Аллергические заболевания связаны с развитием у детей аллергических реакций и связанных с ними осложнений. Аллергия — весьма распространенное явление в детском возрасте, причем количество больных с аллергическими реакциями в последнее время увеличивается. В основе аллергических проявлений (аллергии) лежит патологическая иммунная реакция организма на повторное введение аллергенов. Все аллергены делятся на 2 группы: экзоаллергены поступают в организм извне, эндоаллергены образуются в самом организме. Экзоаллергены, в свою очередь, подразделяют на 2 подгруппы — неинфекционного и инфекционного происхождения.
К неинфекционным аллергенам относятся домашняя пыль (клещи и др.), эпидермальные (шерсть животных, перья птиц), пыльцевые (амброзия, тимофеевка, рожь), пищевые (рыба, цитрусовые), промышленные (масла, скипидар, хром, никель, красители), лекарственные и др. В группу инфекционных аллергенов входят: бактериальные, вирусные, инсектные (насекомые), грибковые.
Возникновение аллергических заболеваний преимущественно связано с развитием аллергической реакции I типа, сопровождающейся гиперим- муноглобулинемией Е. Высокий уровень IgE в периферической крови, шоковом органе является важным диагностическим признаком сенсибилизации организма (атопии). Меньшая роль в развитии аллергических болезней принадлежит аллергическим реакциям II, III и IV типов.
У детей чаше регистрируются аллергический ринит, поллиноз. бронхиальная астма, пищевая аллергия, атопический дерматит, крапивница.
Основные клинические проявления. Симптомы у детей могут быть как общие, так и местные, свидетельствующие о поражении кожи (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке), органов дыхания (аллергический ринит, бронхиальная астма), внутренних органов (пищевая аллергия, аллергическая энтеропатия и др.), глаз (аллергический конъюнктивит). Поставить диагноз помогает выявление так называемых классических симптомов (рис. 37). проведение аллергических лабораторных тестов.
Рис. 37. «Классическое» лицо ребенка, страдающего аллергией.
Это заболевание дыхательных путей, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности, клиническим признаком которого является приступ затрудненного дыхания или удушья. Бронхиальная астма (БА) — одно из наиболее серьезных заболеваний детского возраста. За последние годы отмечен рост количества детей с БА; заболевание нередко диагностируется у детей до 3 лет жизни.
Этиология и патогенез. К предрасполагающим к развитию БА факторам в первую очередь относят наследственность и внешние воздействия, непосредственно провоцирующие заболевание. Под генетическим контролем находится такой важнейший признак заболевания, как гиперреактивность бронхов. По рецессивному типу с 50% пенетрантностью наследуется способность вырабатывать IgE.
Атопическая БА вызывается аллергенами животного и растительного происхождения, а также аллергенами, относящимися к простым химическим веществам, которые сенсибилизируют дыхательные пути ингаляционно. Пищевые и паразитарные аллергены могут вызвать сенсибилизацию гематогенным путем.
Неатопическая (инфекционно-аллергическая) БА у детей наблюдается реже. Главная роль принадлежит бактериям Neisseria pernava. Staphylococcus aureus. вирусам гриппа, парагриппа. РС-вирусам. риновирусам и др. Ее развитие может быть связано с непереносимостью нестероилных противовоспалительных средств (НПВС). с воздействием поллютантов.
Патогенез любой формы БА объясняется генерализованным аллергическим воспалением, развивающимся в стенках бронхов под воздействием комбинации различных медиаторов, высвобождающихся в результате как иммунных, так и неиммунных реакций. Со временем происходит перемоделирование стенки респираторного тракта, что становится основой формирования гиперреактивности бронхов, проявляющейся спазмом бронхиальных мышц, отеком слизистой оболочки бронхов (вследствие повышенной сосудистой проницаемости) и гиперсекрецией слизи. Развиваются бронхиальная обструкция и приступ удушья. Бронхиальная обструкция может провоцироваться действием специфических антигенов и неспецифических раздражителей: например, физических (вдыхание холодного воздуха), химических (в частности, сернистого газа), резких запахов, изменений погоды, физической нагрузки и т.д. Разного рода неврозы, встречающиеся у больных БА. чаще являются следствием, а не причиной болезни.
В патогенезе астматического статуса наиболее значимыми считают блокаду p-адренорецепторов, бесконтрольное использование адрсностимуляторов, механическую обструкцию бронхов вязкой слизью, массивный или длительный контакт с аллергенами, развитие надпочечниковой недостаточности, отмену гормонов при гормонально зависимом течении («привязанность к гормонам») БА, позднее начало лечения приступа.
Клиническая картина. К проявлениям БА относится приступообразный кашель (сухой или с выделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты), который не облегчается обычными противокашлевыми средствами и устраняется только бронходилататорами. В последующих стадиях развития БА ее проявлениями становятся приступы удушья.
Приступ БА развивается внезапно, у некоторых детей — вслед за предвестниками (першение в горле, заложенность носа, кожный зуд и др.). Приступный период характеризуется ощущением заложенности в груди, затрудненного дыхания, желанием откашляться, хотя кашель в основном сухой и усугубляет одышку. Для облегчения дыхания и включения в работу вспомогательных мышц ребенок принимает вынужденное положение сидя, опираясь руками на край сиденья. В момент приступа слышны хрипы в груди, выдох значительно удлинен, межреберья па вдохе втягиваются.
При перкуссии грудной клетки определяются коробочный звук, опушение нижних границ легких и ограничение дыхательной подвижности диафрагмы, что подтверждается и при рентгенологическом исследовании, выявляющем также значительное повышение прозрачности легочных полей (эмфизема, или вздутие легких). Аускультативно над легкими обнаруживаются жесткое дыхание и обильные, разного тона хрипы. Сердцебиение учащенное. Тоны сердца нередко приглушены из-за вздутия легких и звонких сухих хрипов. У детей раннего возраста кашель с самого начала приступа влажный, при аускультации легких наряду с сухими выслушиваются средне- и мелкопузырчатые хрипы за счет выраженного экссудативного компонента (преобладают отек и гиперсекреция). Приступный период у детей продолжается от нескольких минут до нескольких часов и даже дней.
