Педиатрия с детскими инфекциями. А.М. Запруднов

Глава 14. Болезни органов дыхания

Болезни органов дыхания занимают 1-е место в структуре обшей заболеваемости детей. Заболевания воздухоносных путей (нос, глотка, гортань, трахея, бронхи) и легких возникают у детей любого возраста, особенно часто в первые годы жизни, в том числе и в период новорожденности. Их причиной в большинстве случаев являются различные патогенные вирусы, бактерии, микоплазмы, простейшие и др. Наличие у ребенка аллергических проявлений, иммунных нарушений, пороков развития дыхательных путей, а также неблагоприятные экологические факторы повышают риск развития заболеваний органов дыхания.

Основные клинические проявления. У детей могут быть как общие, так и местные симптомы, свидетельствующие о поражении органов дыхания. К местным симптомам относят кашель, одышку, боль в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье. Такие клинические проявления, как повышение температуры тела, недомогание, понижение аппетита и др., являются общими, поскольку встречаются при многих заболеваниях и имеют вспомогательное значение для постановки диагноза.

Кашель — один из наиболее важных симптомов поражения дыхательной системы, хотя может отмечаться и у здоровых. Он представляет собой сложный рефлекторный акт, направленный на очищение дыхательных путей от инородных тел, частиц (пыли) или мокроты. Кашель служит признаком воспалительного процесса в глотке, трахее, бронхах, легких, он возникает также при раздражении плевры (например, при плеврите) за счет рефлекторных влияний.

Различают кашель сухой и влажный, постоянный и периодический, приступообразный, громкий, тихий.

Сухой кашель, т.е. без выделения мокроты, наблюдается в случаях, когда очень вязкая мокрота не отделяется или при локализации патологического процесса (острое воспаление, опухоли, рубцы) в дыхательных путях — в крупных бронхах и плевре.

Наиболее часто сухой кашель наблюдается в первые дни острых респираторных вирусных заболеваний, при острой пневмонии, плеврите, хроническом ларингите, стенозе гортани и трахеи (см. приложение 3. Схема 10).

Кашель с мокротой, или влажный кашель, характерен для многих заболеваний органов дыхания: ОРЗ, бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы (см. приложение 3. Схема 11).

Кашель различают по продолжительности. Постоянный кашель характерен для хронических заболеваний гортани, трахеи и бронхов, туберкулеза. Периодический кашель наблюдается при обострении хронических заболеваний легких, бронхов.

При судорожном, или приступообразном, кашле кашлевые толчки следуют друг за другом, а приступ кашля может завершиться рвотой. Кашлевые приступы, сопровождающиеся звуковыми феноменами на вдохе при поступлении воздуха через спазмированную голосовую щель, т.е. репризами, характерны для коклюша. Отрывистый приступообразный кашель без реприз характерен для хламидийной инфекции. Приступообразный кашель наблюдается при бронхиальной астме на фоне приступа удушья, при муковисцидозе сопровождается выделением характерной вязкой мокроты.

Громкий, лающий, кашель наблюдается при ларингите, аллергическом отеке гортани. Покашливание, или тихий кашель, возникает при бронхите, пневмонии, плеврите, у больного туберкулезом.

Кашель, возникающий при кормлении новорожденного, свидетельствует о нарушении глотания и возможном наличии сообщения между пищеводом и трахеей, наблюдаемом при таком пороке развития, как трахеопищеводный свищ. Характер кашля при этом может быть различным — от покашливания до спазматического. Кашель, возникающий ночью, может быть связан с затеканием слизи из носоглотки. Чаще такой кашель является эквивалентом астматического приступа у ребенка с аллергическими проявлениями. Влажный кашель с мокротой, возникающий в утренние часы, характерен для хронического бронхита, болезненный кашель — для трахеита. На выраженность и длительность кашля влияют состояние верхних дыхательных путей и наличие хронических очагов инфекции — синусита, тонзиллита, аденоидита.

Мокрота — трахеобронхиальный секрет, появляющийся при воспалительных и аллергических процессах в дыхательных путях, выделяется при откашливании, отхаркивании. У здоровых детей мокрота не выделяется. Больные дети первого года жизни ее проглатывают.

Исследование мокроты позволяет уточнить характер патологического процесса в бронхолегочной системе. Проводят микроскопическое, макроскопическое, бактериоскопическое и прочие исследования. При осмотре определяют суточное количество, цвет, запах и характер мокроты.

Суточное количество мокроты колеблется от нескольких плевков (острый бронхит) до нескольких десятков (хронический бронхит, пневмония, туберкулез) и даже сотен (бронхоэктазы) миллилитров.

Цвет мокроты. Прозрачная и бесцветная мокрота наблюдается при бронхиальной астме, остром бронхите, зеленоватого цвета — при хроническом бронхите, пневмонии, гнойном плеврите, в случае прорыва гнойника в просвет бронха. Ржавый цвет мокроты определяется при крупозной пневмонии.

Запах у мокроты обычно отсутствует. Зловонный запах наблюдается при нагноительных заболеваниях легких (абсцесс). По характеру мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной, гнойной. Прозрачная слизистая мокрота свидетельствует о катаральном бронхите; бесцветная тягучая наблюдается после приступа бронхиальной астмы. Выделение слизисто-гнойной мокроты характерно для хронических заболеваний органов дыхания, в том числе бронхита. Густая гнойная мокрота отмечается при абсцессе легкого, прорыве гнойника в просвет бронхов, густая вязкая мокрота — при муковисиидозе.

Кровохарканье — выделение из дыхательных путей при кашле крови или мокроты с прожилками крови. У детей бывает редко. Появление крови в мокроте чаще возможно при носовом кровотечении. Прожилки крови и ржавая мокрота наблюдаются в начале крупозной пневмонии, при гемосидерозе легкого, эмболии легочной артерии, митральном пороке. Яркая кровь и массивное кровотечение возможны у больных муковисцидозом. Причиной кровотечения могут быть редко встречающиеся эндобронхиальные процессы (опухоли, эрозии слизистых оболочек), грибковые (актиномикоз) и паразитарные (парагонимоз, эхинококкоз) заболевания, бронхоэктазы. кисты (при их разрыве), абсцессы легких.

Боли в грудной клетке могут быть самостоятельными или вызываться при пальпации (ощупывании). Эти боли обусловливаются как заболеваниями самих органов дыхания (главным образом при поражении листков плевры), так и патологическими процессами в грудкой стенке (воспаление межреберных мыши, нервов, ребер, хря шей).

Боли за грудиной отмечаются при трахеите, сопровождающемся болезненным кашлем. Боли в горле, в том числе и при глотании, чаше всего встречаются при респираторных инфекциях, их осложнениях — ангине, заглоточном абсцессе, лимфадените.

Одышка — один из опорных симптомов поражения органов дыхания, хотя она наблюдается также при заболеваниях сердечнососудистой системы, реже — почек, нервной, кроветворной систем и т.д. Одышка характеризуется нарушением частоты, ритма и глубины дыхания, усилением работы дыхательных мышц. Она может сопровождаться ощущением нехватки воздуха (субъективная оценка) или затруднением дыхания (объективная оценка). Различают инспираторную, экспираторную и смешанную одышку.

Инспираторная одышка отличается затрудненным вдохом. Она наблюдается при сужении гортани, трахеи, при закрытии дыхательных путей инородным телом. Значительное сужение голосовой щели проявляется стрилорозным дыханием, когда резко затруднен вдох, а дыхание становится шумным на вдохе, хрипящим. В этих случаях выражены напряжение крыльев носа при дыхании, втяжение межреберных промежутков, яремной ямки и надключичных областей. Стонущее дыхание бывает у детей с тяжелой пневмонией, когда затруднение вдоха связано со снижением растяжимости легкого и болевыми ощущениями, вызванными сопутствующим плевритом.

Экспираторная одышка заключается в затруднении и удлинении выдоха, при этом межреберные промежутки уплощаются или немного выбухают (при выраженной обструкции). Усиленное сокращение мышц живота приводит к втяжению подреберий. Свистящее дыхание — своеобразный феномен, возникающий при затрудненном выдохе. Громкие свистящие хрипы отмечаются при обструктивном бронхите и бронхиальной астме как проявления бронхоспазма.

Смешанная одышка встречается при заболеваниях легких и плевры, сопровождающихся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких.

Затруднение носового дыхания отражает состояние верхних дыхательных путей и бывает при разрастании аденоидных вегетаций, реже — при искривлении носовой перегородки. У больного ребенка характерное выражение лица, рот приоткрыт («аденоидное лицо»). При насморке, выделениях из носовых ходов во время инфекционных и аллергических заболеваний обильный жидкий секрет в остром периоде быстро густеет, приобретая зеленоватый оттенок. При аденоидите, синусите, инородном теле появляется гнойное отделяемое. О нарушении носового дыхания у грудного ребенка судят по неспособности сосать, открытости рта, дыханию через рот во сне.

При заболеваниях органов дыхания отмечаются частые жалобы на озноб, слабость, недомогание и т.д., что в основном свидетельствует об интоксикации организма, от которой зависит и степень выраженности неспецифических жалоб.

14.1. Острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей

Это большая группа инфекций респираторного тракта, имеющих много общего в патогенезе и путях передачи. Под термином «острое респираторное заболевание» (ОРЗ) принято объединять острые инфекции верхних дыхательных путей вне зависимости от их локализации — от ринита до бронхита. Как клинический диагноз ОРЗ требует расшифровки: должны быть указаны органное поражение (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, отит и т.д.) либо возможная этиология (вирусное, бактериальное) заболевания. Поскольку до 90% ОРЗ связано с респираторными вирусами, в том числе вирусами гриппа, то при отсутствии признаков бактериальной инфекции применяют термин «острая респираторная вирусная инфекция» (ОРВИ).

