8.4.1. Укусы змей
Змеи наиболее агрессивны во время брачного периода и линьки, нападают они обычно с целью обороны, когда человек пытается взять их в руки или убить. В 70 % случаев змеи кусают человека в ногу.
Для ядовитых змей характерны следующие внешние признаки: вертикальные эллипсоидные глаза, ямки между глазами и ноздрями, ядовитые зубы. После укуса жертвы змея еще длительное время находится близко к месту происшествия (в радиусе около 6 м).
Обычно змея выделяет яд в количестве, в несколько раз превышающем смертельную дозу для взрослого человека, что следует учитывать при змеиных укусах у детей. По некоторым данным, даже отделенная от тела голова змеи в течение некоторого времени (в пределах 1 —1,5 ч) способна нанести смертельный укус. Токсичные белки яда содержат нейротоксины, кардиотоксины и геморрагины.
Эпидемиология
Змеиным укусам чаще подвергаются дети старше, 10 лет. Жертвы укусов в возрасте до 10 лет составляют от 5 до 15 % пострадавших. В 2—3 раза чаще страдают мальчики. Пик инцидентов отмечается в период с мая до сентября.
Клиническая картина
1. Синдром интоксикации (тошнота, рвота, головная боль, боль в животе).
2. Синдром поражения ЦНС (угнетение сознания вплоть до комы, нарушения зрения).
3. Синдром недостаточности кровообращения (тахикардия, артериальная гипотензия, повышенное потоотделение).
4. Геморрагический синдром (геморрагическое пропитывание тканей в области укуса, нарушения свертывания крови, ДВС-синдром).
5. Местные проявления (боль в месте укуса, отек,- нарушение функции конечности).
Неотложная помощь
1. Уложить пострадавшего, обеспечить ему полный покой, согреть и оказать моральную поддержку.
2. Над местом укуса наложить повязку (не слишком тугую), чтобы по возможности ограничить лимфоток. Каждый час повязку ослаблять и перемещать проксимальнее.
3. По мнению индийских авторов, имеющих наибольший опыт в лечении змеиных укусов, инцизия (разрез) и отсасывание из раны должны быть проведены на месте происшествия. Если такой возможности не было, манипуляция должна быть выполнена немедленно медицинским персоналом, оказывающим догоспитальную неотложную помощь. Линейные разрезы длиной 1 см и глубиной 0,5 см делаются над каждым следом ядовитых зубов, но при этом следует избегать проникновения режущего инструмента в подкожные ткани (включая жировую клетчатку). Затем из раны тщательно отсасывается отделяемое любым доступным способом (ножным отсосом, резиновой грушей, молокоотсосом и т. п.). В полевых условиях допустимо отсасывание ртом, если у человека, оказывающего помощь, нет поражений слизистой оболочки полости рта (изъязвлений, травм и т. п.). Такие действия в течение часа позволяют удалить из раны более 50 % яда.
4. Иммобилизация конечности (минимизация лимфотока и распространения яда).
5. Транспортировка пострадавшего в ближайшее ЛПУ.
При оказании помощи пациентам с укусами змей категорически нельзя:
1) проводить криотерапию путем локальной аппликации пакетов со льдом;
2) накладывать жгут на конечность.
Эти мероприятия не только не дают терапевтического эффекта, но и усугубляют ишемию конечности.
При наличии симптомов недостаточности кровообращения, которая, вероятнее всего, связана с развитием анафилактического шока, незамедлительно должны быть начаты противошоковые мероприятия: инфузия кристаллоидных растворов (0.9 % раствор натрия хлорида) в дозе 15—20 мл/кг; назначение адреналина в дозе 10 мкг/кг внутривенно и системных глюкокортикостероидов (преднизолон 3—5 мг/кг внутривенно). На фоне проводимой терапии обязателен мониторинг ЧСС, АД, микроциркуляции, почасового темпа диуреза и уровня сознания.
8.4.2. Укусы насекомых (пчелы, осы, шмели, шершни)
Пчелы и шмели жалят один раз, лишаясь при этом жизни. Они используют не весь имеющийся у них яд, но и этого количества достаточно для развития специфической клини ческой картины. Осы и шершни обладают жалом, которое не имеет зазубрин, поэтому они могут ужалить неоднократно, каждый раз внося яд в организм человека.
Для укусов пчел, ос, шмелей и шершней характерно развитие однотипной клинической картины, что обусловлено токсическим действием выделяемого ими яда, который оказывает гемолитическое, нейротоксическое и гистаминоподобное действие.
После укуса этих насекомых в коже ребенка остаются их жала, которые опасны из-за возможности развития воспалительных осложнений; появляются и быстро нарастают покраснение, припухлость и боль. Эти симптомы могут беспокоить ребенка несколько дней. У детей с отягощенным аллергологическим анамнезом может развиться анафилактический шок.
Первое, что необходимо сделать после укуса, удалить жало, если оно осталось в ранке. Аккуратность, которую необходимо проявить при удалении жала, обусловлена тем, что при грубых манипуляциях можно выдавить из жала остатки яда в кожу, что нежелательно. Самый простой способ удаления жала заключается в его выдавливании путем легкого сжатия двумя пальцами. Попытки выдернуть жало ногтями или пинцетом нежелательны из-за опасности раздавления и оставления его кусочков в коже.