Диагноз астматического статуса устанавливают, если приступ не купирован в течение 6 ч и более. Опасность астматического статуса для ребенка связана с возможностью развития асфиксии, которая характеризуется отсутствием дыхательных шумов над всеми полями легких, выраженным диффузным цианозом, адинамией, потерей сознания, падением АД, гипоксическими судорогами (гипоксемическая кома).
Послеприступный период продолжается от 2-5 дней до 2-3 нед. Состояние и самочувствие улучшаются, определяются рассеянные сухие, иногда влажные хрипы, редкий влажный кашель, уменьшается вздутие легких; при функциональных исследованиях выявляют скрытый бронхоспазм. Межприступный период, или ремиссия заболевания, характеризуется полным восстановлением функции дыхания; длительность его различна. Стабильной ремиссия признается через 2 года после последнего приступа.
Диагностика БА строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследовании ФВД. Наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также выявление ответа на ингаляции р-агонистов, провокации с помощью физической нагрузки. Дополнением к диагностике является характеристика аллергического статуса: постановка кожных тестов (рис. 38. см. цв. вклейку), определение специфических IgЕ и IgG.
Важное нововведение в диагностике и контроле БА — использование пикфлоуметра для измерения форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Однако регулярный мониторинг ПСВ и определение ФВД доступны детям только старше 5 лет.
В зависимости от частоты приступов выделяют 3 степени тяжести течения БА: легкую (1-2 раза в неделю), средней тяжести (более 2 раз в неделю в сочетании с ночными приступами) и тяжелую (частые обострения, астматический статус), Учитывают ПСВ (% разброса) и ОФВ1 (% от должного): легкое течение — соответственно <20 и >80%, среднетяжелое — 20-30 и 60-80%, тяжелое — >30 и <60%.
При длительном течении БА, особенно при сочетании с бронхолегочной инфекцией, могут развиться осложнения в виде стойкой эмфиземы, легочного сердца, пневмоторакса, неврологических расстройств.
Лечение. Выделяют неотложные меры по снятию (купированию) приступа удушья и выведению больного из астматического статуса, а также базисную терапию, направленную на ликвидацию заболевания и вторичную профилактику приступов БА.
При лечении БА в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии возрастает по мере увеличения степени тяжести БА. Цель лечебной программы — достижение контроля заболевания с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение БА прогрессирует, и уменьшается (ступень вниз), если течение заболевания хорошо контролируется (схема 2).
Схема 2. Ступенчатый принцип лечения БА у детей
Наименьшая тяжесть течения БА представлена ступенью 1, а наибольшая — ступенью 3.
Контроль считается неудовлетворительным, если у больного ребенка наблюдаются:
• эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания более 3 раз в неделю;
• появление симптомов ночью или в ранние утренние часы;
• увеличение потребности в использовании бронходилататоров короткого действия;
• увеличение разброса показателей ПСВ.
Введение лекарственных средств при БА осуществляют ингаляционным путем, преимущественно небулайзером, хотя используют и другие типы дозирующих ингаляторов, в том числе со спейсером, со спейсером и маской.
К базисным препаратам первого выбора, тормозящим воспалительный процесс в бронхах, относятся кромоглициевая кислота и недокромил. Недокромил (Тайлед Минт) имеет более широкий спектр активности по сравнению с кромоглициевой кислотой (Инталом) в плане воздействия на механизмы воспаления. Терапевтический эффект недокромила развивается в течение 3-7 дней от начала применения, кромоглициевой кислоты — в течение 2-4 нед.
Кромоглициевую кислоту используют с помощью специального турбоингалятора (спинхалер) каждые 4-6 ч. Во внеприступном периоде проводят специфическую иммунотерапию (на фоне инта- лотерапии), снижают дозу гормонов при стероидозависимой БА. Кромоглициевая кислота в виде 4% раствора для применения при рините и конъюнктивите выпускается в виде препарата Налкром.
Недокромил (Тайлед Минт) — дозированный аэрозоль, содержащий 56 или 112 ингаляционных доз по 2 мг; назначается детям старше 2 лет в дозе 4 мг (по 2 ингаляции) 2—4 раза в день. Мятный ароматизатор добавлен в тайлед-минт с целью улучшения вкусовых качеств препарата.
При среднетяжелой и в первую очередь при тяжелой БА базисным является лечение ингаляционными глюкокортикоидами (ИГК). К наиболее распространенным препаратам относятся беклометазон (Бекотид), флунизолид (Ингакорт), флутиказон (Фликсотид). Все они взаимозаменяемы. Специальные формы для впрыскивания в нос: Альдецин, Фликсоназе. Побочное действие ИГК по сравнению с пероральными глюкокортикоидами минимально, оно может проявиться при длительном использовании в дозах, превышающих 1000 мкг/сут. Обычные дозы варьируют от 150 до 600 мкг/сут в зависимости от выбранного препарата, возраста ребенка и тяжести течения. После достижения лечебного эффекта дозу постепенно уменьшают — по 50 мкг за 1-2 нед. Длительность лечения определяется симптоматикой заболевания, минимальный курс лечения составляет от 3 до 6 мес.
Средства доставки лекарств в дыхательные пути. Устройства для ингаляционной терапии БА у детей представлены дозирующими аэрозольными ингаляторами под давлением (ДАИд), активируемыми вдохом (ДАИ), порошковыми ингаляторами (ПИ) и небулайзерами. Для доставки сухого порошка в дыхательные пути применяют циклохалеры и дискхалеры.
