Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 18. Хроническая почечная недостаточность

ХПН — неспецифический синдром, развивающийся при необратимом снижении гомеостатических функций почек вследствие их тяжелого прогрессирующего заболевания.

Коды по МКБ-10

• N18.0. Терминальная стадия поражения почек.

• N18.8. Другие проявления хронической почечной недостаточности.

• N18.9. Хроническая почечная недостаточность неуточненная.

Эпидемиология

Согласно опубликованным данным, частота возникновения ХПН среди детей составляет 3-50 на 1 000 000 детского населения. Ежегодно 4-6 человек из 1 000 000 пациентов в возрасте до 15 лет нуждаются в начале заместительной почечной терапии в связи с ХПН.

Профилактика

Мероприятия по профилактике склерозирования почечной паренхимы и уменьшения массы функционирующих нефронов, приводящие к снижению риска развития ХПН:

• пренатальная диагностика различных пороков развития мочевыводящих путей;

• своевременная хирургическая коррекция обструктивных уропатий;

• эффективное лечение приобретенных заболеваний почек и оценка факторов прогрессирования;

• своевременное проведение нефропротективной терапии.

Классификация

В 2002 г. Европейской ассоциацией нефрологов была разработана единая классификация хронической болезни почек, к которой отнесена и ХПН.

ХПН возникает в результате длительного (>3 мес) течения любого почечного заболевания. В основу ее классификации положена величина СКФ. Выделяют 5 стадий ХПН (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Классификация хронической болезни почек (NKF/KDOQI, 2002)

В соответствии с клинической классификацией ХПН включает 3 стадии:

• начальную (СКФ = 40-60 мл/мин х 1,73 м2);

• консервативную (СКФ = 15-40 мл/мин х 1,73 м2);

• терминальную (СКФ < 10-15 мл/мин х 1,73 м2).

Для определения СКФ у детей используется формула Шварца (1976):

клиренс креатинина (мл/мин) = К х рост (см)/креатинин сыворотки (мг/дл),

где К=0,33 для недоношенных новорожденных, 0,45 — для доношенных новорожденных, 0,55 — для всех детей до 12 лет и девушек до 18 лет. Для юношей от 13 до 18 лет К=0,77.

Этиология

Основные факторы риска развития ХПН:

• торпидное прогрессирующее течение нефропатии;

• раннее снижение почечных функций;

• почечный дизэмбриогенез;

• нарастающая нестабильность клеточных мембран;

• влияние лекарственных препаратов.

В группу риска по развитию ХПН входят больные, страдающие:

• тканевым почечным дизэмбриогенезом;

• тяжелыми уропатиями;

• тубулопатиями;

• наследственным нефритом;

• склерозирующими вариантами нефрита.

Причинами развития ХПН у детей раннего возраста считают наследственные и врожденные нефропатии (агенезию или гипоплазию почек; поликистоз почек; кистозные дисплазии; пороки развития собирательной системы и структуры почек;

двусторонний гидронефроз; мегауретер; интра- и инфрапузырную обструкцию).

Причины развития ХПН у детей преддошкольного возраста:

• наследственные и врожденные нефропатии, микрокистоз почек (врожденный НС);

• последствия перенесенных заболеваний (гемолитико-уремический синдром; канальцевый некроз; тромбоз почечных вен и др.).

Причины возникновения ХПН у детей дошкольного и школьного возраста:

• приобретенные заболевания почек (БПГН и ХГН; нефрит при пурпуре Шенлейна-Геноха, СКВ; тубулоинтерстициальные болезни почек и др.);

• наследственные и врожденные нефропатии и последствия перенесенных заболеваний;

• сахарный диабет и АГ.

