Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 17. Острая почечная недостаточность

ОПН — неспецифический синдром различной этиологии, развивающийся в связи с внезапным выключением гомеостатических функций почек, в основе которого лежит гипоксия почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и развитием интерстициального отека. Синдром проявляется нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным ацидозом и нарушением способности к выделению воды.

Коды по МКБ-10

• N17. Острая почечная недостаточность.

• N17.0. Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом.

• N17.1. Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом.

• N17.2. Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом.

• N17.8. Другая острая почечная недостаточность.

• N17.9. Острая почечная недостаточность неуточненная.

Эпидемиология

В среднем ОПН встречается у 3 детей на 1 000 000 населения, из них 1/3 составляют дети грудного возраста.

В периоде новорожденности заболеваемость ОПН, требующей диализа, составляет 1 на 5000 новорожденных. В возрасте от 6 мес до 5 лет заболеваемость ОПН составляет 4-5 на 100 000 детей. В школьном возрасте частота ОПН составляет 1 на 100 000 детей.

Профилактика

Своевременная коррекция снижения ОЦК, адекватные мероприятия, направленные на борьбу с шоком, гипоксически-ише- мическим поражением органов и систем, исключение нефротоксических препаратов, наблюдение за хирургическими больными в постоперационном периоде в плане предупреждения развития у них ДВС-синдрома и инфекционных осложнений.

Проведение УЗИ почек у детей, начиная с первых месяцев жизни, для исключения аномалий развития органов мочевой системы.

Классификация

В зависимости от уровня воздействия повреждающего фактора, приводящего к развитию ОПН, различают ОПН:

• преренальную (при нарушениях почечной перфузии вследствие резкого снижения АД, гиповолемии, шока различного генеза, при гемолизе и рабдомиолизе);

• ренальную (обусловливает непосредственное повреждение паренхимы при различных заболеваниях почек);

• постренальную (возникает при обструктивной уропатии вследствие заболеваний мочевыводящих путей).

По степени сохранности диуреза различают неолигурическую (характерна для новорожденных) и олигурическую ОПН. При неолигурической ОПН имеется азотемия (креатинин сыворотки крови >130 мкмоль/л, мочевина >17 ммоль/л) без снижения диуреза.

Преренальная и постренальная ОПН представляют собой функциональную ОПН, а ренальная — органическую. Однако длительно продолжающаяся функциональная ОПН переходит в органическую, так как за это время происходит повреждение паренхимы почек независимо от первоначального фактора, приведшего к развитию почечной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что нельзя отождествлять понятия «олигурия» и «ОПН». Так, развитие олигурии (уменьшение суточного объема мочи более чем на 2/3) может быть защитной физиологической реакцией почек на снижение почечного кровотока в ответ на дегидратацию, гиповолемию, артериальную гипотензию, гипотермию. Если степень снижения ренального кровотока отражается на состоянии фильтрационной функции почек и приводит к умеренному развитию азотемии (повышению сывороточного креатинина на 20-50%), то правомочно говорить о развитии функциональной (преренальной) почечной недостаточности. В тех случаях, когда функциональные нарушения приводят к структурным изменениям паренхимы почек, олигурия отражает развитие истинной, органической (ренальной) ОПН и всегда сопровождается выраженной азотемией.

Этиология

Причины острой почечной недостаточности у новорожденных

• Преренальные факторы (внутриутробная дегидратация, кровотечение, асфиксия, шок, врожденные пороки сердца, застойная сердечная недостаточность и другие состояния, приводящие к гиповолемии и снижению почечной перфузии). Преренальная ОПН может перейти в результате прогрессирования в ренальную почечную недостаточность.

• Ренальные факторы (шок, тромбозы почечных сосудов, ятрогенные воздействия в анте- и постнатальном периодах).

• Постренальная обструкция мочевых путей:

— инфекции (например, двусторонняя блокада лоханочномочеточникового соустья грибковыми эмболами при диссеминированном кандидозе);

— пороки развития мочевой системы (клапан и стриктура уретры, уретероцеле, обструкция мочеточниково-лоханочного и мочеточниково-пузырного сегментов);

— блокада мочевых путей кристаллами солей (уролитиаз может развиваться даже у новорожденных, особенно у недоношенных с гиперкальциурией).

