Одним из наиболее частых поводов к вызову врача скорой медицинской помощи является беспокойство ребенка, причинами которого нередко бывают нарушения режима питания и погрешности в диете. Кроме этого, очень часто симптомы диспепсии могут быть самыми ранними проявлениями многочисленных заболеваний детей первого года жизни — от острой респираторной инфекции до заболеваний ЖКТ и различной хирургической патологии.
В некоторых случаях врач «скорой помощи» сталкивается с тем, что родители больного ребенка не знают, чем можно и чем нельзя кормить его. В данной ситуации именно знания врача в области диететики детского возраста и его клинический опыт будут основой для принятия правильного тактического решения, в то время как отсутствие знаний нутрициологии иногда является причиной неоправданной госпитализации ребенка в стационар.
Врач «скорой помощи» может быть вызван и к ребенку с тяжелой хронической патологией, который нуждается в постоянной нутритивной поддержке с использованием лекарственных энтеральных смесей и разных способов их доставки. В первую очередь это касается детей с хронической дыхательной недостаточностью, которым проводится респираторная поддержка (в том числе искусственная вентиляция легких) в амбулаторных условиях.
Все вышеизложенное явилось поводом для написания этой главы в рамках руководства по неотложной педиатрии.
9.1.1. Естественное вскармливание
В течение первого года жизни уникальным и единственным питанием для новорожденного и грудного ребенка является молоко матери, которое не способна заменить ни одна даже полностью адаптированная и сбалансированная смесь, поэтому естественное грудное вскармливание — это оптимальное питание любого ребенка первых лет жизни. Употребив слово «лет», мы не оговорились, поскольку, чем дольше сохранится лактотрофный тип питания, тем лучше будет для ребенка. В настоящее время существуют доказательства, что прикладывание к груди матери и наличие акта сосания даже при отсутствии молока оказывают благотворное влияние на развивающийся организм ребенка.
С целью более быстрого становления лактации и большей ее продолжительности наиболее целесообразно прикладывать ребенка к груди по определенному режиму, который вырабатывается матерью и ребенком индивидуально и зависит, в первую очередь, от особенностей организма ребенка.
Наиболее оптимальный режим естественного вскармливания, который в большинстве случаев удобен и для матери, и для ребенка, представлен в табл. 9.1, однако это совсем не означает, что он универсальный и не требует изменений.
Таблица 9.1
Режим питания
|
Характеристика |
До 2 мес. |
С 2 мес. до 4-6 мес. |
С 5-6 мес. до 12 мес. (прикорм) |
|
Общие правила |
7 раз в сут, интервалы между кормлениями 3 ч, ночной перерыв 6 ч |
6 раз в сут, интервалы между кормлениями 3,5 ч, ночной перерыв 6 ч 30 мин |
5 раз в сут, интервалы между кормлениями 4 ч, ночной перерыв 8 ч |
|
Кормление № 1 |
06.00 |
06.00 |
06.00 |
|
Кормление № 2 |
09.00 |
09.30 |
10.00 |
|
Кормление № 3 |
12.00 |
13.00 |
14.00 |
|
Кормление № 4 |
15.00 |
16.30 |
18.00 |
|
Кормление № 5 |
18.00 |
20.00 |
22.00 |
|
Кормление № 6 |
21.00 |
23.30 |
Нет |
|
Кормление № 7 |
24.00 |
Нет |
Нет |
|
Ночной перерыв |
00.00-06.00 |
23.30-06.00 |
22.00- 06.00 |
Потребности в основных ингредиентах у ребенка, находящегося на естественном вскармливании представлены в табл. 9.2.
Таблица 9.2
Потребность в основных нутриентах и энергии
|
Характеристика |
До введения прикорма |
После введения прикорма |
|
Белки, г/кг |
2,0-2,5-2,2 5 |
I прикорм. 2.3 —2.5. II прикорм: 2,6-2,8. III прикорм: 2,9-3,1. Каждый прикорм+ 0,3 —0,5 г/кг. 12 месяцев: 3,0 г. |
|
Жиры, г/кг |
5,0 —7,0—6,5 |
6.0 III прикорм: 5,5 12 месяцев: 5,0 г. |
|
Углеводы, г/кг |
12-14-13 |
12 |
|
Энергия, ккал/кг |
I квартал: 120. II квартал: 115. III квартал: 110. IV квартал: 100 |
115-110 |
|
Коэффициент корреляции |
Белки : жиры : углеводы = 1 : 3 : 6 |
Белки : жиры : углеводы = 1 : 2 : 4 |
|
Вода, мл |
20 мл/кг. не более 200 мл в сутки (дается между кормлениями) |
20 мл/кг, не более 200 мл в сутки (дается между кормлениями) |
|
Витамин D, МЕ/сут |
300-400 Если ребенок здоров, лучше УФО (с 2-4 мес.) |
300-350-400 Если ребенок здоров, лучше УФО (с 2-4 мес.) |
|
Кальций |
0.5 г/сут |
Не дается |
|
Витамины С, В (соки) |
V = 10 мл х месяц жизни |
V = 10 мл х месяц жизни Компоты до 200 мл |
|
Железо |
Нет. Показано только при наличии признаков железодефицитной анемии |
С 6.0 —6.5 мес. — 1/4 желтка. К 12 мес. — 1 желток 2 раза в педелю. 18 месяцев - яйцо полностью 2 раза в неделю |
Одним из условий успешного естественного вскармливания ребенка является коррекция дефицита витаминов и некоторых макро- и микроэлементов, количество которых в грудном молоке недостаточно.