Этиология и патогенез. К наиболее распространенным инфекциям, вызывающих ОРЗ, относятся миксовирусы (вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный — PC-вирус), пикорна- вирусы/риновирусы, аденовирусы, микоплазмы и др.

Путь распространения в основном воздушно-капельный, меньшее значение имеет контактный (через грязные руки) путь передачи инфекции. Источником инфекции являются больные, вирусо- и бактерионосители. Восприимчивость очень высокая, однако дети первых 6 мес жизни, находящиеся на грудном вскармливании, заболевают реже из-за наличия пассивного иммунитета. После перенесенного заболевания формируется типоспецифический непродолжительный иммунитет, что наряду с постоянной изменчивостью вирусов (серо- конверсия) определяет высокий уровень заболеваемости ОРВИ в детском возрасте. Подъем заболеваемости отмечается в холодное время года, а также у детей раннего возраста в период расширения контактов, начала посещения детского коллектива. Респираторные вирусы часто вызывают эпидемические вспышки в детских организованных коллективах, внутрибольничные заболевания.

Развитие болезни происходит на фоне транзиторного снижения клеточного иммунитета, что способствует возникновению осложнений. Размножение и накопление вирусов и бактерий происходит не только в эпителии слизистой оболочки дыхательных путей, но и в регионарных лимфатических узлах. Проникновение вирусов в кровь (или вирусемия) приводит к общему токсическому действию с поражением ЦНС. эндокринной (надпочечники), сердечнососудистой и других систем. Неблагоприятным фактором, провоцирующим возникновение респираторных заболеваний, является загрязнение атмосферы и воздуха жилища (особенно табачным дымом). Часто болеющие дети (обычно более 5-6 раз в год) имеют низкие показатели slgA.

Клиническая картина. Дети по-разному переносят ОРЗ. Заболевание характеризуется общими симптомами инфекционного процесса и признаками поражения дыхательного аппарата. Одни переносят болезнь относительно легко, быстро справляясь с острым периодом, у других детей, особенно при гриппе и при присоединении бактериальных осложнений, сопровождающихся гнойным отитом, синуситом, пневмонией и др., заболевание протекает тяжело.

Клинические проявления ОРЗ достаточно характерны, что позволяет поставить диагноз без дополнительных исследований. В типичных случаях у детей (как грудного, так и старшего возраста) отмечаются катаральные явления, лихорадка и симптомы интоксикации. Анализ этих признаков и наличие симптомов поражения других органов и систем позволяют уже при первичном осмотре обоснованно предположить этиологический диагноз и начать адекватное лечение, а также установить детей, требующих дальнейшего наблюдения.

Выделяются опорные диагностические признаки для отдельных нозологических форм ОРВИ у детей по этиологическому принципу:

• для гриппа — эпидемический подъем заболеваемости, острое начало с высокой температурой тела и ознобом, интоксикация в сочетании с маловыраженными катаральными явлениями, присоединение их не с первых часов болезни, преимущественное поражение трахеи;

• для парагриппа — зимний сезон, острое начало с одновременным возникновением лихорадки и катаральных явлений с выраженным экссудативным компонентом, преобладание ларингита, часто с синдромом крупа, признаки интоксикации мало выражены;

• для аденовирусной инфекции — преобладание экссудативного компонента воспалительной реакции (обильное слизистое отделяемое из оболочки носо- и ротоглотки), катаральнофолликулярный и пленчатый конъюнктивит, вовлечение лимфатической системы (фолликулы глотки, шейные лимфатические узлы), сопутствующие абдоминальный и кишечный синдромы:

• для респираторно-синтициальной (PC) инфекции — подострое начало, небольшая выраженность интоксикации и катаральных явлений, преобладание поражения нижних дыхательных путей (бронхиолит) с обструктивным синдромом (упорный приступообразный кашель, одышка разной степени выраженности):

• для риновирусной инфекции — групповой характер заболевания (семья, детский коллектив), отсутствие значительной температурной реакции и симптомов интоксикации, ярко выраженный ринит:

• для респираторной микоплазменной инфекции характерно так называемое атипичное течение — ОРЗ микоплазменной этиологии протекает обычно легко в виде катаральных явлений и повышения температуры тела в течение 2-3 дней; течение микоплазменной пневмонии более длительное при относительно слабых симптомах интоксикации, но у новорожденных (заражение происходит при прохождении через родовые пути) пневмония, обычно двусторонняя, протекает тяжело, волнообразно, с поражением паренхиматозных органов;

• для коронаровирусной инфекции характерно разнообразие симптомов, начиная от легких катаральных явлений до признаков тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS), когда дыхательная инфекция протекает на фоне лихорадки, озноба, затрудненного дыхания, сухого непродуктивного кашля, мелкопузырчатых влажных хрипов, с наличием экстрареспираторных симптомов — головной боли, миалгий, срыгиваний или рвоты, диареи и т.д.

По локализации процесса диагностируют острые ринит, назофарингит, ларингит, средний отит, синусит.

Острый ринит, назофарингит — воспаление слизистой оболочки носа и носоглотки, вызываемое респираторными вирусами — парагриппа, адено-, риновирусами и др. Попадая в клетки дыхательного эпителия и размножаясь там. они вызывают воспаление, стимулируют секрецию или насморк (ринорея, ринит). У ребенка начинается чиханье, иногда повышается температура тела; стекание слизи по задней стенке глотки вызывает кашель, особенно ночью. Кашель усиливается при дыхании через рот. если повышена сухость слизистой оболочки глотки. Затруднение носового дыхания осложняет кормление детей первых месяцев жизни. Появление слизисто-гнойного отделяемого из носа указывает на вторичное микробное инфицирование.

Острый ларингит — воспаление слизистой оболочки гортани обычно приводит к сужению (стенозу) ее просвета и появлению синдрома ложного крупа, часто наблюдаемого у детей от 6 мес до 3 лет. Острый ларингит возникает при парагриппе, гриппе. PC- и аденовирусной инфекциях. Повторные эпизоды ложного крупа связаны с аллергией.

Синдром ложного крупа появляется в первые 2 дня ОРЗ. реже — на 3-5-е сутки. Отмечаются осиплость голоса, лающий кашель, позже — затруднение вдоха. Температура тела выше 37,5 °С, нередко достигает 38.5-39 °С, на этом фоне появляются возбуждение, интоксикация. Тем не менее тяжесть состояния обусловлена нарушением проходимости дыхательных путей.

Круп I степени — лающий кашель, шумный вдох, одышка с небольшим втяжением уступчивых мест грудной клетки. При крупе II степени усиливается одышка, резко выражено втяжение уступчивых мест на вдохе, прежде всего яремной ямки, появляются беспокойство, тахикардия. Круп III степени — это резкое нарушение дыхания, сознания, выраженный цианоз. В большинстве случаев ложный круп ограничивается I-IIстепенью тяжести, особенно если приняты адекватные меры. Через 1—2 дня возможно и спонтанное улучшение. Исключение — дети раннего возраста, развитие крупа у которых трудно прогнозируемо, поэтому при появлении первых признаков острого ларингита показана госпитализация в отделение, где есть палата интенсивной терапии, паракислородная палатка и др.

Острый средний отит — самостоятельное заболевание или осложнение ОРВИ, сопровождающееся болями в ухе на фоне повышения температуры до 38 °С и выше. Пик заболеваемости приходится на детей от 6 мес до 1,5 года. Воспалительный процесс в полости среднего уха вызывается вирусами, пневмококком, гемофильной палочкой и др. Причинами развития отита являются отек слизистой оболочки слуховых труб (евстахеит), скопление слизи с закрытием просвета слуховых труб. Воспаление барабанной перепонки (мирингит) при нагноении может сопровождаться ее перфорацией с гноетечением (оторея). Реже возникают антрит, мастоидит, требующие оперативного вмешательства. У грудных детей вариантом болей является отказ от еды. беспокойство во время еды, выявляется болезненность при надавливании на козелок, возможна также кишечная диспепсия.

Синусит — воспаление придаточных пазух носа: верхнечелюстной (гайморит), решетчатой (этмоидит), лобной (фронтит). Синусит вызывается чаще всего ОРВИ, рецидивирующие и хронические формы заболевания обусловлены бактериальными микроорганизмами. Ведущая причина воспаления пазух — закрытие выводного отверстия вследствие отека слизистой оболочки носа и нарушения воздухообмена. При отсутствии потока воздуха понижается давление, возникает венозный застой, гиперсекреция железистого аппарата слизистой оболочки и пропотевание жидкости в просвет пазухи. При снижении иммунитета активизируется бактериальная флора, способствующая развитию гнойного процесса.

Острый катаральный гайморит имеется у 70% детей с ОРВИ; затемнение пазух и уплотнение слизистой оболочки определяют на рентгенограмме или сонограмме. Для гнойного синусита характерны высокая температура, интоксикация, отечность мягких тканей — щеки при гайморите, клетчатки орбиты при этмоидите, лба при фронтите. При подостром и хроническом синусите появляются заложенность носа, тупая боль — головная или в области проекции пазухи. Хронический гайморит характерен для детей с хроническими заболеваниями легких (муковисцидоз, синдром Картагенера) и аденоидами.

Диагноз ОРЗ и ОРВИ подтверждается клиническими данными и на основании лабораторных исследований (посев мазка, изоляция вируса на чувствительной культуре ткани, серологические пробы и др.). Важную роль играют экспресс-методы, прежде всего иммунофлюоресцентный метод обнаружения антигена респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов. Ответ может быть получен через 3—4 ч после взятия слизи из носа. В случае подозрения на острый средний отит, синусит необходима консультация отоларинголога. Поставить правильный диагноз помогает знание эпидемиологической ситуации.

