Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 8. Ювенильный ревматоидный артрит

Синонимы

В зависимости от вида классификации заболевание имеет следующие названия: юношеский артрит (МКБ-10), ювенильный идиопатический артрит (ILAR), ювенильный хронический артрит (EULAR), ювенильный ревматоидный артрит (ACR).

Определение

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 нед, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.

Коды по МКБ-10

• М08. Юношеский артрит.

• М08.0. Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (серопозитивный или серонегативный).

• М08.1. Юношеский (ювенильный) анкилозирующий спондилит.

• М08.2. Юношеский (ювенильный) артрит с системным началом.

• М08.3. Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный).

• М08.4. Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит.

• М08.8. Другие ювенильные артриты.

• М08.9. Юношеский артрит неуточненный.

Эпидемиология

Заболеваемость ЮРА составляет от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах от 0,05 до 0,6%. Распространенность ЮРА у детей до 18 лет на территории Российской Федерации 62,3 на 100 000, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 000. У подростков распространенность ЮРА 116,4 на 100 000 (у детей до 14 лет — 45,8 на 100 000), первичная заболеваемость — 28,3 на 100 000 (у детей до 14 лет — 12,6 на 100 000). Чаще ревматоидным артритом болеют девочки. Смертность составляет 0,5-1%.

Классификация

Используют три классификации заболевания: классификация ЮРА Американской коллегии ревматологов (ACR), классификация ювенильного хронического артрита Европейской лиги против ревматизма (EULAR), классификация ювенильного идиопатического артрита Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR), которые представлены в табл. 8.1. Сравнительная характеристика всех классификационных критериев представлена в табл. 8.2.

Таблица 8.1. Классификации ювенильных артритов

Классификация

Американской

коллегии

ревматологов

Классификация Европейской лиги против ревматизма

Классификация Международной лиги ревматологических ассоциаций

Ювенильный

ревматоидный артрит

системный;

ювенильный

ревматоидный артрит

полиартикулярный

(серопозитивный,

серонегативный);

ювенильный

ревматоидный артрит

олигоартикулярный

Ювенильный хронический артрит системный; ювенильный хронический артрит полиартикулярный; ювенильный ревматоидный артрит (серопозитивный); ювенильный хронический артрит олигоартикулярный; ювенильный псориатический артрит; ювенильный анкилозирующий спондилит

Ювенильный идиопатический артрит системный; ювенильный идиопатический артрит полиартикулярный (серонегативный); ювенильный идиопатический артрит полиартикулярный (серопозитивный); ювенильный идиопатический артрит олигоартикулярный: (персистирующий, прогрессирующий); псориатический артрит; энтезитный артрит; другие артриты

Классификация ILAR нуждается в доработке, так как 20% детей с артритом либо не удовлетворяют критериям ни одной категории, либо удовлетворяют критериям больше, чем одной категории. Каждый врач, наблюдающий детей с артритом, должен понимать, что ЮРА — это гетерогенное заболевание, которое нуждается в ранней диагностике и назначении адекватной терапии еще до развития деструкции суставов и инвалидизации ребенка.

Этиология

Этиология ЮРА изучена недостаточно. ЮРА — заболевание с полигенным типом наследования. Маркерами риска развития ЮРА считаются антигены А2, В27, реже — В35, DR5, DR8. Инфекция служит триггерным фактором.

Развитие ЮРА связывают с перенесенной ОРВИ, кишечными инфекциями, инфицированием хламидиями, микоплазмами, β-гемолитическим стрептококком, а также с перинатальным инфицированием вирусом гриппа А2Н2N2, а также парво-вирусом В19, вирусами Коксаки и Эпштейна-Барр. Известны случаи, когда ЮРА развивался после вакцинации против кори, краснухи, паротита, гепатита В.

Таблица 8.2. Классификационные критерии ювенильных артритов

Критерии

Классификация Американской коллегии ревматологов (учитывают клинические критерии, дебют и течение)

Классификация Европейской лиги против ревматизма (учитывают клинические и серологические критерии, дебют)

Классификация Международной лиги ревматологических ассоциаций (учитывают клинические и серологические критерии, дебют и течение)