Больному ребенку подбирают подходящее устройство индивидуально:
• детям до 4 лет лучше использовать ДАИд плюс спейсер, беби- халер или небулайзер с масками для зашиты лица;
• в возрасте от 4 до 6 лет используют ДАИд плюс спейсер с мундштуком, ПИ или при необходимости небулайзер с маской для зашиты лица;
• у детей старше 6 лет при возникновении трудностей в использовании ДАИд надо использовать ДАИд со спейсером, активируемый вдохом ДАИ, ПИ или небулайзер. Использование ПИ требует дыхательных усилий, что создает сложности при их применении во время тяжелых приступов;
• при тяжелых приступах БА рекомендуется использовать ДАИд со спейсером или небулайзер.
Спейсер — пластиковая трубка с насадкой для ингалятора и мундштуком для рта. Лекарство впрыскивается в спейсер из ингалятора, а затем постепенно вдыхается ребенком. Спейсер обязателен для введения бронхорасширяюших препаратов (сальбутамол), а также ИГК.
Ингаляторы для порошковых форм лекарств имеют ряд преимуществ, в частности не содержат вешества-носители (пропеллентные газы, фреон), которые могут раздражать слизистую оболочку — таким путем могут быть введены большие количества лекарства. Возможен строгий контроль принятых доз препарата, предотвращается передозировка. Наибольшее распространение получили ингаляторы типов: дискхалер, аэролайзер, спинхалер, инхалер и др. (рис. 39, см. цв. вклейку).
Для дискхалера используют лекарства, помешенные в диски (сальбутамол — Вентолин* и флутиказон — Фликсотид*), для аэролайзера — капсулы (формотерол и др.). Распылитель типа спинхалера предназначен для вдыхания кромолин натрия, выпускаемого в капсулах. Капсулу, содержащую порошок, вставляют и пропеллер желтым концом вниз. Очень важна правильная техника выполнения ингаляции. Она требует от ребенка активного форсированного вдоха через спинхадер и короткой задержки воздуха перед выдохом. Необходимое требование — делать вдох с запрокинутой головой, так как в противном случае до 90% лекарственного препарата остается в глотке. Эффект при применении кромоглициевой кислоты (Интала*) как антиаллергического средства появляется только при соблюдении всех правил ингалирования лекарственного вещества.
При астматическом статусе показано пероральное или парентеральное применение глюкокортикоидов. Они вводятся каждые 4-6 ч до прекращения приступа, как правило, коротким курсом. Допустимо во время приступа удушья равномерное распределение дозы в течение суток. При снижении дозировки или проведении поддерживающей терапии необходимо учитывать биологический ритм, назначая 2/3 суточной дозы гормонов утром и 1/3 днем. Преднизолон дают строго по часам: в 7, 10 и 13 ч или в 6, 9 и 12 ч.
Назначение бронхолитиков выполняет важную роль в повседневном лечении БА, так как приводит к снятию бронхоспазма и быстрому облегчению состояния ребенка. Преимущественно используются также ингаляции, но применять бронхолитики следует по необходимости и не более 4 раз в сутки. Частая потребность в них является основанием для пересмотра базисной терапии. При остром приступе назначают селективные β2-агонисты короткого действия — сальбутамол, фенотерол. тербуталин. Продолжительность бронхолитического эффекта при применении препаратов составляет 4—6 ч.
При среднетяжелом течении назначают аминофиллин (Эуфиллин; разовая доза 4-5 мг на 1 кг массы тела). Период его полувыведения составляет у детей 3—4 ч, что требует повторного введения препарата или применения пролонгированных форм теофиллина (Теопэк, Теотард) 2 раза в день (днем и на ночь) из расчета 10-15 мг/кг. Максимальная концентрация теофиллина в крови достигается в 3-5 ч ночи, что позволяет предупредить развитие ночных приступов БА. 2,4% раствор аминофиллина (Эуфиллин) при тяжелом приступе удушья разводят в 50-100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно из расчета 4-5 мг/кг (разовая доза). Все формы теофиллина, в том числе аминофиллин (Эуфиллин), требуют индивидуального подбора доз, лучше всего — по динамике концентрации препарата в крови.
При астматическом статусе аминофиллин (Эуфиллин) вводят внутривенно капельно до 15-20 мг/кг в сутки; внутривенное введение преднизолона повторяют каждые 3-4 ч до дозы 7-10 мг/кг в сутки, проводят оксигенотсрапию увлажненным кислородом продолжительностью по 30 мин, далее — перерыв 30 мин. В стадии нарастающей дыхательной недостаточности (II стадия астматического статуса) и при асфиксии (III стадия) требуются меры экстренной помощи: наркоз, бронхоскопическая санация бронхиального дерева, перевод на ИВЛ на фоне применения высоких доз преднизолона. В отдельных случаях эффективны плазмаферез, гемосорбция. При длительном приступе и астматическом статусе V больных развивается состояние обезвоживания, что требует введения достаточного количества жидкости per os, а если это невозможно, то внутривенно.
Специфическую гипосенсибилизацию проводят детям в стадии ремиссии заболевания и только с тем аллергеном, который вызывает положительную реакцию в кожной пробе. У большинства детей начальной лечебной дозой является 0,1 мл стандартного аллергена в разведении 10-6.У детей с очень высокой степенью реактивности лечение приходится начинать с разведения 10-7 и даже 10-8. Инъекции делают ежедневно, через день и более; перерыв — до 5 дней. После каждой инъекции аллергена оценивают самочувствие ребенка и реакцию кожи в течение 45 мин. Успех терапии зависит от выбора оптимальной дозы. Конечную дозу обычно вводят еще некоторое время при постепенном увеличении интервала от 1 до 4 нед.
