Неотложная педиатрия. Ю. С. Александрович

9.2. Лечебное энтеральное питание в педиатрии

Энтеральное питание — это введение специализированных смесей перорально или через зонд в различные отделы желудочно-кишечного тракта. В настоящее время различают несколько путей введения энтерального питания:

1) орально (метод сипинга, т. е. дробного питья смеси малыми порциями);

2) внутрижелудочно (назогастральный зонд, гастростомия);

3) внутрикишечно (в тощую кишку, jejunum) — назоеюнальный зонд, гастроеюнальный зонд, еюнальный зонд.

Необходимо отметить, что последний метод применяется у детей крайне редко, только при наличии хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта. I

Проведение лечебного энтерального питания у детей в амбулаторной практике встречается также редко, однако имеется группа пациентов с хроническими заболеваниями, которым нутритивная поддержка крайне необходима. В частности, это дети, страдающие хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, болезнями системы крови и новообразованиями различной локализации, госпитализация которых в стационар с целью нутритивной поддержки не всегда оправдана и сопровождается высоким риском ухудшения состояния ребенка. Именно поэтому лечебное питание в домашних условиях и является наиболее оптимальным путем решения этой проблемы у рассматриваемой группы пациентов.

Принято считать, что идеальным кандидатом для энтерального питания является ребенок (с функционирующим ЖКТ), который не может питаться естественным путем, истощен или имеет высокий риск истощения.

Преимущества энтерального питания перед обычной диетой заключаются в том, что врачу точно известен состав и питательная ценность рациона с такими важными характеристиками, как сбалансированность, строгое соответствие возрастным потребностям ребенка и заданность свойств (отсутствие лактозы, сахарозы, глютена и т. д.). При назначении стандартной диеты корректно обеспечить все данные расчетные характеристики, к сожалению, практически невозможно.

9.2.1. Принципы энтерального питания у детей

Энтеральное питание проводится с помощью различных питательных смесей, классификация которых представлена в табл. 9.10.

Таблица 9.10

Таким образом, в настоящее время для энтерального питания у детей широко применяются мономерные электролитные смеси (табл. 9.11), полуэлементные смеси на основе гидролизатов белка для детей младше 3 лет (табл. 9.12), полуэлементные смеси для энтерального питания детей от 1 года до 3 лет (табл. 9.13), полуэлементные смеси для энтерального питания детей старше Злет и взрослых (табл. 9.14) и полимерные сбалансированные смеси, которые могут использоваться у детей старше 1 года (табл. 9.15, 9.16).

Таблица 9.11

Химический состав мономерных электролитных смесей (на 1 литр раствора)

Препарат	Цитраглюкосалан	Oralit (Glucosalan)	Orasan	Rehydron	Gastrolit
Производитель	«Мосхимфарм», Россия	Россия	«Novartis», Швейцария	«Orion Pharma», Финляндия	«Polfa», Польша
Название и состав (г)
Натрия хлорид	1,75	3.5	3,5	3.5	0,6
Калия хлорид	1,25	1,5	2,5	2,5	1,5
Магния хлорид	-	-	-	і	-
Натрия бикарбонат	-	2.5	-	-	2,5
Натрия фумарат	-	-	-	-	-
Натрия цитрат	1,45	-	2.9	2,9	-
Глюкоза	7.5	20,0	10,9	10,0	32.5
Экстракт ромашки	-	-	-	-	0,5

Таблица 9.12

Химический состав и энергетическая ценность смесей для детей раннего возраста на основе гидролизатов белка (на 100 мл готовой смеси)

Название	Страна-производитель	Химический состав, г			Калорийность, ккал
		белки	жиры	углеводы
Нутрилак пептиди СЦТ*	Россия	1,9	3,5 СЦТ	6,7	66
Нутрилон пепти СЦТ*	Голлан дия	2.02	3,74 СЦТ	6.77	66
Алфаре*	Швейца	2,2	3,3 СЦТ	7,0	70
Прегестимил**	рия США	1,9	2,7 СЦТ	9,3	67

* На основе гидролизатов белков молочной сыворотки. ** На основе гидролизата казеина.