Количество вариантов дебюта

3

6

7

Количество подтипов течения

9

2

Возраст дебюта артрита

16 лет

16 лет

16 лет

Длительность артрита

6 нед

3 мес

6 нед

Включение ювенильного

анкилозирующего

спондилита

Нет

Да

Да

Включение ювенильного псориатического артрита

Нет

Да

Да

Включение воспалительных заболеваний кишечника

Нет

Да

Да

Включение реактивного артрита

Нет

Нет

Нет

Исключение всех других

болезней

На

Да

Да

Патогенез

Ревматоидный артрит характеризуется первично хроническим течением с последующей деструкцией суставного хряща и кости. В основе развития болезни лежит активация клеточного и гуморального звена иммунитета. Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антигенпрезентующими клетками (дендритными, макрофагами и др.), которые презентируют его (или информацию о нем) Т-лимфоцитам. Взаимодействие анти- генпрезентирующей клетки с CD4+ лимфоцитами стимулирует синтез ими цитокинов. Интерлейкин-2 (ИЛ-2), вырабатываемый при активации Т-хелперов 1-го типа, взаимодействует со специфическими ИЛ-2-рецепторами на различных клетках иммунной системы. Это вызывает клональную экспансию Т-лимфоцитов и стимулирует рост В-лимфоцитов, что приводит к массированному синтезу IgG плазматическими клетками, повышению активности естественных киллеров и активирует макрофаги. Интерлейкин-4 (ИЛ-4), синтезируемый Т-хелперами 2-го типа, вызывает активацию гуморального звена иммунитета (синтез антител), стимуляцию эозинофилов и тучных клеток.

Активированные макрофаги и синовиоциты продуцируют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-8), грануло-цитомакрофагальный колониестимулирующий фактор, ИЛ-6. ИЛ-1 и ФНО-а стимулируют пролиферацию синовиоцитов и остеокластов, усиливают синтез простагландинов, коллагеназы и стромелизина клетками синовиальной оболочки, хондроцитами и остеобластами, а также индуцируют синтез других цитокинов клетками синовиальной мембраны, в частности ИЛ-6 и ИЛ-8. ИЛ-8 усиливает хемотаксис и активирует полиморфноядерные лейкоциты.

Активированные макрофаги, фибробласты и активно пролиферирующие синовиальные клетки вызывают формирование паннуса. Активированные лейкоциты вырабатывают большое количество протеолитических ферментов, что поддерживает воспаление и усиливает процесс резорбции хряща и кости.

Клиническая картина

Выделяют несколько вариантов течения ЮРА: системный, по- лиартикулярный, олигоартикулярный.

Системный вариант течения

Системный вариант встречается в 10-20% случаев (рис. 8.1, см. цв. вклейку). Развивается в любом возрасте. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Диагноз устанавливают при наличии артрита, лихорадки (или предшествующей документированной лихорадки) в течение 2 нед в сочетании с двумя и более ниже перечисленными признаками:

• сыпь;

• серозит;

• генерализованная лимфаденопатия;

• гепатомегалия и/или спленомегалия.

Течение заболевания острое или подострое.

Лихорадка — фебрильная или гектическая, с подъемами температуры преимущественно в утренние часы, часто сопровождается ознобом. При снижении температуры возникают проливные поты.

Сыпь пятнистого и/или пятнисто-папулезного характера, линейная, не сопровождается зудом, не стойкая, усиливается на высоте лихорадки, локализуется преимущественно в области суставов, на лице, на боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях (рис. 8-2, 8-3, см. цв. вклейку). В ряде случаев сыпь может быть уртикарной или геморрагической.

Поражение внутренних органов

Миоперикардит характеризуется болями в области сердца, в левом плече, в левой лопатке. Перикардит проявляется болями в эпигастральной области, чувством нехватки воздуха, сердцебиением. Появляются признаки сердечной недостаточности — расширение границ сердца, тахикардия, приглушение тонов, цианоз, акроцианоз. Возможен шум трения перикарда. При рецидивирующем перикардите развивается прогрессирующий фиброз с формированием «панцирного» сердца.

Пневмонит или плевропневмонит характеризуется чувством нехватки воздуха, сухим или влажным непродуктивным кашлем. Появляются признаки дыхательной недостаточности — одышка с участием вспомогательной мускулатуры, крыльев носа, цианоз, акроцианоз. Выслушивают обильные мелкопузырчатые хрипы и крепитацию в нижних отделах легких. Возможно развитие фи- брозирующего альвеолита, характеризующегося несоответствием выраженности одышки скудным физикальным данным.

Полисерозит проявляется перикардитом, плевритом, реже перигепатитом, периспленитом, серозным перитонитом. Поражение брюшины сопровождается болями в животе различного характера. При ЮРА полисерозит характеризуется небольшим количеством жидкости в серозных полостях.

Васкулит характеризуется появлением ладонного, реже подошвенного, капиллярита, локальных ангионевротических отеков (чаще в области кисти), появлением цианотичной окраски проксимальных отделов верхних и нижних конечностей (ладоней, стоп) и мраморности кожных покровов.

Лимфаденопатия. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой или с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции. Выявляют увеличение лимфатических узлов практически всех групп.

Гепатоспленомегалия характеризуется увеличением печени и селезенки с ровными плотноэластическими краями.

Системный вариант ЮРА может протекать с олиго-, полиартритом или с отсроченным суставным синдромом.