В частности, с целью профилактики гиповитаминозов ребенку с 4,0—4,5 месяцев дополнительно вводятся соки, витамин D и препараты кальция, однако следует подчеркнуть, что их - назначение возможно только в указанные сроки, а ни в коем случае не ранее.
Соки назначаются в объеме 10 мл/месяц жизни, причем весь суточный объем делится на 2—3 приема и дается между кормлениями.
Введение соков в пищевой рацион ребенка осуществляют постепенно, начиная с нескольких капель (первый день — 1—2 капли, второй день — 6—8 капель и т. д.). В возрасте 10—12 месяцев объем сока не должен превышать 100 мл/сут.
Витамин D назначается в виде различных форм, которые указаны в табл. 9.3.
Кроме этого, с 4,5—5,0 месяцев ребенку дополнительно к естественному грудному вскармливанию вводятся прикормы.
Таблица 9.3
Лекарственные формы витамина D
|
Препарат |
Действующее вещество |
Форма выпуска |
Профилактическая доза |
|
Видный раствор витамина D3(«Аквадетрим») |
Колекальциферол |
Водный раствор, 1 капля = 500 ME |
По 1 капле 1 раз в сутки в осенне-зимний период в течение первых двух лет жизни |
|
Масляный раствор витамина D3 |
Колекальциферол |
Масляный раствор, 1 капля = 500 ME |
|
|
Масляный раствор витамина D2 |
Эргокальциферол |
0,0625 % масляный раствор, 1 капля = 625 ME 0.125% масляный раствор, 1 капля = 1250 ME |
По 1 капле через день По 1 капле 1 раз в 4 дня |
Введение прикорма
Анатомо-физиологические особенности ребенка, способствующие введению прикорма
1. Увеличение массы тела в два раза.
2. Прорезывание зубов.
3. Подавление рефлекса выталкивания языка.
4. Ребенок выдерживает 4-часовые интервалы между кормлениями.
Показания к введению прикорма
1. Увеличение потребности ребенка в белках, жирах и углеводах.
2. Необходимость введения дополнительных балластных веществ (с целью стимуляции работы кишечника).
3. Перевод на общий стул, отлучение от груди.
Основные принципы введения прикорма при естественном вскармливании
1. Постепенное увеличение объема прикорма. Начинать введение прикорма следует с 2,5 мл. К концу месяца от момента введения прикорма его объем должен составлять приблизительно 150 мл.
2. Объем кормления при полном введении прикорма и пятиразовом кормлении составляет ориентировочно 200 мл, причем 3/4 (150 г) объема — это масса основного блюда прикорма (данный объем вводится постепенно в течение 1 месяца) + 50 мл грудного молока (смесь). Указанные объемы не являются абсолютными значениями, поскольку в первую очередь следует ориентироваться на потребности ребенка.
3. Суточный объем питания в возрасте до 1 года не должен превышать 1000—1200 мл.
4. Интервал между введением прикормов в среднем равен 1 месяцу, так как именно этот период времени необходим для полной адаптации ребенка к новому виду пищи и введения полного объема прикорма.
Основные виды прикормов и сроки их введения представлены в табл. 9.4.
После введения прикорма существенно изменяется и режим питания, пример которого представлен в табл. 9.5.