Таблица 9.13

Химический состав и энергетическая ценность полузлементных смесей для энтерального питания детей от 1 года до 3 лет (на 100 мл готовой смеси)

Название смеси	Страна-производитель	Химический состав, г			Калорийность, ккал
		белки	жиры	углеводы
Пептамен Юниор	Швейцария	3,01	3,85 СЦТ	13,8	100

Таблица 9.14

Химический состав и энергетическая ценность полузлементных смесей для энтерального питания детей старше 3 лет и взрослых (на 100 мл готовой смеси)

Название	Страна- производитель	Химический состав, г			Калорийность, ккал
		белки	жиры	углеводы
Нутриэн Элементаль	Россия	4,1	3,2 СЦТ	13,7	100
						Пептамен	Швейцария	3,87	3,98 СЦТ	12,3	100

Таблица 9.15

Химический состав и энергетическая ценность полимерных сбалансированных детских смесей для энтерального питания детей от 1 года до 3 лет (на 100 мл готовой смеси)

Название	Страна- производитель	Химический состав, г				Калорийность,
		Белки			Углево
		всего	М/С, %	Жиры	ды/волокна	ккал
Нутриэн Юниор	Россия	3,3	50/50	3,5	13,9	100
Клинутрен Юниор	Швейцария	3,0	50/50	3,92	13.3	100

Примечание. М/С — соотношение между молочными и соевыми белками.

Таблица 9.16

Химический состав и энергетическая ценность полимерных сбалансированных смесей для энтерального питания детей старше 3 лет и взрослых (на 100 мл готовой смеси)

Название	Страна- производитель	Химический состав, г				Калорийность, ккал
		Белки		Жиры	Углеводы/волокна
		всего	М/С, %
Стандартные сухие смеси
Нутриэн Стандарт	Россия	4,0	50/50*	3,55	12,9/0	100
Унипит	Россия	3,8	80/20*	3,37	13,6/0	100
Клинутрен Оптимум	Швейцария	4,0	50/50*	3.8	12,6/0	100
Нутризон	Голландия	4,0	100/0	3,9	12.2/0	100
Берламин Модул яр	Германия	3,2	50/50**	3,4	14,3/0	100
Нутрикомп АДН Браун стандарт	Германия	3,69	100/0	4.1	13,63/0	100
Нутрикомп АДН Браун файбер	Германия	3,53	100/0	3,89	12.5/1.4	99,2

Таблица 9.16 (окончание)

Название	Страна-производитель	Химический состав, г				Калорийность, ккал
		Белки		Жиры	Углеводы/волокна
		всего	м/с, %
Стандартные жидкие смеси
Нутризон Стандарт	Голландия	4,3	0/100	4,2	11,3	100
Нутрикомп АДН Браун ликвид стандарт	Германия	3,75	100/0	3,3	13,8	100
Гиперкалорийные жидкие смеси
Нутризон Энергия	Голландия	6,0	100/0	5,8	18,5/1,5	150
Нутризон Энергия с пищевыми волокнами	Голландия	6,0	100/0	5,8	18,5/1,5	150
Нутридринк	Голландия	6,0	100/0	5,8	18,4/0	150
Нутрикомп АДН Браун энергия	Германия	5,1 1	100/0	5,7	19,2/0	150

Примечание. М/С — соотношение между молочными (М) и соевыми (С) белками.

* Молочно-сывороточные белки.

** Молочно-соевые белки.

При наличии у ребенка аллергии к белку коровьего молока целесообразно назначение специализированных смесей на основе изолята соевого белка (табл. 9.17).

В случае непереносимости лактозы показано использование низколактозных и безлактозных молочных смесей, которые представлены в табл. 9.18.

В педиатрической практике для проведения энтерального лечебного питания хорошо себя зарекомендовали лечебные смеси кампании «Nestle»(Швейцария) — мирового лидера в производстве продуктов питания (табл. 9.19).

Таблица 9.17

Химический состав и энергетическая ценность детских специализированных смесей на основе изолята соевого белка для питания детей до 1 года (на 100 мл готовой смеси)

Название	Страна- производи тель	Химический состав, г			Калорий- ность, ккал
		Белки	Жиры	Углеводы
Нутрилак соя	Россия	1.8	3,6	6,7	67
Нан соевый	Швейцария	1.9	3,3	7,4	67
Нутрилон соя	Голландия	1.8	3,6	6.7	67
Тип-топ соевая смесь	Франция - Россия	1.85	3,4	7.0	66
Галлия-соя	Франция	1.9	3,5	8,3	72
Фрисосой	Голландия	1,7	3,5	7,1	67
Хумана-СЛ	Германия	2,0	3,6	7,9	72
Энфамил соя	США	1,76	3,7	6.8	68

Таблица 9.18

Химический состав и энергетическая ценность детских специализированных низколактозных и безлактозных молочных смесей для энтерального питания детей до 1 года (на 100 мл готовой смеси)

Название	Страна- произво- дитель		Химический состав, г				Кало-
		Белки			Углеводы		рий-
		всего	Б/К, %	Жиры	всего	лак тоза	ность, ккал
Безлактозные смеси
Нутрилак безлактозный	Россия	1,6	50/50	3,5	7,3	0	66,3
Мамекс безлактозный	Дания	1,46	50/50	3.61	7,22	<0,1	67.2
Нан. безлактозный	Швей цария	1.7	60/40	3.3	7.6	0	67
Энфамил Лактофри	США	1.42	80/20	3.7	7.2	0	68