При системном варианте с олигоартритом или отсроченным суставным синдромом артрит чаще симметричный. Поражаются преимущественно крупные суставы (коленные, тазобедренные, голеностопные). Преобладают экссудативные изменения, в более поздние сроки развиваются деформации и контрактуры (рис. 8.4, см. цв. вклейку). Практически у всех больных в среднем на 4-м году болезни (а иногда и раньше) развивается коксит с последующим асептическим некрозом головок бедренных костей (рис. 8.5). В ряде случаев суставной синдром отсроченный и развивается через несколько месяцев, а иногда и лет после дебюта системных проявлений. Ребенка беспокоят артралгии и миалгии, усиливающиеся на высоте лихорадки.

Рис. 8.5. Компьютерная томография тазобедренных суставов

При системном варианте с полиартритом с начала болезни формируется полиартикулярный или генерализованный суставной синдром с поражением шейного отдела позвоночника, преобладанием пролиферативно-экссудативных изменений в суставах, быстрым развитием стойких деформаций и контрактур, амиотрофии, гипотрофии (рис. 8.6, см. цв. вклейку; 8.7).

Осложнения:

• сердечно-легочная недостаточность;

• амилоидоз;

• задержка роста (особенно выражена при начале заболевания в раннем детском возрасте и полиартикулярном суставном синдроме);

• инфекционные осложнения (сепсис, генерализованная вирусная инфекция);

• синдром активации макрофагов.

Синдром активации макрофагов (или гемафагоцитарный синдром) характеризуется гектической лихорадкой, полиорганной недостаточностью, нарушением сознания, комой, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, геморрагической сыпью, кровоточивостью слизистых оболочек, тромбоцитопенией, повышением содержания фибриногена и продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак), снижением уровня факторов свертывая крови (II, VII, X), лейкопенией, снижением СОЭ, повышением уровня триглицеридов, активности трансаминаз. В пунктате костного мозга обнаруживают большое количество макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки. Развитие

Рис. 8.7. Компьютерная томография коленных суставов

синдрома активации макрофагов могут спровоцировать бактериальная, вирусная (цитомегаловирус, вирус герпеса) инфекции, лекарственные препараты (НПВП, соли золота и др.). При развитии синдрома активации макрофагов возможен летальный исход.

Полиартикулярный вариант течения

Равивается в 30-40% случаев. Во всех классификациях в зависимости от наличия или отсутствия ревматоидного фактора этот вариант заболевания разделяется на два подтипа: серопозитивный и серонегативный.

Серопозитивный подтип составляет около 30% случаев. Развивается в возрасте 8-15 лет. Чаще болеют девочки (80%). Этот вариант расценивают как ревматоидный артрит взрослых с ранним началом. Течение заболевания подострое.

Суставной синдром характеризуется симметричным полиартритом с поражением коленных, лучезапястных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп (рис. 8.8, см. цв. вклейку). Структурные изменения в суставах развиваются в течение первых 6 мес болезни с формированием анкилозов в мелких костях запястья уже к концу первого года болезни (рис. 8.9, см. цв. вклейку). У 50% пациентов развивается деструктивный артрит.

Серонегативный подтип составляет менее 10% случаев. Развивается в возрасте от 1-15 лет. Чаще болеют девочки (90%). Течение заболевания подострое или хроническое.

Суставной синдром характеризуется симметричным поражением крупных и мелких суставов, височно-нижнечелюстного сустава и шейного отдела позвоночника. Течение артрита относительно доброкачественное, у 10% пациентов развиваются тяжелые деструктивные изменения в тазобедренных и височно-нижнечелюстных суставах. Существует риск развития увеита.

В ряде случаев заболевание сопровождается субфебрильной лихорадкой и лимфаденопатией.

Осложнения:

• сгибательные контрактуры в суставах;

• тяжелая инвалидизация (особенно при раннем начале);

• задержка роста (при раннем начале заболевания и высокой активности ЮРА).

Олигоартикулярный вариант течения

Развивается в 50% случаев. По классификации Международной лиги ревматологических ассоциаций, олигоартрит может быть персистирующим и прогрессирующим. Персистирующий олигоартрит — поражено до четырех суставов; прогрессирующий олигоартрит —увеличение количества пораженных суставов после 6 мес болезни. Для характеристики артрита используют следующие критерии: возраст начала, характер артирта (вовлечены суставы верхних или нижних конечностей, крупные или мелкие суставы, артрит симметричный или асимметричный), наличие АНФ, развитие увеита.

Согласно критериям Американской коллегии ревматологов, олигоартикулярный вариант разделяют на 3 подтипа.

Подтип с ранним началом (50% случаев) развивается в возрасте от 1 года до 5 лет. Встречается преимущественно у девочек (85%). Характерно поражение коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, часто асимметричное. У 25% больных течение суставного синдрома агрессивное с развитием деструкции. Иридоциклит возникает у 30-50% больных.

Подтип с поздним началом (10-15% случаев) чаще всего относят к дебюту юношеского анкилозирующего спондилита. Развивается в возрасте 8-15 лет. Болеют преимущественно мальчики (90%). Суставной синдром асимметричный. Поражаются суставы преимущественно нижних конечностей (пяточные области, суставы стоп, тазобедренные суставы), а также илеосакральные сочленения, поясничный отдел позвоночника. Развиваются энтезопатии. Течение очень агрессивное, у больных быстро развиваются деструктивные изменения (особенно в тазобедренных суставах) и инвалидизация. У 5-10% развивается острый иридоциклит.