Патогенез

Установлено, что у большинства больных с СКФ около 25 мл/мин и ниже терминальная ХПН возникает неизбежно, независимо от характера заболевания. При утрате значительной части действующих нефронов в оставшихся возникают компенсаторные изменения гемодинамики (расширение афферентных и менее выраженное расширеннее эфферентных артериол). Это приводит к гиперперфузии, повышению гидростатического давления в капиллярах клубочков и гиперфильтрации. В результате происходит ремоделирование сосудистой стенки артериол, усугубление внутриклубочковой гипертензии, нарушение целостности базальной мембраны клубочков и утечка ультрафильтрата в мезангий, повреждение подоцитов и тубулярного эпителия. Эндотелиальные и мезангиальные клетки, подоциты, тубулярный эпителий в ответ на повреждающие факторы способны продуцировать вещества с провоспалительной и просклеротической активностью (хемоаттрактанты, цитокины, факторы роста). Привлечение в очаг повреждения клеток воспаления и развитие в нем фиброза усугубляет повреждение эпителиальных структур почек, замыкая порочный круг. Итогом патологического процесса служит гломерулярный склероз в сочетании со склерозом интер- стиция, что является морфологическим субстратом ХПН, независимо от ее первопричины.

Клиническая картина

В начальной стадии ХПН жалобы больных и клинические симптомы в значительной степени могут быть связаны с основным заболеванием. Клиническая картина ХПН чаще формируется при СКФ <25 мл/мин. Осложнения, поражения других органов и систем при ХПН у детей возникают раньше, чем у взрослых, и носят более выраженный характер.

Клинико-лабораторные признаки ХПН:

• нарушение питания (избирательный аппетит, анорексия, белково-энергетическая недостаточность);

• изменение диуреза (полиурия, никтурия, олигурия);

• выраженные периферические отеки (вплоть до анасарки), асцит, жидкость в перикарде, плевральной полости;

• ацидоз;

• анемия;

• нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гиперпаратиреоз, гипокальциемия, гиперфосфатемия, снижение содержания 1,25(ОН)2 витамина D3 (кальцитриола);

• поражение ЖКТ (уремическая гастропатия);

• сердечно-сосудистые симптомы: АГ, ранний атеросклероз, перикардит;

• эндокринные нарушения (задержка роста, гиперлипопроте- идемия, дисфункция яичек, яичников, щитовидной железы);

• водно-электролитный дисбаланс;

• неврологические расстройства (усталость, слабость, снижение памяти, внимания, эпилептические припадки, полинейропатия);

• гематологические нарушения (тромбоцитопатии, нарушение функции нейтрофилов);

• иммунологические нарушения;

• тяжелые костно-минеральные расстройства (фиброзный остеит, остеомаляция, остеосклероз, кальцификация сосудов и/или мягких тканей).

Диагностика

Наличие у ребенка жажды, субфебрильной температуры, полиурии, задержки физического развития (более чем на 1/3 от возрастной нормы) должно послужить поводом для исключения ХПН.

Выделяют несколько этапов диагностики ХПН.

• Анамнез заболевания (наличие и продолжительность протеинурии, АГ, задержка физического развития, рецидивирующая инфекция мочевой системы и др.).

• Семейный анамнез (указания на поликистоз, синдром Альпорта, системные заболевания соединительной ткани и др.).

• Объективный осмотр (задержка роста, дефицит массы тела, деформации скелета, признаки анемии и гипогонадизма, повышение АД, патология глазного дна, снижение остроты слуха и др.).

• Инструментальные методы обследования позволяют установить этиологию основного заболевания, приведшего к ХПН.

Они включают УЗИ органов мочевой системы с оценкой почечного кровотока, микционную цистоуретрографию, экскреторную урографию, нефросцинтиграфию, нефробиоп- сию, денситометрию и др.

• Клинические, лабораторные и инструментальные исследования для уточнения тяжести ХПН (определение концентрации креатинина, азота мочевины, СКФ).

• Диагностика осложнений ХПН (определение содержания общего белка, альбумина, калия, натрия, кальция, фосфора, железа, ферритина и трансферрина, паратгормона, гемоглобина, активности ЩФ, абсолютного числа лимфоцитов, суточной экскреции белка, электролитов, аммиака и титруемых кислот, концентрационной способности почек; оценка кислотно-основного состояния; ЭКГ, ЭхоКГ, мониториро- вание АД, рентгенологическое подтверждение остеодистрофии и др.).

