Раздел IV Уход и наблюдение за детьми с инфекционными и паразитарными болезнями
Инфекционные болезни человека вызываются патогенными бактериями, вирусами, риккетсиями, спирохетами, микоплазмами, грибами или их токсинами и обладают контагиозностью — передаются от больных здоровым. Болезни, вызываемые простейшими и гельминтами, а также насекомыми и клещами, принято относить к паразитарным, т.е. они также являются инфекционными.
Инфицированность еще не означает развития болезни. Микроорганизмы могут находиться в организме человека, не вызывая заболевания. Это состояние называют бактерионосительством, а детей, носителей патогенных микроорганизмов, — бактерионосителями.
Инфекционная болезнь в отличие от других заболеваний характеризуется: специфичностью возбудителя, контагиозностью, свойством принимать массовое (эпидемическое) распространение, цикличностью течения, формированием иммунитета после перенесенного заболевания.
Основным источником распространения патогенных микроорганизмов являются человек или животное (больные и носители). Аэрозольный механизм передачи реализуется 2 путями: воздушно-капельным (вирус кори, менингококк) и воздушно-пылевым (микобактерии туберкулеза — МВТ). Для кишечных инфекций характерен фекально-оральный механизм передачи инфекции. Трансмиссивный механизм передачи осуществляется с помощью живых переносчиков — вшей (сыпной тиф), комаров (малярия), клещей (бореллиоз). Трансплацентарный (вертикальный) механизм передачи связан с внутриутробным заражением плода при таких заболеваниях матери, как краснуха, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция и др. Возможны иные способы передачи инфекции: при парентеральных процедурах, эндоскопическом исследовании.
Важным условием в распространении инфекционных заболеваний является восприимчивость детей, которая зависит от возраста, факторов специфической и неспецифической зашиты, величины иммунной прослойки (количество вакцинированных лиц в популяции). условий окружающей среды и социально-бытовых факторов.
Выделяют субклиническую и персистирующую формы инфекции. Больные с субклинически протекающей инфекцией являются резервуаром и источником возбудителей таких инфекций, как дифтерия, дизентерия, грипп, полиомиелит, менингококковая инфекция. При персистируюшей инфекции размножение возбудителя в организме происходит постоянно. И если клинических симптомов заболевания, например, при хламидиозе не отмечается, ребенок считается практически здоровым. При латентной (скрытой) форме инфекции нет постоянного размножения возбудителя, наблюдается лишь длительное бессимптомное взаимодействие организма и инфекционного агента, которое реализуется в заболевание в условиях снижения иммунной защиты (герпетическая инфекция).
Повторное заболевание, развивающееся в результате заражения тем же или иным возбудителем, называют реинфекцией. Если она наступает еще до ликвидации первичной болезни, говорят о суперинфекции.
Инфекционные болезни, вызванные одним видом микроорганизмов, называются моноинфекций, одновременно несколькими видами — смешанными, или микст-инфекциями. Частым вариантом смешанной инфекции является вторичная инфекция, возникающая при нарушении нормального симбиоза аутофлоры и макроорганизма, вследствие чего происходит активация условно-патогенных видов микробов (стафилококки, протеи, кишечная палочка и др.).
Место проникновения патогенных микроорганизмов в организм человека называется входными воротами инфекции: слизистые оболочки дыхательных путей (грипп, корь, скарлатина), пищеварительного тракта (дизентерия, брюшной тиф); кожные покровы (малярия, кожный лейшманиоз).
Основные клинические проявления инфекционных заболеваний. Для инфекционных болезней выделяются общие симптомы и так называемые патогномоничные, т.е. свойственные определенному заболеванию. К патогномоничным симптомам относятся пятна Бельского-Филатова-Коплика на слизистой оболочке шек при кори, звездчатые геморрагически-некротические высыпания — при менингококкемии, опистотонус — при столбняке, пароксизмы гидрофобии, болезненные спазмы мышц гортани и глотки при виде воды — при бешенстве, приступы судорожного кашля (кашлевые толчки с глубокими свистящими вдохами — репризами) — при коклюше. Однако эти симптомы нс имеют абсолютного значения, их отсутствие не исключает постановку соответствующего диагноза. Следует знать основные симптомокомплексы. характерные для инфекционных и паразитарных заболеваний у детей.