Специфическая иммунотерапия более эффективна в случаях моновалентной сенсибилизации. При поливалентной сенсибилизации или неустановленном аллергене показано лечение гистагло- булином. Гистаглобулин вводят подкожно после санации хронических очагов инфекции в дозе 0,1 мл, далее по 0,5 и 1 мл. Курс состоит из 5 инъекций с интервалами 3-4 дня. В последние годы появились новые высокоочищенные лекарственные формы гиста- глобулина (Гистаглобин*. Гистаглобин триплекс).
К методам неспецифической гипосенсибилизации относится гистамин-электрофорез. Физиотерапию применяют в восстановительный период, а также для лечения воспалительных процессов в околоносовых пазухах, нормализации расстройств нервной системы.
Профилактика приступов БА заключается в применении гипо- аллергической диеты, снижении экспозиции аллергенов, исключении бытовых источников аллергии, проведении специфической и неспецифической иммунотерапии. Известны случаи полного прекращения тяжелых проявлений БА при переезде больного в благоприятную для него климатическую зону. Наиболее эффективна климатотерапия в условиях среднегорья (Кисловодск), Южного берега Крыма. Важная роль принадлежит закаливанию, лечебной гимнастике, массажу, иглорефлексотерапии. Из спортивных занятий помогают плавание, бадминтон, коньки, гимнастика.
Необходимо принимать меры к предупреждению ОРЗ, в период ремиссии соблюдать режим дня и закаливания, по показаниям назначают Рибомунил. Профилактические прививки больным БА разрешаются под контролем иммунолога; на диспансерном учете дети состоят не менее 5 лет после последнего приступа.
Больным БА противопоказаны: холиномиметики (пилокарпин), ингибиторы холинэстеразы (физостигмин), р-адреноблокаторы (пропранолол и др.). Спровоцировать удушье могут препараты раувольфии. При БА запрещен прием ацетилсалициловой кислоты, производных пиразолона и всех других анальгетиков и НПВС, обладающих антипростагландиновым эффектом. В качестве анальгетика надо использовать парацетамол.
Прогноз. При легком и среднетяжелом течении БА возможно выздоровление, при тяжелом течении прогноз менее благоприятен.
Контрольные вопросы и задания
1. Что такое БА?
2. Каковы основные причины возникновения БА у детей?
3. Какие симптомы характеризуют приступный период заболевания?
4. Каковы основные принципы лечения БА?
5. Какие меры профилактики рецидива приступа необходимо соблюдать?
Атопический дерматит (атопический диатез, атопическая экзема) — хроническое воспалительное зудящее заболевание кожи, генетически детерминированное; у большинства больных начинается в раннем возрасте, характеризуется эпизодами обострений и ремиссий, имеет определенные клинические проявления и локализацию. Термин «атопический» отграничивает данную нозологическую форму от других экзем — ирритантной, контактной, дискоидной, себорейной, фотосенситивной и др.
Этиология и патогенез. С атопией (греч. — «без места») связывают необычные реакции организма на бытовые, растительные, пищевые и иные аллергены (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть животных). Эти реакции основаны на особом наследственном предрасположении к развитию некоторых заболеваний, в частности детской экземы, респираторных аллергозов, аденоидитов.
Один из ведущих механизмов — увеличенная продукция IgЕ. Одновременно происходит накопление в коже биологически активных веществ (гистамин, серотонин и др.), которые высвобождаются из тучных клеток соединительной ткани, базофилов, тромбоцитов. Существенное значение придается повышенной проницаемости слизистой оболочки ЖКТ, пониженной активности пищеварительных ферментов, из-за чего не происходит полного расщепления белков, пониженному синтезу slgA.
Манифестация кожного синдрома происходит, как правило, при употреблении ребенком или матерью (в период вскармливания грудным молоком) продуктов, содержащих гистамин или способствующих высвобождению гистамина: цитрусовые, рыба, сыры, клубника, земляника, лимоны, бананы, шоколад, колбасы, квашеная капуста, томаты. Усугубляющие факторы — стресс и избыточное употребление углеводов. Кроме того, сенситизация к Staphilococcus aureus и Malassezlu furfur считается специфичной для атопического дерматита, так как не наблюдается у больных БА и аллергическим ринитом. Титр специфических LgE к стафилококковым антигенам коррелирует с тяжестью атопического дерматита.
Одежда из шерстяной или синтетической ткани может раздражать кожу и вызывать обострение экзематозного процесса. То же — в отношении моющих средств и иных химических раздражителей, с которыми контактирует больной ребенок. Имеет значение дефицит цинка и других микроэлементов.
Клиническая картина. Атопический дерматит диагностируют при наличии зуда и не менее чем 3 из перечисленных признаков:
• типичная локализация поражения кожи — щеки и разгибательные поверхности конечностей для детей до 1,5 лет, локтевые и подколенные ямки — для детей старше 1,5 лет;
• рецидивирующий характер поражения;
• сухость кожи, особенно на протяжении последнего года;
• манифестация заболевания в возрасте до 2 лет (критерий используется у детей старше 4 лет);
• наличие атопического заболевания у родственников I степени родства (критерий используется у детей младше 4 лет), наличие БА или аллергического ринита (критерий используется у детей старше 4 лет).
Первые признаки заболевания появляются у детей в возрасте 2-3 мес и даже раньше. Провоцирующий фактор — введение молочных смесей или перевод на смешанное и искусственное вскармливание. Возникает ограниченное покраснение кожи щек с дальнейшим развитием мелких чешуек, иногда пузырьков (молочный струп), появляются опрелости в складках кожи, эритематозно- напулезные и эритематозно-везикулезные высыпания на коже туловища и конечностей. Кожные элементы вначале появляются на лице, в дальнейшем — на волосистой части головы, шее, конечностях, туловище. На коже волосистой части головы нередко видны серые и жирные чешуйки (гнейс).