Подтип, встречающийся среди всех возрастных групп, характеризуется началом в возрасте 6 лет. Чаще болеют девочки. Суставной синдром протекает, как правило, доброкачественно, с нетяжелыми энтезопатиями, без деструктивных изменений в суставах.

Осложнения:

• асимметрия роста конечностей в длину;

• осложнения увеита (катаракта, глаукома, слепота);

• инвалидизация (по состоянию опорно-двигательного аппарата, глаз).

В классификации ILAR различают еще три категории ЮРА.

Энтезитный артрит

Артрит, который сочетается с энтезитом или артрит с двумя и более критериями: боли в илеосакральных сочленениях; боли в позвоночнике воспалительного характера; наличие HLA B27; наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом, спондилоартропатий или воспалительного заболевания кишечника; передний увеит, ассоциированный с болевым синдромом, покраснением глазного яблока или светобоязнью. Для характеристики артрита используют возраст начала, локализацию артрита (поражены мелкие или крупные суставы), характер артрита (аксиальный, симметричный или прогрессирует в полиартрит).

Псориатический артрит

Диагноз устанавливают у детей с псориазом и артритом; детей с артритом и семейным анамнезом, отягощенным по псориазу у родственников первой линии родства, с дактилитом и другими поражениями ногтевой пластинки. Для характеристики артрита используют критерии: возраст начала, характер артрита (симметричный или асимметричный), течение артрита (олиго- или полиартрит), наличие АНФ, увеита.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Для системного варианта ЮРА характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть до миелоцитов, повышение СОЭ до 50-80 мм/ч, гипохромная анемия, тромбоцитоз, повышение концентрации C-реактивного белка, IgM и IgG в сыворотке крови.

Для полиартикулярного варианта характерны гипохромная анемия, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ выше 40 мм/ч. Иногда определяется АНФ в невысоком титре. Ревматоидный фактор положительный при серопозитивном варианте ЮРА, отрицательный — при серонегативном варианте. Повышены сывороточные концентрации IgMIgGC-реактивный белок. Серопозитивный вариант ЮРА ассоциируется с HLADR4 антигеном.

При олигоартикулярном варианте с ранним началом могут быть воспалительные изменения показателей крови. У части больных лабораторные показатели в пределах нормы. У 80% больных выявляют положительный АНФ в сыворотке крови, ревматоидный фактор отрицательный, высока частота обнаружения HLA A2.

При олигоартикулярном варианте с поздним началом в клиническом анализе крови выявляют гипохромную анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ более 40 мм/ч. Иногда обнаруживают положительный АНФ в невысоком титре, ревматоидный фактор отрицательный. Повышены сывороточные концентрации IgMIgGC-реактивного белка. Высока частота обнаружения HLA В27.

Определение степени активности заболевания по лабораторным показателям (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997):

• 0 степень — СОЭ до 12 мм/ч, C-реактивный белок не определяется;

• I степень — СОЭ 13-20 мм/ч, C-реактивный белок слабоположительный («+»);

• II степень — СОЭ 21-39 мм/ч, C-реактивный белок положительный («++»);

• III степень — СОЭ 40 мм/ч и более, C-реактивный белок рез

ко положительный («+++», «++++»).

Инструментальные методы

ЭКГ. Миоперикардит — признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца, нарушение коронарного кровообращения, повышение давления в системе легочной артерии.

ЭхоКГ — дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки; признаки относительной недостаточности митрального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии; при перикардите — сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — увеличение размеров сердца за счет левых отделов (реже тотальное), увеличение кардио-торакального индекса, усиление сосудисто-интерстициального рисунка легких пятнисто-ячеистого характера, очаговые тени. При фиброзирующем альвеолите на ранних стадиях выявляют усиление и деформацию легочного рисунка, при прогрессировании — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, картина «сотового» легкого.

Рентгенологическое исследование суставов

Стадии анатомических изменений (по Штейнброккеру):

• I стадия — эпифизарный остеопороз;

• II стадия — эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии;

• III стадия — деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах;

• IV стадия — критерии III стадии + фиброзный или костный анкилоз.

Функциональный класс (по Штейнброккеру):

• I класс: функциональная способность суставов и возможность к самообслуживанию сохранены.

• II класс: функциональная способность суставов частично утрачена, возможность к самообслуживанию сохранена.

• III класс: функциональная способность суставов и способность к самообслуживанию частично утрачены.

• IV класс: функциональная способность суставов и способность к самообслуживанию утрачены полностью.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ЮРА и других заболеваний представлена в табл. 8.3.