Лечение. В случае отсутствия осложнений у детей с ОРВИ лечение осуществляют в домашних условиях. Ребенка изолируют для ограничения контактов со взрослыми и особенно с детьми. Ежедневно 2-3 раза проводят влажную уборку помещений, проветривание. Температура в помещении, где находится больной, должна быть в пределах 20 °С. со снижением ее во время сна ребенка на 2-3 °С. Необходимы гигиенический уход за больным, частая смена белья, одежды, носовых платков, полотенец, ежедневный и неоднократный туалет кожи и видимых слизистых оболочек (полости рта, глаз, ушей). Недопустимы для ребенка в период заболевания любые эмоциональные и физические нагрузки. Строгий постельный режим назначают на весь лихорадочный период. При уменьшении интоксикации, улучшении самочувствия больного постельный режим сменяется на полупостельный, затем — на общий.

Больной ребенок нуждается в повышенном (в 1.5 раза) потреблении жидкости. Обильное питье в теплом виде обеспечивает не только восполнение потерь жидкости (при лихорадке, одышке и т.д.), но и способствует разжижению мокроты, что улучшает ее эвакуацию. Рекомендуют чай с лимоном, малиновым вареньем, настоем малины, цветков липы, ромашки, шиповника (за 15 мин до еды 4-6 раз в сутки). Назначают потогонный чай, столовые минеральные воды (московская, липецкая и др.). Для питья можно использовать стандартные смеси, применяемые при оральной регидратации («Оралит». «Регидрон». «Глюкосалан» и др.). объем которых не должен превышать 1/3-1/2 необходимого суточного объема жидкости, так как они содержат 90 ммоль натрия на 1 л жидкости и могут вызвать гипернатриемию.

Поскольку аппетит у детей обычно понижен, в течение 1-3 дней не следует заставлять ребенка принимать пищу против его желания. Полезны кисломолочные продукты, различные пюре, омлет, компоты, морсы, кисели. Следует исключить из рациона высококалорийные и деликатесные продукты. Режим кормления детей грудного возраста на период заболевания по возможности сохраняют, в это время нельзя отлучать ребенка от груди, вводить новые виды прикорма.

Комплексное лечение ОРЗ включает как медикаментозные, так и немедикаментозные средства.

Особого внимания требуют больные с высокой температурой тела, так как у некоторых детей (при 39 °С и выше) возможны судороги (см. гл. 46 Гипертермический синдром).

При ОРЗ не применяются ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия внутрь, нимесулид и ряд других запрещенных к применению в детской практике лекарственных средств.

Противовирусные средства. Показаны при ОРВИ. Их применение ограничено первыми часами болезни (24—36 ч). Эффективность их не всегда ярко выражена. Основным препаратом считается римантадин. действующий на вирусы гриппа типа А, PC-вирусы и вирусы парагриппа. 5-дневный курс римантадина показан из расчета 1,5 мг/кг/сут в 2 приема детям 3—7 лет, по 50 мг 2 раза детям 7- 10 лет и 3 раза в сутки — детям старше 10 лет. Для детей используется 0,2% сироп Орвирем: по 10 мл детям 1-3 лет, по 15 мл — 3-7 лет; 1-й день — 3 раза, 2-3-й дни — 2 раза, 4-й день — 1 раз. Эффективность римантадина увеличивается при его комбинации с дротаверином (Но-шпой), особенно при нарушении теплоотдачи (холодные конечности, мраморный рисунок кожи) и альгинатом натрия. Детям старше 2 лет в первые дни болезни назначают также Арбидол, оказывающий сходное антивирусное действие: по 50 мг на прием детям 2-6 лет, по 100 мг — в возрасте 6—12 лет, по 200 мг — старше 12 лет 4 раза в день в течение 1-3 дней. В полость носа используют препараты Флореналь 0,5%, Оксолиновую мазь 1-2%, бромнафтохинон (Бонафтон) и др.

Универсальными противовирусными свойствами обладают интерфероны и их индукторы, применяемые детям начиная с I года. Интерферон человеческий лейкоцитарный* (интерферон альфа) содержит 1000 МЕ/мл и вводится 4—6 раз в день в общей дозе 2 мл в 1-2-й день болезни (по 3-5 капель в каждый носовой ход). Препараты выбора: интерферон альфа-2 (Гриппферон в виде капель в нос, Виферон* до 6 лет и Виферон в виде ректальных свечей в возрасте старше 7 лет); детский Анаферон детский в таблетках.

При гриппе, в том числе типа АН1N1, назначают осельтамивир (Тамифлю) внутрь в дозе 10 мг/кг/сут детям старше 6 лет, включая побывавших в контакте. Препарат активен также в отношении вирусов парагриппа, аденовируса, коронаровируса и др.

При тяжелом и особенно гипертоксическом гриппе вводят внутримышечно Иммуноглобулин человека противогриппозный:

1 дозу — в возрасте до 3 лет и 2 дозы — детям старше 3 лет.

Антибиотики назначают при наличии осложнений (крупе, отите, синусите, пневмонии), а также в тяжелых случаях детям раннего возраста, когда предполагается бактериальное инфицирование: гайморит и др. Используют амоксициллин (в т.ч. в комбинации с клавулановой кислотой — Аугментин*), цефалоспорины (цефаман- дол, цефтазидим и др.), макролиды (азитромицин, кларитромицин) и другие антибактериальные средства. В России сохраняется проблема избыточного назначения антибиотиков при ОРВИ.

Уникальными антибактериальными и противовоспалительными свойствами обладает фузафунгин. Аэрозольный препарат фузафун- гин (Биопарокс) применяют у детей с 2,5 лет при ОРЗ бактериального генеза, осложненном синуситом, фарингитом, ларинготрахеитом: в день 4 ингаляции через рот и (или) 4 ингаляции в каждый носовой ход. Длительность лечения — 8—10 дней. Выпускается препарат в виде дозированного аэрозоля по 20 мл/400 доз.

При рините, легком сухом кашле в начале болезни активно используют отвлекающие процедуры, например ножные горячие ванны (продолжительностью 10-12 мин), лучше перед сном. Начальную температуру воды 40 °С постепенно повышают, пока ребенок может терпеть. Если нет повышенной чувствительности к горчице, на 1 л воды добавляют 3-5 г горчичного порошка.

Для удаления выделений из носа используют резиновую грушу, турунды, промывают носовые ходы теплым изотоническим раствором натрия хлорида или применяют назальный аэрозоль. У детей с 1 года обычно применяют сосудосуживающие капли на основе ксилометазолина (Отривин. Галазолин Отривин) и нафазолина (Санорин. Нафтизин и др.) в виде 0,01-0,05% растворов, с 6 лет — назальные спреи (Длянос. Виброцил). Отривин, помимо симпатомиметического вешества — 0.05% раствора ксилометазолина. содержит увлажняющие компоненты, что препятствует развитию местных неприятных ощущений (сухости, жжения, зуда), в связи с чем он рекомендуется к применению у детей грудного возраста. Один и тот же лекарственный препарат дают обычно в течение 1-3 дней детям младшего возраста и не более 1 нед — детям школьного возраста.

При сухости в носу слизистую оболочку смазывают масляным раствором ретинола, вазелином, мазью календулы* и др. Закапывание жидких масел (семян шиповника. Вазелиновое масло и т.д.) не рекомендуется из-за опасности образования липоидных гранулем в легких и развития липоидной пневмонии.

При назофарингите рекомендуются полоскание горла настоем листьев шалфея лекарственного, малины, мать-и-мачехи или цветков ромашки (1 столовая ложка на стакан крутого кипятка). Другие варианты: полоскание горла 1-2% раствором натрия гидрокарбоната и (или) хлорида, смазывание зева раствором Люголя, орошение зева Ингалиптом. употребление леденцов ХОЛС, ВИКС приносят субъективное улучшение.

При ларингите целесообразны укутывание, согревающие компрессы на шею, теплое питье (молоко с добавлением натрия гидрокарбоната), ножные и ручные горячие ванны, горчичники на икроножные мышцы, паровые ингаляции с 2% раствором натрия гидрокарбоната, цветков ромашки, настоем листьев эвкалипта прутовидного. Лечение больных с крупом II степени и выше проводят в специализированном боксированном отделении, где имеется необходимая аппаратура: небулайзеры, паракислородные палатки и др. При прогрессировании стеноза, выраженной дыхательной недостаточности назначают ингаляционные стероиды будесонид (Пульмикорт) или беклометазон (Бекотид) через небулай- зер в комбинации со спазмолитиками (сальбутамол, фенотерол. Беродуал*) в ингаляциях. При необходимости применяется назо- трахеальная интубация или трахеостомия.

При кашле применяют отхаркивающие средства (см. гл. 14.2 Бронхиты).

При остром среднем отите больному ребенку необходимо придать возвышенное положение (поднять головной конец кровати) Для улучшения оттока секрета через слуховые трубы, обеспечить тепло на уши, закапать сосудосуживающие и обезболивающие капли (Отипакс*). Главное влечении отитов бактериальной природы — антибиотики, обычно группы пенициллина (амоксициллин) и лр. При повторных отитах делают посев содержимого из уха для подбора антибиотика из группы резерва.

При синусите сосудосуживающие капли от насморка способствуют оттоку секрета. Эффективно использование местных антибактериальных средств (фузафунгина, гексэтидина, фенспирида), топических муколитиков — препаратов ацетилцистеина (Флуимуцила, Ринофлуимуцила), фитопрепаратов комплексного действия (Фарингала, Хлорофиллипта\ Ингалипта), антисептиков местного действия и др. При гнойном синусите необходима антибактериальная терапия, которую сочетают с местным теплом на зону пазух, аппаратной физиотерапией, дренажным положением (после введения физиологического раствора и сосудосуживающих капель в нос). Тактику хирургического вмешательства определяет отоларинголог.

Обоснованно назначение поливитаминных препаратов, в том числе в комбинации с макро- и микроэлементами. Детям с аллергическими проявлениями рекомендуются кромоглициевая кислота (Интал), кетотифен (Задитен), лоратадин (Кларитин).