Общетоксический синдром отмечается практически у всех детей с инфекционными заболеваниями и включает слабость, рвоту, снижение аппетита, нарушения сна. Дети жалуются на головную боль, ощущение ломоты в теле, боли в мышцах. Симптомы общетоксического характера регистрируются при самых разных инфекциях, в частности инфекциях дыхательных путей, кишечных и др. Общетоксический синдром особой интенсивности наблюдается при нейроинфекциях (гнойный или серозный менингит, менинго- энцефалит) и паразитарных (малярия, сыпной тиф) заболеваниях.
Лихорадка (гипертермия), или стойкое повышение температуры тела выше 38-38,5°С, представляет собой важнейшую характеристику инфекционного процесса. Немногие инфекции протекают без повышения температуры (холера, ботулизм). Максимальная температура тела при инфекционном заболевании регистрируется в 18—19 ч. Известны различные типы лихорадки: постоянная, гектическая (большие суточные размахи температуры), перемежающаяся (с периодами апирексии). неправильная и др. При опенке лихорадки принято учитывать соответствие высоты температуры и частоты пульса. Повышение температуры тела на 1° С обычно соответствует учащению пульса на 10 в минуту. Меньшую степень учащения характеризуют как относительную брадикардию, встречающуюся при брюшном тифе. Противоположное соотношение с более значительным учащением пульса (опережающая тахикардия) характерно для сепсиса.
Диарея (жидкий стул) — важный признак кишечных инфекций. Необходимо уточнить частоту и объем дефекаций, характер (водянистый, жидкий, кашицеобразный) и цвет фекалий, наличие примесей (слизь, кровь). Многие кишечные инфекции протекают с симптомокомплексом острого гастроэнтерита. Важно выяснить кратность и характер рвоты, сочетается ли диарея со рвотой (см. гл. 18.6 Диарея).
Синдром поражения дыхательных путей проявляется такими ведущими симптомами, как кашель, насморк (ринит), боли при глотании. Уточняют характер, интенсивность и распространенность клинических признаков (см. гл. 14.1 Острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей).
Высыпания — наличие и характер сыпи представляют собой важнейший клинический признак инфекционной болезни. Сыпь может располагаться на коже и слизистых оболочках, различаться по характеристике элементов (пятно, петехия. папула, везикула, пустула и лр.) и локализации, что является важным диагностическим признаком.
Желтуха — основной клинический признак вирусного гепатита. Целенаправленного осмотра требуют склеры (их периферия), слизистые оболочки мягкого нёба, корень языка.
Изменение внешнего вида ребенка и выявление разных вариантов локальной припухлости на лице и шее характерны для паротитной инфекции: припухлость соответствует воспалению околоушных желез (эпидемический паротит): при токсической дифтерии зева отек подкожной основы достигает середины шеи (I степень), ключицы (II степень) или спускается ниже (III степень). Регионарные лимфадениты образуются в месте входных ворот (чума, туляремия) или распространения инфекции (лакунарная ангина).
Изменение психоневрологического статуса характеризуется нарушением поведения, заторможенностью, угнетением сознания или, наоборот, возбуждением. В фазу прекомы реакция на словесное обращение замедлена, на болевое раздражение — сохранена. В фазу сопора реакция на звук отсутствует, в ответ на боль отмечается кратковременное пробуждение с неадекватным выполнением задания. В стадии комы целенаправленные словесные и двигательные реакции отсутствуют.
Менингеальный синдром возникает при поражении мягкой и паутинной оболочек головного мозга в результате повышения внутричерепного давления, воспалительного или токсического поражения, субарахноидального кровоизлияния. К менингеальным симптомам — иногда их называют менингеальными знаками (рис. 61) относят головную боль, тошноту или рвоту, повышенную чувствительность к боли (гиперестезия), к звукам (гиперакузия), свету (светобоязнь), повышение тонуса (ригидность) мышц-разгибателей шеи, менингеальную позу (с приведенными конечностями, втянутым животом, запрокинутой головой), судороги. Выявляются положительные симптомы Кернига (невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах), верхний симптом (сгибание в коленных суставах в ответ на попытку привести голову к груди) и нижний (при попытке разогнуть ногу в коленном суставе, как при определении симптома Кернига, другая нога сгибается в колене), симптомы Брудзинского. У детей раннего возраста определяются симптом подвешивания Лесажа (поднятый за подмышки ребенок подтягивает ноги к животу и сохраняет их в подтянутом положении) и положительный симптом Фанкони (невозможность посадить Ребенка при зафиксированных коленных суставах). Нередко выявляются напряжение и выбухание большого родничка.