Пример формулировки диагноза

В диагноз выносят вариант ЮРА, степень активности, позитивность (или негативность) по ревматоидному фактору, анатомический класс, функциональный класс, а также осложнения заболевания и осложнения терапии.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Режим

В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана — это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Нежелательны бег, прыжки, активные игры. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета

У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров. Предпочтительны белковая диета, употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D (для профилактики остеопороза).

Лечебная физкультура (ЛФК)

Важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов — тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводят в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Таблица 8.3. Дифференциальная диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Заболевание

Особенности суставного синдрома

Примечания

Острая

ревмати

ческая

лихорадка

Полиартралгии без видимых изменений в суставах; при ревматическом артрите симметричное поражение крупных суставов нижних конечностей без деформаций, носит мигрирующий характер, быстро купируется на фоне противовоспалительной терапии НПВП и ГК; развивается через 1,5-2 нед после острой стрептококковой инфекции

 

Реактивные

артриты

Развиваются через 1,5-2 нед после перенесенных инфекционных заболеваний мочеполовых органов, вызванных хламидиями, или диареи, вызванной йерсиниями, сальмонеллами, шигеллами; асимметричное поражение суставов, чаще нижних конечностей: коленных, голеностопных, мелких суставов стоп; развитие одностороннего сакроилеита, тендовагинита пяточного сухожилия и подошвенного фасциита, периоститов пяточных бугров

Йерсиниоз может протекать с лихорадкой, сыпью, артралгиями, артритом, высокими лабораторными показателями активности и может быть «маской» системного варианта ювенильного ревматоидного артрита; для йерсиниоза характерно шелушение кожи ладоней и стоп; симптомокомплекс, включающий уретрит, конъюнктивит, артрит, поражение кожи и слизистых оболочек (дистрофия ногтей с кератозом, кератодермия на подошвах и ладонях), наличие HLA-B27, получил название болезнь Рейтера

Септический

артрит

Начинается остро; чаще протекает как моноартрит, с выраженной интоксикацией, повышением температуры, острофазовых показателей воспаления, что не характерно для олигоартрита с ранним началом

 

Псориатический артрит

Асимметричный олиго- или полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп или крупных суставов (коленных, голеностопных); развивается тяжелый деструктивный (мутилирующий) артрит с резорбцией костной ткани, анкилозами; сакроилеит и спондилоартрит в сочетании с поражением периферических суставов

Имеются типичные псориатические изменения кожных покровов и ногтей

Таблица 8.3. Продолжение

Заболевание

Особенности суставного синдрома

Примечания

Ювенильный

анкилози-

рующий

спондилит

Поражение суставов нижних конечностей (тазобедренных и коленных)

Характерно наличие HLA B27, энтезопатий; симптомы поражения позвоночника и крестцовоподвздошных сочленений появляются обычно спустя несколько лет; характерна прогрессирующая деструкция хряща с анкилозированием илеосакрального сочленения

СКВ

В начальный период болезни возникают полиартралгии летучего характера и несимметричное поражение суставов; в разгар болезни — симметричное поражение суставов, не сопровождающееся эрозиями и стойкими деформациями, утренней скованностью

Подтверждается наличием типичной эритемы лица, полисерозита (чаще плеврита), нефрита, поражения ЦНС, лейкопении и тромбоцитопении, волчаночного антикоагулянта, АНФ, антител к ДНК, антифосфолипидных антител

Системная

склеродермия

(ССД)

Артралгии, переходящие в подострый или хронический артрит, суставы поражаются симметрично; в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы с минимальными экссудативными проявлениями, но выраженным уплотнением мягких тканей, развитием сгибательных контрактур, подвывихами

Сочетается с характерными кожными и рентгенологическими изменениями

Геморра

гический

васкулит

(болезнь

Шенлейна-

Геноха)

Артралгии или артрит, суставной синдром нестойкий

Полиморфная, преимущественно геморрагическая сыпь на нижних конечностях, крупных суставах, ягодицах; сочетается с абдоминальным и почечным синдромом

Хронический язвенный колит и болезнь Крона (БК)

Периферический асимметричный артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей; спондилит, сакроилеит; связан с активностью основного заболевания

Высокая частота обнаружения HLA B27

Таблица 8.3. Продолжение

Заболевание

Особенности суставного синдрома

Примечания

Туберкулез

Выраженные артралгии, поражение позвоночника, односторонний гонит, коксит; развиваются диффузный остеопороз, краевые дефекты костей, редко ограниченная костная полость с наличием секвестра; разрушение суставных концов костей, их смещение и подвывихи; также различают реактивный полиартрит, развивающийся на фоне висцерального туберкулеза; характерно поражение мелких суставов

Сочетается с положительными туберкулиновыми пробами

Болезнь

Лайма

(системный

клещевой

боррелиоз)

Моно-, олиго-, симметричный полиартрит; возможно развитие эрозий хряща и костей

Сочетается с клещевой эритемой, поражением нервной системы, сердца

Вирусные

артриты

Суставной синдром кратковременный, полностью обратимый

Встречаются при остром вирусном гепатите, краснухе, эпидемическом паротите, оспе, арбовирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и др.