В случае отсутствия лихорадки при ОРВИ целесообразны массаж рефлекторных (воротниковой и др.) зон, точечный массаж биологически активных точек. При наличии отита, пневмонии показаны физиотерапевтические процедуры: УВЧ, электрофорез с хлоридом кальция и др. В периоде выздоровления по показаниям применяют ЛФК, массаж, гигиенические ванны.

Профилактика. Самым действенным средством повышения резистентности к ОРЗ являются закаливание и метеопрофилактика. Более 80% часто болеющих детей — с повышенной метеочувствительностью. У закаленных детей реже наблюдаются назофарингит, аллергические проявления. К элементам закаливания относятся прогулки, понижение окружающей температуры воздуха, частое проветривание помещения и другие воздействия в виде контрастных воздушных и водных процедур.

Прогноз благоприятен. Опасность представляют токсические формы гриппа и бактериальные осложнения. При рецидивирующем отите и крупе необходимо наблюдение у аллерголога или отоларинголога.

Контрольные вопросы

1. Назовите среднюю продолжительность выделения вирусов ОРВИ у больных детей.

2. Укажите причины высокой заболеваемости ОРЗ в детском возрасте.

3. Какие диагностические критерии позволяют выделять ОРЗ по этиологическому признаку?

4. Какие осложнения ОРВИ наиболее типичны для детей различного возраста?

5 При каких ОРВИ чаше развиваются синдром крупа, бронхио- лит?

6. Укажите характерные проявления респираторной микоплазменной инфекции.

7. Каковы принципы этиотропного и патогенетического лечения детей с ОРЗ?

5. В чем заключаются меры профилактики респираторных инфекций V детей?

14.2. Бронхиты

Воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения легочной ткани — одно из наиболее частых заболеваний нижних дыхательных путей у детей, служащее обычно проявлением вирусной инфекции, реже — ее бактериальным осложнением. Заболеваемость бронхитом зависит от сезона года и эпидемиологической ситуации. Максимальная заболеваемость отмечается у детей первых 2 лет жизни. У 20% детей раннего возраста с ОРВИ имеются явления бронхита. В среднем в течение года бронхит переносят около 10% детей.

Этиология и патогенез. У детей бронхит вызывают вирусы и патогенные «респираторные» микроорганизмы. Реже причиной развития заболевания могут явиться неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические и т.д.

Наиболее часто бронхит у детей вызывают вирусы гриппа, парагриппа, РС-, корона- и риновирусы. ECHO- и Коксаки- вирусы. Среди бактериальных возбудителей лидируют пневмококк (Streptococcus pneumoniae), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) и моракселла (Moraxella catarrhalis). В последние годы выявляются бронхиты, вызванные микоплазменной и хламидийной инфекциями. Бактериальная флора редко является единственной причиной острого бронхита у детей, чаше она активизируется при повреждении слизистой оболочки дыхательных путей или нарушении проходимости бронхов (длительная интубация, трахеостома, вдыхание раздражающих или ядовитых веществ, аспирация токсичного материала, привычная аспирация пищи, инородное тело, стенозирующий ларинготрахеит, парез дыхательных мышц и др.). Бронхит сопутствует ряду «детских» инфекционных заболеваний: коклюшу, кори, дифтерии.

Развитию бронхита способствует загрязнение окружающей среды токсичными газами, дымом, различными аллергенами. В значительной степени влияет и неблагоприятный микроклимат в быту: повышение температуры воздуха и влажности, печное отопление и особенно курение взрослых. Заболеваемость пассивных курильщиков растет параллельно с интенсивностью курения окружающих.

В случае острого бронхита отмечаются отек и гиперемия слизистой оболочки, гиперсекреция с выделением слизистого или слизисто-гнойного секрета. В тяжелых случаях может возникать глубокое поражение слизистой оболочки вплоть до ее отторжения (десквамации). Бронхоспазм, сопутствующий воспалению, усиливает нарушение бронхиальной проходимости. Возникает обструкция бронхов, проявляющаяся дыхательной недостаточностью. При 1-м эпизоде обструктивного бронхита бронхоспазм обычно выражен слабо, но при повторных респираторных инфекциях становится ведущим симптомом. У 30-50% детей с бронхитом эпизоды бронхиальной обструкции повторяются, формируя гиперреактивность бронхов на внешние раздражители, прежде всего аллергены.

Острый, а также рецидивирующий бронхит чаще возникает у детей с хроническими очагами инфекции в придаточных пазухах носа, носоглотке, при нарушении носового дыхания, с аллергическим фоном — при наличии пищевой, грибковой, лекарственной, бытовой аллергии.

Особая форма бронхита — бронхиолит, обычно обусловленный PC- и аденовирусной инфекцией, при которой воспалительный процесс локализуется в терминальных бронхиолах, что выключает из работы по газообмену ацинусы (конечная структура альвеолярного дерева) с клинической картиной аналогичной пневмонии. Бронхиолит, как и обструктивный бронхит, чаще регистрируется у детей грудного возраста. У детей старшего возраста в патологический процесс чаще вовлекаются верхние дыхательные пути. Микоплазменный бронхит в основном встречается у детей дошкольного и школьного возраста. У детей (вне зависимости от возраста) бронхит в связи с поражением реснитчатого эпителия, ответственного за эвакуацию слизи и механическое очищение, может осложняться развитием пневмонии.

Клиническая картина. Выделяют бронхит первичный как самостоятельное заболевание и бронхит вторичный, возникающий как осложнение при сердечно-сосудистой недостаточности, муковисцидозе и других патологических состояниях. Кроме того, с учетом клинико-морфологических особенностей различают острый (простой), острый обструктивный бронхит, бронхиолит и рецидивирующий бронхиты, включая хронический.

Основной симптом острого бронхита — кашель. В начале заболевания он сухой, навязчивый, со 2-й недели становится влажным и более мягким. При трахеобронхите кашель может сопровождаться ощущением сдавливания и болями за грудиной. Продолжительность кашля более 2 нед наблюдается у детей раннего возраста при бронхиолитах. У более старших детей кашель сохраняется до 1-1.5 мес в случае микоплазменной инфекции. При аускультации легких у большинства детей выслушиваются сухие, крупно- и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон. Характеристика хрипов меняется при кашле. Влажные мелкопузырчатые хрипы прослушиваются при бронхиолите. Наличие хрипов в одном легком, особенно у детей раннего возраста, требует исключения пневмонии. Мелкопузырчатые хрипы при одностороннем бронхите с поражением мелких бронхов чаше бывают у детей дошкольного и старшего возраста при микоплазменной инфекции.

Для обструктивного бронхита характерны небольшая одышка, учащение дыхания, удлиненный выдох с сухими и свистящими хрипами. Одышка чаще возникает в первые дни ОРЗ, нарастает постепенно (а не приступообразно, как при бронхиальной астме). Кашель сухой и редкий. Температура тела повышается до субфебрильной (до 37,5 °С) и держится короткое время. Затрудненное дыхание с удлиненным выдохом сочетается со слышными на расстоянии «свистящими» хрипами. Грудная клетка вздута. При аускультации на фоне удлиненного выдоха выслушиваются сухие свистящие, реже — средне- и крупнопузырчатые, а также единичные мелкопузырчатые хрипы. Тяжесть состояния у больных обструктивным бронхитом обусловлена дыхательной недостаточностью при умеренной интоксикации. У большинства детей даже со значительной обструкцией самочувствие не страдает. Дыхательные нарушения сохраняются в течение 2—3 дней, хотя удлинение выдоха и свистящие хрипы могут прослушиваться в течение 1—2 нед.

При бронхиолите доминирует дыхательная недостаточность как следствие распространенного поражения мельчайших бронхов и бронхиол. Одышка до 70—80 дыханий в минуту, дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением «уступчивых» мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа. Развивается периоральный цианоз. Кашель сухой, высокой тональности. Нарастание дыхательных расстройств сопровождается беспокойством ребенка, даже рвотой. Бронхиолит у детей чаще протекает на фоне субфебрильной или нормальной температуры тела. Лишь для аденовирусного бронхиолита характерна фебрильная температура в течение 2-5 дней. Грудная клетка вздута, как бы зафиксирована в положении глубокого вдоха с приподнятым плечевым поясом. Перкуторный звук с коробочным оттенком, границы сердечной тупости уменьшены, смещены вниз границы печени и селезенки. При аускультации выдох удлинен, выслушиваются в большом количестве мелкопузырчатые и крепитируюшие хрипы. При PC-вирусной инфекции и парагриппе обструктивные проявления обычно исчезают не ранее чем через 5-7 дней. Аденовирусный бронхиолит протекает тяжелее и длительнее.

Общим в клинической симптоматике обструктивного бронхита и бронхиолита является наличие признаков ДН.

Рецидивирующий бронхит — бронхит, повторяющийся 3-4 раза в течение 1-2 лет. Может быть обструктивным и необструктивным. Вероятность его развития тем выше, чем чаще ребенок болеет респираторными инфекциями. Клиническая симптоматика такая же, как и при остром бронхите. Характерен длительный влажный кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, нередко выявляют аденоидит и синусит.

Вне рецидива общее состояние страдает мало, наблюдается повышенный кашлевой рефлекс при охлаждении, физической нагрузке, нервно-психическом напряжении.

Гематологические сдвиги при всех формах бронхита непостоянны, регистрируются в острый период: повышенная СОЭ при нормальном или пониженном числе лейкоцитов, нейтрофилез и эозинофилия.

Рентгенологические изменения при остром бронхите: усиление легочного рисунка, чаше в прикорневых и нижнемедиальных зонах, симметрично с обеих сторон. При обструктивном бронхите появляется вздутие легких с более выраженным бронхососудистым рисунком.