Таблица 9.18 (окончание)

Название	Страна- произво дитель	Химический состав, г					Калорийность, ккал
		Белки			Углеводы
		всего	Б/К, %	Жиры	всего	лактоза
Низколактозные смеси
Нутрмлак низ- колактозный	Россия	1.6	50/50	3,5	7,3	0,17	66,3
Нутрилон низ- колактозный	Голландия -	1,4	60/40	3.6	7,1	1,33	66
Хумана-ЛП	Германия	1,8	10/90	2,0	9,2	1,1	62
Хумана-ЛП + + СЦТ	Германия	1,9	10/90	2.0	8,9	0,5	61

Примечание. Б/К — соотношение сывороточных белков (Б) и казеина (К). ЛП — лактоза и пребиотики. СЦТ — среднецепочечные триглицериды.

В педиатрической практике для проведения энтерального лечебного питания хорошо себя зарекомендовали лечебные смеси кампании «Nestle»(Швейцария) — мирового лидера в производстве продуктов питания (табл. 9.19).

Таблица 9.19

Лечебные смеси для энтерального питания, используемые в педиатрии

Название	Возраст	Химический состав на 100 г смеси, г			Калорий ность, ккал
		белки	жиры	углеводы
Пептамен	1-10 лет	13,7	17,5	62,9	457
Юниор Пептамен	После 3 лет	, 18,5	18	57,2	465
Клинутрен Юниор	1-10 лет	13,9	18,3	62.2	467
Клинутрен Оптимум	Старше 3 лет	18,4	17.5	58.2	461
Модулей IBD	Старше 5 лет	18	23	54	500
Импакт орал	Старше 7 лет	7,6	3,9	18,9	, 141
Импакт энтерал	Старше 3 лет	5.6	2.8	13,4	100

Основные принципы энтерального лечебного питания

При использовании энтерального лечебного питания детям с сохранной функцией пищеварения назначаются смеси на основе цельного белка - стандартные смеси (Клинутрен Оптимум, Клинутрен Юниор, Импакт орал, Импакт энтерал, Нутризон, Берламин Модуляр), а детям с нарушением процесса пищеварения — так называемые «полуэлементные диеты» (Пептамен, Пептамен Юниор, Алфаре и др.).

Полуэлементные диеты содержат питательные вещества в виде гидролизатов и мономеров, которые образуются после специальной технологической обработки (ферментативного гидролиза белков).

Питательные вещества полуэлементных смесей легче всасываются в ЖКТ и быстрее усваиваются, что позволяет успешно добиваться коррекции нутритивной недостаточности.

При проведении энтерального питания у детей необходимо соблюдать несколько условий:

1. Объем, необходимый для обеспечении энергетических потребностей организма, должен вводиться постепенно, в течение 2—5 дней.

2. На начальных этапах ЭП используются только изотонические питательные смеси.

3. При увеличении энергетической ценности питательной смесь следует избегать одновременного изменения концентрации и объема.

4. При проведении ЭП у пациентов с заболеваниями ЖКТ следует использовать разведенные смеси, особенно на начальных этапах.

5. Увеличение объема питания у пациентов, находящихся в критическом состоянии или при нарушении толерантности, следует проводить очень осторожно.

6. При наличии дуоденального зонда вначале следует увеличивать объем питательной смеси и лишь потом ее концентрацию.

7. При проведении ЭП через желудочный зонд вначале целесообразнее увеличить концентрацию питательной смеси, а потом объем.

8. При нарушениях толерантности следует вернуться к предыдущей дозе, которая усваивалась пациентом, и попытаться увеличить ее снова.

Способы доставки энтеральной смеси

Способы доставки энтерального питания подразделяются на инвазивные (стомы и т. д.) и неинвазивные (назоэнтеральный зонд).

Оптимальный способ доставки энтерального питания определяется предполагаемой длительностью нутритивной поддержки.

По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3 недель); средней продолжительности (от 3 недель до 1 года) и длительную (более 1 года).

Для энтерального питания в течение 3 недель используется назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении более длительной нутритивной поддержки принято использовать чрескожную эндоскопическую гастро-, дуодено-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию.

Выбор точки приложения энтеральной поддержки (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) зависит от наличия риска аспирации желудочного содержимого, предполагаемой продолжительности энтерального питания, возраста и состояния пациента в целом.

Основные преимущества и условия применения различных точек приложения энтеральной поддержки представлены в табл. 9.20.