Гипертро

фическая

остеоартро-

патия

(синдром

Мари-

Бамбергера)

Дефигурация пальцев в виде «барабанных палочек», гипертрофические периоститы длинных трубчатых костей, артралгии или артриты с выпотом в полость суставов; симметричное поражение дистальных суставов верхних и нижних конечностей (запястья, предплюсны, коленных суставов)

Встречается при туберкулезе, фиброзирующем альвеолите, раке легкого, саркоидозе

Гемофилия

Сопровождается кровоизлияниями в суставы с последующей воспалительной реакцией и выпотом; поражаются коленные суставы, реже локтевые и голеностопные, лучезапястные, плечевые и тазобедренные; сравнительно редко — суставы кистей, стоп и межпозвонковые суставы

Начинается в раннем детском возрасте

Лейкозы

Оссалгии, летучие артралгии, несимметричный артрит с резкими постоянными болями в суставах, экссудативным компонентом и болевыми контрактурами

Необходимо исключить при системных вариантах ювенильного ревматоидного артрита

Таблица 8.3. Окончание

Заболевание

Особенности суставного синдрома

Примечания

Неопластические процессы (нейробластома, саркома, остеоидная остеома, метастазы при лейкозах)

Могут сопровождаться миалгиями, оссалгиями, артралгиями, моноартритом; характерен выраженный болевой синдром в периартикулярных областях, тяжелое общее состояние, не коррелирующее с активностью артрита

Сочетается с типичными гематологическими и рентгенологическими изменениями

Гипотиреоз

Артралгии с небольшим отеком мягких тканей и невоспалительным выпотом в полость сустава; поражаются коленные, голеностопные суставы и суставы кистей, может развиться симптом запястного канала

Характерны нарушения формирования скелета, замедление роста длинных трубчатых костей и окостенения, остеопороз, мышечная слабость, миалгии

Ортопедическая коррекция

Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации — их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника — ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жесткого).

Медикаментозное лечение

Для лечения юношеского артрита используется несколько групп препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ГК, иммунодепрессанты и биологические агенты, полученные генно-инженерным путем. Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов и инвалидизации больных. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливает развитие деструкции и инвалидизации пациентов.

Лечение системного ювенильного ревматоидного артрита

• Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг массы тела на введение в течение 3 последовательных дней. Показания — тяжелые и опасные для жизни системные проявления (кардит, пневмонит, васкулит), развитие осложнений ЮА гемофагоцитарный синдром). Наличие лихорадки, сыпи, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии не являются показанием к пульс-терапии ГК. В этой ситуации у большинства больных эффективна пульс-терапия метотрексатом.

• Иммуносупрессивная терапия:

— метотрексат в дозе 50 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю внутривенно без пульс-терапии или в сочетании с пульстерапией ГК в течение 8 последовательных недель; при достижении эффекта (купирование лихорадки, снижение лабораторных показателей активности заболевания) переход на внутримышечное или подкожное введение метотрексата в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю с 9-й недели;

— при сохранении лихорадки на фоне пульс-терапии метотрексатом в течение 4 нед — с 5-й недели метоторексат в дозе 50 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю внутривенно в комбинации с циклоспорином в дозе 4,5-5,0 мг/кг массы тела в сутки для перорального приема; при достижении эффекта — с 9-й недели переход на подкожное или внутримышечное введение метотрексата в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю в сочетании с циклоспорином в дозе 4,5-5,0 мг/кг массы тела в сутки перорально;

— при неэффективности (сохранение лихорадки, кардита, пневмонита, серозита и других опасных для жизни проявлений, выраженных гематологических сдвигах) — ритук-симаб в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель в комбинации с метотрексатом и/или циклоспорином. За 30-60 мин до каждой инфузии премедикация ГК (метилпреднизолон в дозе 100 мг внутривенно), анальгетиками и антигистаминными препаратами (например, парацетамол и дифенгидрамин);

— при неэффективности — тоцилизумаб в дозе 8-10 мг/кг массы тела на введение внутривенно 1 раз в 2-4 недели в комбинации с метотрексатом и/или циклоспорином;

— при неэффективности — ГК перорально в дозе 0,20,5 мг/кг массы тела в сутки в сочетании с перечисленными выше методами.

• Внутрисуставное введение ГК.

• НПВП по показаниям.

• Симптоматическая терапия.

• Иммуноглобулин нормальный человеческий, стандартный и содержащий антитела классов IgGIgA и IgM. Показан при наличии сопуствующей инфекции, сепсиса. Дозы и режим введения: 0,3-0,5 г/кг массы тела на курс ежедневно.

• Антибактериальные препараты, антиагреганты, антикоагулянты, активаторы фибринолиза — по показаниям.