При бронхите, продолжающемся более 2 нед, следует исключить пневмонию, инородное тело бронхов, аспирационный синдром, муковисцидоз, врожденные аномалии трахеобронхиального дерева, первичный иммунодефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ахалазию кардии; в случае их отсутствия вероятен диагноз рецидивирующего бронхита.

Лечение. Ребенку показаны щадящий режим, оптимальная температура воздуха в помещении 18-20 °С при влажности до 60%.

По показаниям проводится противовирусная терапия, которая может включать: 1) лекарственные средства — Арбидол, риман- тадин, тилорон (Амиксин) у детей старше 7 лет; 2) интерфероны и их индукторы — интерферон альфа (Интерферон человеческий лейкоцитарный, Виферон), меглюмина акридонацетат (Циклоферон) и др. Острый и обструктивный бронхит у детей, тем более вирусной этиологии, в большинстве случаев не требует антибактериальной терапии. Для профилактики бактериальных осложнений возможно применение местных антибактериальных средств, например фузафунгина (детям старше 2,5 лет). Это местный антибактериальный препарат с противовоспалительным действием. Размер частий ингалируемого препарата меньше 1 мкм. что обеспечивает поступление фузафунгина лаже в плохо вентилируемые участки респираторного тракта, в связи с чем снижается потребность в системных антибиотиках.

Но без антибиотиков нельзя обойтись при бронхите, осложненном бактериальной инфекцией (интоксикация, гематологические сдвиги) или при наличии очага бактериального воспаления: отита, ангины, лимфаденита и др.

Используются 3 группы антибиотиков (препараты группы золотого стандарта): (3-лактамные антибиотики (ингибиторозащищенные пепициллины), цефалоспорины II—III поколения и макролиды. В домашних условиях возможно применение бензилпенициллина и его аналогов. Удобны для педиатрии пероральные лекарственные формы пенициллинов и цефалоспоринов, и прежде всего препараты, выпускаемые в виде растворимых таблеток (например. Флемоксин Солютаб или Флемоклав Солютаб), что существенно улучшает условия применения антибиотиков.

Симптоматическое лечение направлено на устранение бронхоспазма и кашля.

При обструктивном синдроме используют ингаляции брон- холитиков (сальбутамол, Беродуал) через небулайзер, с учетом тяжести состояния добавляют ингаляции суспензии будесонида (Пульмикорта) и др.

Противокашлевые препараты. Их применение у детей требует осторожности и не всегда является необходимым. Тем не менее назначаются противокашлевые препараты как центрального действия (опиоидные — кодеинсодержащие и неопиоидные — бутамират (Синекод), глауцин, окселадин), так и периферического (преноксдиазин, леводропропизин) действия.

Муколитики и отхаркивающие средства. Мукоактивные препараты прямого действия разжижают слизь за счет деполимеризации макромолекул секрета вследствие разрыва дисульфидных связей. Они оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое, противокашлевое и антиоксидантное действие, стимулируют выработку сурфактанта. Основной препарат этой группы — ацетилцистеин (АЦЦ, Флуимуцил и др.). Муколитики непрямого действия снижают адгезию секрета, деполимеризуют мукопротеиновые и мукополисахаридовые волокна, содержащиеся в мокроте. Оказывают секретолитический, секретомоторный и противокашлевой эффект. Основные препараты этой группы — бромгексин и амброксол (Лазолван. Халиксол. Амросан и др.). Мукорегуляторы (а также мукоактивные препараты непрямого Действия) регулируют выработку секрета железистыми клетками. Нормализуют реологические параметры секрета, ускоряют мукоцилиарный транспорт, оказывают противовоспалительное действие. Препараты данной группы — производные карбоцистеина: карбоцистеин (Флюдитек и др.).

Назначают традиционные отхаркивающие средства рефлекторного действия — растительные (экстракт корней алтея лекарственного, корни солодки, трава тимьяна ползучего, трава термопсиса и др.) и препараты из них — Грудной эликсир, Стоптуссин, Мукалтин, грудные сборы, отхаркивающие средства на основе глицеринового эфира гвиакола (гвайфенезин). Детям с проявлениями аллергии их назначают с осторожностью. Отхаркивающие препараты растительного происхождения следует принимать каждые 2 ч. Проводят ингаляции с 1-2% растворами натрия гидрокарбоната, натрия йодида и др.

Комбинированные препараты (сироп Аскорил и др.), используемые в последнее время, могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства. Следует иметь в виду, что при их назначении необходим индивидуальный подход.

Принципы применения отхаркивающих и мукоактивных средств у детей:

• у большинства отхаркивающих средств лечебный эффект обычно наступает не сразу, а на 2—4-й день лечения;

• наличие бронхиальной обструкции ухудшает эвакуацию мокроты и требует сочетания отхаркивающих средств с бронхолитиками при обязательном увлажнении дыхательных путей;

• использование атропиноподобных и антигистаминных средств I поколения при кашле нецелесообразно, так как у детей возникает «подсушивающий» слизистую оболочку эффект, сгущается мокрота, затрудняется ее эвакуация;

• отхаркивающие средства не следует сочетать с седативными и противокашлевыми препаратами;

• применение противокашлевых и отхаркивающих средств для эффективного разжижения и эвакуации мокроты требует адекватной гидратации — детям назначают обильное питье (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т.д.) в объеме, превышающем норму в 1,5-2 раза;

• детям раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и риске аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета, усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы;

• при назначении отхаркивающих препаратов возможно резкое, непредсказуемое снижение вязкости мокроты и значительное увеличение ее количества, что проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния ребенка; в таких случаях необходима отмена препарата или снижение дозы.

В случае бронхита с обильным отделением мокроты показаны вибрационный массаж и постуральный дренаж, которые проводят после приема отхаркивающих средств.

Ребенка с обструктивным бронхитом и ДН необходимо прежде всего успокоить, ограничить манипуляции; организуют кислородо- терапию (под тентом, через носовой катетер), предлагают теплое питье (температура выше 28 °С). В редких случаях, при отсутствии эффекта от проводимого лечения, особенно при бронхиолите, вводят преднизолон.

Лечение детей, страдающих рецидивирующим бронхитом при обострении такое же, как при остром бронхите. В дальнейшем активно проводят восстановительные процедуры, санацию очагов инфекции. Ребенка наблюдает врач-пульмонолог.

Прогноз благоприятный.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение бронхита; какие виды бронхитов наблюдаются у детей?

2. Каковы основные этиологические факторы бронхита у детей?

3. Какие дополнительные методы исследования применяют для постановки диагноза бронхита?

4. В каких случаях показано назначение антибиотиков при остром бронхите у ребенка?

5. Какие назначения требуются больному ребенку с острым, обструктивным, рецидивирующим бронхитом?

14.3. Острая пневмония

Острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физическим Данным, а также по инфильтративным или очаговым изменениям на рентгенограмме легких. Чаще пневмонией болеют дети до 3 лет (20-30 случаев на 1000 детей). С возрастом заболеваемость пневмонией понижается в 5-6 раз.

Этиология и патогенез. У детей 1-го полугодия жизни возбудителем пневмонии чаще бывают стафилококк или кишечная палочка, реже заболевание вызывают хламидии. У 90% детей старше 1 года пневмония обусловлена пневмококками, у 5-10% — гемофильной палочкой. Пневмонию могут вызывать также стафилококки, стрептококки, микоплазма. При иммунной недостаточности (врожденный и приобретенный иммунодефицит) заболевание у детей вызывают синегнойная палочка, клебсиелла, протей, пневмоцисты, патогенные грибы. Пневмония вирусной этиологии встречается редко. Тяжелое течение заболевания чаше обусловлено смешанной флорой (вирусно-бактериальной, бактериально-бактериальной, вирусно-микоплазменной и др.). Обычно такая пневмония развивается при перекрестном или внутрибольничном инфицировании.

Основной путь проникновения инфекции в легкие — бронхогенный, с распространением возбудителя по ходу дыхательных путей в респираторные отделы. Гематогенный путь проникновения возбудителя в легкие наблюдается при септических процессах и внутриутробной пневмонии. У детей раннего возраста пневмония чаше возникает на фоне острой респираторной инфекции.

Вирусная инфекция, предшествуя пневмонии, снижает иммунологическую реактивность организма, вызывает повреждения эпителия дыхательных путей, что готовит путь для бактериальной инфекции и развития пневмонии. Избыточная секреция слизи в носоглотке с пониженными бактерицидными свойствами при рините облегчает проникновение инфекции в нижние отделы дыхательных путей.

Воспалительный процесс может локализоваться в пределах одного или нескольких сегментов, захватывая паренхиму легких и респираторные бронхиолы. В случае закупорки инфицированного слизью сегментарного бронха развивается сегментарная пневмония. При бурном развитии процесса и распространении поражения на долю легкого возникает долевая, или крупозная, пневмония. Одним из осложнений пневмонии является образование ателектаза — участка невентилируемого легкого. В случае возникновения крупных ателектазов (сегментарных, долевых) появляется угроза затяжного течения заболевания. Особо вирулентные возбудители (стафилококк, синегнойная палочка и др.) обусловливают образование массивных инфильтратов с формированием некроза, деструкции, что нередко служит причиной вовлечения в патологический процесс плевры, перикарда и т.д.

Интерстициальные процессы в легких преобладают при пневмоцистной и цитомегаловирусной пневмонии, наблюдаемой в основном у детей с иммунодефицитными состояниями.

Мелкие очаги серозного и фиброзного воспаления рассасываются за 2—4 нед. сегментарные деструктивные — за 4—6 нед. однако полное восстановление газообмена и кровотока в пораженном участке происходит на 4—6 нед позже, чем нормализация рентгенологической картины.

Клиническая картина. На практике используют следующую классификацию острых пневмоний у детей (табл. 18).

Таблица 18. Классификация острой пневмонии у детей

Острая пневмония характеризуется общими и местными симптомами: лихорадкой, интоксикацией, дыхательной недостаточностью, локальными физическими изменениями.