Рис. 61. Менингеальные симптомы (знаки): а — головная боль; б — рвота; в — гиперакузия; г — менингеальная поза; д — ригидность затылочных мышц; е — симптом Кернига; ж — симптом Фанкони; з — симптом подвешивания (симптом Лесажа)
Профилактика инфекционных заболеваний у детей. Воздействие на источник инфекции заключается в своевременной диагностике и ранней изоляции больного ребенка в семье и в коллективе. Изоляции подлежат дети с подозрением на инфекцию. При многих инфекционных болезнях (скарлатина, корь, ветряная оспа, коклюш, вирусный гепатит А и др.), если позволяет состояние ребенка, изоляцию и лечение проводят на дому. Тяжелое состояние больного, невозможность организации ухода за ним на дому, заболевания, представляющие опасность для окружающих (дифтерия, холера и др.), являются основанием для госпитализации больных детей. На всех пациентов заполняют экстренное извещение, которое в течение 24 ч должно поступить в центр санитарно- эпидемиологического надзора.
Разрыв пути передачи возбудителя. Проводят обследование всех контактировавших с больным ребенком детей и взрослых для выявления бактерионосительства и стертых форм заболевания. Не допускают контактов с больным ребенком, следят за аэрацией помещений, дезинфицируют их с помощью ртутно-кварцевых ламп. Исключают загрязнение пищевых продуктов, возможность распространения болезни через загрязненные руки, игрушки, предметы ухода.
Основными мероприятиями являются дезинфекция (уничтожение микроорганизмов), дезинсекция (уничтожение насекомых), дератизация (уничтожение грызунов).
Текущую дезинфекцию проводят для снижения инфицированности помещений, предметов обстановки, находящихся около источника инфекции. Обеззараживают все выделения больного и предметы, к которым он прикасался. Особенно важна текущая дезинфекция при кишечных инфекционных заболеваниях.
Заключительную дезинфекцию проводят для полной ликвидации возбудителей заболевания дома, в боксе, палате, отделении (брюшной тиф, вирусный гепатит А, дифтерия, полиомиелит и др.).
При заболеваниях, вызванных нестойким к внешней среде возбудителем (корь, ветряная оспа, коклюш и др.), текущую и заключительную дезинфекции проводить не требуется. Достаточно хорошего проветривания помещения и влажной уборки.
Повышение невосприимчивости к инфекционным заболеваниям заключается в активной иммунизации (профилактические прививки) (табл. 24).
Вакцинацию проводят в прививочных кабинетах при детской поликлинике или на дому. Детей, посещающих детские учреждения и школы, прививают в этих учреждениях.
Таблица 24. Национальный календарь прививок и России
1 Вакцинация протин юнагита В проводится всем новорожденным в первые 24 ч жизни, в том числе детям из групп риска: новорожденным от матерей — носителем HBsAg. больных или перенесших гепатит В в IIIтриместре беременности. нс имеющих результатов обследования на HBsAg. из группы риска по наркозависимости. из семей, где есть носитель HBsAg. больной острым гепатитом В пли хроническим вирусным гепатитом (далее — группы риска).
2 Вакцинации против геиатита В новорожденных и всех детей, не относящихся к группам риска, проводятся по схеме 0—3—6 (1-я доза — в момент начала вакцинации. 2-я — через 2 мес. 3-я — через 6 мес после 1-й прививки).
3 Вакцинация против гепатита В новорожденных и детей из группы риска проводится по схеме 0-1-2-12 (1-я доза — в первые 24 ч жизни. 2-я — в возрасте 1 мес. 3-я — в возрасте 2 мес. 4-я доза — в возрасте 12 мес).
4 Для проведения иммунизации против гепатита В детей первого года жизни рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант (мертиолят и пюмерсал).
5 Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М, вакцинация новорожденных проводится вакциной БЦЖ в субъектах РФ с показателями заболеваемости выше 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом. Ревакцинация против туберкулеза проводится неинфицированными МВТ туберкулиноотрицательным детям в 7 и 14 лет. В субъектах РФ с показателями заболеваемости туберкулезом ниже 40 на 100 тыс. населения ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 дет.