Характерное проявление атопического дерматита — зудящие узелки (строфулюс) и везикулы, наполненные серозным содержимым. Пузырьки вскрываются, образуются эрозии, возникает мокнутие кожи, позднее — корочки. Поврежденные кожные покровы инфицируются. Развивается мокнущая экзема.
«Детская фаза» с преобладанием экссудативных элементов длится, как правило, до пубертатного возраста (3-12 лет); за ней следует «подростковая фаза» (12-17 лет) — папулы и макулы плюс лихенификация кожи с локализацией патологического процесса в области запястий, голеностопных суставов, локтевых и подколенных ямок. «Взрослая фаза» часто начинается в пубертатном периоде. Основные зоны поражения — суставные сгибы, лицо и шея; плечи и область лопаток; дорсальная поверхность верхних и нижних конечностей, пальцы рук и ног.
Выделяют начальную стадию, стадии выраженных изменений (острую и хроническую фазы), ремиссии, клинического выздоровления. По распространенности процесса атопический дерматит может быть ограниченным, распространенным, диффузным. По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Клинико-этиологические варианты: с преобладанием пищевой, клещевой, грибковой, пыльцевой и иной аллергии. Малые формы атопического дерматита — периорштьный дерматит, изменения век, мочек ушей.
Для оценки степени тяжести заболевания пользуются шкалой SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), которая основана на объективных (интенсивность и распространенность кожных поражений) и субъективных (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критериях.
У детей с атопическим дерматитом часто возникают конъюнктивит. блефарит, респираторные заболевания и инфекции мочеполовых путей — уретрит, цистит, пиелонефрит, у девочек вульвовагинит. у мальчиков баланит. Характерны «географический» язык, неустойчивость стула. Могут быть проблемы со сном. Так. среднее количество пробуждений у детей дошкольного возраста составляет 2.7 за ночь, а общая потеря сна — 2.6 ч за ночь.
Лечение. Первостепенное значение имеет исключение контакта с триггерными и патогенетическими факторами. Необходима организация рационального питания ребенка и матери в период кормления его трудным молоком. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то назначают низкоаллергенные смеси.
Исключают пишсвые продукты, содержащие аллергены и провоцирующие развитие псевдоаллергических реакций (цитрусовые, клубника, шоколад, орехи, пряности и др.). Следует ограничить избыточное поступление углеводов, особенно легкоусвояемых.
Проводится базисная и местная терапия пораженной кожи, а мри их неэффективности — системная терапия.
Базисная терапия включает уход за пострадавшей кожей. Для компенсации защитной функции кожи регулярно используют смягчающие и увлажняющие средства. Рекомендуется применение непарфюмированных эмолентов ежедневно в большом количестве (до 250-500 г в неделю). Эмоленты должны быть удобными в применении, чтобы иметь возможность наносить их и в школе. Рекомендовано пересматривать выбор эмолентов 1 раз в год. чтобы быть уверенным, что выбранная комбинация — оптимальная. Необходимо минимизировать контакт с водой, для водных процедур используют теплую воду, мягкие моющие средства с адаптированным pH (pH 5.5—6,0 для защиты кислого покрова кожи).
Выбор местной (наружной) терапии определяется не столько тяжестью кожного процесса, сколько характером воспаления. При экссудативной форме применяют примочки с чаем, пасты с низким процентным содержанием основного вещества (не более 2%) — Нафталанная мазь, Эритромициновая мазь (в течение 5-7 дней). На зоны мокнутия и кожные складки наносят спрей, содержащий медь и цинк (Cu-Zn), обладающие ранозаживляющими и антибактериальными свойствами, а также абсорбирующие микрогранулы, удаляющие избыток влаги, но не высушивающие кожу. Затем переходят на местные стероидные препараты, желательно в форме крема, а не мази, так как мази содержат большой процент ланолина, создающего «парниковый» эффект (эффект пленки). Они используются 7-10 дней с последующим переходом на индифферентные мази или кремы (Элидел и др.).
При эритематозно-сквамозной и лихеноидной формах стартовая противовоспалительная терапия включает стероидные мази до Ю дней с переходом на индифферентные кремы. Нежелательно использовать пасты.
В период обострений купать ребенка следует 1-2 раза в неделю, при стихании воспалительного процесса — чаще.
Местная терапия включает топические глюкокортикоиды (ГК), топические ингибиторы кальциневрина. местные антисептики и антибиотики.
Топические ГК — ведущий компонент в лечении обострений атопического дерматита. Используют метилпреднизолона ацепонат, предникарбат. мометазон (Элоком) и флутиказон. При среднетяжелой и тяжелой формах болезни ребенку с 6 мес можно назначить метилпреднизолона аципонат (Адвантан), а с 2 лет — мометазон (Элоком*). С 6 мес разрешено применять также гидрокортизон (Локоид) и алклометазон (Афлодерм). Схемы лечения:
• интермиттирующая — применяют на начальном этапе лечения, когда после сильного стероида его дозу снижают или переходят на более слабый препарат. Местный стероидный препарат наносят до 2 раз в день. Для высокочувствительных участков кожи (лицо, область гениталий) применяют препараты небольшой или умеренной силы;
• профилактическая — глюкокортикоид (например, флутика- зон) наносят на неповрежденную кожу 2 раза в неделю, что позволяет предотвратить обострения заболевания.
Приступы зуда купируют с помощью крема пимекролимус (Элидел*), относящегося к группе топических ингибиторов кальциневрина. Применение этих препаратов при первых признаках заболевания (2 раза в сутки) позволяет предотвращать тяжелые обострения, уменьшает необходимость применения стероидов и длительность курса лечения ими, удлиняет ремиссию. Препараты пимекролимус (1% крем) и такролимус (0,03% мазь) показаны для лечения детей старше 2 лет, такролимус (0,1% мазь) применяют только у взрослых; они безопасны при продолжительности лечения соответственно 2 и 4 года. Типичный побочный эффект топических ингибиторов кальциневрина — преходящее ощущение жжения кожи.