Дифференциальная диагностика

В начальных стадиях ХПН полиурию часто ошибочно интерпретируют как:

• гипофизарный несахарный диабет, но отсутствие эффекта от применения адиурекрина*, отрицательная проба с питуитрином0 и гиперазотемия позволяют заподозрить ХПН;

• острую почечную недостаточность (в отличие от ХПН, ей свойственно внезапное начало, обратная последовательность в развитии олигоанурической и полиурической фазы, а также лучший прогноз).

Выраженную анемию при ХПН нередко ошибочно трактуют как анемию неясной этиологии. Резистентность к противоанемической терапии, полиурия, гипостенурия и развитие в дальнейшем гиперазотемии указывают на ХПН.

В терминальной стадии ХПН практически исключен ошибочный диагноз, что связано с тяжестью характерных клинических симптомов.

Пример формулировки диагноза

Поликистоз почек, аутосомно-рецессивный тип наследования, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия (хроническая болезнь почек, V стадия).

Лечение

Консервативное лечение почечной недостаточности начинают уже на ранних стадиях ее развития и определяют выраженностью основного заболевания и ХПН, наличием осложнений со стороны других органов и систем. Больные ХПН нуждаются в коррекции диеты и синдромном лечении.

Немедикаментозное лечение

Рекомендована высококалорийная диета с низким содержанием белка, способствующая профилактике белково-энергетической недостаточности.

Малобелковая диета

Соблюдение малобелковой диеты на ранних стадиях почечной недостаточности способствует снижению избыточной концентрации фосфора и замедлению развития вторичного гиперпарати- реодизма и почечной остеодистрофии. У детей в зависимости от возраста, пола и степени выраженности ХПН ограничение белка должно составлять от 0,8 до 1,7 г/кг в сутки. При исключении из диеты ряда продуктов необходима их полноценная замена другими, равнозначными по пищевой и биологической ценности (кето- стерил* внутрь из по 1 таблетке на 5 кг массы тела 3-4 раза в день во время еды длительно; нефротект* по 0,5-1,2 мл/кг в сутки).

Гипофосфатная диета

Гипофосфатную диету необходимо соблюдать при СКФ менее 50 мл/мин, при этом содержание фосфора не должно превышать 400-1000 мг/сут. К продуктам, богатым фосфатами, относят молоко и молочные продукты, бобы, сою, фасоль, горох, чечевицу, белковые продукты (яйца, баранина, птица, ливер, печень, лососевые рыбы, сардины, сыры), хлебные и крупяные изделия (кукурузный хлеб, ячмень, отруби, вафли), шоколад, орехи.

Медикаментозное лечение

• Для небольшого уменьшения содержания азотистых шлаков в сыворотке крови можно использовать энтеросорбенты, связывающие креатинин, мочевину и другие токсичные продукты, секретируемые в ЖКТ. Абсолютное противопоказание к назначению сорбентов — язвенный процесс и/или кровотечения в ЖКТ.

• Лечение должно включать меры профилактики костно-минеральных расстройств: регулярный контроль концентрации Са2+, паратгормона, фосфатов, активности ЩФ начиная с ранних этапов хронического заболевания почек у детей (при СКФ <60 мл/мин), назначение препаратов кальция (кальция карбонат, кальция ацетат*, ренагель*) в сочетании с активными метаболитами витамина D3 (альфа Д3-Тева*, этальфа*, рокальтрол*).

• Основные мероприятия по профилактике и лечению костноминеральных расстройств у больных, получающих заместительную почечную терапию:

— поддержание нормальной концентрации кальция в крови;

— обеспечение адекватного содержания кальция в диализной жидкости;

— снижение потребления фосфатов с пищей;

— применение веществ, связывающих фосфаты;

— назначение активных форм метаболитов витамина D3;

— коррекция ацидоза;

— полноценная очистка воды, используемой для приготовления раствора для гемодиализа.