У новорожденных наиболее часто (примерно в 80-85% случаев) ОПН возникает вследствие воздействия преренальных факторов. Основные факторы риска развития ОПН у детей неонатального периода: гипоксия плода и новорожденного, генерализованная инфекция, гиповолемия и тромбоз почечных сосудов. Дополнительными факторами, способствующими развитию некроза почечной ткани, могут быть полипрагмазия, использование нефротоксичных лекарственных средств и перегрузка белковыми препаратами.

Причины острой почечной недостаточности в грудном и старшем возрасте

• Заболевания и состояния, связанные с поражением клубочкового аппарата почек (системные васкулиты, ГН, гемолитико-уремический синдром, посттравматический шок и в эндемических районах — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), приводящие к развитию ренальной ОПН.

• Преренальные и ренальные факторы (дегидратация, кровотечение, сепсис, гипоксия, шок, тромбоз почечной вены), приводящие к острому канальцевому некрозу.

В старших возрастных группах более чем в 50% случаев к ОПН приводят ренальные факторы. В отличие от взрослых, у детей постренальная олигурия встречается крайне редко (менее 1% всех случаев развития олигурии).

Патогенез

ОПН развивается за период от нескольких часов до нескольких дней в ответ на различные повреждения проявляется азотемией, олигоанурией, нарушением кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. Возникает при внезапном, потенциально обратимом снижении СКФ (табл. 17.1).

Таблица 17.1. Нормальные показатели скорости клубочковой фильтрации и показатели максимальной осмоляльности мочи (Garcia-Nieto V., Santos F., 2000)

Показатель

Новорожден

ные

1-2 нед жизни

6-12 мес жизни

1-3 года

Взрослые

СКФ, мл/мин на 1,73 м2

26,2±2

54,8±8

77±14

96±22

118±18

Максимальная осмоляльность мочи, мосмоль/кг Н2О

543±50

619±81

864±148

750±1330

825±1285

Остается спорным, с какого уровня снижение СКФ на 50% и более, сохраняющееся по крайней мере в течение 24 ч, свидетельствует о возникновении оПн. Это сопровождается повышением концентрации креатинина в плазме крови более 0,11 ммоль/л у новорожденных и пропорционально выше у детей старшего возраста. Дополнительный диагностический признак — олигурия. Ведущие патофизиологические звенья в развитии симптомов ОПН — водно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз, накопление углекислоты, усиление вентиляции, поражение легких и патологическое дыхание.

Синдром ОПН редко бывает изолированным, чаще он развивается в составе полиорганной недостаточности. Особенность течения данного синдрома — его цикличность с возможностью полного восстановления нарушенных почечных функций. Тем не менее летальность при ОПН составляет 10-75%. Широкий разброс выживаемости связан с различным характером заболеваний, обусловливающих развитие ОПН.

Несмотря на многообразие этиологических факторов органической ОПН, ее патогенез состоит из следующих основных патологических процессов:

• почечной вазоконстрикции, вызывающей тканевую ишемию;

• снижения проницаемости гломерулярных капилляров, приводящего к падению СКФ;

• обструкции канальцев клеточным детритом;

• трансэпителиального обратного тока фильтрата в околоканальцевое пространство.

Гемодинамический фактор играет доминирующую роль в патогенезе синдрома. Его описывает известный феномен (тубулогло- мерулярная обратная связь), суть которого — повреждение эпителиальных клеток проксимальных канальцев вследствие воздействия каких-либо факторов, приводящее к снижению реабсорбции солей и воды в начальной части нефрона. Повышенное поступление ионов Na+ и воды в дистальные отделы нефрона служит стимулом для освобождения юкстагломерулярным аппаратом вазоактивных веществ (ренина). Ренин вызывает и поддерживает спазм приводящих артериол с перераспределением почечного кровотока, запустеванием артериол и уменьшением СКФ. Все это приводит к уменьшению экскреции солей и воды. Сигнал обратной связи, подаваемый канальцами для снижения потока крови и СКФ в условиях избыточной экскреции растворов, называют тубулогломерулярной обратной связью. В физиологических условиях он обеспечивает механизм безопасности для ограничения СКФ при перегрузке функциональной способности канальцев. Однако при остром почечном повреждении активация этого механизма еще больше снижает почечный кровоток, ограничивая доставку питательных веществ, усугубляя повреждение канальцев.