Местные антисептики — триклозан и хлоргексидин — используют в смягчающих средствах или как часть увлажняющей терапии с помощью повязок. Они снижают кожную колонизацию Staphilococcus aureus. Ношение одежды из материала с серебряным покрытием и шелковых тканей со стойкой антимикробной обработкой также может уменьшить тяжесть дерматита.
Местные антибиотики используются дня лечения легких локальных форм вторичной инфекции при атопическом дерматите. Применяют фузидовую кислоту или препараты на основе эритромицина короткими курсами в течение 2 нед.
Системная терапия включает применение антигистаминных препаратов, антибиотиков, противовирусных препаратов и др. Обычно в этой ситуации речь идет о тяжелом течении или осложнениях заболевания. Системные глюкокортикоиды показаны в острых случаях коротким курсом. При тяжелом течении заболевания рассматривается возможность применения циклоспорина А.
Фототерапия представляет собой стандартную терапию 2-й линии у взрослых с атопическим дерматитом. У детей применяется с 12 лет, до этого возраста — лишь в исключительных случаях. Другим возможным подходом является введение пробиотиков (Lactobacillus и др.) в рацион матери и грудного ребенка.
Прогноз. В конце 2-го года жизни у большинства детей экссудативные проявления уменьшаются и даже исчезают. У 1/3 детей возможно развитие аллергических заболеваний. Атопический дерматит — ступень «атопического марша» к респираторному аллергозу и БА. Прервать этот «марш» могут элиминационные и лечебные мероприятия. Чем раньше они начаты, тем лучше результат.
Контрольные вопросы
1. Что такое атопический дерматит?
2. Каковы основные механизмы формирования атопического дерматита?
3. Каков характер кожных изменений у детей раннего возраста при атопическом дерматите?
4. Каковы основные принципы базисной терапии атопического дерматита?
5. Назовите препараты, используемые для местного лечения атопического дерматита у детей.
6. Как прервать так называемый «атопический марш»?
Уход за детьми с аллергическими заболеваниями заключается в соблюдении режима дня, диеты, предупреждении контакта и удалении аллергенов, использовании лекарственных средств, контроле за течением болезни.
Удаляют потенциальные коллекторы аллергенов в помещении (ковры, лишнюю мягкую мебель, шкуры животных), хранение книг допускается только в застекленных шкафах и полках, исключают контакты с животными, перьевые подушки заменяют на ватные (то же касается одеял, матрасов), проводится ежедневная влажная уборка помещения (в отсутствие больного), не используют пахучие вещества бытовой химии, синтетические моющие средства, тщательно проветривают помещение, исключают возможность пассивного курения, применение синтетического и шерстяного белья и т.д.
Диета пациентов с аллергическими болезнями должна быть строго индивидуальной, гипоаллергенной. Исключают пищевые аллергены и продукты, содержащие экзогенные гистаминолибераторы: рыбу, сырую капусту, редис, цитрусовые. Используют только натуральные продукты, что позволяет избежать поступления в организм консервантов, красителей и т.п.
Построение элиминационных диет требует определенных знаний и навыков. Методика такой диеты строится на базе 5-8 продуктов. когда все остальные продукты исключены. Необходимо учитывать следующее:
1) аллергические реакции чаще развиваются на аллергены молока, яиц, орехов, пшеницы, сои, рыбы и ракообразных;
2) детям грудного возраста с подозрением на аллергию должна быть назначена смесь на основе высокогидролизированных белков;
3) детям с атопическим дерматитом не рекомендуются смеси на основе частично гидролизированного белка или молока других животных (козьего, овечьего). Козье молоко не должно применяться в элиминационной диете, так как оно не адекватно по пищевым ингредиентам и дает 95% перекрестных реакций с коровьим молоком;
4) соевые смеси не следует применять у детей до 10 мес из-за высокого содержания фитоэстрогенов. Кроме того, при использовании в питании сои часто развивается аллергия к арахису;
5) углеводы не являются «полноценными» аллергенами, но могут вызывать классическую аллергическую реакцию. Поэтому ограничивают сахар (как усиливающий аллергенные свойства пищевых белков); возможна замена на фруктозу;
6) если возникает сенсибилизация к пшенице, овсу, гречихе, вместо них дают рис. кукурузу, ячмень, просо (пшено). При непереносимости говядины ее заменяют на свинину, крольчатину, конину.
Положительная динамика клинических симптомов является критерием для назначения поддерживающей диеты сроком на 1.5-2 года с последующим переводом ребенка на обычную диету или пищу с частичным включением ранее изъятых продуктов.
Если у ребенка есть кожные аллергические проявления — воспаление, зудящие сыпи с расчесами и мокнутием, корочки (атопический дерматит), рекомендуются местные теплые ванночки с дезинфицирующими растворами, а затем — кремы (клобетазол — Дермовейт*, флуоцинолона аистонид — Флуцинар*, далее — более слабые кремы) и болтушки, содержащие оксид цинка, тальк, глицерол. деготь, линимент нафталанской нефти и др. Гнойнички на коже обрабатывают дезинфицирующими средствами: 1% водным или спиртовым раствором хлорида метилтиониния (Метиленового синего*), бриллиантового зеленого и др.