Таблица 9.20

Точки приложения энтеральной смеси

Точка приложения	Преимущества	Условия применения
Желудок	1. Более простой доступ. 2. Более физиологично. 3. Реже встречаются неаспирационные осложнения (диарея, запор)	1. Пациент в сознании. 2. Моторика желудка сохранена
Дистальная часть двенадцатиперстной кишки или тощая кишка	Снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси	1. Парез желудка. 2. Угнетение сознания. 3. Высокий риск аспирации

Режимы энтерального питания

1. Болюсное, или фракционное, введение — определенное количество смеси медленно вводится с помощью шприца за определенный отрезок времени: по 100 200 мл 4—6 раз в сутки, скорость введения не должна превышать 30 мл/мин. Обычно этот метод используется, .если .пациент неспокоен или невозможно использование насоса.

2. Гравитационное (периодическое) питание проводится медленно, каплями в течение 24 ч с интервалами для отдыха — введение 100—200 мл питательной смеси обычно чередуется с интервалом 1,5 ч.

3. Непрерывное (продленное) — питательная смесь вводится непрерывно в течение 16 -24 ч с использованием специальных насосов с предварительной настройкой скорости введения.

Принципы продленного энтерального питания

1. Начальная скорость введения питательной смеси составляет 1—2 мл/кг/ч.

2. Увеличение объема питания проводят постепенно, со скоростью 0,5 —1,0 мл/кг/ч в течение 8—24 ч до тех пор, пока планируемый объем не будет достигнут.

Основные положения, необходимые для проведения адекватного энтерального питания у детей, представлены в табл. 9.21.

Таблица 9.21

Энтеральное питание у детей различного возраста

Возраст	Вес, кг	Начальная скорость, мл/ч	Максимальная скорость, мл/ч
Дети грудного возраста	3-10	3-10	26-50
Дошкольники	10—20	10 — 20	60-70
Школьники	20-40	20-40	80-100
Подростки	> 40	40-50	100-150

Принципы гравитационного энтерального питания

1. В первый день дается 25 % от рассчитанного объема питания.

2. Суточный объем питания необходимо разделить на 5 — 8 кормлений.

Таблица 9.22

Дозы Н₂-гистаминоблокаторов у детей

Препарат	Доза, способ применения
Циметидин	2,5—5,0 мг/кг через каждые 6—12 ч, перорально, внутривенно в течение 30 мин
		Фамитидин	0,25-0.5 мг/кг/сут внутривенно капельно. Вводится 1 раз в 24 ч. 0,5 —1,0 мг/кг/сут перорально. Вводится 1 раз в 24 ч
Низатидин	2—5 мг/кг через каждые 12 ч перорально
Ранитидин	Доношенные дети: внутривенно струнно: 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Недоношенные дети: 0,5 мг/кг каждые 12 ч. Внутривенно микроструино: 0,0625 мг/кг/ч. 2 мг/кг через каждые 8 ч перорально

3. Расширение объема питания следует проводить каждый день, увеличивая его на 25 %.

4. Время одного кормления должно составлять не менее 15—30 мин.

В заключение следует отметить, что обязательным компонентом нутритивной поддержки путем энтерального питания является измерение pH желудочного содержимого, и при его значениях ниже 4,5, должны назначаться антациды, Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы.

Дозы Н₂-гистаминоблокаторов представлены в табл. 9.22.

9.2.2. Лечебное энтеральное питание при острых кишечных инфекциях

При развитии острой кишечной инфекции основной проблемой у детей всех возрастных групп являются выраженные расстройства водно-электролитного баланса и нутритивного статуса, которые требует тщательной коррекции на протяжении всего заболевания.

На начальных стадиях заболевания, когда имеются значительные потери жидкости и электролитов, оптимальным вариантом является энтеральное применение мономерных электролитных смесей, основными из которых являются «Оралит», «Регидрон» и «Цитраглюкосалан», которые содержат большое количество электролитов и легко усваиваются в желудочно-кишечном тракте. Однако на более поздних сроках, когда описанные изменения уже регрессируют или полностью исчезли, показано назначение сбалансированных питательных смесей, способствующих максимально быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника.

В педиатрической амбулаторной практике широко используется смесь Клинутриен Юниор (фирма «Nestle»,Швейцария).

Изначально данная смесь была разработана для энтерального питания пациентов с хирургическими заболеваниями, однако проведенные исследования продемонстрировали ее эффективность не только при хирургической, но и при различной соматической патологии, что особенно важно для практической деятельности врача-педиатра скорой помощи.

Применение смеси Клинутрен Юниор при острых кишечных инфекциях способствует более быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника и нормализации стула, что оказывает благоприятное воздействие на организм ребенка в целом и полностью устраняет все имеющиеся нарушения нутритивного статуса.

Объем смеси Клинутрен Юниор составляет 200— 400 мл/сут.