Лечение гемофагоцитарного синдрома

• Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг массы тела на введение в течение 3-5 последовательных дней с последующим назначением преднизолона для перорального приема в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела в сутки.

• Антибактериальные препараты.

• Показания: бактериальная инфекция, сепсис, сопровождающиеся сомнительными (0,5-2 нг/мл) или положительными (>2 нг/мл) результатами прокальцитонинового теста даже без очага инфекции, подтвержденной бактериологическим и(или) серологическим методами. Следует назначать препараты с широким спектром действия (аминогликозиды III или IV поколения, цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы и др.). При явных проявлениях сепсиса показано сочетанное применение 2-3 антибиотиков разных групп с целью подавления активности грамположительной, грамотрицательной, анаэробной и грибковой флоры. Препараты вводят внутривенно или внутримышечно. Продолжительность курса лечения составляет 7-14 дней. При необходимости антибиотики меняют и продлевают курс лечения.

• Иммуноглобулин нормальный человеческий, стандартный и содержащий антитела классов IgGIgA и IgM:

— показания: сепсис, тромбоцитопения;

— дозы и режим введения: 0,5-2,0 г/кг массы тела на курс. Вводить ежедневно, медленно.

• При развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром):

— гепарин вводят внутривенно (круглосуточно) или подкожно 4 раза в сутки из расчета 100-150 ЕД/кг массы тела под контролем значений активированного частичного тромбопластинового времени — АЧТВ; надропарин кальция — подкожно 1 раз в сутки из расчета 80-150 анти-Ха ЕД/кг массы тела. Продолжительность лечения прямыми антикоагулянтами составляет 21-24 сут с последующим назначением антикоагулянтов непрямого действия (варфарин);

— свежезамороженная плазма в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки.

• Симптоматическая терапия (дезинтоксикационная, кардиотропная и др.) — по показаниям.

Лечение юношеского ревматоидного артрита (серопозитивного и серонегативного)

• НПВП. Диклофенак натрия в дозе 2-3 мг/кг массы тела, селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 — нимесулид в дозе 3-5 мг/кг массы тела в сутки, мелоксикам у детей старше 12 лет в дозе 7,5-15 мг/сут.

• Внутрисуставное введение ГК.

• Иммуносупрессивная терапия:

— метотрексат в дозе 12-15 мг/м2 поверхности тела в неделю подкожно или внутримышечно в течение первых 3 мес;

— при недостаточной эффективности метотрексата в течение 3 мес — повышение его дозы до 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю;

— при неэффективности высокой дозы метотрексата в течение 3 мес и (или) развитии побочных эффектов — комбинированная иммуносупрессивная терапия с лефлуномидом в дозе 0,6 мг/кг массы тела или монотерапия лефлуномидом в той же дозе при непереносимости метотрексата и развитии побочных эффектов;

— при неэффективности комбинированной терапии в течение 3 мес — блокаторы ФНО-а: инфликсимаб, адалимумаб, эта- нерцепт.

• Ифликсимаб — в дозе 6 мг/кг массы тела на введение внутривенно по схеме: 0, 2, 6-я неделя, далее — каждые 8 нед. Лечение инфликсимабом проводится в сочетании с метотрексатом в дозе 15-25 мг/м2 поверхности тела в неделю.

• Адалимумаб — в дозе 40 мг на введение подкожно 1 раз в 2 нед. Назначают в сочетании с метотрексатом в дозе 15-25 мг/мповерхности тела в неделю.

• Этанерцепт — 0,4 мг/кг на введение подкожно 2 раза в неделю. Назначают в сочетании с метотрексатом в дозе 15-25 мг/мповерхности тела в неделю:

— при неэффективности — тоцилизумаб в дозе 8-10 мг/кг массы тела на введение внутривенно 1 раз в 2-4 нед в комбинации с метотрексатом и/или циклоспорином;

— перспективным препаратом для лечения юношеского полиартрита является новый биологический агент — абата- цепт (блокатор ко-стимуляции Т-лимфоцитов);

— при неэффективности — ГК перорально в дозе не более 0,25 мг/кг массы тела в сутки в сочетании с перечисленными выше методами лечения.

Лечение олигоартикулярного (пауциартикулярного) ювенильного ревматоидного артрита

• НПВП.

• Внутрисуставное введение ГК — не чаще 1 раза в 3 мес.

• Иммуносупрессивная терапия:

— метотрексат в дозе 7,5-10 мг/м2 поверхности тела в неделю;

— при неэффективности в течение 3 мес — повышение дозы метотрексата до 15 мг/м2 поверхности тела в неделю или назначение инфликсимаба в сочетании с метотрексатом по ранее описанной схеме;

— комбинированная иммуносупрессивная терапия метотрексатом в дозе 10-15 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) и циклоспорином в дозе 4,5-5,0 мг/кг массы тела в сутки при сохранении активности суставного синдрома;

— инфликсимаб или адалимумаб или этанерцепт в сочетании с метотрексатом или циклоспорином при неэффективности комбинированной терапии;

— при неэффективности — тоцилизумаб в дозе 8-10 мг/кг массы тела на введение внутривенно 1 раз в 2-4 нед в комбинации с метотрексатом и/или циклоспорином;

— имеются литературные данные об эффективности нового биологического агента — абатацепта (блокатор ко- стимуляции Т-лимфоцитов) при лечении олигоартикуляр- ного варианта ЮА.