Место укуса необходимо промыть слабым раствором марганцовки (светло-сиреневого цвета) или мыльной водой и затем приложить к нему холод (кубик льда).
При укусе в конечность ограничивают ее движение и придают ей возвышенное положение.
Для уменьшения отека в месте укуса и снятия боли ребенку необходимо дать антигистаминный препарат (например, супрастин). Дозы супрастина в зависимости от возраста указаны в табл. 8.12.
Таблица 8.12
Дозы супрастина у детей в зависимости от возраста
|
Возраст |
Доза супрастина (форма выпуска: таблетки 0.025 г — 25 мг) |
|
|
таблетка, шт. |
доза, мг |
|
|
1 — 12 мес. |
1/4 |
6.25 |
|
2 — 6 лет |
1/3 |
8,3 |
|
7—14 лет |
1/2 |
12,5 |
|
Более 14 лет |
1 |
25,0 |
При наличии у ребенка предрасположенности к аллергическим заболеваниям следует-назначить Зиртек или Клари- тин. Дозы этих препаратов в зависимости от возраста представлены в табл. 8.13.
Ужаления муравьев.
В большинстве случаев требуется только местное лечение. Место укуса промывают большим количеством воды, затем на 30 с прикладывают тампон, обильно смоченный уксусом, а затем на несколько минут холод. Общего лечения обычно не требуется.
Таблица 8.13
Дозы Зиртека и Кларитина в зависимости от возраста
|
Возраст |
Доза |
|
|
Сироп (капли)/таблстка |
мг |
|
|
Зиртек: таблетки 0,01 г (10 мг); сироп, флаконы по 10 или 20 мл (1 мл = 10 мг) |
||
|
1 — 2 года |
5 кап. |
2,5 |
|
2 года—6 лет |
10 кап. |
5 |
|
Старше 6 лет, взрослые |
20 кап. |
10 |
|
Детям младше 6 мес. Зиртек не назначается. |
||
|
Кларитин: таблетки 0,01 г (10 мг); сироп, флаконы по 60 или 120 мл (5 мл = 5 мг) |
||
|
2 года — 12 лет |
1/2 таб. |
5 |
|
Старше 12 лет, взрослые |
1 таб. |
10 |
|
Масса тела больше 30 кг (независимо от возраста) |
1 таб. |
10 |
|
Детям младше 2 лет Кларитин не назначается |
||
Прикосновение щупалец медуз.
Извлечь пострадавшего из воды. Обильно полить пораженный участок уксусом (обычно требуется около 2 л уксуса). Обязателен мониторинг витальных функций. При остановке дыхания и кровообращения проводится сердечно-легочная реанимация.
Укусы клещей.
По формальным признакам клещ относится не к насекомым, а к паукообразным. Клещи являются разносчиками клещевого энцефалита, или болезни Лайма. Эта болезнь достаточно широко распространена на территории нашей страны, в том числе в Северо-Западном регионе.
Клещи, как правило, обитают в молодых порослях осинника, на вырубках, в малинниках. Большое их количество обнаруживается вдоль троп, дорог и в местах, где пасется скот. В светлых рощах без подлеска, в сухих сосновых борах, где ветрено и солнечно, клещей, как правило, не бывает. В течение суток при хорошей погоде клещи наиболее активны утром и вечером. Сильный дождь или жара значительно снижают риск их нападения.
Клещ не передвигается на большие расстояния. Он может заползти на человека только тогда, когда тот сам попадет в зону его досягаемости. Располагаясь на концах травинок и ветвей, он подкарауливает, пока животное или человек случайно не заденет растение. Как только это происходит, он вцепляется в кожу или одежду и ползет по ней, выбирая удобное для присасывания место. Самыми «любимыми» для клеща являются подмышечные впадины, шея (особенно за ушами), пах. Обосновавшись в одном из этих мест, клещ погружает свой хоботок в кожу и добирается до подкожных кровеносных сосудов, откуда и сосет кровь. Во время укуса клещ вводит в ранку обезболивающее вещество, поэтому укус остается незаметным. Клещ выделяет в ранку большое количество слюны, с которой в организм человека могут попасть возбудители инфекций. Проявления укуса клеща зачастую отмечаются только на 2—3-й сутки — в этом месте появляются зуд и воспаление кожи.
При обнаружении клеща его необходимо извлечь целиком. Ни в коем случае нельзя дергать клеща, иначе его головка, погруженная в тело пострадавшего, оторвется и останется там. Необходимо захватить клеща пинцетом как можно ближе к коже и, слегка раскачивая, осторожно вытянуть.
При этом важно не раздавить его_и не оставить в ранке головку. Место укуса надо обязательно продезинфицировать каким-либо антисептиком. Раньше рекомендовали смазать клеща каким-либо жиром, бензином или ацетоном, чтобы нарушить его дыхание и через несколько минут снять. Но в настоящее время от данных рекомендаций отказались, так как клещ при этом может опорожнить в кровь содержимое кишечника, часто ядовитое.
Удаленного клеща следует сохранить в плитно закрытой емкости, чтобы затем отдать на экспертизу.