В олигоанурическую стадию ОПН гемодинамический фактор не играет доминирующей роли. Когда почечное повреждение уже произошло, попытки повысить ренальный кровоток не дают существенного повышения СКФ и не улучшают течение ОПН.

Вследствие значительного повреждения реабсорбционной способности нефронов, изменения нормального кортикомедуллярного осмотического градиента в условиях снижения скорости фильтрации происходит увеличение фракционной или абсолютной экскреции воды. Все вышеизложенные механизмы и объясняют развитие полиурической стадии ОПН.

В стадию восстановления роль гемодинамического фактора вновь выступает на первый план. Повышение почечного кровотока параллельно повышает СКФ и усиливает диурез. Длительность восстановительной стадии определяется остаточной массой действующих нефронов. Скорость восстановления почек находится в прямой зависимости от почечного кровотока в фазе восстановления.

Патологические изменения при ОПН в большинстве случаев ограничены различной степенью дистрофических изменений нефрона. Своевременное использование на современном этапе консервативных методов детоксикации, заместительной почечной терапии позволяет трактовать синдром ОПН как обратимое состояние.

Клиническая картина

В течении ОПН различают 4 стадии:

• начальную — воздействие повреждающего агента на эпителиальные клетки канальцев (длительность составляет несколько часов);

• олигоанурическую — сохранение относительно низкой СКФ, на фоне снижения диуреза нарастает азотемия (эта стадия может продолжаться несколько дней, в случае проведения диализа возможно развитие следующей стадии);

• полиурическую — восстановление водовыделительной функции почек (продолжается несколько недель; около 80% пациентов в этом периоде переносят какую-либо инфекцию, что может быть причиной летального исхода);

• восстановление — стадия медленного восстановления нормальной СКФ и функций канальцев (длительность составляет 6-24 мес).

В начальной стадии ОПН в клинической картине преобладают симптомы того патологического процесса, который осложняется повреждением почек, поэтому олигурия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия и азотемия обычно затушевываются проявлениями основного заболевания. Олигурия менее 0,3 мл/кг в час — основное клиническое проявление ОПН. В олигоанурическую стадию преобладают снижение диуреза и нарастание азотемии, явления уремической интоксикации. В этот период смертность наиболее высока. При адекватном лечении вслед за олигоанурической стадией наступает полиурическая ОПН, при которой диурез в 2-3 раза превышает возрастную норму и сочетается с низкой ос- молярностью мочи. Гипонатриемию сменяет гипернатриемия, а гиперкалиемию — гипокалиемия. В эту стадию в состоянии ребенка нет заметного улучшения, сохраняются заторможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, парезы и параличи.

В крови высокие показатели азотемии, а в моче много белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, что связано с выделением погибших клеток канальцевого эпителия и рассасыванием инфильтратов. В данной стадии нередко происходит наслоение инфекции вплоть до развития септического состояния. Продолжительность стадии восстановления — от нескольких месяцев до нескольких лет до полного восстановления функции нефрона.

Диагностика

Основные критерии ОПН:

• повышение содержания креатинина в плазме крови более 0,11 ммоль/л (или 110 мкмоль/л);

• снижение диуреза менее 0,5-1,0 мл/кг в час;

• ацидоз и гиперкалиемия.

В случае выявления азотемии без олигурии правомочен диагноз неолигурической формы ОПН. У новорожденных с ОПН гиперкалиемия и метаболический ацидоз могут отсутствовать.

Длительность ОПН различна, зависит от общего состояния, проводимого лечения и течения основного патологического процесса.

Диагностика ОПН включает выявление олигоанурии, определение характера олигурии (физиологическая или патологическая) и диагностику заболевания, обусловившего развитие ОПН. Необходимо тщательное измерение диуреза у больного, анамнез которого позволяет заподозрить развитие ОПН, контроль клинических и биохимических параметров крови и мочи, а также исследование кислотно-основного состояния крови.