6 Вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной для профилактики полиомиелита (ИПВ) трехкратно всем детям первого года жизни.
7 Вакцинация против гепатита В детей, не получивших прививки в возрасте до года и не относящихся к группам риска, а также подростков и взрослых, не привитых ранее, проводится по схеме 0-1-6 (1-я доза — в момент начала вакцинации, 2-я — через 1 мес. 3-я — через 6 мес после 1-й прививки).
Прививки в рамках Национального календаря проводят вакцинами отечественного или зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению. Все вакцины (кроме БЦЖ), можно вводить одновременно внутримышечно разными шприцами в разные участки тела. Допускается также одновременное проведение других прививок отдельными шприцами в разные участки тела. Для последующих прививок минимальный интервал составляет 4 нед.
При нарушении срока начала прививок их проводят с отставанием по схемам, предусмотренным Национальным календарем и инструкциями по применению препаратов. Пропуск одной прививки из серии (вакцины для профилактики вирусного гепатита В, АКДС-вакцины или вакцины для профилактики полиомиелита) не влечет за собой повторения всей серии, ее продолжают так как если бы необходимый интервал был сохранен. Через 6 мес после первичного введения живых вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи ВИЧ-инфицированным оценивают уровень специфических антител и при их отсутствии вводят повторную лозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.
Иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) и в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов. Все рекомбинантные, инактивированные вакцины (в том числе анатоксины) вводят детям, рожденным ВИЧ- инфицированными матерями, в том числе ВИЧ-инфицированным детям вне зависимости от стадии заболевания и количества СD4-лимфоцитов. Живые вакцины вводят детям с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции после иммунологического обследования (для исключения иммунодефицитного состояния).
При наличии иммунодефицита противопоказано введение живых вакцин.
В дополнение к Национальному календарю в добровольном порядке рекомендуются прививки против гриппа (с 6 мес, ежегодно, 1-й год двукратно), против Haemophilus influenzae В (трехкратно на 1-м году жизни вместе с АКДС-вакциной однократно — детям 1-5 лет), в городах — против вирусного гепатита А (табл. 25). папилломавирусной инфекции у девочек-подростков.
Таблица 25. Календарь профилактических прививок против вирусного гепатита А
Экстренную вакцинацию, не предусмотренную планом профилактических прививок, проводят в случае резкого осложнения эпидемической обстановки. К таким прививкам относятся вакцинации против клещевого энцефалита, гемофильной инфекции, ветряной оспы, бешенства, боррслиоза, ротавирусной инфекции, чумы, холеры, менингококковой и брюшнотифозной инфекции и др. Например, вакцинации против менингококковой инфекции группы В подлежат дети с 3-месячного возраста, подростки и взрослые. Курс вакцинации состоит из 1 инъекции. Необходимость проведения ревакцинации определяется эпидемической обстановкой.
Прививка является для ребенка серьезной «биологической операцией». При вивки делают только здоровым детям. Интервал между последующими прививками должен составлять 2 мес. После перенесенного заболевания прививку делают не ранее чем через 1 мес.
Техника проведения прививок. Прививки проводят специально подготовленные медицинские сестры. Заранее оповещают родителей о дне проведения прививки. В кабинете для проведения вакцинации обязательно наличие кушетки, тонометра, термометра и противошокового набора. Тщательно проверяют качество вакцинного препарата, его маркировку, целостность упаковки (ампулы, флакона).
Непосредственно вдень проведения прививки ребенка тщательно осматривают для исключения у него инфекционного заболевания, измеряют температуру тела.
Сорбированные вакцины (АКДС-вакцина*, АДС анатоксин* или АДС-М анатоксин*, вакцина для профилактики вирусного гепатита В, инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита) вводят внутримышечно. Оптимальное место для введения вакцины — переднебоковая область верхней части бедра, дельтовидная мышца (у детей старше 5-7 лет).
Живые и полисахаридные вакцины вводят подкожно: в подлопаточную область, наружную поверхность плеча (на границе верхней и средней трети) или передненаружную область бедра.