• Назначение препаратов витамина D до возникновения явных признаков гиперпаратиреоза (гипокальциемии, повышения концентрации паратгормона, активности ЩФ в крови), способствующее профилактике остеодистрофии и удовлетворительному развитию ребенка. Для успешного лечения и профилактики почечной остеодистрофии целевые значения паратгормона должны быть не менее 2 норм и более 9 норм.

• Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента способствует профилактике прогрессирования склеротических изменений в почках вследствие уменьшения ренальной гиперперфузии и снижения АД. Однако при снижении СКФ менее 30 мл/мин данные препараты противопоказаны.

• Ранняя коррекция анемии, позволяющая обеспечить снижение индекса массы левого желудочка у больных в додиализной и диализной стадии ХПН. Лечение средствами, стимулирующими эритропоэз (эпрекс*, рекормон*, аранесп*, мирцера*), начинают, если при повторном исследовании концентрация гемоглобина не превышает 110 г/л. Отсутствие эффекта или недостаточный ответ на лечение эритропоэтином* обычно обусловлены абсолютным или функциональным дефицитом железа. Его препараты рекомендовано назначать всем больным с анемией.

• Больным с ХПН в додиализный и диализный период при содержании гемоглобина менее 110 г/л возможно назначение следующей схемы лечения: эритропоэтин* п/к 2-3 раза в неделю в еженедельной дозе 50-150 МЕ/кг под контролем концентрации гемоглобина, определяемого 1 раз в 2-4 нед. При необходимости разовую дозу повышают 1 раз в 4 нед на 25 ЕД/кг до достижения оптимальной концентрации гемоглобина. Затем назначают поддерживающую дозу: у детей с массой тела менее 10 кг — 75-150 ЕД/кг (около 100 Ед/кг); 10-30 кг — 60-150 ЕД/кг (около 75 Ед/кг); более 30 кг — 30-100 ЕД/кг (около 33 ЕД/кг). Одновременно назначают препараты железа (трехвалентного). Цель лечения — повышение концентрации гемоглобина на 10-20 г/л в месяц. Если после начала лечения эритропоэтином* или после очередного увеличения дозы содержание гемоглобина возрастает менее чем на 7 г/л за 2-4 нед, то дозу препарата увеличивают на 50%. Если абсолютное повышение концентрации гемоглобина после начала лечения превышает 25 г/л в месяц или его содержание превосходит целевое, то еженедельную дозу эритропоэтина* снижают на 25-50%.

• При задержке роста показано лечение препаратами гормона роста. Доза рекомбинантного человеческого гормона роста — 0,05 мг/кг в сутки п/к (1 мг=3МЕ). Мониторинг во время лечения: каждые 3-4 мес рост, масса тела, питание, паратиреоидный гормон. Прерывание лечения данным гормоном:

— при достижении целевого роста по среднему росту родителей или 50-й перцентили по возрасту;

— при закрытии эпифизарных зон роста;

— при развитии нежелательных явлений [активных неоплазий, эпифизеолиза, внутричерепной гипертензии, гипер- паратиреоза (при ХПН 2-4-й степеней — паратиреоидный гормон >400 пг/мл; ХПН 5-й степени — паратиреоидный гормон >900 пг/мл)].

Заместительная почечная терапия при хронической почечной недостаточности

Проблема замещения утраченных почечных функций у детей сложна и до настоящего времени не решена во всем мире. Это обусловлено технической сложностью выполнения маленькому ребенку пересадки почки и создания длительно функционирующего сосудистого доступа для проведения гемодиализа, а также трудностью медикаментозного замещения утраченных гуморальных функций почек. Принятие решения о заместительной почечной терапии должно быть своевременным, чтобы предотвратить необратимые последствия уремии.