Установление причины острой почечной недостаточности

У детей с олигоанурией первоначально необходимо исключить пороки развития мочевой системы. Для этого рекомендуют проведение УЗИ органов мочевой системы. Это наиболее простой, доступный и неинвазивный метод диагностики, который применяют для исключения или подтверждения двусторонних аномалий почек, мочеточников и различных видов инфра- и внутривезикальной обструкции.

Допплеровское исследование почечного кровотока применяют для своевременной диагностики начальной стадии ОПН (то есть ренальной ишемии).

Микционную цистоуретрографию обычно используют у мальчиков для исключения наличия клапана задней уретры и других видов обструкции мочевых путей. Метод чувствительный и специфичный для выявления инфравезикальной обструкции, но несет в себе опасность инфицирования мочевых путей.

После исключения постренальной почечной недостаточности у ребенка с олигоанурией необходимо установить причины ренальной или преренальной ОПН.

При выявлении олигоанурии необходимо срочное определение уровня креатинина, азота мочевины и калия в крови в целях подтверждения или исключения диагноза ОПН. Эти исследования повторяют ежедневно. При органической ОПН концентрация креатинина в плазме повышается на 45-140 мкмоль/л в сутки. При функциональной олигурии уровень креатинина не изменяется или повышается очень медленно в течение нескольких дней.

Дифференциальная диагностика

Для дифференциальной диагностики функциональных и органических нарушений в олигурическую стадию ОПН проводят диагностическую нагрузочную пробу (пробу с водной нагрузкой): в течение 1 ч в/в вводят 5% раствор глюкозы* и изотонический раствор натрия хлорида в соотношении 3:1 из расчета 20 мл/кг с последующим однократным введением фуросемида (2-3 мг/кг). При функциональных расстройствах после пробы диурез превышает 3 мл/кг в час. При органических поражениях нефрона олигурия сохраняется и после нормализации на фоне лечения системной гемодинамики и газового состава крови.

Различные индексы помогают дифференцировать преренальную ОПН от ренальной, однако ни один из них не имеет терапевтического преимущества, а также диагностической достоверности по сравнению с нагрузкой жидкостью и ответом диуреза. Наиболее полезный мочевой индекс — индекс почечной недостаточности, который вычисляют по формуле:

где UNa — концентрация натрия в моче; Ucr — концентрация креатинина в моче; Pcr — концентрация креатинина в плазме.

При значении индекса почечной недостаточности менее 3 олигурия преренальная, более или равном 3 — ренальная. Хотя этот индекс достаточно чувствителен при ренальной почечной недостаточности, он не имеет диагностической ценности для недоношенных младенцев, возраст которых при рождении менее 31 нед гестации.

Пример формулировки диагноза

Гемолитико-уремический синдром, ренальная острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия.

Лечение

Терапевтические мероприятия при олигурии необходимо начинать с введения катетера для выявления обструкции нижних мочевых путей, диагностики рефлюкса, сбора мочи для анализов и мониторирования мочи. При отсутствии внутрипочечной обструкции и врожденного порока сердца как причину олигурии необходимо заподозрить преренальную ОПН и начать введение жидкости.

Проба с водной нагрузкой. При подозрении на преренальную ОПН лечение необходимо начинать как можно быстрее, не ожидая результатов лабораторных исследований. Для восстановления ОЦК рекомендуют инфузионную нагрузку изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы* в объеме 20 мл/кг в течение 2 ч. Жидкостная нагрузка служит как диагностической, так и терапевтической процедурой. Когда гиповоле- мия — единственная причина наблюдаемой олигоанурии, диурез нормализуется, как правило, в пределах нескольких часов. При отсутствии диуреза и сохранении гиповолемии (центральное венозное давление менее 10-20 см вод.ст., артериальная гипотензия, тахикардия) инфузионную терапию необходимо продолжить с использованием свежезамороженной плазмы или раствора крахмала в объеме 20 мл/кг в течение 2 ч. Увеличение диуреза свидетельствует о преренальной олигурии. Отсутствие диуреза при достижении нормоволемии (в течение 18-24 ч) свидетельствует об органической ОПН. Проведение инфузионной терапии без должного контроля и в неадекватном объеме на фоне органической ОПН может привести к перегрузке жидкостью организма (отеку легких, мозга, АГ, сердечной недостаточности).