Таблица 9.4
Виды прикормов и сроки их введения
|
Номер прикорма |
Вид прикорма |
Сроки введения, месяцы |
|
1 |
Фруктовое пюре («обучающий») |
4,0-5,0 |
|
2 |
Каша или овощное пюре |
5,5—6,0 |
|
3 |
Мясо |
7,0—7,5 |
Таблица 9.5
Режим питания при введении прикормов
|
Время |
Питание |
Объем, мл |
|
Прикорм №1 |
||
|
06.00 |
Грудное молоко |
200 |
|
10.00 |
1. Каша манная 5 % (на половинном молоке). |
150 |
|
Первая и вторая неделя — введение прикорма. С третьей недели 5 % каша заменяется на 10 % и оценивается ее переносимость. Гречневая каша 10 % (на цельном молоке) + сливочное масло (3 грамма на 100 грамм каши) 2. Грудное молоко (можно яблоко, кисель) |
50 |
|
|
14.00 |
Грудное молоко |
200 |
|
18.00 |
Грудное молоко |
200 |
|
22.00 |
Грудное молоко |
200 |
|
Прикорм № 2 |
||
|
06.00 |
Грудное молоко |
200 |
|
10.00 |
Каша 10 % |
200 |
|
14.00 |
Грудное молоко |
200 |
|
18.00 |
1. Овощное пюре (с третьей недели добавляется сливочное масло 3—5 грамм). 2. Грудное молоко |
150 |
|
50 |
||
|
22.00 |
Грудное молоко |
200 |
Таблица 9.5 (окончание)
|
Время |
Питание |
Объем, мл |
|
Прикорм № 3 |
||
|
06.00 |
Грудное молоко |
200 |
|
10.00 |
Каша 10 % |
200 |
|
14.00 |
Овощное пюре |
150 |
|
Бульон (вводится за 3-5 дней) |
50 |
|
|
7,0 —7,5 месяцев: |
||
|
1. Овощное пюре. |
130 |
|
|
2. Фарш. |
30-50 |
|
|
3. Бульон |
50 |
|
|
8—10 месяцев: |
||
|
1. Овощное пюре. |
120 |
|
|
2. Фарш. |
30-50 |
|
|
3. Бульон |
50 |
|
|
18.00 |
Грудное молоко |
200 |
|
22.00 |
Грудное молоко |
200 |
Особенности введения прикормов Ah 1 и №3
1. В качестве прикорма № 1 могут быть использованы как овощи, так и каши.
Наиболее часто для введения первого прикорма используют гречневую и рисовую крупы, которые не содержат глютена.
2. Если ребенок склонен к паратрофии, аллергии, имеются признаки анемии и/или рахита, в качестве прикорма № 1 рекомендуются овощи или промышленные каши, обогащенные железом.
3. Если ребенок склонен к рахиту, крупы, содержащие глютен (манная, овсяная и др.) лучше не использовать, так как фитиновые основания этих злаков способны связывать кальций.
4. При введении прикорма № 3 можно использовать говяжье и куриное мясо, с 10 месяцев ребенку можно давать фрикадельки, а с 12 — предложить паровую котлету.
5. Рыба до 18 месяцев исключена.
9.1.2. Смешанное вскармливание
Смешанное вскармливание — это такой вид питания ребенка, при котором имеется хотя бы одно грудное вскармливание в день (объем материнского молока превышает 100—150 мл/сут).
Основные принципы смешанного вскармливания
1. В большинстве случаев ребенок докармливается после кормления грудью.
2. С увеличением возраста ребенка возможна замена одного кормления грудным молоком на кормление смесью.
3. При недостаточном количестве молока его остатки от каждого кормления необходимо тщательно сцеживать и оставлять на вечернее кормление, строго соблюдая все правила его хранения.
4. Необходимо придерживаться определенного режима питания, который устанавливается в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка.
5. Витамин D назначается в зависимости от состояния ребенка и только при наличии показаний.
6. Дотация кальция осуществляется только при наличии показаний.
7. Прикорм вводится в те же сроки, что и при естественном вскармливании.
8. Коррекция питания при смешанном вскармливании проводится в зависимости от преобладающего типа питания. Если большую часть питания составляет грудное молоко, то коррекция проводится как при естественном вскармливании, а если искусственные заменители молока — как при искусственном.
Правила хранения сцеженного грудного молока (рекомендации ВОЗ, 1997)
1. Хранить сцеженное грудное молоко можно только в стерильной герметично закрытой посуде.
2. При температуре окружающей среды 18—20 °С длительность хранения не должна превышать 24 ч.
3. При температуре около 4 °С (холодильник) время хранения молока составляет около 72 ч, а при использовании морозильной камеры (температура от -18 до -20 °С) — около 4 месяцев.
9.1.3. Искусственное вскармливание
Искусственное вскармливание — это питание из бутылочки смесями-заменителями женского молока, даже при наличии однократного прикладывания к груди или суммарного объема материнского молока до 50—100 мл/сут независимо от наличия или отсутствия прикормов.
В зависимости от состава и степени адаптации смесей к анатомо-физиологическим особенностям желудочно-кишечного тракта ребенка различают следующие виды продуктов:
1. Простые смеси (разведенное цельное коровье молоко): сладкие и кислые (кефиры).
2. Адаптированные смеси.
3. Корригированные смеси (лечебное питание).