Купают детей с атопическим дерматитом не более 2-3 раз в неделю: по мере стабилизации кожного процесса количество купаний увеличивают. Используют воду, нс содержащую хлорной извести. В качестве очищающих средств используют гель Cu-Zn. дерматологический обогащенный гель, очищающий пенящийся крем (не являются лекарственными средствами). При использовании для купания лечебных трав всегда существует риск дополнительно вызвать аллергические реакции на коже. Наименее опасно купание ребенка в растворе черного чая или лаврового листа. Заваренный черный чай добавляют в ванночку до получения светло-коричневого раствора; лавровый лист (8-10 листков) в течение 5-10 мин кипятят в 35 л воды и добавляют в ванну для купания. Кроме того, в ванну можно добавлять специальные дерматологические масла (например. Урьяж. Мюстела; они не являются лекарственными средствами), которые позволяют восстановить гидролипидную пленку кожи.
Кожа ребенка после перенесенного воспалительного процесса всегда характеризуется выраженной сухостью, сопровождающейся шелушением и трещинами. Пролонгированное применение наружных глюкокортикоидов при ксерозе нецелесообразно, они могут вызывать побочные явления (атрофию кожи, телеангиэктазии и т.д.). К базовой наружной терапии добавляют смягчающие кремы (Топикрем, Эмольянт. Трикзера; они не являются лекарственными средствами). Искусственно образуя липидную пленку, они воссоздают поврежденную поверхность эпидермиса и восстанавливают его барьерную функцию, значительно снижая сухость кожи.
Негалогенизированные глюкокортикоиды нового поколения, в частности метилпреднизолона ацилонат (Адвантан), выпускаются в разнообразных лекарственных формах: эмульсия, крем, мазь, жирная мазь. На сегодняшний день максимальной местной активностью и минимальными системными эффектами обладает моме- тазон (Элоком). Он выпускается в 3 лекарственных формах: крем, мазь, лосьон. Препараты применяют 1 раз в день.
Для выделения из организма аллергенов проводят энтеросорбцию с помощью активированного угля или другого сорбента. Сорбенты дают в промежутках между приемом пищи и лекарств: активированный уголь — 0,5-1 г/кг/сут; лигнин гидролизный (Полифепан\ Энтегнин) — по 1 таблетке 4 раза в сутки; очистительная клизма — 2 раза по показаниям.
Контроль течения аллергического процесса осуществляется с помощью ведения дневника, в котором фиксируют все сведения, касающиеся поведения, часов приема пиши, лекарств, их дозировок. симптомы заболевания или рекомендованный Российской ассоциацией аллергологов и Клиническим обществом иммунологов «Тест по контролю над астмой у детей». Тест выполняется ребенком, при необходимости совместно с родителями. Если ребенок набирает 19 баллов и меньше, это может означать, что БА контролируется недостаточно эффективно и требуется консультация врача.
Дети с БА ежедневно утром и вечером тестируются на пик- флоуметре для определения пиковой скорости выдоха. Ребенку предлагают сделать 3 выдоха; при пикфлоуметрии учитывают наибольшее значение из 3 показателей. Раз в полгода определяют ФВД (рис. 40, см. цв. вклейку).
Одним из наиболее распространенных методов оценки аллергических реакций является проведение кожных (скарификационных) проб с аллергенами. Результаты проб учитывают через 15-20 мин и через 24 ч по определенным характеристикам (табл. 19).
Таблица 19. Оценка скарификационных проб
Ингаляции. При уходе за больными с БА и другими респираторными заболеваниями особое значение придается выполнению техники ингаляций. Ингаляции оказывают прежде всего местное воздействие на слизистые оболочки дыхательных путей, причем эффект во многом определяется степенью дисперсности (размельчения) аэрозолей.
Типы ингаляторов. Эффективность лечения зависит от правильности выбора средства доставки лекарственного вещества с учетом возраста ребенка и клинической картины. Различают ингаляции паровые, тепловлажные, масляные, с использованием аэрозольных ингаляторов. При правильном сочетании лекарственного препарата и способа его введения достигается наибольший лечебный эффект.
Ингаляции проводят аэрозольными (АИ-1, АИ-2). паровыми ингаляторами (ИП-2), дозированными аэрозольными ингаляторами (ДАИ), универсальными ингаляторами, рассчитанными на проведение тспловлажных ингаляций растворами жидких и порошкообразных веществ («Аэрозоль» У-Г, «Аэрозоль» У-2). ультразвуковыми аэрозольными аппаратами (УЗИ-З. УЗИ-4, «Туман», небулайзер), электроаэрозольными аппаратами («Электроаэрозоль»-Г, ГЭИ-1). С помощью аэрозольных ингаляторов можно проводить ингаляции лекарственных средств, щелочных растворов, масел, настоев трав. Паровой ингалятор снабжен теплорегулятором для подогрева аэрозолей до температуры тела. В УЗ-ингаляторах размельчение лекарственного средства осуществляется ультразвуковыми колебаниями, поток воздуха регулируется со скоростью 2— 20 л/мин, оптимальная температура аэрозоля 33-38 °С. Медицинские показания определяют выбор для ингаляций лекарственного средства: секретолитические, бронходилататоры, противовоспалительные средства и др. В стационаре лечебного учреждения ингаляции проводятся в специально оборудованной палате.
Техника дозированной ингаляции. Для ингаляции в дыхательные пути β2-агонистов и ИГК обычно используют ДАИ портативного типа. Для оптимального эффекта необходимо точное соблюдение техники применения ингалятора. Медицинская сестра при необходимости обучает больного ребенка, чтобы он выполнял процедуру самостоятельно. Главное условие правильного применения ДЛИ — синхронизация вдоха и нажатия на баллончик (маневр «рука-легкие»). Последовательность выполнения процедуры:
• снять колпачок с ингалятора, держа баллончик донышком вверх:
• встряхнуть ингалятор перед применением:
• сделать выдох;
• слегка запрокинув голову назад, обхватить губами мундштук ингалятора;
• сделать глубокий вдох, одновременно нажимая на дно ингалятора:
• на высоте вдоха задержать дыхание (рекомендуется не выдыхать в течение 8-10 с после ингаляции, чтобы препарат осел на стенках бронхов);
• сделать медленный выдох (рис. 41).