Показания к началу заместительной почечной терапии у детей с ХПН:

• СКФ <10,5 мл/мин;

• возникновение симптомов уремии и ее осложнений (перикардита, тошноты, рвоты, отеков, устойчивых к лечению, тяжелого ацидоза, нарушений свертываемости крови, нейропатии);

• нарушение роста и развития детей.

Противопоказания к выполнению гемодиализа:

• малая масса тела ребенка и невозможность в связи с этим осуществить сосудистый доступ для обеспечения адекватного потока крови;

• сердечно-сосудистая недостаточность;

• геморрагический синдром (опасность тяжелых кровотечений на фоне гепаринизации).

В этих ситуациях показано проведение перитонеального диализа.

Преимущества перитонеального диализа:

• меньше ограничений по отбору больных детей по сравнению с гемодиализом (особенно это касается возраста и массы тела ребенка);

• у больных на перитонеальном диализе отмечено лучшее сохранение остаточной функции почек, чем у пациентов на гемодиализе. Именно поэтому перитонеальный диализ больше подходит больным со значительной остаточной функцией почек и возможностью ее восстановления;

• лучший прогноз при трансплантации почки;

• перитонеальный диализ обеспечивает более высокое качество жизни: дети могут жить дома, посещать школу, вести активный образ жизни.

Противопоказания к проведению перитонеального диализа:

• негерметичность брюшной полости (наличие илеостом, дренажей, ранние сроки после лапаротомии);

• спаечный процесс и опухолевые образования в брюшной полости, ограничивающие ее объем;

• гнойная инфекция брюшной стенки или перитонит.

Диализ у детей с ХПН обычно начинают только в целях последующей трансплантации почек, так как сроки пребывания ребенка на диализе ограничены. Следует помнить, что в сочетании с медикаментозным лечением он не восполняет утраченные гуморальные функции почек. Именно поэтому желательно, чтобы время ожидания трансплантации не превышало 1-2 лет, а при усилении отставания в физическом развитии, нарастании симптомов почечной остеодистрофии было значительно меньшим.

Трансплантация почки — оптимальный метод коррекции терминальной стадии ХПН у ребенка. Абсолютных противопоказаний к трансплантации у детей не существует. К относительным, временным противопоказаниям, требующим лечения и проведения диализа, следует отнести злокачественные новообразования и некоторые заболевания, сопровождающиеся высоким риском рецидива в трансплантате. Основной источник органов для детей — взрослые доноры. Размеры почки взрослого человека позволяют пересадить ее ребенку даже младшего возраста. Пороговыми показателями ребенка, после достижения которых возможна трансплантация почки от взрослого донора, считают рост 70 см и массу тела 7 кг. Для трансплантации почки используют как трупных, так и живых родственных доноров. Они должны быть совместимы с реципиентом по группе крови, иметь отрицательный перекрестный лимфоцитотоксический тест (отсутствие цитолиза при совмещении лимфоцитов донора и сыворотки реципиента). Желательно совпадение антигенов главного комплекса гистосовместимости.

После пересадки почки ребенок в течение всего периода функционирования трансплантата должен получать иммуносупрессивную терапию, направленную на профилактику отторжения.

Оценка эффективности лечения

Об эффективном лечении ХПН свидетельствуют отсутствие прогрессирующего повышения концентрации креатинина и азота мочевины в крови, анемии, костно-минеральных расстройств и других осложнений ХПН, нормальное развитие и удовлетворительное самочувствие больных.

Прогноз

Каждому из методов заместительной почечной терапии свойствен определенный период выживаемости, и трансплантацию также считают одним из этапов лечения. После потери функции трансплантата возможен возврат на диализ с последующей повторной трансплантацией. Современный уровень развития заместительной почечной терапии позволяет прогнозировать несколько десятилетий активной и полноценной жизни. Поэтому диагностический и терапевтический подход к ХПН должен быть направлен на первичную профилактику, диагностику на ранних стадиях и активное лечение на всех этапах.