Необходимы своевременная коррекция преренальных нарушений при острых состояниях и адекватная хирургическая тактика при постренальных причинах, поддержание нормальных показателей гомеостаза для завершения репаративных процессов в почке.

Позднее поступление больного в стационар (при сохранении олигурии и азотемии более 24-48 ч) с большей степенью вероятности свидетельствует о течении у ребенка, особенно старшего возраста, ренальной ОПН.

Основа лечения больных органической ОПН — заместительная почечная терапия. Абсолютное показание к началу диализного лечения — органическая (ренальная) почечная недостаточность, клиническим признаком которой является анурия.

Показания к экстренному диализу

• Анурия более 1 сут.

• Олигурия, осложненная:

— гипергидратацией с отеком легкого и/или дыхательной недостаточностью, неконтролируемой АГ;

— нарушениями со стороны ЦНС;

— сердечной недостаточностью;

— гиперкалиемией более 7,5 ммоль/л;

— декомпенсированным метаболическим ацидозом (ВЕ <12 ммоль/л);

— приростом креатинина более 120 мкмоль/сут.

• Потребность в обеспечении адекватного питания при длительной олигурии.

Диализ необходим, когда консервативное лечение не в состоянии обеспечить коррекцию указанных нарушений.

Основные принципы лечения и профилактики острой почечной недостаточности

• Выявление детей с повышенным риском развития ОПН и обеспечение им адекватного поступления жидкости, сердечно-сосудистой и дыхательной поддержки, создание оптимального микроклимата вокруг ребенка (температурный комфорт и оксигенация).

• Устранение причин сниженной перфузии почек — нормализация ОЦК, гемодинамики, а при застойной сердечной недостаточности — проведение ультрафильтрации.

• При лечении недоношенных новорожденных необходимо учитывать, что у них гемодинамические «интересы» почек и мозга противоположны. Лечебные мероприятия, направленные на улучшение почечной перфузии (введение допамина, быстрое повышение ОЦК, переливание коллоидных растворов), могут приводить к разрыву сосудов в области герменативного матрикса и кровоизлиянию в полости желудочков мозга.

• Отсутствие увеличения диуреза после жидкостной нагрузки у новорожденного с нормальным сердечным выбросом и, следовательно, нормальной перфузией почек свидетельствует о наличии паренхиматозного поражения почек, следовательно, необходим гемодиализ.

• Поддержание жидкостного баланса — основа лечения больного в додиализном периоде и при невозможности его проведения. Масса тела пациента должна снижаться на 0,5-1% в сутки (результат калорических потерь, а не неадекватной инфузионной терапии).

• При оценке потребностей ребенка в жидкости необходимо учитывать физиологические потери, метаболические потребности и предшествующий жидкостный баланс. Инфузионную терапию строго контролируют для достижения нормоволемии, критерии которой — нормализация центрального венозного давления, АД, ЧСС, устранение сухости кожного покрова и слизистых оболочек, нормализация тургора тканей и восстановление диуреза. В дальнейшем поступление жидкости в сумме должно быть равно неучтенным плюс измеренным потерям (с мочой, стулом, по дренажам и пр.). Неучтенные потери в норме составляют 1/3 расчетной потребности в жидкости, их можно определить исходя из энергетических потребностей, например 30-35 мл на 100 ккал в сутки. Однако пациенты, получающие увлажненный воздух через интубационную трубку или паровые ингаляции, имеют сниженную потребность в неучтенных потерях. Если у больного высокая температура или он расположен под нагревателем или в кювезе, неучтенные потери будут значительно больше расчетных.