Повторная ингаляция проводится после значительного перерыва.
Трудности при осуществлении маневра форсированного вдоха и синхронного нажатия на баллончик ингалятора преодолеваются, если пользоваться ингалятором типа «Легкое Дыхание» или ингалятором с активируемым вдохом. Техника ингаляции с помощью ингалятора «Легкое Дыхание»:
• открывают крышку ингалятора;
• делают вдох;
• закрывают крышку ингалятора.
Для активации ингалятора необходимо только открыть его колпачок и вдохнуть лекарство. Выдох до и после ингаляции, задержка дыхания после вдоха также необходимы.
Рис. 41. Применение портативного ингалятора (а. б): 1 — заслонка; 2 — ингалятор; 3 — резервуар для лекарства
Ингалятор с активируемым вдохом обладает серьезным преимуществом — простотой техники ингаляции и надежностью доставки лекарства в мелкие бронхи. У детей рекомендуется использование спейсера (оснащенной клапаном камеры) — дополнительного приспособления. которое облегчает процедуру, уменьшает системную абсорбцию, а для ИГК — и частоту побочных эффектов. Перед использованием спейсера необходимо убедиться в том, что он соответствует конкретному типу ингалятора.
Техника пролонгированной ингаляции. Дети нуждаются в постоянном контроле во время процедуры (следует учитывать, что в половине случаев больные не выполняют рекомендации в полном объеме).
Предварительно налаживают систему ингалятора. Перед процедурой ребенка обычно укрывают одеялом или держат на коленях, при необходимости фиксируя его руки. Мундштук распылителя приставляют к области рта и носа. Крик ребенка не является помехой для проведения процедуры, наоборот, во время крика ребенок глубже вдыхает аэрозоль. Дети старшего возраста обхватывают мундштук распылителя губами и вдыхают лекарственную смесь. Время ингаляции — 5-10 мин. Используют разовые сменные мундштуки; при их отсутствии после ингаляции мундштук моют и стерилизуют.
Ингаляции обычно проводят через 1 — 1.5 ч после приема пищи, физической нагрузки. При выраженных симптомах ринита и синусита перед ингаляцией в нос закапывают сосудосуживающие средства. Ребенок должен дышать глубоко и ровно, делать глубокий вдох ртом, задерживать дыхание на 1—2 с и затем — полный выдох через нос. После ингаляции в течение 1 ч не рекомендуется пить, есть, разговаривать, за исключением ингаляции гормональных средств, когда следует прополоскать рот водой комнатной температуры. Курс лечения составляет 6-15 процедур.
Типичные ошибки при выполнении пролонгированной методики аэрозольтсрапии:
• несоблюдение режима процедуры — продолжительности, температурного режима и др.;
• нечеткое информирование родителей и ребенка о правилах поведения во время процедуры и после нее;
• совмещение различных процедур у больных детей.
При проведении ингаляции грудному ребенку следят за температурой аэрозоля, особенно при наличии у больного гиперреактивности бронхов. При оптимальной температуре (35-38 °С) ингалят хорошо всасывается. Горячие ингаляции (выше 40 °С) подавляют функцию мерцательного эпителия и снижают мукоцилиармый транспорт. Холодные ингаляции (ниже 25 °С) вызывают раздражение слизистой оболочки дыхательных путей, провоцируют кашель.
Необходимыми условиями безопасности проводимой аэрозоль- терапии являются тщательная дезинфекция аппаратуры и всех ее частей, использование индивидуальных масок и разовых мундштуков, их обязательная дезинфекция. Аэрозольные аппараты нс должны стать источником внутрибольничных инфекций!
Ингаляции проводят при температуре воздуха 18-20 °С в хорошо проветриваемом помещении. Несоблюдение последнего правила является причиной появления аллергических реакций у персонала.
Небулайзерная терапия — оптимальный способ доставки лекарственного вещества в дыхательные пути. Небулайзер или компрессорный ингалятор. — устройство для преобразования под действием ультразвука жидкого лекарственного вещества в мелкодисперсный аэрозоль (ультразвуковой небулайзер) или газа из электрического компрессора либо баллона (струйный небулайзер). В растворе, подаваемом с помощью компрессора, происходит распыление препарата в форме влажного аэрозоля с диаметром частиц 3-5 мкм. Небулайзерные ингаляции возможны у детей обычно с 1.5 — 2 лет и не требуют особой координации дыхания.
В виде небул применяют основные бронхорасширяющие средства для лечения БА у детей: сальбутамол (Вентолин Небулы, Сальгим). фенотерод (Беротек). ипратропия бромид (Атровент). Схемы приема препаратов через пебулайзеры:
1) 3 ингаляции по 5-10 мин с интервалом 20 мин, далее — каждые 4-6 ч до купирования приступа;
2) непрерывная ингаляция препарата в суточной дозе 0,5- 0,8 мг/кг (в отечественной практике применяется редко).
При тонзиллите, фарингите, бронхите бактериального происхождения, пневмонии, муковисцидозе через небулайзеры в последнее время по показаниям стали вводить препараты для разжижения мокроты (муколитики): амброксол (Лазолван, Амбробене), ацетилцистеин (АЦЦ Флуимуцил и др.), бромгексин. С той же целью показано ингаляционное введение 0,9% раствора хлорида натрия, морской воды (Аква Марис) или даже минеральной воды типа «Московской». Назначают по 2-3 мл (минеральную воду предварительно необходимо дегазировать) 3-4 раза в день.
1. В чем заключается гипоаллергенная диета?
2. Как удалить аллергены из организма?
3. Как заполняют клинический дневник больного БА?
4. Какие типы ингаляторов вы знаете?
5. Назовите возможные ошибки при проведении пролонгированной ингаляции.