Начало заболевания может быть постепенным или внезапным. Появляются сразу или постепенно нарастают признаки интоксикации (фебрильная или субфебрильная температура тела, головная боль, ухудшение самочувствия и аппетита, вялость, снижение интереса к окружающему или беспокойство, нарушения сна, тахикардия, обложенность языка), одышка, кашель, редко — боли в боку.

Показатели частоты дыхания, которые свидетельствуют в пользу пневмонии, определены следующим образом: возраст менее 2 мес — частота дыхания более 60 в минуту, в возрасте 2-12 мес — более 50, от 1 года до 5 лет — более 40 в минуту.

В грудном возрасте у детей с пневмонией видно участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение «уступчивых» мест грудной клетки, бледность или покраснение кожных покровов, Цианоз вокруг рта (особенно в первые месяцы жизни). Локальная физическая симптоматика включает укорочение перкуторного звука, ослабление и (или) бронхиальный оттенок дыхания и локальные пучки мелкопузырчатых или крепитирующих хрипов над местом поражения. Хрипы в дебюте пневмонии выслушиваются не всегда, обычно они появляются в период обратного развития патологического процесса при рассасывании очага инфильтрации. Для пневмонии характерна стойкость локальной симптоматики.

Острая пневмония у детей в зависимости от формы имеет клинические особенности. Так. очаговой пневмония — наиболее распространенная форма, характеризуется доброкачественным течением и хорошо поддастся лечению при пневмококковой этиологии заболевания.

Сегментарная пневмония представляет собой разновидность очаговой. когда в процесс вовлекаются один или несколько сегментов (рис. 32). Сегментарная пневмония протекает с поражением соответствующих бронхов и сегментов легкого, нередко сопровождается ателектазами.

Рис. 32. Рентгенограмма легких ребенка. Тяжелая левосторонняя плевропневмония

Крупозная пневмония наблюдается в основном у детей старше 3 лет и характеризуется поражением доли легкого или нескольких сегментов. Наиболее часто воспаление локализуется в верхней или нижней доле правого легкого. Характерно внезапное начало заболевания с повышением температуры тела до 39-40 С и резким нарушением общего состояния. В первые часы болезни дыхание затруднено. При глубоком вдохе отмечаются боли в боку, при поражении нижней доли появляются боли в животе. Кашель становится влажным, с отхождением небольшого количества красноватой мокроты. Одышка и лихорадка держатся в течение нескольких дней даже при активном лечении. В разгар заболевания появляются изменения сердечно-сосудистой системы, ЦНС, почек. Длительность заболевания зависит от адекватности терапии и реактивности организма.

Интерстициальную пневмонию характеризует дыхательная недостаточность. Наблюдаются тахипноэ до 80-100 в минуту, цианоз, лихорадка и частый, мучительный кашель. Локальные изменения выражены слабо и неотчетливо. Даже при благоприятном течении заболевания изменения в легких сохраняются до 6—8 нед.

Диагноз пневмонии устанавливают клинически при наличии физических изменений, стойкой лихорадки более 3 дней и симптомов интоксикации. Рентгенологическая диагностика: выявляются очаговые или инфильтративные тени в области легочных полей. Повторные снимки грудной клетки осуществляют по показаниям и оценки результатов лечения. Для определения плевральных изменений возможно использование эхографии.

В периферической крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Нормальные показатели формулы крови не исключают наличия пневмонии. Для тяжелой пневмонии типичны высокий уровень С-реактивного белка в сыворотке крови, следы белка в моче.

Для определения этиологического фактора необходимо проведение бактериологического и серологического обследования: посевы мокроты, слизи из зева, обнаружение бактериальных антигенов в крови, мокроте, моче, аспирате легкого.

Лечение. В зависимости от возраста ребенка и тяжести заболевания лечение больных пневмонией проводится в стационаре или на дому.

Показания к госпитализации детей с пневмонией:

■ дети первого года жизни:

■ тяжелые формы заболевания, когда необходимы интенсивная терапия, реанимационные мероприятия:

■ затяжное течение пневмонии и угроза развития хронического бронхолегочного заболевания;

■ неблагоприятные жилищно-бытовые условия.

До окончания лихорадочного периода заболевания назначают постельный режим. Организуют оптимальные условия выхаживания: рациональное питание, достаточное количество жидкости, проветривание помещений, тщательный уход за кожей, слизистыми оболочками, рациональная одежда и др. Оптимальная температура окружающего воздуха 18-20 °С.

При нормализации температуры тела в течение 2-3 дней режим расширяют — разрешают прогулки с постепенным увеличением их продолжительности в зависимости от времени года, начиная с 10—20 мин.

Питание детей — по возрасту и в первые дни болезни — по желанию. Важно в этот период чаше поить ребенка (морс, соки, компот, чай с лимоном). Можно использовать жидкости для регидратации («Оралит», «Регидрон» и др.). Их разводят в большем, чем указано в инструкции, объеме (в 1,5-2 раза) и дают в количестве, составляющем не более 1/3 всей выпиваемой жидкости.

Антибиотикотерапия — основной вид лечения, направленный на борьбу с инфекцией, вызвавшей пневмонию. Препараты назначают в зависимости от возраста ребенка и места, где он заболел (дома или в больнице). При внебольничной пневмонии детям первых 6 мес жизни назначают защищенные пенициллины, активные в отношении кишечной палочки и стафилококков, или комбинацию гентамицина с цефалоспорином. В случае неэффективности, а также при распространенном поражении легких препаратом выбора являются макролиды.

Вольным пневмонией в возрасте 6 мес — 4 лет обычно назначают бензилпенициллин или амоксициллин и их аналоги (поскольку в этом возрасте преобладает пневмококковая пневмония). Если эффект отсутствует, оправдана их замена на макролиды (особенно при подозрении на микоплазменную или стафилококковую этиологию) — гентамицин с цефалоспорином. При тяжелом течении пневмонии, а также детям, получавшим ранее препараты этой группы, назначают антибиотики других групп, в частности рифампицин, цефалоспорины II и III поколения, макролиды II и III поколения.

Путь введения антибиотиков зависит от тяжести пневмонии и возраста ребенка. Старшим детям пенициллины назначают внутрь или парентерально 2 или 3 раза в сутки. Лекарственный препарат отменяют через 2-3 дня после нормализации температуры тела и улучшения самочувствия.

При среднетяжелом и особенно тяжелом течении бронхита хорошо зарекомендовал себя метод последовательной (sequential therapy) или ступенчатой (step-down therapy) терапии. При использовании этого режима лечение начинается с парентерального введения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 3—5 дней), когда парентеральная терапия обеспечила улучшение состояния больного, возможен переход на пероральный прием антибиотика. Такая пошаговая терапия осуществляется одним и тем же антибиотиком (например, Цефуроксим натрия парентерально — Аксетин перорально, амоксициллин/клавулано- вая кислота парентерально — перорально) или разными антибиотиками (например, цефотаксим или цефтриаксон парентерально — дисетин\ цефтибутен или цефиксим перорально).

Если на фоне терапии состояние ребенка улучшилось, снизилась температура тела, исчезли симптомы интоксикации, появился аппетит, ребенок стал активнее, следует признать выбор антибиотика правильным и продолжить лечение. Длительность антибактериального лечения составляет 5-10 дней. При отсутствии эффекта антибиотик нужно сменить.

Симптоматическая терапия, отхаркивающие, противокашлевые средства, антипиретики применяют, как при остром бронхите.

В комплекс лечения детей, больных пневмонией, включают ЛФК и аппаратную физиотерапию преимущественно в восстановительном периоде (СВЧ, электрофорез лекарственных веществ и т.д.). Дыхательную гимнастику назначают сразу после ликвидации острого периода для увеличения нагрузки по мере выздоровления.

Детям, перенесшим острую пневмонию и имеющим остаточные явления, в амбулаторных условиях проводят ЛФК, массаж грудной клетки, назначают комплекс витаминов. Срок диспансерного наблюдения колеблется от 3 мес до 1 года.

Профилактика острой пневмонии и рецидивов заболевания направлена на закаливание ребенка, выработку навыков здорового образа жизни, стимуляцию местных защитных функций (массаж, дыхательная гимнастика, санаторно-курортное лечение). Специфическая профилактика проводится против пневмококковой и гемофильной инфекций проведением дополнительных прививок.

Прогноз для острой пневмонии с неосложненным течением благоприятный.

Контрольные вопросы

1. Что такое острая пневмония?

2. Какие бывают формы пневмонии у детей?

3. Какие бактериальные возбудители являются причиной пневмонии?

4. Как возникает воспалительный процесс в легких0

5. Каковы основные общие и местные симптомы острой пневмонии0

6. У каких детей отмечается более тяжелое течение пневмонии?

2. Какое обследование необходимо провести при подозрении на наличие острой пневмонии?

8. Каковы показания к госпитализации детей с пневмонией?

9. Какие антибактериальные средства используют при лечении больных пневмонией?

10. Какой режим и уход необходимо обеспечить ребенку, больному пневмонией?

14.4. Уход за детьми с болезнями органов дыхания

При организации наблюдения за детьми с заболеваниями органов дыхания как в стационаре, так и на дому необходимо соблюдение правил ухода, оптимального режима дня и полноценного питания.