Юношеский артрит с увеитом

Пациент с увеитом должен наблюдаться у офтальмолога и ревматолога.

• НПВП.

• Внутрисуставное введение ГК — не чаще 1 раза в 3 мес.

• Иммуносупрессивная терапия:

— циклоспорин в дозе 3,5-5 мг/кг массы тела в сутки;

— при неэффективности — адалимумаб 40 мг/кг массы тела 1 раз в 2 нед в сочетании с циклоспорином;

— перспективным препаратом для лечения юношеского артрита с увеитом является новый биологический агент — абатацепт (блокатор ко-стимуляции Т-лимфоцитов).

• Местное лечение увеита:

— ГК (дексаметазон, бетаметазон).

• При остром течении увеита назначают форсаж с дексамета- зонсодержащими каплями: по 1 капле 6 раз в день, с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) под контролем офтальмолога. Форсаж необходимо проводить в сочетании с применением НПВП-содержащих капель.

• При подостром и вялотекущем течении увеита проводят инстилляции дексаметазона: по 1 капле 2-3 раза в день с постепенным снижением дозы под контролем офтальмолога (по 1 капле 1 раз в 2 нед) до полной отмены.

• В случае неэффективности указанного лечения, а также при тяжелых панувеитах проводят парабульбарные инъекции бетаметазона (0,5 мл) 1 раз в 10-14 дней. Необходимо помнить, что при проведении парабульбарных инъекций высок риск повреждения глазного яблока (птоз, периокулярный фиброз, фиброз периокулярных мышц, субатрофия ткани клетчатки в орбите, энофтальм):

— НПВС-содержащие капли (диклофенак, индометацин).

• При остром течении увеита: по 1-2 капле 4-6 раз в день с постепенным снижением дозы (по 1 капле 1 раз в 2 нед) под контролем офтальмолога. В обязательной комбинации с форсажем дексаметазона.

• При подостром и вялотекущем течении увеита проводят инстилляции НПВП-содержащих капель: по 1 капле 2-3 раза в день с постепенным снижением дозы под контролем офтальмолога (по 1 капле 1 раз в 2 нед) до полной отмены. Лечение начинают в комбинации с дексаметазонсодержащими каплями:

— мидриатические средства короткого действия назначают для профилактики и лечения иридо-хрусталиковых синехий: мидриацилсодержащие капли: по 1-2 капле 2 раза в день в течение 1 мес под контролем офтальмолога. При необходимости курс может быть продлен до 2 мес;

— при наличии дистрофических изменений применяют препараты, улучшающие трофику роговицы: таурин по 1-2 капле 2 раза в день, декспантенол (мазь закладывают 1 раз в день, под веко на ночь) курсами по 2 мес, затем 2 мес перерыв, потом повторный курс на 2 мес.

Хирургическое лечение

Основные виды оперативного лечения — эндопротезирование суставов, тенотомии, капсулотомии.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

• тяжелые деформации суставов, значительное ограничение движений в суставах;

• анкилозы суставов (эндопротезирование суставов);

• развитие асептического некроза головок бедренных костей (эндопротезирование тазобедренных суставов);

• выраженные контрактуры суставов, не поддающиеся медикаментозному и консервативному ортопедическому лечению (тенотомии, капсулотомии).

Прогноз

При системном варианте ЮРА у 40-50% детей прогноз благоприятный, может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. У 1/3 больных отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. Наиболее неблагоприятный прогноз у детей с упорной лихорадкой, тромбоцитозом, длительной терапией ГК. У 50% больных развивается тяжелый деструктивный артрит, у 20% — во взрослом возрасте отмечается амилоидоз, у 65% — тяжелая функциональная недостаточность.

Все дети с ранним дебютом полиартикулярного серонегативного юношеского артрита имеют неблагоприятный прогноз. У подростков с серопозитивным полиартритом высок риск развития тяжелого деструктивного артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата.

У 40% больных с олигоартритом с ранним началом формируется деструктивный симметричный полиартрит. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты.

Увеличение уровня C-реактивного белка, IgAIgMIgG — достоверный признак неблагоприятного прогноза развития деструкции суставов и вторичного амилоидоза.

Смертность при юношеском артрите невысока. Большинство летальных исходов связано с развитием амилоидоза или инфекционных осложнений у больных с системным вариантом ЮРА, нередко возникающих в результате длительной глюкокортикоидной терапии. При вторичном амилоидозе прогноз определяется возможностью и успехом лечения основного заболевания.