• При тяжелом состоянии эти факторы у новорожденных быстро меняются, что требует динамического подхода к инфузионной терапии. После введения базового объема жидкости в течение 4-8 ч в зависимости от характера патологии оценивают эффективность лечения на основании показателей диуреза, концентрации мочи и биохимических показателей мочи и крови, оценивают жидкостный баланс и реакцию на проводимое лечение. Далее рассчитывают жидкостную нагрузку на следующие 4-8 ч. При правильном назначении объема вводимой жидкости уровень натрия плазмы должен оставаться стабильным (130-145 ммоль/л). Быстрая потеря массы тела, повышение натрия плазмы указывают на неадекватную инфузионную терапию. Прибавка в комбинации со снижением уровня натрия плазмы свидетельствует о нарастании гипергидратации.

• Коррекцию дефицита объема при анурии необходимо осуществлять очень аккуратно и теми компонентами, дефицит которых наиболее выражен (эритроцитарная масса при выраженной анемии — Hb ≤70г/л, свежезамороженная плазма при ДВС-синдроме).

• Сердечная недостаточность при ОПН развивается вследствие перегрузки или токсического миокардита и вызывает значительное снижение сердечного выброса, потому обязательна инотропная поддержка во время диализа и в междиализный период (допамин, добутамин, адреналина гидрохлорид*). Традиционное назначение диуретиков не может быть использовано для лечения сердечной недостаточности даже при гиперволемии из-за анурии.

• АГ часто возникает при ОПН, особенно на фоне острого ГН и гемолитико-уремического синдрома. Основные препараты для лечения АГ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и периферические вазодилататоры (гидралазин). При необходимости к ним добавляют блокаторы медленных кальциевых каналов, а при преимущественном повышении диастолического АД (>100 мм рт.ст.) рационально добавление β-или α-адреноблокаторов. Обычно сочетанием этих препаратов удается добиться снижения АД при отсутствии отеков. Невозможность достижения эффекта — показание к проведению ультрафильтрации.

• Питание детей с ОПН — чрезвычайно важная проблема из-за преобладания процессов катаболизма. Необходимо адекватное поступление калорий для усиления энергетического метаболизма. В то же время ограничение приема жидкости у пациентов с тяжелой олигурией снижает поступление калорий и пищевых веществ. Внутривенное введение эссенциальных аминокислот (аминостерила КЕ Нефро, аминовена) и глюкозы* приводит к положительному азотистому балансу, улучшению репарации, поддержанию массы тела, снижению уровня мочевины и смягчению уремических симптомов у больных с ОПН.

• Фармакокинетика всех лекарственных средств, элиминируемых с мочой, существенно меняется в анурической стадии ОПН, что определяет необходимость изменения дозы и кратности введения препаратов.

• Антибактериальное лечение при ОПН применяют с осторожностью, с учетом нефротоксичности большинства антибиотиков.

Оценка эффективности лечения

Об эффективном лечении ОПН свидетельствуют восстановление диуреза, нормализация уровней продуктов азотистого обмена, электролитов в крови и кислотно-основного состояния, отсутствие или устранение осложнений, улучшение общего состояния больных.

Наиболее распространенные ошибки и необоснованные назначения

• Назначение фуросемида на фоне невосполненного ОЦК.

• Упорное увеличение дозы фуросемида при отсутствии эффекта.

• Назначение маннитола.

• Интенсивная и бесконтрольная инфузионная терапия на фоне олигоанурии.

• Продолжение консервативного лечения при наличии показаний к диализу.

• Применение ганглиоблокаторов [азаметония бромид (пентамин*)] с гипотензивной целью.

Прогноз

Исход ОПН зависит от многих факторов. Очень большое значение имеет характер основного заболевания. Летальность при ОПН выше у детей, перенесших операции на сердце, с сепсисом, полиорганной недостаточностью, а также при позднем начале лечения (достигает 50%).

Высокая летальность у новорожденных с врожденной сердечной недостаточностью или с аномалиями развития мочевой системы, низкая — у детей с обратимыми состояниями, такими как гипоксия или шок. Среди выживших новорожденных с ОПН более 40% имеют сниженную СКФ и канальцевые дисфункции.

Работами морфологов показано, что после ОПН полного структурного восстановления почки не происходит и всегда присутствуют очажки склеротических изменений. Прогноз при неолигурической ОПН обычно лучше, чем при ОПН с олигурией. Своевременное лечение с помощью диализа значительно улучшает прогноз и снижает смертность.