Дети должны находиться в светлом, хорошо проветриваемом помещении. Новорожденных и детей грудного возраста госпитализируют в отдельные боксы или полубоксы на 1—2 койки. Изоляция больного ребенка проводится с целью ограничения контактов с детьми и взрослыми. В помещении температура воздуха должна быть в пределах 20 °С, без резких колебаний и сквозняков. Проветривают помещение в зимнее время до 4 раз в сутки, в теплое — значительно чаще. Во время сна возможно понижение температуры воздуха на 2-3°. Влажная уборка проводится 2-3 раза в день. Для облегчения дыхания больному поднимают головной конец кровати или подкладывают под спину подушку (свернутое одеяло и др.). Детей грудного возраста чаще берут на руки, изменяют их положение в кровати. Одежда ребенка должна быть теплой, удобной, из натуральных тканей, не затрудняющей дыхание. Проводится тщательный гигиенический уход за больным: частая смена белья, одежды, носовых платков (желательно применять одноразовые бумажные), ежедневный туалет кожи (включая складки, волосы), слизистых оболочек (нос, рот, половые органы) — умывание, подмывание, ванны.

Постельный режим назначают на весь лихорадочный период, щадящий — при стихании симптомов интоксикации и улучшении самочувствия. Прогулки на свежем воздухе — при удовлетворительном состоянии ребенка, т.е. снижении температуры тела, хорошем самочувствии. Их продолжительность с 20—30 мин постепенно увеличивается до 2—3 ч в день в сухую безветренную погоду при температуре воздуха не ниже 10 °С. При этом важно, чтобы одежда соответствовала погоде.

Питание ребенка во время болезни, особенно в первые дни, должно отвечать его желанию, так как в течение 1-3 дней аппетит обычно понижен: не стоит заставлять ребенка есть насильно. Рекомендуются кисломолочные продукты, различные пюре, омлет, морс, кисель. Исключают высококалорийные продукты и деликатесы. Питание детей первого года жизни желательно сохранить прежним и не вводить в рацион новые продукты. Во время болезни ребенка ни в коем случае нельзя отлучать от груди.

Питьевой режим во время болезни резко меняется, поскольку дети теряют много жидкости (при высокой температуре, одышке). Потребность в жидкости в это время возрастает в 1.5 раза. Обычно назначают напитки: чай с лимоном, малиновым вареньем, настоем малины, липового цвета, ромашки, шиповника, соки и др. (за 15 мин до еды 4-6 раз в сутки). Для питья можно использовать потогонный и витаминный чаи (стандартные упаковки), а также препараты для оральной регидратации («Оралит». «Регидрон» и др.). объем которых не превышает 1/3 всего суточного (100 мл/кг) объема жидкости. Достаточное получение жидкости больным не только поддерживает водный баланс организма, но и разжижает мокроту, что способствует ее эвакуации.

Большое значение в лечении и выхаживании детей с заболеваниями органов дыхания имеют строгое и регламентированное выполнение врачебных назначений, а также оказание заболевшим помощи, включая неотложную.

Помощь при насморке (рините). Туалет носа детям проводят по мере необходимости. Детям грудного возраста перед кормлением носовые ходы очищают с помощью ватного жгутика, смоченного физиологическим раствором, а затем закапывают средства, назначенные врачом. В отдельных случаях, главным образом у детей раннего возраста, слизь из носовых ходов и полости рта удаляют с помощью электроотсоса или вакуумного приспособления. При густом отделяемом из носа детям постарше эффективно закапывать в нос по 2-3 пипетки теплого 0,9% раствора хлорида натрия или морской воды в каждую ноздрю, 2-4 раза в день. Вводят его в положении ребенка лежа на спине со свешивающейся вниз головой (чтобы омыть средний и нижний носовые ходы и создать условия для оттока секрета из верхнечелюстных пазух). Промывание чистой водой не рекомендуется.

Существует несколько устройств, предназначенных для носового душа у детей. Так. устройство «Ринолайф» состоит из контейнера емкостью 250 мл. крышка которого выполнена в виде оливы, полностью подходящей для перекрытия носового дыхания. В качестве раствора используется 0.9% раствор хлорида натрия при температуре 36—37 °С. Во время носового душа раствор полностью заполняет всю половину носа, доходит до носоглотки и перетекает в противоположную половину носа. Благодаря процедуре эффективно удаляются слизь и пылевые частицы, размягчаются корки, восстанавливается носовое дыхание.

Обильные выделения из носа отсасывают с помощью маленькой резиновой груши. При наличии в носовых ходах и носоглотке густой слизи рекомендуется вначале механическое ее удаление с помощью турунды или промывание носа теплым изотоническим раствором хлорида натрия; последнее способствует разжижению и дальнейшему удалению слизи. Важно правильно выполнять процедуру. В положении ребенка лежа с запрокинутой головой закапывают полную пипетку в каждую половину носа. Затем в положении ребенка сидя освобождают его нос и носоглотку от слизи. Эта процедура безболезненна и дает хороший эффект. Изотонический раствор хлорида натрия можно готовить в домашних условиях: в стакан воды (200 мл) добавить на кончике столового ножа поваренной соли. По показаниям в дополнение используют серебра протеинат (Протаргол*) или Колларгол*, оказывающие слабое вяжущее и антисептическое действие.

Для гигиены полости носа в настоящее время применяют назальный аэрозоль или капли Маример*. содержащие сбалансированный состав морской воды. Аэрозоль Маример* имеет насадку с ограничителем для профилактики травм носовых ходов, легкоснимаемую для стерилизации. Флакон-капельница снабжена антирефлюксным клапаном для предотвращения обратной контаминации (попадания микроорганизмов во флакон) и плотноза- крывающимся колпачком, позволяющим сохранять стерильность препарата до суток.

В период ремиссии ринита для тренировки носового дыхания, в том числе после удаления аденоидов, применяют специальные пластинки (рис. 33, см. цв. вклейку). Регулярное использование трейнера у детей 3-8 лет позволяет достичь нормализации формы нёба и даже носовой перегородки. Это происходит в результате правильного позиционирования языка, давление которого на свод верхней челюсти изнутри позволяет устранить мышечный дисбаланс — располагаясь нёбно, язык поддерживает свод верхней челюсти, нормализуя его форму и ширину. Корректировать тип дыхания необходимо как можно раньше. Существует модель трейнера и для молочного прикуса.

Кашель при бронхолегочных заболеваниях вызывается раздражением слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи и крупных бронхов скопившейся слизью, мокротой. При бронхите кашель сохраняется, пока отходит мокрота, а при трахеите он может оставаться долго и быть болезненным (боль за грудиной). При хронических процессах типичен утренний кашель с мокротой. Для снятия сухого, приступообразного кашля применяют средства, подавляющие кашель (их обычно назначает врач) — бутамират (Синекод*). Стоптуссин* и др. В остальных случаях используют отхаркивающие средства, облегчающие очищение бронхов: теплое питье (молоко, чай. настои трав и лр.). различные микстуры от кашля, бромгексин и др.

При влажном кашле, обилии мокроты возможно применение ацетилцистеина (АЦЦ\ Флуимуцил* и лр.). Хорошо помогают при кашле ингаляции с настоями трав, минеральной водой, физиологическим раствором. При астматическом (аллергическом) кашле противокашлевые средства неэффективны.

Мокрота наблюдается как гиперсекреция слизистой оболочки бронхов при воспалительных и аллергических процессах. Она скапливается в бронхах и сохраняется еше 2-8 нел после острого периода, поддерживая длительный кашель, а у грудных детей — хриплое дыхание, так как у них понижен кашлевой рефлекс и мокрота попадает в глотку. Густая, вязкая мокрота характерна дня муковисцидоза. Появление в мокроте прожилок крови может свидетельствовать о кровотечении — из легких, желудка, носа. Последнее бывает наиболее частой причиной, но в любом случае при обнаружении в мокроте каких-либо примесей, в том числе крови, следует об этом сообщить врачу. При большом количестве отделяемой мокроты больной должен сплевывать ее в баночку с крышкой (возможность взять анализ, избежать заражения окружающих), а не в носовой платок.

Для лучшего отхождения мокроты применяют постуральный дренаж и вибрационный массаж, которые проводят после приема отхаркивающих средств или ингаляций, а по показаниям — и бронхолитиков (у детей с обструктивным бронхитом).

При одностороннем процессе, например, в верхней доле левого легкого больного кладут на здоровый бок. а при процессе в нижней доле — на живот с опущенной вниз головой. При этом проводят вибромассаж (поколачивание мышц спины руками или вибромассажером). Будучи эффективными методиками, вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяют улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма у больных детей.

Одышка — субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся учащением или затруднением дыхания. Она отмечается при пневмонии, обструктивном бронхите, бронхиолите и бронхиальной астме. Оказывая первую помощь такому больному, следует придать возвышенное положение голове и туловищу. Ребенка лучше посадить, обеспечить приток свежего воздуха, дать кислород, использовать рекомендуемые средства (ингаляции, инъекции и др.) и обязательно вызвать дежурного врача.

Инородное тело носа и дыхательных путей (гортани, глотки и др.) может быстро привести к их закупорке, а при перекрытии воздухоносных путей — стать причиной удушья (асфиксии). В этих случаях вызывают дежурного врача, а медицинская сестра оказывает первую помощь. Если инородное тело попало в носовой ход, закрывают свободную ноздрю, а ребенка просят высморкаться, сильно натужившись. Если инородное тело осталось, его удалит врач.

При попадании инородного тела в дыхательные пути грудного ребенка опускают вниз головой (рис. 34. а), проводят 4 удара кистью между лопатками, после чего переворачивают на спину и 4 раза быстро надавливают на грудную клетку (как при закрытом массаже сердца). Если после этого инородное тело стало видимым во рту. его удаляют, если нет — ребенку проводят искусственное дыхание изо рта в рот. Если у более старших детей инородное тело не удаляется при кашле, медицинская сестра укладывает ребенка животом на свое согнутое колено (рис. 34, б). Голова пострадавшего свешена вниз; медицинская сестра постукивает рукой по спине ребенка. Если инородное тело не появляется, делают искусственное дыхание и до прихода врача повторяют тот же прием. При отсутствии эффекта ребенка переводят в реанимационное отделение для бронхоскопии.

При острой дыхательной недостаточности помошь заключается в проведении оксигеногерапии, респираторно-ингаляционной терапии, ИВЛ.