При искусственном вскармливании лучше всего использовать адаптированные смеси, которые следует назначать строго в соответствии с режимом питания и тщательно дозировать.
Потребность в основных нутриентах при искусственном вскармливании адаптированными смесями не изменяется и аналогична таковой при естественном вскармливании.
При использовании простых смесей потребность в белке до введения прикорма составляет 2,5—2,7 г/кг/сут. Изменения потребности в белке после введения прикорма представлены в табл. 9.6.
Соотношение основных нутриентов при искусственном вскармливании простыми и адаптированными смесями представлено в табл. 9.7.
При использовании адаптированных смесей потребность в энергии аналогична расчетам при естественном вскармливании, а в случае назначения простых смесей увеличивается на 10 килокалорий в сутки по сравнению с естественным вскармливанием (табл. 9.8).
Таблица 9.6
Потребность в белке при искусственном вскармливании при введении прикормов
|
Возраст ребенка, мес. |
Количество белка, г |
В том числе животного белка, г |
|
0-3 |
2,2 |
2.2 |
|
4-6 |
2,6 |
2,5 |
|
7-12 |
2,9 |
2.3 |
Примерная схема питания при искусственном вскармливании простыми и адаптированными смесями представлена в табл. 9.9.
Таблица 9.7
Соотношение основных нутриентов при искусственном вскармливании
|
Тип смеси |
До введения прикорма |
После введения прикорма |
|
Простые смеси |
1:2:4 |
1 2:4 |
|
Адаптированные смеси |
1.3:6 |
1:2:4 |
Таблица 9.8
Потребность в энергии при естественном вскармливании в зависимости от возраста ребенка
|
Возраст |
Потребность в энергии, ккал/кг/сут |
|
1-е сутки |
10 |
|
3-й сутки |
30 |
|
5-е сутки |
50 |
|
7-е сутки |
70 |
|
10-е сутки |
100 |
|
С 14 суток до 1 года |
110-120 |
Таблица 9.9
Режим питания при искусственном вскармливании
|
Простые смеси |
Адаптированные смеси |
|||||
|
Срок введения. мес. |
Частота кормлений, раз/сут* |
Объем кормления. мл |
Срок введения. мес. |
Частота кормлений. раз/сут |
Объем кормления. мл |
|
|
0-4 |
6 |
130 |
0-1,5 |
7 |
130 |
|
|
4 |
5 |
150 |
С 1.5 |
6 |
150 |
|
* Интервал между кормлениями 3.5 ч.
Введение прикорма
1. При искусственном вскармливании прикорм обычно вводится в те же сроки, что и при естественном, однако может и раньше (4,0—4,5 мес.).
2. Фруктовые соки назначаются с 4-месячного возраста, а фруктовые пюре — с 4,5 мес.
3. Желток рекохмендуется давать с 6 мес., а мясо — с 7 мес.
4. При верифицированнОхМ дефиците белка возможна коррекция по белку с использованием творога, однако он может быть назначен не ранее 6,0-6,5 мес. В рацион, как и любые другие продукты, он вводится постепенно, начиная с 5 г. Через месяц от начала введения его масса должна составлять 10—20 г. В последующем на каждый месяц прибавляется по 5 г и к году ребенок обычно получает 40—50 г творога. Продукт дают 2—4 раза в неделю в четвертое кормление в сочетании с кисло-молочной смесью.
Творог назначается только при диагностированной недостаточности белка в рационе ребенка.
5. Кефир и другие кисломолочные смеси обычно назначаются с 8 месяцев, однако предпочтительнее использовать адаптированные кисломолочные смеси, предназначенные для детей второго полугодия.
Коррекция питания
При использовании простых смесей коррекция питания проводится с 4—6 недель:
1. Дотация витамина D (400 МЕ/сут, используются масляные растворы витамина D2).
2. Витамин С (15 мг 2 раза/сут). Может назначаться в виде сока, введение которого начинается с 8 капель с постепенным увеличением объема, но не более 10—20 капель на одно кормление. Объем сока на сутки может быть рассчитан по формуле:
10 х n,
где n — возраст ребенка в месяцах.
3. Кальций дополнительно не вводится.
4. С 8-го дня жизни необходимо дополнительное введение углеводов и жиров. Углеводы могут вводиться в виде сахарного сиропа, а жиры — 10 % сливок, которые назначаются из расчета 10 г на каждые 100 г смеси.
5. С трехмесячного возраста проводится дотация железа в дозе 1 мг/кг.
При использовании адаптированных смесей дополнительной дотации кальция, железа и витамина D не требуется.
(1 литр адаптированной смеси содержит примерно 500 ME витамина D.)
При необходимости с 4—6 недель возможно только дополнительное введение воды (20 мл/кг; не более 200 мл/сут).