают также иммуноглобулин человека противостолбнячный, полученный от доноров, ревакцинированных очищенным столбнячным анатоксином. Специфический иммуноглобулин вводят однократно внутримышечно в дозе 900 МЕ (6 мл).
Проводят противосудорожную терапию (диазепам и др.), назначают мышечные релаксанты.
Для ухода за больным столбняком обеспечивают индивидуальный сестринский пост.
Профилактика. С целью создания активного иммунитета всем детям с 3-месячного возраста вводят столбнячный анатоксин. Иммунизацию проводят АКДС-вакциной, АДС анатоксином или АС-анатоксином.
В качестве экстренной профилактики столбняка (травма, ожог и др.) привитым детям достаточно ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым детям назначают 1 мл столбнячного анатоксина в комбинации со столбнячным антитоксином в количестве 3000 МЕ. который вводят по методу Безредки.
Прогноз всегда серьезный. Летальность составляет 20-25%.
1. Какова характеристика возбудителей столбняка?
2. Какие выделяют основные 4 формы столбняка?
3. Какую помощь оказывают больному при подозрении на наличие у него столбняка?
4. В чем заключается активная и пассивная профилактика столбняка?