Рис. 34. Удаление инородного тела из дыхательных путей: а — у детей грудного возраста; 6-у более старших детей

Оксигенотерапия позволяет ликвидировать или уменьшить артериальную гипоксемию (низкое содержание кислорода в крови). Ее проводят длительно — от нескольких часов до нескольких суток, непрерывно, при постоянной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, равной 24-44%. Важное условие техники процедуры — соблюдение правил асептики. При применении носовых катетеров (стерильных) лучше использовать двойные изогнутые канюли из мягкого пластика с 2 короткими надставками, которые, измерив предварительно величину вводимого катетера, вводят в носовые ходы и фиксируют с помощью лейкопластыря на щеке. Подаваемый кислород обязательно увлажняется, для чего его с помощью аппарата Боброва пропускают через стерильную воду.

Кислородные палатки малопригодны для контролируемой оксигенотерапии; нужны лицевые маски, создающие определенную концентрацию кислорода. Обычно применяют пластмассовые колпаки и тенты для головы. Они могут быть снабжены дозатором кислорода (подсасывающим устройством), обеспечивающим определенную его концентрацию, и увлажнителем.

В пульмонологическом отделении медицинская сестра выполняет ряд специальных назначений (ставит банки, горчичники, делает согревающий компресс и др.). Представляем технику выполнения основных медицинских процедур, применяемых у детей с заболеваниями органов дыхания.

Банки. Назначают в качестве отвлекающей, противовоспалительной и местной иммунорегулирующей процедуры. Показания к их постановке ограничены возрастом (не ранее 7 лет) и тяжестью бронхолегочного процесса. Банки промышленного производства обычно имеют диаметр 5 см. для детей младшего школьного возраста (малая поверхность спины) используют банки меньшего размера. Перед постановкой банок проверяют целостность их краев. На подносе собирают все инструменты, необходимые для манипуляции.

Ребенка укладывают на грудь в удобной позе, обнажают спину и смазывают места наложения банок детским кремом или вазелином. На металлический зонд длиной 15 см наматывают вату, смачивают ее спиртом, хорошо отжимают и поджигают. Одной рукой берут 1-2 банки, другой — стержень с горящей ватой и на 2-3 с вводят его в банку, а затем быстро и плотно прикладывают банку к телу. Благодаря вакуумному эффекту, возникающему вследствие горения, банки легко присасываются к коже. Банки накладывают в межлопаточной и подлопаточной областях, захватывая и подмышечную область; размешают их на симметричных участках. Количество устанавливаемых банок определяется возрастом ребенка. Процедура требует сноровки и опыта.

Чрезмерное нагревание банки приводит к ожогу кожи! Банки не ставят на позвоночник, область сердца, молочных желез.

После установки банок ребенка накрывают одеялом. Если манипуляция выполнена правильно, то кожа под банками приобретает сначала ярко-красную, а затем багровую окраску — появляется кровоподтек. Во время процедуры медицинская сестра успокаивает ребенка и наблюдает за ним. Снимают банки через 7-10 мин, для чего банку наклоняют в сторону, с противоположной стороны надавливают пальцем на кожу. После попадания воздуха внутрь банки она легко отделяется. Кожу, где стояли банки, протирают сухим или смоченным спиртом тампоном для удаления крема (вазелина). Ребенка после процедуры обязательно тепло одевают и укрывают одеялом на 30-40 мин.

Банки противопоказаны при заболеваниях кожи (особенно гнойничковых), крови, общем истощении и возбуждении ребенка.

Горчичники. Стандартные горчичники фабричного производства на бумажной основе размером 12x18 см или 3x4 см, на которую нанесена сухая горчица, назначают детям при заболеваниях верхних дыхательных путей, сопровождающихся кашлем. Горчичник опускают в лоток с теплой водой, смачивают (рис. 35, а) и прикладывают в необходимом месте, например на спине (рис. 35, б). Затем горчичники накрывают полотенцем (рис. 35, в). Детям грудного и раннего возраста горчичники ставят через пеленку.

Ребенка укрывают одеялом, но через каждые 2-3 мин осматривают кожу на участке, где находится горчичник. При появлении стойкого покраснения кожи горчичник снимают. Покрасневший участок кожи обмывают теплой водой и смазывают кремом с растительным маслом.

Горчичные обертывания — отвлекающая тепловая процедура, оказывающая успокаивающее и потогонное действие. Различают горчичные обертывания общие и местные (например, на грудную клетку). Для выполнения процедуры 100 г сухой горчицы заливают 2 л горячей воды (температура — не ниже 80 °С) и тщательно перемешивают. Смесь отстаивают в течение 3-4 мин. а затем жидкую часть переливают в другую посуду. Хлопчатобумажную пеленку или простыню смачивают, отжимают и обертывают ею грудную клетку ребенка от ключиц до пупка. Сверху закрывают фланелевой пеленкой и шерстяным одеялом. Так в завернутом виде ребенок находится 20-25 мин. В это время ему периодически предлагают питье. После окончания процедуры снимают пеленки, обмывают кожу теплой водой (34-36 °С), тщательно вытирают и, тепло одев ребенка, укладывают его в теплую постель. Процедуру повторяют через день, но не более 2-3 раз в течение болезни.

Согревающий компресс накладывают детям при остром отите. Смысл процедуры — улучшить местный кровоток, что вызывает рассасывание воспалительного инфильтрата и, как следствие, — уменьшение боли. Согревающий компресс состоит из 3 слоев: внутреннего, среднего и наружного. Внутренний слой (влажный) — кусок чистой плотной, но мягкой ткани (марлевая салфетка из 6-8 слоев, льняное полотно и т.п). смоченной одеколоном или спиртом, разбавленным водой (в соотношении 1:2), камфорным маслом либо водой комнатной температуры, и хорошо отжатой. Средний (изолирующий) слой делают из вощаной бумаги, полиэтиленовой пленки, тонкой клеенки. В качестве наружного (утепляющего) слоя используют вату (толщина слоя 2-3 см), а при ее отсутствии — шерстяной платок, шарф, фланель. Каждый последующий слой шире и длиннее предыдущего на 2 см. Для удобства слои компресса укладывают на столе. Компресс прикладывают на область уха и плотно забинтовывают. Продолжительность процедуры 4-8 ч, потом делают перерыв на 1-2 ч, затем процедуру можно повторить.

Пластырь. Перед наложением пластыря кожу обезжиривают спиртом, эфиром или одеколоном и протирают насухо. С пластыря снимают защитную пленку, предохраняющую клейкую сторону, накладывают на кожу и слегка прижимают. Место наложения пластыря определяется медицинскими показаниями. Так. Пластырь в качестве противокашлевого средства накладывают на нижнюю часть грудины. Продолжительность аппликации зависит от чувствительности кожи, но не более 1 сут.

Полоскание полости рта и глотки. Для полоскания полости рта у больного ребенка раннего возраста требуется помощник, который фиксирует ребенка в положении сидя. Медицинская сестра (врач), предварительно набрав в прокипяченный резиновый баллон 1% раствор натрия гидрокарбоната или слабый раствор хлоргексидина, держа в левой руке шпатель, открывает рот ребенку и направляет легкую струю к твердому нёбу. Во время процедуры голову ребенка наклоняют вниз — вначале на один, а затем на другой бок. При этом вода из полости рта стекает в подставленный лоток или газик.

Полоскать полость рта и глотку самостоятельно могут дети лишь старше 3-4 лет. Для полоскания используют растворы нитрофурала (1:5000), этакридина (1:2000). натрия гидрокарбоната, настои цветков ромашки, листьев шалфея лекарственного, цветки календулы лекарственной, листьев эвкалипта прутовидного, зубные элексиры и лр. Важно научить ребенка во время полоскания удерживать жидкость так. чтобы она обмывала желаемую поверхность. Сложность процедуры заключается в том, что надо добиться, чтобы лечебное средство хотя бы частично попадало на заднюю стенку глотки. При ангине горло полощут несколько раз в день, то же касается лечения воспаления десен (гингивита).

Постуральный дренаж. Техника выполнения процедуры: больному создают вынужденное положение тела («дренаж положением тела»). При одностороннем процессе, например в верхней доле легкого. больного кладут на здоровый бок, в нижней доле — на живот с опущенным головным концом (рис. 36). В дренажном положении полезно делать массаж грудной клетки путем поглаживания, растирания, разминания и легкого поколачивания мышц спины. Постуральный дренаж проводят 2-3 раза в день по 20-30 мин. После этих процедур у детей стимулируют кашель, у малышей это достигается надавливанием на трахею пальцем или шпателем на корень языка, чему легко обучить и родителей.

Физические упражнения с применением вибромассажа. Упражнения проводятся для улучшения дыхания, предотвращения застойных явлений в легких, появления ателектазов и других осложнений детям с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей даже в острый период. Примерный список упражнений следующий.

Рис. 36. Постуральный дренаж: а — обоих главных бронхов; б — левого главного бронха; в — правого главного бронха

1. Исходное положение (и.п.) — вертикально на руках массажиста-инструктора. Ритмичные надавливания на спину ребенка в конце выдоха с передвижением ладони от шеи до поясницы (4 раза).

2. И.п. — лежа на спине. Ритмичные надавливания на грудную клетку в конце выдоха, ее передние и боковые поверхности, обходя грудину.

3. И.п. — лежа на боку. Ритмичные надавливания на грудную клетку, ее боковую и заднюю поверхности, поочередно на левом и правом боку в конце выдоха. Ребенок должен лежать в удобной позе спящего.

Контрольные вопросы

1. В чем заключается режим больного ребенка с поражением верхних и нижних дыхательных путей?

2. Как оказать первую неотложную помощь ребенку с ринитом, кашлем?

3. Назовите приемы, используемые для удаления инородного тела дыхательных путей.

4. В чем заключается техника проведения постурального дренажа?