Обработку места введения вакцины проводят, как правило, 70% этиловым спиртом, если нет других указаний (эфиром, при постановке реакции Манту или введении вакцины БЦЖ).
Вскрытие ампул, растворение лиофилизированных вакцин (против кори, паротита) проводят в строгом соответствии с правилами асептики. Инструментарий, используемый при введении вакцины, только одноразовый и должен приводиться в негодность в присутствии родителей или ребенка, получившего прививку.
БЦЖ вводят внутрикожно в наружную поверхность плеча, при постановке реакции Манту инъекцию осуществляют в сгибательную поверхность предплечья.
Вакцину полиомиелитную пероральную 1, 2 и 3 типов (ОПВ) вводят per os, в случае срыгивания дают повторную дозу, если ребенок срыгивает еще раз, вакцинацию откладывают.
После введения вакцины за ребенком наблюдают в течение 30-60 мин. Патронажная сестра контролирует его состояние в последующие 3 дня после введения инактивированной вакцины, на 5-6-й и 10-11-й день после введения живых вакцин.
Нельзя использовать вакцины: с несоответствующими физическими характеристиками; нарушением целостности ампул или флаконов (препарат во вскрытой ампуле или флаконе хранению не подлежит!); с неясной или отсутствующей маркировкой; вакцины, хранившиеся или транспортировавшиеся с нарушением температурного режима, особенно подвергавшиеся замораживанию, а также живые (против кори, паротита), подвергшиеся действию температуры выше 8 °С (БЦЖ — 4°С).
У здоровых детей, как правило, поствакцинальный период протекает без выраженных клинических симптомов. У 1-4% детей прививка сопровождается вакцинальными реакциями (повышением температуры тела, головной болью, тошнотой; краснотой, инфильтрацией, болезненностью на месте введения), еще реже наблюдаются поствакцинальные осложнения (неврологические осложнения, анафилактический шок и др.).
Противопоказания к вакцинации. Перед прививкой ребенка осматривает врач-педиатр; проводится термометрия для выявления возможных противопоказаний (табл. 26). Проведения анализов мочи, крови, иммунологических исследований перед вакцинацией не требуется.
Таблица 26. Медицинские противопоказания к проведению вакцинопрофилактики
К внутрибольничным инфекциям (ВБИ, госпитальные, нозокомиальные) относятся те. которые не были обнаружены у больного при поступлении в стационар.
В России ежегодно регистрируется около 30 тыс. случаев ВБИ. хотя статистика явно занижена. Это инфекции мочевыводящих путей, пневмония, гнойно-септические заболевания среди новорожденных. родильниц, оперированных больных.
Больной ребенок при госпитализации подвергается высокому риску инфицирования. Вследствие основної! болезни у него ослаблен иммунитет, поэтому условно-патогенные микроорганизмы, в обычных условиях не способные вызвать заболевание, становятся опасными. Риск инфицирования возрастает при проведении инвазивных процедур. Кроме того, больничная среда способствует приобретению патогенными микроорганизмами устойчивости к антибиотикам, что усложняет профилактику и лечение инфекций.
Наиболее часто выделяемыми нозокомиальными патогенными микроорганизмами являются Escherichia соИ и Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa составляет примерно 1/10 всех случаев инфекций. Реже встречаются Clostridium difficile, различные виды Enterococcus и Enterobacter Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, грамположительные анаэробы, грибы вида Candida, другие грамположительные аэробы, вирусы и т.д. Другая большая группа ВБИ — кишечные инфекции, среди которых преобладают сальмонеллезы. Значимую роль во внутрибольничной патологии, в том числе и заболеваний медицинского персонала, играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D.
1. В чем заключается общетоксический синдром?
2. Что такое опережающая тахикардия и относительная брадикардия? Для каких заболеваний они характерны?
3. Какие фазы нарушения психоневрологического статуса регистрируются у детей?
4. Укажите основные менингеальные клинические симптомы и как они выявляются.
5. Перечислите профилактические мероприятия, направленные на изоляцию источника инфекции.
6. Что такое дезинфекция, дезинсекция и дератизация?
7. Какие живые и убитые вакцины применяются в детской практике?
8. Что собой представляет календарь профилактических прививок, принятый в России?
9. В чем заключается работа медицинской сестры прививочного кабинета?
10. Назовите основные проблемы, связанные с внутрибольничными инфекциями.